Cấp cứu hô hấp số 9 – 11/2010

CẤP CỨU HÔ HẤP Số 9
BS NGUYỄN VĂN THỊNH, Chuyên Khoa Nội Thương và Cấp Cứu

SUY HÔ HẤP CẤP TÍNH (ACUTE RESPIRATORY FAILURE)

1/ ĐỊNH NGHĨA SUY HÔ HẤP CẤP TÍNH
Suy hô hấp cấp tính (ARF : acute respiratory failure) về phương diện sinh lý được định nghĩa là tình trạng có thể do nhiều quá trình bệnh. Nó xảy ra khi hệ hô hấp không có khả năng hấp thụ một cách thích đáng oxy (giảm oxy-huyết) và/hay là thải CO2 (tăng thán huyết). Nó có thể xảy ra trong nhiều phút, nhiều giờ, hay nhiều ngày nơi những bệnh nhân với chức năng phổi trước đây bình thường hay nơi những bệnh nhân trước đây có bệnh.
2/ SUY HÔ HẤP CẤP TÍNH ĐƯỢC CHẦN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?
Giảm oxy-huyết (hypoxemia) và tăng thán huyết (hypercapnia) khó chẩn đoán bằng thăm khám vật ký. Sự phát hiện không xâm nhập giảm oxy-huyết bằng phép đo oxy-huyết mạch (pulse oxymetry) thường có thể tin cậy. Tuy nhiên, sự phát hiện không xâm nhập của tăng thán huyết là không đáng tin cậy với kỹ thuật học hiện nay. Do đó, phân tích khí huyết động mạch (ABG : arterlal blood gas) vẫn là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán suy hô hấp cấp tính. Mặc dầu không có những tiêu chuẩn cứng nhắc nào áp dụng cho tất cả các bệnh nhân, người ta thường chấp nhận rằng suy hô hấp hiện diện khi P02 động mạch < 50mmHg và/ hoặc pH động mạch < 7,30 (thường tương ứng với một PC02 động mạch > 50 mmHg nếu nồng độ bicarbonate bình thường.
3/ HAI LOẠI SUY HÔ HẤP CẤP TÍNH CHÍNH LÀ GÌ ?
Suy hô hấp cấp tính có thể do suy hấp thu oxy (failure of oxygenation) (lung failure) (giảm oxy-huyết) hay suy thông khí (failure of ventilation, pump failure) (tăng thán huyết). Cả hai quá trình có thể hiện diện nơi cùng một bệnh nhân, nhưng nói chung một loại trội hơn.
4/ NHỮNG CƠ CHẾ SINH LÝ CÓ THỂ GÂY NÊN GIẢM OXY-HUYẾT ? ĐÁP ỨNG CỦA CHÚNG ĐỐI VỚI OXY CHO BỔ SUNG ?
– Giảm thông khí phế bào (tăng thán huyết cực kỳ cũng xảy ra).
– Bất tương hợp thông khí thông máu (ventilation perfusion mismatch).
– Shunt phải-qua-trái (máu không thấy khí)
– Giới hạn khuếch tán (diffuse limitation).
– Nồng độ oxy thở vào thấp (ví dụ cao độ, high altitude).
– Giảm oxy tĩnh mạch phổi nghiêm trọng (choáng do tim). Giảm oxy huyết (hypoxemia) gây nên bởi tất cả các cơ chế này đáp ứng với oxy bổ sung ngoại trừ shunt. Bởi vì máu shunt theo định nghĩa bypass tất cả những đơn vị phổi được thông khí, làm gia tăng áp lực riêng phần của oxy thở vào, có ít hoặc không có hiệu quả.
5/ NHỮNG CƠ CHẾ SINH LÝ CÓ THỂ GÂY NÊN SUY HÔ HẤP CẤP TĂNG THÁN HUYẾT (HYPERCAPNIC ARF)
Suy hô hấp cấp tính chỉ xảy ra khi tăng thán huyết đưa đến nhiễm toan-huyết (acidemia). PH, pCO2, và nồng độ bicarbonate có một liên hệ cố định được xác định bởi phương trình Henderson-Hasselbach, với bicarbonate là chất đem nguyên phát. Điều này đúng bất kể những tình huống lâm sàng là gì. Những cơ chế sinh lý gồm có :
– Trung tâm (suy giảm kích thích hô hấp)
– Thần kinh-cơ (giảm dẫn truyền thần kinh hay chuyển cơ tín hiệu kích thích).
– Các bất thường của thành ngực (restrictive disease)
– Các bất thường của luồng khí trong đường dẫn khí (bệnh tắc)
– Gia tăng khoảng chết (khí không thấy máu)
– Gia tăng sản xuất CO2 (hiếm khi là một vấn đe mà không có một bệnh phổi có ý nghĩa)
6/ NHỮNG BỆNH LÝ NÀO ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI MỖI LOẠI SUY HÔ HẤP CẤP ? LOẠI NÀO CÓ THỂ ĐẢO NGƯỢC ?
Chẩn đoán phân biệt của suy hô hấp giảm oxy-huyết (hypoxemic ARF) có thể được căn cứ trên tăng thán huyết (hypercapnia) hay giảm oxy-huyết (hypoxemia) có hiện diện hay không và phế trường trên phim ngực “đen” (bình thường hay tăng trong) hay “trắng” (cản quang). Nếu bệnh nhân giảm oxy huyết (hypoxemis) và phim ngực đen, nghẽn mạch phổi (pulmonary embolism), trụy tuần hoàn (circulatory collapse), hay shunt phải-trái có khả năng xảy ra. Nếu phim ngực trắng một cách khuếch tán thì có thể là ARDS, phù phổi do tim (cardiogenic pulmonary edema), hay xơ hóa phổi (pulmonary fibrosis). Nếu bất thường khu trú, bệnh nhân có thể có viêm phổi, xẹp phổi (atelectasia), hay nhồi máu phổi (pulmonary infarction). Nếu phim phổi đen nơi bệnh nhân với tăng thán huyết, thì có thể đó là tình trạng hen phế quản (status asthmaticus), bệnh phổi tắc mãn tính (COPD), hay giảm thông khí phế bào (alveolar hypoventilation) thứ phát ngộ độc thuốc, yếu thần kinh-cơ (neuromuscular weakness), bại liệt, hay hội chứng ngừng thở lúc ngủ (sleep apnea syndrome). Nếu phim phổi trắng một cách khuếch tán, thì có thể đó là xơ hóa phổi giai đoạn cuối (end-stage pulmonary fibrossis) hay ARDS nghiêm trọng, trong khi nếu các dấu hiện X quang khu trú, thì bệnh nhân có thể có viêm phổi trên bệnh nhân bệnh phổi tắc mãn tính (COPD) hay suy giảm hô hấp liên kết với xẹp phổi. Nói chung hầu hết các tình trạng kể trên có thể đảo ngược được. Tuy nhiên, bệnh phổi tắc mãn tính nghiêm trọng, hội chứng ngừng thở lúc ngủ, các bệnh của cơ hô hấp, gãy đốt sống cổ dẫn đến bại liệt, và gù vẹo (kyphoscoliosis) có thể dẫn đến ứ đọng mãn tính CO2 và suy hô hấp mãn tính. Nơi những bệnh nhân có những bệnh lý này, suy hô hấp do những nguyên nhân khác có thể xảy ra và nên được thăm dò.
7/ LIỆU PHÁP THƯỜNG NGHIỆM NÀO NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG CẤP CỨU NƠI BỆNH NHÂN VỚI SUY HÔ HẤP CẤP TÍNH ?
Nâng cao PO2 động mạch lên một mức thích đáng (thường là > 50mmHg) là mục tiêu đầu tiên của điều trị. Nếu bệnh nhân tỉnh táo và hợp tác, việc cho oxy bổ sung và làm lại khí huyết động mạch trong vòng 20-30 phút và theo dõi sát ở ICU có thể là thích đáng. Nếu bệnh nhân thức tỉnh, bảo vệ đường dẫn khí, và có một tình trạng có thể đảo ngược được, thông khí áp lực dương không xâm nhập (NIPPV) nên được xét đến. Nếu bệnh nhân tê mê hay hôn mê, sự kiểm soát đường dẫn khí bằng nội thông khí quản được chỉ định. Trong trường hợp nghi ngờ ngộ độc opiate (suy giảm hô hấp, các đồng tử thu nhỏ thành điểm, và hôn mê), naloxone được chỉ định.
8/ NỒNG ĐỘ OXY THỞ VÀO TỐI ĐA (Fi02) CÓ THỂ ĐƯỢC CHO MỘT CÁCH KHÔNG XÂM NHẬP?
Canun mũi (Nasal prongs) bình thường không thể vượt quá một Fi02 0,3 hiệu quả. Oxy cho bằng mặt nạ mặt (face mask) thường không vượt quá một Fi02 0,5 đến 0,6. Đặc biệt với canun mũi, những kỹ thuật này phát một lưu lượng oxy thấp dần khi bệnh nhân phát triển một thông khí mỗi phút (minute ventilation) gia tăng để đáp ứng với suy hô hấp cấp tính. (Một lưu lượng oxy cố định bị hòa loãng trong một thông khí toàn bộ mỗi phút càng ngày càng lớn). Một Fi02 1.0 chỉ có thể được cấp qua một ống nội thông khí quản hay một mặt nạ hoàn toàn kín gắn vào một thiết bị có thể cấp oxy 100% với tốc độ lưu lượng thở vào rất cao. Phương pháp này thường đòi hỏi một máy hô hấp hoàn toàn hay một circuit kín không thở lại với một reservoir lớn 100% oxy.
9/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH CỦA NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ?
– Nhiễm toan giảm oxy-huyết hay tăng thán huyết mặc dầu liệu pháp không xâm nhập được thực hiện tối đa.
– Hồi sức tim phổi với sự cần thiết phải kiểm soát hoàn toàn đường khí.
– Bảo vệ đường hô hấp khỏi bị hít vào các chất dịch trong dạ dày.
– Kiểm soát dịch tiết dồi dào trong đường hô hấp.
– Tắt nghẽn đường hô hấp trên hoàn toàn hay sắp xảy ra.
10/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH CỦA THÔNG KHÍ CƠ HỌC ?
Thông khí cơ học được chỉ định bất cứ khi nào bệnh nhân không thể duy trì sự thông khí phế bào thích đáng (tăng thán huyết dẫn đến một pH <7,3). Khó hơn khi phải xác định khi nào thông khí cơ học được chỉ định nơi những bệnh nhân với suy hô hấp cấp tính giảm oxy-huyết mà không tăng thán huyết. Tuy nhiên, công hô hấp quá mức để duy trì những trị số có thể chấp nhận được của khí máu động mạch (BG) có thể dẫn đến mệt và suy cơ hô hấp, đòi hỏi thông khí cơ học. Quyết định thiết lập thông khí cơ học phải được căn cứ trên dạng vẻ lâm sàng của bệnh nhân và phân tích khí huyết và phải tính đến quá trình nguyên nhân có thể đảo ngược được hay không. Thông khí cơ học cũng có thể được sử dụng để thực hiện tăng thông khí nơi những bệnh nhân chấn thương đầu để làm giảm tạm thời áp lực nội sọ. Thông khí cơ học có thể được thực hiện qua ống thông nội khí quản, ống mở khí quản, hay (nơi bệnh nhân tỉnh táo) thông khí áp lực dương không xâm nhập (NIPPV) với mặt nạ mũi (nasal mask) hay toàn mặt (full-face mask).
11/ PEEP LÀ GÌ ? KHI NÀO ĐƯỢC SỬ DỤNG ?
PEEP là một kỹ thuật để điều chỉnh một cách cơ học tình trạng giảm oxy-huyết. PEEP làm gia tăng áp suất cuối kỳ thở vào, ngăn cản áp suất đường dẫn khí của bệnh nhân khỏi bị sụt dưới mức được ấn định trước trong chu kỳ hô hấp. Điều này làm gia tăng thể tích khí trong lồng ngực bệnh nhân vào cuối kỳ thở vào (functional residual capacity) và được cho là ngăn cản xẹp phế nang (alveolar collapse). Do đó điều trị có lợi nơi những bệnh nhân với những bệnh như ARDS hay suy tim sung huyết, bởi vì tình trạng giảm oxy huyết trong những rối loạn này có thể là do xẹp phế nang (alveolar collapse), đầy phế nang (alveolar filling) hay cả hai. Những mức độ tăng cao của PEEP được liên kết với chấn thương do khí (barotrauma) (tràn khí màng phổi), nhưng sự sử dụng nồng độ cao oxy cũng được liên kết với thương tổn phổi. Những thử nghiệm quy mô lớn đang được tiến hành để xác định những nguy cơ do sử dụng PEEP cao, so với Fi02 cao, để tránh giảm oxy huyết.
12/ Ý NGHĨA CỦA BỆNH NHÂN VẬT LỘN VỚI MÁY THỞ LÀ GÌ ?
Sự khởi phát đột ngột của tình trạng kích động và suy hô hấp nơi một bệnh nhân trước đó vốn đã chịu được thông khí cơ học là một cấp cứu nội khoa và có nghĩa rằng một sự trở nặng cấp tính của bệnh nguyên, sự vận hành chức năng xấu của máy thở, hay tắc đường khí hay ống nội thông khí quản. Bệnh nhân nên được tách ra khỏi máy thở và được thông khí bằng tay. Nên lấy những dấu hiệu sinh tồn, thăm khám ngực, hút đường khí, và thực hiện phân tích khí huyết động mạch và chụp ngực. Nếu không có nguyên nhân nào được tìm thấy sau những biện pháp này, set-up máy thở có thể không đúng đối với nhu cầu của bệnh nhân. Những thay đổi trong những điều chỉnh (settings) máy thở được thực hiện để làm phù hợp máy sát hơn với những nhu cầu của bệnh nhân.
13/ KHI NÀO CÓ THẾ CAI BỆNH NHÂN KHỎI THÔNG KHÍ CƠ HỌC ?
Các bệnh nhân phải cho thấy sự cải thiện lâm sàng, với sự ổn định và điều chỉnh bất cứ tình trạng nào có thể ngăn cản sự cai (rối loạn điện giải, quá tải dịch, thiếu máu nghiêm trọng, hay đau không kiểm soát được). Các bệnh nhân phải tỉnh táo, nhưng những dấu hiệu sinh tồn ổn định, và có gag reflex nguyên vẹn. Không có chỉ dấu tiên đoán hoàn hảo của sự cai thông khí cơ học thành công. Nhiều guideline sinh lý hiện hữu. Hap thu oxy (oxygenation) nói chung là đủ khi P02 > 60 mmHg với một Fi02 <hoặc = 50% và PEEP = 0-5 cm H20. Sự thông khí khó đánh giá hơn nhiều. Những yếu tố được xét đến gồm có tần số hô hấp (respiratory rate : RR) < 20, thể tích lưu thông (tidal volume : TV) > 5ml/kg, RR/TV >-100L/phút, và lực thở vào âm tính ít nhất –25cm H20.
14/ VÀI BIẾN CHỨNG SAU KHI RÚT ỐNG NỘI THÔNG KHÍ QUẢN (EXTUBATION) ?
– Khàn giọng.
– Khó nuốt và nguy cơ hít dịch.
– Phù thanh môn nghiêm trọng dẫn đến rít và tắc sau khi rút ống nội thông khí quản (có thể được điều trị với racemic epinephrine (0,5 ml dung dịch 2,25% trong 3ml nước muối qua aerosol khí dung).

References : Critical Care Secret

BS NGUYỄN VĂN THỊNH, Chuyên Khoa Nội Thương và Cấp Cứu
(24/11/2010)

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu hô hấp. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s