Cấp cứu nhi khoa số 12 – 12/2010

CẤP CỨU NHI KHOA SỐ 12
Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh, Chuyên Khoa Nội Thương và Cấp Cứu

NÔN MỬA (VOMITING)

1/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA MỬA VÀ ỰA ?  
Mửa thật sự (true vomiting) và sự tống mạnh các chất chứa trong dạ dày- ruột qua miệng và/hoặc mũi. Mửa được gây nên bởi những co thắt điều hợp giữa cơ hoành và cơ bụng, phối hợp với sự co thắt của môn vị và sự giãn của cơ vòng dạ dày-thực quản. Hoạt động vận động này xảy ra đáp ứng với sự kích thích của “trung tâm mửa” ở tủy sống bởi những xung động từ nhiều vị trí cơ thể học. Những nguồn các xung động này bao gồm các tạng trong bụng và hố chậu, tim, phúc mạc, mê cung, và “vùng phát khởi hóa thụ thể” (“chemoreceptor trigger zone”), một vùng ở sàn của não thất 4, nhạy cảm với thuốc, độc tố, và những rồi loạn chuyển hóa.
Các nguyên nhân của ựa (spitting up) hiếm khi nghiêm trọng, trong khi mửa có thể là dấu hiệu của những bệnh lý có tiềm năng đe dọa tính mạng. Ựa được đặc trưng bởi sự trào ngược không gắng sức của những chất chứa trong dạ dày hay thực quản, và, trong hầu hết các nhũ nhi và trẻ em, là do hồi lưu dạ dày-thực quản hay cho ăn quá mức. Trái lại mửa phải dùng sức, có thể kèm theo oẹ (retching), và thường được liên kết với những triệu chứng thần kinh tự trị như chảy nước miếng, xanh tái, chảy mồ hôi, tim đập nhanh, và giãn đồng tử.
2/ NHỮNG BỆNH LÝ NÀO CÓ THỂ GÂY MỬA NƠI BỆNH NHI ?
Mửa có thể gây nên bởi các bất thường trong nhiều hệ cơ quan. Khi những bệnh nhân trước tuổi đi học kêu “ mửa ” với chúng ta, chúng giúp chúng ta nhớ lại một loạt những chẩn đoán như sau :
+ Tiền đình (vestibular) : những rối loạn mê cung, viêm tai giữa.
+ Tắc : xoay sai (malrotation), xoắn ruột (volvulus), dính ruột (adhesions), lồng ruột (intussusception), táo bón, hẹp phì đại cơ môn vị (pyloric stenosis), thoát vị bị nghẽn (incarcerated hernia), tít ruột (intestinal atresia), tụy tạng hình vòng (annular pancreas), máu tụ tá tràng (duodenal hematoma).
+ Chuyển hóa : nhiễm axit-xeton đái đường (diabetic ketoacidosis), những sai lầm chuyển hóa bẩm sinh
+ Nhiễm trùng/Viêm :
– Ngoài đường tiêu hóa : nhiễm trùng đường hô hấp trên, viêm xoang, viêm họng, viêm phổi, sepsis, viêm bàng quang, hen phế quản.
– Đường tiêu hóa : viêm ruột thừa, viêm gan, viêm tụy tạng, viêm túi mật, viêm vị tràng (gastroenteritis), viêm dạ dày, viêm tiểu-đại tràng hoại tử (necrotizing enterocolitis).
+ Bệnh hệ thần kinh trung ương : tăng áp lực nội sọ (u não, máu tụ trong sọ, phù não), tràn dịch não (hydrocephalus), viêm màng não, khối u não giả (psudotumor cerebri), chấn động não, bệnh thiên đầu thống (migraine), ventriculoperitoneal shunt malfunction.
+ Bệnh thận : suy thận cấp tính, suy thận mãn tính, viêm thận-bể thận (pyelonephritis), sỏi thận, nhiễm toan ống thận (renal tubular acidosis), bệnh thận tắc nghẽn (obstructive uropathy).
+ Cố ý : rối loạn ăn uống, rumination
+ Thuốc/chất độc : hóa học liệu pháp, Ipecac, sắt, salicylate, organophosphates, theophylline, alcohols, chì và những kim loại nặng khác, nấm độc.
+ Các nguyên nhân tiêu hóa/niệu sinh dục/phụ khoa :
– nguyên nhân tiêu hóa : hồi lưu dạ dày thực quản, không dung nạp sữa bình, bệnh loét dạ dày ta tràng, hội chứng mửa chu kỳ (cyclic vomiting syndrome).
– nguyên nhân niệu sinh dục : xoắn tinh hoàn, viêm mào tinh hoàn
– nguyên nhân phụ khoa : đau kinh (dysmenorrhea), xoắn buồng trứng, thai nghén, bệnh viêm hố chậu (pelvic inflammatory disease).
3/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA MỬA NƠI TRẺ EM ?
Viêm dạ dày-ruột cấp (acute gastroenteritis). Mặc dầu thường được liên kết với tiêu chảy, mửa có thể xảy ra đơn độc trong giai đoạn sớm của viêm dạ dày-ruột. Nguyên nhân gây nhiễm do virus thông thường nhất là rotavirus. Salmonella, Shigella, Escherichia coli, và Campylobacter cũng có thể gây nên viêm dạ dày-ruột vi khuẩn (bacterial gastroenteritis) với mửa.
4/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN NỘI KHOA CHÍNH CỦA MỬA CẤP TÍNH ?
– Viêm dạ dày-ruột cấp tính, viêm gan, viêm tụy tạng.
– Viêm phổi, bệnh ho gà, viêm tiểu phế quản.
– Nhiễm trùng đường tiểu
– Viêm màng não, máu tụ dưới màng cứng, tăng áp lực nội sọ.
– Ngộ độc : aspirine, corticoides, rượu, CO…
5/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN NGOẠI KHOA CHÍNH CỦA MỬA CẤP TÍNH ?
– Hẹp môn vị.
– Tắc ruột do lồng ruột, thoát vị nghẽn, xoắn ruột non, dây chằng (bride).
– Túi cùng Meckel
– Viêm ruột thừa
– Xoắn tinh hoàn, thoát vị nghẽn buồng trứng.
6/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN MỬA TRONG THỜI KỲ SƠ SINH ?
– Tịt và hẹp tá tràng (atrésie et sténose duodénale).
– Tắc ruột do cứt su (iléus méconial)
– Bệnh giãn đại tràng bẩm sinh (maladie de Hirschrung)
– Viêm tiểu-đại tràng loét-hoại tử (entérocolite ulcéro-nécrosante)
– Xoắn ruột xoay sai (volvulus sur malrotation du grele).
7/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CHÍNH CỦA MỬA MÃN TÍNH ?
– Hồi lưu dạ dày-thực quản.
– Không dung nạp tiêu hóa (intolérance digestive) : dị ứng protéine sữa bò, bệnh coelique.
– Hẹp môn vị
– Sai lầm chế độ ăn uống (erreur diététique)
– Bệnh chuyển hóa : tăng sản bẩm sinh tuyến thượng thận, đái đường, tang canxi-huyết, giảm natri-huyết.
– Do tâm lý.
– Ngộ độc.
– Tăng áp lực nội sọ.
8/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT MỬA BỊ ẢNH HƯỞNG BỞI TUỔI CỦA BỆNH NHI. NHỮNG NGUYÊN NHÂN ĐE DỌA TÍNH MẠNG CỦA MỬA NƠI NHŨ NHI ? NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT ?
Những nguyên nhân đe dọa tính mạng : Tắc ruột bẩm sinh (ví dụ : tịt (atresia), xoay sai với xoắn ruột), hẹp phì đại cơ môn vị (pyloric stenosis), lồng ruột (intussusception), viêm tiểu-đại tràng hoại tử (necrotizing enterocolitis), hội chứng lay đầu trẻ em (shaken baby syndrome) với máu tụ dưới màng cứng (subdural hematoma), tràn dịch não (hydrocephalus), sai lầm chuyển hóa bẩm sinh, giảm sản tuyến thượng thận bẩm sinh (congenital adrenal hypoplasia), bệnh đường niệu do tắc (obstructive uropathy), nhiễm trùng huyết (sepsis), viêm màng não, viêm dạ dày ruột nặng, chấn thương bụng.
Những nguyên nhân thông thường : hồi lưu dạ dày-thực quản, viêm dạ dày-ruột, không dung nạp sữa bình (formula intolerance), thoát vị kẹt (incarcerated hernia), viêm tai giữa, nhiễm trùng huyết (sepsis), nhiễm trùng đường tiểu, hẹp môn vị, lồng ruột.
9/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN ĐE DỌA TÍNH MẠNG CỦA MỬA NƠI CÁC TRẺ EM VÀ THIẾU NIÊN ? NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT LÀ GÌ ?
Những nguyên nhân đe dọa tính mạng : ruột thừa viêm, lồng ruột, khối u trong sọ (ví dụ khối u, máu tụ), nhiễm axít xeton đái đường (diabetic ketoacidosis), Rye’s syndrome, trúng độc thức ăn, uremia, viêm màng não.
Những nguyên nhân thông thường : viêm dạ dày-ruột, hồi lưu dạ dày- thực quản, viêm phổi, nhiễm trùng đường tiểu, nhiễm trùng đường hô hấp trên, viêm màng não, ruột thừa viêm, lồng ruột, thoát vị kẹt, chấn động não, những rối loạn ăn uống, trúng độc thức ăn, nhiễm axít xeton đái đường, thai nghén.
10/ NHỮNG MANH MỐI LÂM SÀNG NÀO CÓ THỂ CÓ ĐƯỢC TỪ DẠNG VẺ CỦA CHẤT MỬA ?
Khi làm bệnh án nơi một bệnh nhân với mửa, các chi tiết về dạng vẻ của chất mửa có thể hữu ích trong việc xác định vị trí của vấn đề.

Dạng vẻ của chất mửa Nguồn gốc/ Nguyên nhân
Thức ăn không tiêu Thương tổn hay hồi lưu thực quản
Thức ăn tiêu, milk curds Dạ dày, trên môn vị
Vàng-xanh, mật Tắc dưới bóng Vater hay nhu động ruột đi ngược trong khi oẹ gây hồi lưu dạ dày-tá tràng
Phân
Tắc xa, ứ đại tràng
Máu
Thương tổn trên dây chằng Treitz
* Máu đỏ tươi

* Mầu nâu, “bã cà phê”

Thực quản hay dạ dày trên cardia, tiếp xúc tối thiểu của máu với các chất tiet dạ dày
Xuất huyết dạ dày hay máu được nuốt vào trộn với các dịch tiết dạ dày
Niêm dịch Tăng tiết đường hô hấp trên, niêm dịch

11/ NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH ĐỂ ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHI BỊ MỬA ?
Bắt đầu sự đánh giá nhũ nhi hay trẻ em bị mửa bằng một bệnh sử và thăm khám cẩn thận. Mục đích của hai hoạt động này là nhận diện bất cứ nhu cầu cấp tính nào mà đứa trẻ có thể có ; để định lượng mức độ mất nước gây nên bởi mửa và để cho phép nhà lâm sàng chẩn đoán phân biệt. Bệnh sử và thăm khám vật lý sau đó hướng dẫn những xét nghiệm thêm. Những xét nghiệm thăm dò ít có giá trị, bởi vì hầu hết các nhũ nhi và trẻ em bị viêm dạ dày-ruột không biến chứng hay nhiễm đường hô hấp trên, không cần bất cứ xét nghiệm nào ngoài bệnh sử và thăm khám vật lý.
12/ NHỮNG YẾU TỐ CẦN TÌM KIẾM LÚC HỎI BỆNH ?

– Cấp tính/mãn tính.
– Loại (thức ăn, mật), giờ giấc đối các bữa ăn.
– Cách tiến triển.
– Những yếu tố khởi động : chấn thương, thay đổi tư thế, thức ăn, thuốc, nhiễm trùng.
13/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO CẦN TÌM KIẾM LÚC THĂM KHÁM VẬT LÝ ?

– Ấn chẩn bụng : đau, đề kháng, co cứng, sẹo, các lỗ thoát vị, gan-lách to.
– Xét nghiệm phân và bờ mép hậu môn (marge anale) : máu +++
– Tìm kiếm những ổ nhiễm khuẩn Tai Mũi Họng ++, phổi.
– Thăm khám thần kinh : hành vi, thóp (fontanelle), đo PC, hội chứng màng não, trương lực.
– Khám các cơ quan sinh dục ngoài : ambiguité sexuelle.
– Ảnh hưởng do mửa gây nên : suy dinh dưỡng/mất nước, xuất huyết đường tiêu hóa, hội chứng Mallory-Weiss, bệnh phổi do hít dịch (pneumopathie d’inhalation), mù mờ ý thức (obnubilation)
14/ NHỮNG XÉT NGHIỆM CÓ THỂ HỮU ÍCH NHƯ THỂ NÀO ĐỂ ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHI BỊ MỬA?

Nơi những trẻ với mất nước đáng kể và/hoặc những đánh giá khởi đầu gợi ý những nguyên nhân khác với viêm dạ dày-ruột không biến chứng, những xét nghiệm được chọn lọc cẩn thận có thể cho những manh mối hữu ích hay xác định chẩn đoán. Phân tích nước tiểu (urinalysis), nếu cho thấy một tỷ trọng cao, sẽ xác minh tình trạng mất nước, được đánh giá trên lâm sàng; glucose và ketones hiện diện trong nước tiểu gợi ý nhiễm xeton axit đái đường (diabetic ketoacidosis) ; tế bào hồng cầu gợi ý viêm thận (nephritis), nhiễm trùng đường tiểu, sỏi thận hay chấn thương thận ; và các bạch cầu, leukocyte esterase, hay nitrites gợi ý nhiễm trùng đường tiểu. Một xét nghiệm thai nghén dương tính trong nước tiểu nơi một thiếu nữ xác định chẩn đoán tăng nôn mửa thai nghén (hyperemesis gravidarum) hay morning sickness không biến chứng. Các chất điện giải trong huyết thanh có thể xác định loại mất nước (tăng natri-huyết, bình natri-huyết, hay giảm natri-huyết), và xác nhận những chẩn đoán gây nên những rối loạn chuyển hóa điển hình. Thí dụ, một nhũ nhi 8 tuần bị mửa thành vòi (projectile vomiting) do hẹp phì đại cơ môn vị (pyloric stenosis) hay một một thiếu nữ với mửa mãn tính do chứng cuồng thực (bulimia) có thể có kiềm chuyển hóa giảm chlor, giảm kali (hypochloremic, hypokalemic metabolic alkalosis). Một nhũ nhi với giảm sản bẩm sinh tuyến thượng thận (congenital adrenal hypoplasia) có tăng kali-huyết và giảm natri-huyết. Alcool, salicylates, uremia, và những khiếm khuyết chuyển hóa đưa đến sự sản xuất lactate, gây nên gia tăng anion gap và một toan chuyển hóa, trong khi nhiễm toan ống thận (renal tubular acidosis) gây nên toan chuyển hóa với anion gap bình thường. Nhiều sai lầm chuyển hóa bẩm sinh gây nên hạ glucose-huyết, như trường hợp đối với sepsis hay cung cấp kém bằng đường miệng. Một nồng độ cao creatinine có thể chỉ rõ tình trạng mặt nước nghiêm trọng hay suy thận. Cac enzyme gan hay tụy tạng có thể tăng cao trong bối cảnh bệnh gan và tụy tạng.
15/ XÉT NGHIỆM X QUANG NÀO HỮU ÍCH NƠI BỆNH NHÂN VỚI MỬA

Anh phải gián biệt những nguyên nhân ngoại khoa với những nguyên nhân không ngoại khoa. Khi được gợi ý bởi bệnh sử và thăm khám vật lý, vài xét nghiệm x quang có thể hữu ích. Nôn ra mật (bilious emesis) với đau bụng, chướng bụng, và những tiếng trống ruột (tympanitic bowel sounds) gợi ý tắc ruột. Một phim chụp bụng không chuẩn bị với tư thế đứng thẳng (hay tư thế bên nơi bệnh nhân nặng, không cho phép chụp đứng) có thể cho thấy những quai ruột bị giãn và/hoặc những mức nước-hơi (air-fluid levels) phù hợp với tắc. Một phim chụp bụng không chuẩn bị cũng có thể cho thấy những vôi hóa bất thường như sỏi thận hay mật hay sỏi phân (fecalith). Khí tự do (free air) có thể được quan sát trên phim chụp tư thế đứng thẳng hay tư thế bên trong trường thủng tạng rỗng. Những thâm nhiễm đáy (basal infiltrates) gây nên bởi viêm phổi thùy dưới có thể được ghi nhận trên một phim bụng.
Khi nghi chẩn đoán ruột thừa viêm, siêu âm bụng hay CT giới hạn với chất cản quang trực tràng có thể hữu ích. Lồng ruột có thể được thấy với siêu âm và được điều trị với thụt khí hay chất cản quang. Hình chụp dạ dày ruột trên cho thấy tốt nhất xoay sai ruột (malrotation) hay những tắc dạ dày-ruột trên (ví dụ tít tá tràng), trong khi hẹp môn vị có thể dễ được xác định hoặc bởi chụp dạ dày ruột trên hoặc siêu âm. Siêu âm vùng chậu là xét nghiệm lựa chọn đối với bệnh lý thận, buồng trứng hay tử cung nơi các trẻ em và CT bụng hữu ích nhất để chụp ảnh gan và tụy tạng và để đánh giá những khối u trong bụng.
16/ LÀM SAO ĐIỀU TRỊ NHŨ NHI HAY TRẺ EM BỊ MỬA ?

Trước hết, hãy điều trị mất nước (dehydration) hay duy trì sự tiếp nước (hydration) đầy đủ; sau đó điều trị nguyên nhân đặc hiệu của mửa, nếu có chỉ định. Mất nước có thể được điều trị một cách hữu hiệu hoặc bằng bù nước nhanh băng đường tĩnh mạch, dùng dung dịch đẳng trương crystalloid hay bù nước bằng đường miệng với sự giám sát thích đáng. Vì hầu hết mửa nơi trẻ em hoặc tự giới hạn hoặc biến mất khi nguyên nhân cơ sở được điều trị, nên các thuốc chống mửa không được khuyên dùng, ngoại trừ những tình huống lâm sàng đặc hiệu (ví dụ : mửa do hóa học trị liệu hay hội chứng mửa chu kỳ (cyclic vomiting syndrome).
17/ MỘT NHŨ NHI 6 TUẦN BỊ MỬA. NHỮNG DẤU HIỆU BỆNH SỬ VÀ VẬT LÝ QUAN TRONG GIÚP PHÂN BIỆT HẸP PHÌ ĐẠI CƠ MÔN VỊ VỚI HỒI LƯU DẠ DÀY-RUỘT?

Bệnh sử điển hình của một nhũ nhi với hẹp phì đại cơ môn vị (pyloric stenosis) là bệnh sử mửa không có mật (nonbilious vomiting), bắt đầu khoảng 3 tuần tuổi và trong vài tuần lế, trở nên càng ngày xấu hơn về sức và thể tích. Khi mức độ tắc gia tăng, mửa trở nên thành vòi (projectile) và trong trường hợp điển hình xảy ra trong hoặc sau khi bú. Thường nhất được thấy ở nhũ nhi sinh lần đầu, hẹp phì đại cơ môn vị gây bệnh cho con trai nam lần thường hơn so với con gái. Nếu mửa đã tiến triển đáng kể, thì thăm khám vật lý có thể phát hiện một đứa trẻ kích động, háu ăn, bú ừng ực trừ phi bị yếu đi vì mất nước. Các sóng nhu động có thể thấy rõ lúc thị chẩn bụng, và một khối u hình olive (môn vị phì đại) có thể sờ được ở vùng dưới mũi ức (sub-xyphoid).
Nếu đứa trẻ được khám vào giai đoạn sớm của bệnh, những dấu hiệu vật lý và xét nghiệm đặc trưng có thể không hiện diện. Cần phải cảnh giác nghi ngờ cao bệnh hẹp phì đại cơ môn vị nơi những bệnh nhân này. Trái lại, trong trường hợp điển hình, hồi lưu dạ dày ruột có triệu chứng chẳng bao lâu sau khi sinh và được đặc trưng bởi triệu chứng ưa không gắng sức, không xảy ra từ từ, thường xảy ra khi trẻ đánh hơi hay trong vòng 30 đến 60 phút sau khi cho bú. Trong hầu hết các trường hợp, nhũ nhi tiếp tục tăng trưởng mặc dầu bố mẹ phàn nàn rằng “từ khi sinh ra nó mửa tất cả”.
18/ MỘT NHŨ NHI 12 THÁNG BỊ MỬA VÀ ĐAU BỤNG ĐOẠN HỒI. LÀM SAO CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VIÊM DẠ DÀY-RUỘT VÀ LỒNG RUỘT NƠI BỆNH NHÂN NÀY ?
Bệnh nhân cổ điển với lồng ruột (intussusception) là từ 3 tháng đến 2 năm và có bộ ba triệu chứng đau bụng quặn từng đợt (episodic cramping abdominal pain), nôn mửa, và đôi khi phân có máu (currant-jelly stools). Trong trường hợp điển hình, cơn đau kéo dài 5-10 phút và được liên kết với tư thế thu mình (crouching) hay rút chân lên, sau đó đứa trẻ có vẻ khỏe mạnh hay ngủ lịm. Lúc thăm khám vật lý, một khối u nhạy cảm đau có thể được sờ thấy ở hạ sườn phải, và trong 75% các bệnh nhân phân hoặc có máu thấy được hay dương tính đối với máu ẩn. Tam chứng cổ điển chỉ được thấy nơi 10-20% các trẻ em bị lồng ruột. Do đó, cần nghĩ đến chẩn đoán này nơi bất cứ nhũ nhi hay trẻ em chập chững biết đi nào với đau bụng quặn (colicky abdominal pain) cũng như nơi bệnh nhân với triệu chứng ngủ lịm (lethargy) không giải thích được.. Lồng ruột trong giai đoạn sớm có thể bị lầm với viêm dạ dày-ruột, mặc dầu viêm dạ dày ruột thường được đặc trưng lúc khởi đầu bởi mửa, tiến triển đưa đến ỉa chảy, sốt, và đau bụng không đặc hiệu hay đau quặn lúc đại tiện.
19/ MỘT ĐỨA TRẺ 8 TUỔI BỊ ĐAU ĐẦU VÀ MỬA. LÀM SAO PHÂN BIỆT MỬA GÂY NÊN BỞI MỘT KHỐI U TRONG SỌ VỚI MỬA TRONG BỆNH THIÊN ĐẦU THỐNG ?

Sau đau đầu, mửa là triệu chứng thông thường thứ hai được ghi nhận nơi các trẻ với thương tổn khối u trong sọ (intracranial mass lesion). Tuy nhiên, sự việc mửa là triệu chứng duy nhất là không thường xảy ra ; hầu hết (>90%) các trẻ có những bất thường thần kinh hay mắt lúc thăm khám vật lý. Mửa đi kèm với những khối u não thường không cần gắng sức (mặc dầu bệnh nhi có thể mửa phun vòi), không đặc biệt liên kết với bữa ăn hay đau bụng, và thường được thấy vào buổi sáng. Mửa có thể kéo dài trong nhiều tuần, sau đó ngẫu nhiên được cải thiện, rồi tái phát trở lại.
Trẻ nhỏ hơn với đau đầu thiên đầu thống không có biến chứng có triệu chứng đau đầu trầm trong lan tỏa, kiên kết với mửa, biến mất khi ngủ hay khi đau đầu được điều trị. Thăm khám vật lý, bao gồm xem đáy mắt, bình thường giữa các cơn.

References
– Pediatric Emergency Medicine Secrets
– Pédiatrie : Questions et Réponses


BS NGUYỄN VĂN THỊNH, Chuyên Khoa Nội Thương và Cấp Cứu
(23/12/2010)

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu nhi khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s