Cấp cứu tim mạch số 23 – 12/2010

CẤP CỨU TIM MẠCH số 23
Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh, Chuyên Khoa Nội Thương và Cấp Cứu
TIM NHỊP CHẬM (BRADYCARDIE)

I /LOẠN NHỊP CHẬM (BRADYARYTHMIES)
Một tim nhịp chậm (bradycardie) xảy ra khi tần số tâm thất dưới 60/phút. Tim nhịp chậm cũng có thể là một trạng thái sinh lý nơi những người hết sức khỏe mạnh hay trong giấc ngủ, hoặc nó có thể do một điều trị bởi beta-bloquant. Một tim nhịp chậm bệnh lý có thể gây nên bởi một loạn năng của nút xoang (dysfonction du noeud sinusal) và/hay bởi một sự chậm dẫn truyền (retard de conduction) hay do một bloc ở nút nhĩ thất. Vài bệnh nhân có thể cần một sự tạo nhịp thường trực (pacing permanent) nhờ một pacemaker.
Điều trị cấp cứu phần lớn các tim nhịp chậm là atropine, sự tạo nhịp tim (pacing cardiaque) hay các thuốc sympatico-mimétiques. Nhu cầu điều trị tùy thuộc vào những hậu quả huyết động của loạn nhịp tim (điều này hiếm trong trường hợp các tần số tim 40/phút hoặc hơn) và vào nguy cơ phát triển vô tâm thu, hơn là sự xếp loại chính xác của tim nhịp chậm trên điện tâm đồ. Một tim nhịp chậm quá mức có thể đi trước ngừng tim nhưng một điều trị thích hợp có thể ngăn ngừa điều này. Loạn nhịp chậm quan trọng nhất là bloc tim hoàn toàn mắc phải.
A/ BLOC TIM
1/ BLOC NHĨ THẤT CẤP 1
Khoảng PR biểu hiện thời gian giữa lúc bắt đầu sóng P và lúc bắt đầu phức hợp QRS (dầu phức hợp này bắt đầu bằng một sóng Q hay một sóng R). Khoảng PR bình thường là 0,12- 0,20 giây. Một bloc nhĩ thất cấp 1 được đặc trưng bởi một khoảng PR trên 0,2 giây và là một khám phá thông thường. Bloc nhĩ thất độ 1 biểu hiện sự chậm dẫn truyền ở bộ nối nhĩ-thất (jonction AV bao gồm nút nhĩ thất và bó His). Đôi khi có thể là sinh lý (ví dụ nơi những vận động viên tập luyện). Có nhiều nguyên nhân khác của bloc nhĩ thất cấp 1, gồm có một thương tổn nguyên phát (xơ hóa) của mô dẫn truyền và những thương tổn thiếu máu cục bộ nguồn gốc động mạch vành. Một vài loại thuốc làm chậm dẫn truyền ở nút nhĩ thất cũng có thể kéo dài khoảng PR.
2/ BLOC NHĨ THẤT CẤP 2
Một bloc cấp 2 hiện diện khi một trong các sóng P không được theo bởi một phức hợp QRS, điều này được thể hiện bởi sự vắng mặt của vài QRS sau vài sóng P. Có hai loại :
a/ Mobitz loại I hay bloc de Luciani-Wenckebach
Khoảng PR kéo dài dần cho đến khi dẫn truyền nhĩ thất bị phong bế, để lại một sóng P không có QRS kèm theo. Mọi tình huống kéo dài dẫn truyền nhĩ thất có thể gây nên bloc de Wenckebach. Loại bloc nhĩ thất này là một khám phá tương đối thường xảy ra sau một nhồi máu cơ tim thành dưới (infractus myocardique inférieur), khi sự thiếu máu cục bộ xảy ra nơi mô dẫn truyền. Mặc dầu một bloc de Wenckebach không có triệu chứng không đòi hỏi một điều trị tức thời nào trong hầu hết các trường hợp, trái lại sự xuất hiện bloc de Wenckebach chỉ cho thấy nguy cơ một bloc ở mức độ cao hay một vô tâm thu (asystolie) có thể xảy ra.
b/ Bloc Mobitz loại II
Có một khoảng PR không thay đổi nhưng vài sóng P không được không được theo sau bởi các phức hợp QRS. Điều này có thể xảy ra đột xuất hay được lặp lại một cách đều đặn. Ví dụ, một bloc nhĩ thất 2/1 hiện diện nếu một sóng P trên hai không được theo sau bởi một phức hợp QRS. Nếu đó là một sóng P trên ba bị phong bế, người ta nói đó là bloc nhĩ thất 3/1.
3/ BLOC NHĨ THẤT CẤP 3
Nếu có một bloc hoàn toàn hay bloc nhĩ thất cấp 3, không có nữa một sự liên hệ nào giữa các sóng P và các phức hợp QRS ; Các khử cực tâm nhĩ và tâm thất xảy ra một cách độc lập từ hai cơ quan tạo nhịp khác nhau. Ổ của cơ quan tạo nhịp kích thích các tâm thất sẽ xác định tần số tâm thất. Một cơ quan tạo nhịp nằm gần nút nhĩ-thất hay bó gần của nhánh His có thể có một tần số 40-50/phút hay đôi khi hơn. Một ổ tạo nhịp nằm nơi các sợi xa của nhánh His-Purkinje hay của cơ tâm thất thường sẽ có một tần số 30-40/phút hay ít hơn, và có khả năng hơn ngừng đột ngột, dẫn đến vô tâm thu (asystolie).
B/ NHỊP THOÁT (RYTHMES D’ECHAPPEMENT)
Nếu nút dẫn nhịp (pacemaker) tim sinh lý bình thường (nút xoang nhĩ) không hoạt động nữa hay nếu hoạt động chậm một cách bất bình thường, sự khử cực tim có thể được khởi đầu từ một nút dẫn nhập cấp dưới (pacemaker subalterne) (nút dẫn nhịp thay thế) nằm trong cơ tâm nhĩ, nút nhĩ thất, các sợi dẫn truyền hay cơ tâm thất. Nhịp thoát (rythme d’échappement) được phát sinh ra như thế thường sẽ chậm hơn nhịp xoang bình thường. Như đã chỉ rõ trên đây, các nút dẫn nhịp cứu (pacemaker de sauvetage) nằm xa hơn trong hệ dẫn truyền và có khuynh hướng sinh ra một nhịp có tần số chậm hơn các nút dẫn nhịp nằm gần hơn trong hệ dẫn truyền. Vậy một nhịp thoát tâm thất (rythme d’échappement ventriculaire) nói chung chậm hơn một nhịp nối (rythme jonctionnel) phát xuất từ nút nhĩ thất hay từ bó His.
Thuật ngữ nhịp thất tự phát (rythme idioventriculaire) thường được dùng để mô tả một nhịp thoát phát xuất từ cơ tâm thất. Điều này là trường hợp của một nhịp thoát tâm thất với sự hiện diện của bloc nhĩ thất hoàn toàn. Thuật ngữ nhịp thất tự phát tăng nhanh (rythme idioventriculaire accéléré) được sử dụng để mo tả một một nhịp thất tự phát có tần số bình thường thường nhanh hơn nhịp xoang nhưng không quá chậm để có thể là một tim nhịp nhanh thất. Loại nhịp này khá thường được gặp sau một liệu pháp huyết khối hiệu quả xảy ra sau một nhồi máu cơ tim cấp tính (loạn nhịp tái thông máu : arythmie de reperfusion). Các nhịp thất tự phát tăng nhanh không ảnh hưởng lên tiên lượng, trừ phi chúng gây nên một rối loạn huyết động hay nếu chúng được biến đổi thành một tim nhịp nhanh thất nhanh hay một rung thất, điều này tương đối hiếm. Phức hợp QRS của một nhịp thất tự phát sẽ lớn (> hoặc = 0,12 giây) trong khi một nhịp nối có thể hẹp hoặc lớn, tùy theo dẫn truyền vào tâm thất diễn ra bình thường hay có một bloc nhánh.
C/ NHỊP HẤP HỐI (RYTHME AGONIQUE)
Một nhịp hấp hối xảy ra nơi một bệnh nhân đang chết. Nhịp này được đặc trưng bởi sự hiện diện của những phức hợp tâm thất chậm, không đều, lớn và hình thái thay đổi. Nhịp này thường được quan sát trong những giây phút cuối cùng của một hồi sinh tỏ ra là một thất bại. Các phức hợp chậm lại một cách không cưỡng được và thường trở nên dần dần lớn hơn trước khi mọi hoạt động có thể nhận thấy được biến mất.
II/ ALGORITHME CUA TIM NHỊP CHẬM
ALGORITHME TIM NHỊP CHẬM
(bao hàm những nhịp chậm một cách không thích hợp xét vì tình trạng huyết động)
Nếu được chỉ định, hãy cho oxy, thiết đặt một đường tĩnh mạch và ghi một điện tâm đồ 12 chuyển đạo.

Những loại thuốc khác là :
– Aminophylline
– Isoprénaline
– Dopamine
– Glucagon (nếu ngộ độc bởi bêta-bloquants hay anticalciques)
– Glycopyrolate có thể được sử dụng thay thế atropine
Tim nhịp chậm được định nghĩa theo đúng nghĩa là một tần số dưới 60/phút. Tuy nhiên, đối với vài người hay trong vài tình huống, những tần số dưới 60/phút không có hai và hoàn toàn có tính cách sinh lý. Tuy nhiên, có ích hơn xếp loại một tim nhịp chậm như là tuyệt đối (dưới 40/phút) hay như là tương đối, khi tần số tim chậm một cách không thích đáng khi xét đến tình trạng huyết động của bệnh nhân.
Vậy cần phải phân biệt :
– Những tim nhịp chậm cực kỳ (40/phút) :
– chúng hiếm khi là sinh lý và thường cần được điều trị
– phải xem chúng như là một dấu hiệu nghiêm trọng.
– Những loạn nhịp ít nghiêm trọng hơn (40 đến 60/phút) :
– thường chỉ cần điều trị thời khi có những dấu hiệu nghiêm trọng.
Cần tìm kiếm những dấu hiệu nghiêm trọng và ghi một đường điện tâm đồ 12 chuyển đạo. Những dấu hiệu nghiêm trọng sau đây gợi ý sự cần thiết của một điều trị tức thời :
– Huyết áp tâm thu 90 mmHg
– Tần số tim 40/ phut
– Loạn nhịp thất nghiêm trọng cần điều trị.
– Suy tim.
Nếu một trong những dấu hiệu này hiện diện, tiêm tĩnh mạch atropine 0,5 mg. Nếu cần thiết lập lại liều lượng này mỗi 3 đến 5 phút cho đến một liều lượng toàn thể 3mg. Sử dụng atropine thận trọng nếu hiện diện thiếu máu cơ tim cục bộ cấp tính (ischémie myocardique aigue) hay nhồi máu cơ tim cấp tính. Trong trường hợp này, tim nhịp nhanh gây nên bởi atropine có thể làm trầm trọng một thiếu máu cục bộ cơ tim hay gia tăng kích thước của nhồi máu.
Nếu có được một sự cải thiện lâm sàng rõ rệt với atropine hay nếu không có một dấu hiệu nghiêm trọng nào cần đến atropine một cách tức thời, giai đoạn kế tiếp là xác định nguy cơ vô tâm thu (asystolie), được chỉ rõ bởi :
– vô tâm thu mới xảy.
– bloc nhĩ thất độ hai loại Mobitz II.
– bloc nhĩ thất hoàn toàn độ ba với các phức hợp QRS rộng.
– những nghỉ thất (pauses ventriculaires) hơn 30 giây.
Pacing có lẽ sẽ cần đến nếu có một nguy cơ vô tâm thu (asystolie), hoặc nếu bệnh nhân có những dấu hiệu lâm sàng đáng lo ngại và nếu bệnh nhân không đáp ứng một cách thỏa mãn đối với atropine. Trong những trường hợp này, điều trị hiệu quả sẽ là pacing qua đường tĩnh mạch (pacing transveineux).
Một trong những đề nghị sau đây có thể được sử dụng để cải thiện tình trạng của bệnh nhân trong lúc chờ đợi dụng cụ và những chuyên môn cần thiết để thực hiện pacing xuyên tĩnh mạch này :
– Atropine 0,5 mg tĩnh mạch, lập lại mỗi 3 đến 5 phút cho đến một liều tối đa 3 mg.
– Pacing qua da (pacing trancutané) : trong lúc chờ đợi dụng cụ và ý kiến chuyện khoa để thực hiện pacing transveineux.
– Nếu pacing trancutané không có sẵn hoặc không hiệu quả và để tránh một tim nhịp chậm nguy hiểm, hãy cho adrénaline tiêm truyền tĩnh mạch liên tục, khoảng 2-10 mcg/ phút, định chuẩn tùy theo đáp ứng.
Pacing de percussion có thể được sử dụng như là một biện pháp tạm thời để điều trị một nghỉ thất (pause ventriculaire) hay trước một tim nhịp chậm rất cực kỳ trong khi chờ đợi một điều trị khác được thực hiện.
Những thuốc khác có thể được cho để điều trị tim nhịp chậm, ví dụ như dobutamine và isoprénaline, tiêm truyền tĩnh mạch. Hãy cho glucagon tĩnh mạch nếu một bêta-bloquant hay anti-calcique là nguyên nhân của tim nhịp chậm. Không cho atropine nơi những bệnh nhân được ghép tim bởi vì tim bị mất thần kinh (dénervé) và sẽ không đáp ứng với một phong bế phế vị, vậy có vài nguy cơ gây bloc nhĩ thất nghịch lý.
Một bloc tim hoàn toàn với QRS hẹp tự nó không phải là một chỉ định tuyệt đối của pacing tim tức thời trong tất cả mọi trường hợp. Nhịp xuất phát từ nối nhĩ thất (jonction AV) và có thể đảm bảo một tần số tim thích đáng với một nguy cơ thấp bị vô tâm thu và một đáp ứng thỏa mãn với atropine nếu cần. Sự cần thiết pacing lâu dài nơi những bệnh nhân này tùy thuộc vào nguyên nhân gây nên bloc nhĩ thất và nếu bloc này có dai dẳng hay không; thí dụ một bloc hoàn toàn với những phức hợp hẹp sau một nhồi máu cơ tim hầu như luôn luôn tạm thời và rất hiếm cần đến một pacing tim thường trực. Một bloc V hoàn toàn bẩm sinh thường là phức hợp hẹp và một pacing thường trực thường được khuyến nghị nơi những người trưởng thành để bảo vệ chống lại một nguy cơ, mặc dầu thấp nhưng có thực, của chết đột ngột khi tuổi tác gia tăng.

Reference : Advanced Life Support. Edition 2009.
European Resuscitation Council

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (28/12/2010)

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu tim mạch. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

2 Responses to Cấp cứu tim mạch số 23 – 12/2010

  1. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 94 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 100 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s