Sepsis – 11/2010

SEPSIS
Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh

JEAN-LOUIS VINCENT, Chef du Service de Soins Intensifs, Hôpital Erasme, Bruxelles

PHẦN I
I/ NHỮNG DẤU HIỆU CỦA SEPSIS
Bảng dưới đây lấy lại những dấu hiệu của sepsis. Phải ghi chú rằng không có một sự biến đổi nào trong những biến đổi này là hoàn toàn đặc hiệu. Mặc dầu sốt là một dấu hiệu quan trọng của sepsis, nhưng nó có thể đi kèm mọi trạng thái stress (ngay cả phù phổi do tim hay nhồi máu cơ tim). Ngoài ra, những biến đổi thông máu có thể ngăn cản sự xuất hiện sốt. Trong khoảng 10% các trường hợp, sepsis có thể được kèm theo bởi hạ nhiệt : những trường hợp này có tiên lượng xấu hơn.
Những dấu hiệu chính của sepsis
– Sốt (đôi khi hạ thân nhiệt)
– Tim nhịp nhanh không giải thích được – Trạng thái tăng động (état hyperkinétique).
– Tăng thông khí (hyperventilation) không giải thích được, liên kết với một nhiễm kiềm hô hấp (giảm thán huyết : hypocapnie), khởi đầu thường gây nên nhiễm kiềm huyết (alcalémie).
– Biến đổi bạch cầu (tăng bạch cầu, đôi khi giảm bạch cầu).
– Tăng cao CRP (protéine C réactive), procalcitonine, IL-6 và những cytokine khác.
– Tình trạng bất ổn định huyết động không giải thích được (nhất là trước sự hiện diện của tình trạng tăng đông).
– Biến đổi tình trạng tri giác (obnubilation, mất định hướng) không giải thích được.
– Biến đổi sự đông máu (giảm tiểu cầu) không giải thích được.
– Biến đổi chức năng gan (tăng bilirubine-huyết) không giải thích được.
– Biến đổi trao đổi khí (giảm oxy-huyết) không giải thích được.
– Biến đổi chức năng thận không giải thích được.

Tim nhịp nhanh là một dấu hiệu ít đặc hiệu chỉ phản ảnh một phản ứng adrénergique (stress). Một bệnh cảnh tăng động lực (hyperkinétque) (lưu lượng tim và Sv02 tăng cao) đặc hiệu hơn.
Tăng thông khí (hyperventilation) cũng được gặp trong những tình trạng stress. Nó cũng có thể thể hiện một sự bù hô hấp của một nhiễm toan chuyển hóa (chủ yếu là lactique hay thận) trong lúc choáng. Tuy nhiên một nhiễm kiềm máu (alcalémie) do nhiễm kiềm hô hấp (alcalose respiratoire) một mình có thể gợi ý sự hiện diện của một sepsis. Sự nhiễm kiềm hô hấp này độc lập với Pa02 và không bị biến đổi bao nhiêu bởi sự cho oxy.
Trên phương diện lâm sàng, sepsis được kèm theo bởi một tăng bạch cầu, nhưng sự nhận biết bất thường này thật ra ít hữu ích, bởi vì nó cũng không đặc hiệu nơi bệnh nhân nặng (nó cũng thể hiện phản ứng stress). Một giảm bạch cầu đột ngột, nói chung được định nghĩa như một đếm bạch cầu dưới 4000/mm3, có thể xảy ra trong 10 đến 15% các trường hợp. Nó phản ánh sự hoạt hóa của bạch cầu ngoại biên, dưới tác dụng của một sự phóng thích ào ạt của các chất trung gian và được liên kết với một tiên lượng xấu hơn.
Định lượng những chất chỉ dấu viêm khác, như CRP (protéine C réactive) có lẽ hữu ích hơn.Tuy nhiên CRP tăng cao trong những phản ứng viêm khác.
Sự tăng cao PCT trong những tình trạng sepsis khác đã là một khám phá tình cờ. Mặc dầu lý do chính xác không luôn luôn được sáng tỏ (có lẽ nó có một vài trò bảo vệ ?), đó cũng là một chất chỉ dấu đáng lưu ý, nhưng sự định lượng tốn kém hơn so với CRP. Những định lượng interleukine 6 (IL-6) có thể đáng lưu ý, nhưng những biến thiên theo thời gian đôi khi rất lớn và khó có thể giải thích được.
Người ta gọi là sepsis nặng khi sepsis có biến chứng là suy các cơ quan được gán cho nó (xem score SOFA) :
– tim mạch : hạ huyết áp cho đến choáng tuần hoàn ; lưu lượng tim tăng cao (trạng thái tăng động lực (hyperkinétique) ;
– thần kinh : mất định hướng, mê sảng, ý thức u ám (obnubilation), hôn mê ;
– thận : thiểu niệu, tăng cao créatinine ;
– đông máu : giảm tiểu cầu máu (thrombocytopénie), CIVD ;
– hô hấp : giảm oxy-huyết (ALI/ARDS) ;
– gan : tăng bilirubine-huyết
Vậy không có dấu hiệu đặc hiệu của sepsis. Do đó không nhất thiết phải từ bỏ một điều trị kháng sinh trên cơ sở không có nhiệt độ và tăng bạch cầu trong khi choáng.
II/NHỮNG NHIỄM TRÙNG
1/ NHỮNG NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN (INFECTIONS NOSOCOMIALES)

Một nhiễm trùng bệnh viện (infection nosocomiale) là một nhiễm trùng đã không hiện diện, cũng không ở trong thời kỳ ủ bệnh, vào lúc bệnh nhân bước chân vào bệnh viện.
5 nguồn nhiễm trùng bệnh viện thường thấy nhất :
– Phổi
– Bụng
– Nước tiểu
– Da và các tổ chức dưới da (các vết thương, vảy mục)
– Cathéter
Trái với nhiễm trùng phổi ngoài bệnh viện (infections pulmonaires extrahospitalières), các nhiễm trùng trong bệnh viện (infections nosocomiales) thường là đa khuẩn (polymicrobienne). Các vi trùng thường thấy nhất là pseudomonas aeruginosa (pyocyanique) và tụ cầu khuẩn vàng (staphylocoque doré). Nấm (Candida và Aspergillus) cũng thường được tìm thấy.Trái lại, phế cầu khuẩn (pneumocoque) và các vi trùng thông thường khác, cũng như các khuẩn kỵ khí (anaérobies) hiếm khi gây bệnh hơn.
Những nhiễm trùng bệnh viện là kết quả của 2 yếu tố xảy ra đồng thời :
– liên quan đến người bệnh : giảm các dự trữ, suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng và bệnh lý đang có (thí dụ : sự hô hấp mãn tính).
– liên quan đến điều trị và môi trường : nhất là liên quan đến tính chất xâm nhập của các thủ thuật (thông nội khí quản, cathéters, các ống dẫn lưu …) và sự ô nhiễm của dụng cụ được sử dụng và sự lan truyền của các tác nhân gây bệnh qua các bàn tay của nhân viên điều trị.
2/ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN (PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES)
Nơi những bệnh nhân ở phòng hồi sức, các bệnh phổi là nguyên nhân thường xảy ra nhất, nhất là ở người bệnh được điều trị bằng thông khí cơ học.
Ngăn ngừa nhiễm trùng phổi bệnh viện gồm một loạt các biện pháp.

Những biện pháp nhằm phòng ngừa các nhiễm trùng hô hấp bệnh viện
– Những biện pháp thận trọng để hạn chế sự lan truyền của các vi khuẩn : rửa tay, mang gant và áo choàng.
– Duy trì tư thế nửa ngồi nếu không có chống chỉ định.
– Tránh căng dạ dày.
– Rửa ráy đường dẫn khí, hút các dịch tiết trên thanh môn.
– Vận động liệu pháp ; spirométrie incitative, chuyển động sớm
– Giảm điều trị làm suy giảm miễn dịch
– Khử nhiễm chọn lọc đường tiêu hóa (những nguy cơ xuất hiện các đề kháng vi khuẩn).
– Tránh các ống thông dạ dày chừng nào có thể được.
– Tiệt trùng/ thay đổi thường xuyên các máy hô hấp chừng nào có thể được.
– Sử dụng sucralfate thay vì anti-H2 trong phòng ngừa các ulcération de stress.
– Toan hóa dung dịch dinh dưỡng.
– Nuôi ăn bằng đường hỗng tràng (alimentation jéjunale).

Sự định cư (colonisation) các đường hô hấp bởi hệ khuẩn chí (flore bactérienne) phát triển trong dạ dày, cũng có thể tham gia vào sự phát sinh các nhiễm trùng bệnh viện.Trong khung cảnh này, việc cho các kháng sinh phòng ngừa chống lại các vi khuẩn hiếu khí nơi các bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy nhiều cơ quan (MOF : multiple organ failure) (khử nhiễm chọn lọc ống tiêu hóa : décontamination sélective du tube : SDD) đã chứng tỏ một sự giảm tỷ lệ bị nhiễm trùng hô hấp bệnh viện. Các nguy cơ xuất hiện đề kháng vi khuẩn là một cái hãm chính cho việc áp dụng khử nhiễm chọn lọc ống tiêu hóa.
Sự định cư các đường hô hấp trên có thể xảy ra sau khi hít vào các vi khuẩn được chứa trong ống tiêu hóa, và việc cho các thuốc kháng H2 (médication anti-H2), trong bối cảnh ngăn ngừa loét tiêu hóa, làm dễ sự sinh sôi nẩy nở vi khuẩn trong dạ dày.Vài công trình đã đề nghị rằng cho sucralfate có thể được ưa thích hơn vì không làm biến đổi pH dạ dày.Tuy nhiêu văn liệu này vẫn bị tranh cãi, và sucralfate dường như có một tác dụng bảo vệ kém hiệu quả hơn đối với các xuất huyết đường tiêu hóa.
Chẩn đoán nhiễm trùng hô hấp không phải là dễ nơi bệnh nhân ở phòng hồi sức. Bệnh nhân này rất thường có một mức độ giảm oxy-huyết nào đó, một thính chẩn hơi bất bình thường, có một ổ (foyer) trên hình X quang ngực, và một sự định cư các đường hô hấp trên bởi các tác nhân gây bệnh.

Những yếu tố chính làm dễ sự phát sinh các nhiễm trùng hô hấp bệnh viện
– Tình trạng nguy kịch (điểm số trầm trọng cao)
– Nhập viện kéo dài
– Nội thông khí quản, mở khí quản
– Tái nội thông khí quản
– Những yếu tố làm dễ hít cac chất chứa trong dạ dày : tư thế nằm dài, sự biến đổi trạng thái tâm thần, sự biến đổi phản xạ nuốt hay phản xạ nôn, sự giảm tính vận động dạ dày-ruột.
– Sự hiện diện của một ống thông dạ dày nhất là cỡ lớn
– Tình trạng phổi bị biến đổi, bệnh phổi tắc mãn tính (BPCO).
– Điều trị kháng sinh
– Tình trạng suy giảm miễn dịch
– Colonisation các máy (aérosols)
– Dạ dày bị ô nhiễm bởi vi khuẩn : điều trị kháng H2, sự hiện diện của bilirubine trong dịch dạ dày, dinh dưỡng bằng đường ruột, tuổi cao, vô toan dịch vị (achlorhydrie), giảm tính vận động của dạ dày-tá tràng.
– Giải phẫu bụng hay ngực
– Đa chấn thương

Vậy có thể tốt hơn là lấy bệnh phẩm được bảo vệ :
– rửa phế quản-phế nang mù hay được điều khiển.
– lấy bệnh phẩm bằng brosse (thường ít được thực hiện hơn ngày nay , bởi vì không hiệu quả hơn, nhưng tốn kém hơn).
– hoặc thực hiện cấy định lượng các chất dịch hút nơi khí quản.
III/ NHIỄM TRÙNG DA VÀ CÁC MÔ MỀM
1/ VIÊM TẾ BÀO (CELLULITE)
Viêm tế bào là một nhiễm trùng cấp tính của da và của các mô mềm, được biểu hiện bởi một ban đỏ phù (érythème oedémateux) khá được xác định rõ, có thể dẫn đến viêm mạch bạch huyết (lymhangite). Viêm tế bào nói chung phát triển trong khung cảnh của chấn thương hay thương tổn tại chỗ (brèche locale). Các vi trùng thường liên hệ nhất là liên cầu khuẩn bêta-tan huyết nhóm A và tụ cầu khuẩn vàng.
Những trường hợp nghiêm trọng nhất là viêm cân mạc hoại tử (fasciite nécrosante) và hoại thư khí (gangrène gazeuse).
2/ VIÊM CÂN MẠC HOẠI TỬ (FASCIITE NECROSANTE)(thương tổn chủ yếu lớp cân mạc) xảy ra nhất là nơi các bệnh nhân có những yếu tố bệnh lý xảy ra đồng thời (comorbidité) như đái đường hay viêm động mạch, hay nghiện ma tuy (toxicomanie). Viêm cân mạc hoại tử có thể là do các liên cầu khuẩn bêta-tan huyết hay các tụ cầu khuẩn, nhưng cũng do những vi khuẩn khác, hiếu khí hay kỵ khí. Đại đa số các nhiễm trùng gây nên bởi nhiều vi khuẩn. Viêm cân mạc hoại tử thường bắt đầu bằng một thương tổn hiền tính như một vết chích côn trùng, hay một chấn thương nhỏ. Hoại tử Fournier là trường hợp đặc biệt của một viêm cân mạc hoại tử của vùng đáy chậu, lan đến bìu dái (bourse) của người đàn ông.
3/ HOẠI THƯ SINH HƠI hay HOẠI TỬ CƠ thường là do Clostridium (kỵ khí gram +).
Hoại tử sinh hơi có thể do một Clostridium (kỵ khí Gam +). Nói chung có một tiếng lạo xạo (crépitation) gây nên bởi sự tạo thành khí bởi vi khuẩn kỵ khí (anaérobie). Hoại tử này thường xảy ra sau một mở bụng (laparotomie) hay một chấn thương xuyên (traumatisme pénétrant).
Trong tất cả các trường hợp, sự sống sót tùy thuộc vào sự nhận biết sớm vấn đề, và bao gồm một liệu pháp kháng sinh kết hợp với một cắt lọc rộng rãi các mô bị nhiễm trùng. Trong trường hợp thương tổn các chi, có thể cần cắt cụt. Thùng tăng áp (caisson hyperbare) có thể hữu ích trong trường hợp nhiễm trùng bởi vi khuẩn kỵ khí.

Kiểm soát vi khuẩn trong ICU. Triển vọng tương lai.
– Chấn đoán nhanh các nhiễm trùng – nhận biết tức thời các vi khuẩn.
– Kháng sinh liệu pháp nhằm vào hơn các vi khuẩn gây bệnh
– Cách ly đúng đắn hơn các bệnh nhân
– Sử dụng dụng cụ đề kháng với các vi khuẩn : các cathéter tĩnh mạch, các ống thông bàng quang…
– Immunoprophylaxie

Reference :
LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET MEDECINE D’URGENCE, 2009

BS NGUYỄN VĂN THỊNH, Chuyên Khoa Nội Thương và Cấp Cứu
(2/11/2010)
TAGS : Sốt, Sepsis, Sốt, Tim đập nhanh, Trạng thái năng động (État hyperkinétique), Tăng thông khí (Hyperventilation) không giải thích được, Nhiễm kiềm hô hấp (Giảm thán huyết : hypocapnie), Nhiễm kiềm huyết (alcalémie), Biến đổi bạch cầu, Tăng cao CRP (Protéine C réactive), Procalcitonine, IL-6 và những cytokine, Biến đổi tình trạng tri giác (Obnubilation), Mất định hướng), Biến đổi sự đông máu (Giảm tiểu cầu), Biến đổi chức năng gan (Tăng bilirubine-huyết), Biến đổi trao đổi khí (Giảm oxy-huyết), Biến đổi chức năng thận, Nhiễm trùng bệnh viện (infection nosocomiale), Nấm (Candida và Aspergillus), Nhiễm trùng phổi ngoài bệnh viện (infections pulmonaires extrahospitalières), Tụ cầu khuẩn vàng (Staphylocoque doré), Pseudomonas aeruginosa (Pyocyanique), Viêm cân mạc hoại tử (Fasciité nécrosante), Đa khuẩn (polymicrobienne), Viêm tế bào (Cellulitis), Tăng thông khí (hyperventilation), Hoại tử sinh hơi (Clostridium), Nguyễn Van Thinh

PHẦN II
ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH (TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE)
Điều trị kháng sinh không thể xem nhẹ vì nhiều lý do :
– nó làm dễ sự chọn lọc các vi khuẩn đề kháng (nhất là có kháng khuẩn phổ rộng), là một mối nguy hiểm đồng thời cho bệnh nhân được điều trị và cho những bệnh nhân khác trong đơn vị điều trị, bệnh viện và cộng đồng.
– nó có những tác dụng phụ không phải là không đáng kể.
– nó tạo nên một phí tổn quan trọng.
Vậy phải cố :
– hạn chế điều trị kháng sinh được cho một cách thường nghiệm, khi nhận được các kết quả vi trùng học.
– giảm kháng khuẩn phổ khi có được những kết quả vi trùng học. Ta không thể viện lẽ sự đáp ứng lâm sàng tốt để tiếp tục kháng sinh liệu pháp nếu cường độ của điều trị này có thể được thu giảm.
I/ NHỮNG TÁC NHÂN KHÁNG SINH KHÁC NHAU
Các chất diệt khuẩn (bactéricide) luôn luôn được ưa thích hơn trong những nhiễm trùng nặng và nơi những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, cũng như trong những biến đổi tại chỗ của đáp ứng miễn dịch (viêm nội tâm mạc, viêm màng não, viêm xương tủy).
II/ĐIỀU TRỊ THEO XÁC SUẤT (TRAITEMENT PROBABILISTE) – SỰ GIẢM LEO THANG (DESESCALADE)
Trong những nhiễm trùng nặng, người ta xác lập rằng một điều trị kháng sinh bao trùm một hay nhiều vi khuẩn chịu trách nhiệm được liên kết với một tỷ lệ sống sót tốt hơn.Vậy thường cần thiết, nếu thiếu thông tin, bắt đầu một liệu pháp kháng sinh có kháng khuẩn phố rộng. Tuy nhiên, ngay khi vi khuẩn được nhận diện, và khi một kháng sinh đồ được biết, các kháng sinh có kháng khuẩn phổ rộng (céphalosporines thế hệ thứ 3 hay 4, penem) nếu có thể được, phải được thay thế bằng những kháng sinh có kháng khuẩn phổ hẹp hơn (céphalosporines thế hệ thứ hai, phối hợp amoxicilline-acide clavulanique, témocilline…)
III/ NHỮNG KHÁNG SINH CHÍNH
Ở đây chỉ giới hạn vào những kháng sinh dùng trong phòng hồi sức.


A/ BETALACTAMS :
Pénicillines, céphalosporines, céphamycines, carbacéphems, carbapenems và monobactams
1/ PENICILLINES
Pénicilline G hoạt tính đối với hầu hết các liên cầu khuẩn, và nhiều vi khuẩn kỵ khí trên cơ hoành (anaérobies sus-diaphragmatiques). Pénicilline G có sẵn sử dụng dưới dạng muối K et Na.
Chỉ định chính của Pénicilline G vẫn là nhiễm trùng bởi phế cầu khuẩn. Tuy nhiên cần ghi nhận tầm quan trọng gia tăng của phế cầu khuẩn mà độ nhạy cảm đối với pénicilline bị giảm (khoảng 12% ở Bỉ). Sự sử dụng pénicilline vẫn giữ vai trò trong vài nhiễm trùng của lãnh vực tai mũi họng (viêm họng cấp tính, áp xe). Tuy nhiên, để điều trị viêm phổi do phế cầu khuẩn nơi chủ thể lành mạnh, các liều lượng phải cao : 2-3 x 10.000.000 đơn vị x 6/ 24 giờ.
Độc tính : các phản ứng dị ứng thường xảy ra nhất (sốt, tăng bạch cầu ưa eosin (éosinophilie), phản vệ. Một thiếu máu tan huyết (anémie hémolytique), một giảm bạch cầu trung tính (neutropénie) hay một giảm tiểu cầu có thể xảy ra. Những cơn động kinh có thể được làm dễ.
Các pénicillines bán tổng hợp đề kháng với pénicillinase (oxacilline) được chỉ định trong những nhiễm trùng do tụ cầu khuẩn sản xuất pénicillinase. Chúng cũng hoạt tính chống lại các liên cầu khuẩn (ngoại trừ các cầu khuẩn ruột). Các tụ cầu khuẩn đề kháng với các tác nhân này cũng đề kháng với céphalosporines và imipenem.
Liều lượng bình thường : 8-12g/24 giờ.
Độc tính : viêm thận kẽ (néphrite interstitielle), biến đổi các xét nghiệm gan, giảm bạch cầu trung tính.
Các aminopénicilline (ampicilline, amoxicilline) là những dẫn xuất bán tổng hợp có một hoạt tính đối với các vi khuẩn Gram âm, như Haemophilus và Neisseria và một số giới hạn các vi khuẩn ruột (entérobactérie). Chúng giữ lại nhiều hoạt tính của pénicilline. Những kháng sinh này ít hoạt tính đối với Klebsiella và nhiều vi khuẩn Gram âm.
Sự phối hợp amoxicilline và acide clavulanique như là chất ức chế của bêtalactamase (Augmentin) làm mở rộng kháng khuẩn phổ do đưa vào đó vài vi khuẩn ruột, Haemophilus, Moraxella, tụ cầu khuẩn vàng nhạy cảm với oxacilline và Bacteroides fragilis.
Những chỉ định :
– nhiễm trùng phế quản-phổi ngoài bệnh viện ;
– nhiễm trùng sàn hội âm (infections périnéales) và áp xe trong bụng nguồn gốc ngoài bệnh viện (tùy trường hợp, phối hợp với một aminoglycoside).
Sự phối hợp pipéracilline/tazobactam (Tazocin) có một kháng khuẩn phổ mở rộng chủ yếu đến Pseudomonas aeruginosa và những trực khuẩn Gram âm khác, cũng như các vi khuẩn kỵ khí loại Bacteroides fragilis. Kháng sinh này hoạt tính trên các liên cầu khuẩn và các vi khuẩn kỵ khí cũng như các tụ cầu khuẩn nhạy cảm với oxacilline. Trong trường hợp nhiễm trùng nặng bởi Pseudomonas, Enterobacter hay Serratia, ta có thể phối hợp với một aminoside, để có được sự cộng lực.
Độc tính : xem những kháng sinh khác + hạ kali-huyết, thời gian chảy máu kéo dài.
2/ TEMOCILLINE (NEGABAN)
Kháng sinh này hoạt tính đối với phần lớn các trực khuẩn gram âm hiếu khí, ngoại trừ Pseudomonas aeruginosa. Nó không có hoạt tính lên các cầu khuẩn gram dương cũng như lên các vi khuẩn kỵ khí. Nó gây ít sản xuất bêtalactamase bởi các trực khuẩn gram âm.
Các chỉ định :
– các nhiễm trùng đơn trùng do vi khuẩn ruột (infections monomicrobiennes à entérobactéries) nhạy cảm (sau khi xét nghiệm vi trùng học xác nhận).
– các nhiễm trùng hỗn hợp liên kết với các kháng sinh khác hoạt tính lên các cầu khuẩn gram dương và các vi khuẩn kỵ khí.
3/ CEPHALOSPRINES
Các thế hệ mới có khuynh hướng có một hoạt tính tốt hơn đối với các Gram âm, với cái giá giảm hoạt tính đối với các Gram dương (tuy nhiên, ceftriaxone và các céphalosporines thế hệ thứ 4 giữ một hoạt tính tốt đối với các Gram dương). Các đề kháng đã xuất hiện, đặc biệt đối với Enterobacter, Pseudomonas và Citrobacter. Các tác nhân này không được chỉ định trong trường hợp các nhiễm trùng bởi cầu khuẩn ruột (entérocoques).
Độc tính : dị ứng (vài dị ứng đối với pénicilline cũng xảy ra với những tác nhân này), đôi khi những bệnh đông máu đáp ứng với vitamine K.
a/ THẾ HỆ THỨ NHẤT
Các céphalosoprine thế hệ thứ nhất như céfazoline (Kefzol) hoạt tính đối với hầu hết các cầu khuẩn Gram dương và Gram âm (kể cả Klebsiella) ngoài bệnh viện, nhưng các Pseudomonas, Enterobacter và Bacteroides fragilis nói chung đều đề kháng. Những kháng sinh này đi qua kém hàng rào huyết học-màng não. Chúng chỉ còn được kê đơn ở bệnh viện để phòng ngừa ngoại khoa trừ đối với ngoại khoa tim và ngoại khoa đại trực tràng.
b/ THẾ HỆ THỨ HAI
Cefuroxime (Zanicef, Zinnat), céfamandole (Mandol)… : những kháng sinh này mở rộng phổ đối với các Gram âm, vẫn khá hoạt tính đối với nhiều vi khuẩn bệnh viện như tụ cầu khuẩn nhạy cảm đối với oxacilline, phế cầu khuẩn, Haemophilus và Moraxella và hoạt tính của chúng trên các vi khuẩn ruột trong bệnh viện là không đều. Những kháng sinh này không hoạt tính trên Pseudomonas aeruginosa.
Những chỉ định :
– những nhiễm trùng ngoài bệnh viện ;
– điều trị dự phòng ngoại khoa đại-trực tràng : đặc biệt cefotétan, do hoạt tính kháng vi khuẩn kỵ khí.
c/ THẾ HỆ THỨ BA
Céphalosporine thế hệ thứ ba gồm có : céfotaxime (Claforan), ceftriaxone (Rocephine) và ceftazidime (Glazidim). Những kháng sinh này nói chung có hoạt tính hơn đối với các vi khuẩn Gram âm. Ceftazidime là céphalosporine duy nhất hoạt tính đối với Pseudomonas aeruginosa ; ngược lại nó ít có tác dụng lên các Gram dương.
Những chỉ định :
– các nhiễm trùng năng có khả năng do vi khuẩn Gram âm đa đề kháng ;
– viêm màng não sau phẫu thuật ngoại thần kinh ;
– các nhiễm trùng nơi người bị suy giảm miễn dịch (nói chung được liên kết với một kháng sinh khác).
D/ THẾ HỆ THỨ TƯ- Céfépime (Maxipime)
Những kháng sinh này có một hoạt tính tốt hơn so với céphalosporine thế hệ thứ ba, đối với các cửa khuẩn Gram dương, Enterobacter, Citrobacter và Serratia. Hoạt tính của chúng lên Pseudomonas aeruginosa tương tự với hoạt tính của ceftazidime. Vậy, nhìn toàn thể, các kháng sinh này có một kháng khuẩn phổ tương tự với kháng khuẩn phổ của carbapénème ngoại trừ những vi khuẩn kỵ khí và những vi khuẩn ruột sản xuất betalactamase có kháng khuẩn phổ được mở rộng.
Ta có thể tiêm truyền tĩnh mạch liên tục.
Những chỉ định : các nhiễm trùng bệnh viện.
Độc tính : nguy cơ gây các cơn động kinh, nhất là trong
trường hợp suy thận.
4/ CARBAPENEMS : MEROPENEM (Meronem)
Những kháng sinh này có một khuẩn phổ rất rộng bao gồm các cầu khuẩn Gram dương (ngoại trừ các cầu khuẩn ruột Gram âm, nhất là Fecium, và những MRSA) và những vi khuẩn ruột và Pseudomonas. Khuẩn phổ này bao gồm những trực khuẩn Gram âm sản xuất betalactamase (Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas và các vi khuẩn kỵ khí).
Chỉ định :
– các nhiễm trùng đa vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí bệnh viện (viêm phúc mạc, áp xe trong bụng, vài bệnh màng phổi-phổi) ;
– các đợt sốt nơi các bệnh nhân giảm bạch cầu đa nhân (granulopénique).
– choáng nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn không được biết
– các nhiễm trùng bệnh viện do các vi khuẩn đa đề kháng (nhất là ESBL)
5/ AZTREONAM (Azactam)
Monobactam có một hoạt tính được giới hạn cho các vi khuẩn Gram âm, gồm có Pseudomonas aeruginosa và Serratia. Nó không có hoạt tính đối với các cầu khuẩn Gram dương hay các vi khuẩn kỵ khí. Nó có thể đặc biệt hữu ích nơi những bệnh nhân dị ứng với pénicilline, bởi vì dường như không có phản ứng chéo.
6/ AMINOSIDES
Hôm nay amikacine là được sử dụng nhiều nhất. Tobramycine còn có thể tìm thấy một chỉ định trong các nhiễm trùng do Pseudomonas aeruginosa (đặc biệt là nơi một bệnh nhân bị mucoviscidose) và gentamycine trong những nhiễm trùng nặng do cầu khuẩn ruột (entérocoque) và Listeria. Sự sử dụng aminoglycosides với tính cách đơn liệu pháp (monothérapie) không được khuyến nghị.
Nhũng chỉ định :
Các aminosides đặc biệt được chỉ định phối hợp với một bêtalactam trong điều trị các nhiễm trùng nặng Gram âm (nhất là Pseudomonas aeruginosa) hay trong trường hợp viêm nội tâm mạc do liên cầu khuẩn (endocardite à streptocoque) (nhất là cầu khuẩn ruột (entérocoque). Chúng không có hoạt tính nếu không có oxy hay nếu pH thấp, vì vậy chúng không có hiệu quả đối với các vi khuẩn kỵ khí hay trong điều trị apxe. Hoạt tính của chúng trực tiếp phụ thuộc vào cao điểm của nồng độ.
Chúng được khuyến nghị đối với :
– những nhiễm trùng nặng được giả định là do Gram (phối hợp) ;
– những nhẻm trùng do Psedomonas aeruginosa (phối hợp)
Việc cho aminoside nói chung dừng lại khi kháng sinh đồ chỉ rõ rằng vi khuẩn nhạy cảm ở kháng sinh khác.
Liều lượng : do tác dụng sau kháng sinh (effet postantibiotique) (sự tồn tại của sự ức chế tăng trưởng của vi trùng khi những nồng độ xuống dưới nồng độ ức chế tối đa (CMI : concentration maximale inhibitrice) của vi trùng) và do ý niệm sự bảo hòa của sự tích tụ của những kháng sinh này (chịu trách nhiệm độc tính của chúng), nên ngày nay người ta khuyến nghị một mũi tiêm duy nhất mỗi ngày.
Những liều lượng này phải được thích ứng tùy theo những nồng độ trong máu (nhất là trong trường hợp suy thận). Một sự định nồng độ amikacine trong máu nên được thực hiện trước khi tiêm để đảm bảo rằng nồng độ trong máu vào lúc đó (vallée) là dưới 2mg/L.
Những liều lượng amikacine và tobramycine có thể cao hơn nơi bệnh nhân mucoviscidose.
Độc tính : độc tính lên thận (néphrotoxicité) thường có thể đảo ngược, nhưng có thể tiến triển thành suy thận mãn tính.
Độc tính lên tai (ototoxicité) :
– ốc tai hay tiền đình, nhất là trong trường hợp cho kéo dài (> 2 tuần), nơi những bệnh nhân suy thận, và liên kết với những tác nhân độc tính lên tai khác, như furosémide ;
– ảnh hưởng lên sự truyền thần kinh-cơ.
7/ GLYCOPEPTIDES
Vancomycine (Vancocin), teicoplanine (Targocid)
Việc sử dụng những tác nhân này chủ yếu dành cho những nhiễm trùng có thể được quy cho một tụ cầu khuẩn kháng với oxacilline (MRSA : methicilline resistant Staphylococcus aureus)
Sự điều trị phải được dừng lại ngay khi sử hiện diện của MRSA có thể được loại bỏ. Cũng vậy, sự định cư (colonisation) không thôi bởi các MRSA không nhất thiết phải được điều trị. Nguy cơ thấy xuất hiện những cầu khuẩn ruột đa đề kháng.
Vancomycine có tác dụng diệt khuẩn chậm đối voi hầu hết các vi khuẩn Gram + và bactérostatique đối với các cầu khuẩn ruột. Các chỉ định là :
– nhiễm trùng tụ cầu khuẩn đề kháng với oxacilline ;
– nhiễm trùng (hay điều trị dự phòng) nơi những bệnh nhân dị ứng với betalactam (dị ứng được trung gian bởi IgE) ;
– viêm nội tâm mạc do cầu khuẩn ruột (với một aminoside).
Vancomycine phải được cho chậm (trong 1 giờ) ; ta cũng có thể cho bằng tiêm truyền liên tục với liều lượng khoảng 3 g trong 24 giờ.
Nhung liều lượng của vancomycine phải được thích ứng tùy theo các nồng độ huyết thanh. Trong trường hợp cho thuốc một cách gián đoạn, ta tìm kiếm một đỉnh cao huyết thanh (pic sérique) 30 đến 40 mg/L và một vallée 10-15 mg/L. Trong trường hợp tiêm truyền liên tục, ta tìm kiếm một nồng độ 20 đến 30 mg/L.
Độc tính : đỏ bừng mặt (flush) do sự phóng thích histamine (không có phản ứng dị ứng thực sự), đôi khi được kèm theo hạ huyết áp, run lanh, lúc được cho lần đầu (red man syndrome), độc với cơ quan thính giác (ototoxicité) và độc cho thận (néphrotoxicité).
Teicoplanine có ít lợi điểm đối với vancomycine ngoài thời gian bán hủy kéo dài, thực tiễn hơn khi bệnh nhân rời ICU.
8/ LINEZOLID
Linezolid là một oxazolidinone hoạt tính chủ yếu trên các cầu khuẩn Gram +, kể cả MRSA và cầu khuẩn ruột đề kháng với vancomycine (VRE). Kháng sinh này có một biodisponibilité rất tốt và những nồng độ máu có được trong điều trị bằng đường miệng tương tự với những nồng độ có được trong trường hợp điều trị bằng đường tĩnh mạch. Tính hiệu quả của nó đã được chứng minh trong các nhiễm trùng của phần mềm và trong những viêm phổi bệnh viện, kế các những viêm phổi liên kết với sự thông khí. Kháng sinh này phải được cho một cách cẩn thận đối với những thời kỳ vượt quá 21 ngày, vì lẽ nguy cơ độc tính huyết học (đảo ngược khi dùng thuốc) và thần kinh (đôi khi không đảo ngược).
9/ QUINOLONES
Những tác nhân này tác dụng bằng cách ức chế ADN gyrase. Chúng có thể được cho bằng đường miệng, bởi vì chúng được hấp thụ rất tốt. Chúng phải được tránh nơi phụ nữ có thai và trẻ em.
Các fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine, lévofloxacine) hoạt tính đối với các vi khuẩn Gram âm (kể cả Pseudomnas aeruginosa), nhưng cũng đối với những cầu khuẩn Gram dương, kể cả vài loại tụ cầu khuẩn, các mycoplasme và Legionella. Chúng ít hoạt tính đối với các liên cầu khuẩn (nhất là cầu khuẩn ) và các Pseudomonas không phải aeruginosa, và không có hoạt tính đối với các vi khuẩn kỵ khí.
Các quinolone mới (moxifloxacine) có một hoạt tính chống vi trùng có thể so sánh với hoạt tính của các céphalosporine thuộc thế hệ thứ ba đối với những vi khuẩn Gram âm (ngoại trừ Pseudomonas aeruginosa) và một hoạt tính tốt hơn đối với các Gram dương và các vi khuẩn kỵ khí. Chúng hoạt tính đối với Legionella, với mycoplasme và Chlamydia.
Những tác nhân này có ưu điểm là được hấp thụ rất tốt bởi ống tiêu hóa do đó một đường cho ngoài ruột có thể được tiếp tục dễ dàng bằng đường ruột.
Những chỉ định :
– nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn Gram âm; nhiễm trùng tiết niệu (gồm cả viêm tiền liệt tuyến), nhiễm trùng đường mật, viêm xương ;
– viêm phổi cộng đồng (đối với moxifloxacine)
– viêm ruột.
Độc tính : nôn, miệng khô, biến đổi khẩu vị. Chúng có thể ảnh hưởng lên những nồng độ của vài loại thuốc, trong đó có théophylline.
10/ NITRO-IMIDAZOLES
Métronidazole (Flagyl) có một hoạt tính diệt khuẩn và mạnh đối với hầu hết các vi khuẩn kỵ khí Gram âm, kể cả Bacteroides và nhiều Clostridium và vài protozoaire (amibes, Giardia, Trichomonas). Những chất này được chỉ định trong điều trị viêm đại tràng màng giả (colite pseudomembraneuse) do Clostridium difficile. Tuy nhiên nhiều liên cầu khuẩn kỵ khí đề kháng với nó.
Sự phân bố rộng rãi, kể cả hệ thần kinh trung ương. Chuyển hóa qua gan trước khi qua thận.
11/ TRIMETHOPRIME/SULFAMETHOXAZOLE
Do ức chế chuyển hóa của acide folique, phối hợp triméthoprime/sulfaméthoxazole với liều cố định (tỷ suất trọng lượng 1/5) có một hoạt tính đối với một số giới hạn cac vi khuẩn Gram + và Gram -. Nó không có hoạt tính lên Pseudomonas aeruginosa và cầu khuẩn. Nó hữu ích trong điều trị nhiễm trùng đường tiểu, tiền liệt tuyến, viêm phế quản do những vi trùng ngoài bệnh viện, salmonellose. Đó là những tác nhân chọn lựa của nhiễm trùng do Pneumocystis. Chúng có thể được sử dụng trong các viêm màng não hay viêm xương tủy gây nên bởi các mầm bệnh nhạy cảm.
Độc tính : huyết học (thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, aplasie médullaire).
12/ MACROLIDES
Erythromycine, clarithromycine (Biclar)
Kháng khuẩn phổ chống vi trùng gồm một số các cầu khuẩn gram +, cũng như Moraxella, Legionella, Chlamydia, và mycoplasme.

Reference :
LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET MEDECINE D’URGENCE, 2009

BS NGUYỄN VĂN THỊNH, Chuyên Khoa Nội Thương và Cấp Cứu
(28/11/2010)

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Sepsis. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s