Cấp cứu hô hấp số 8 – 11/2010

CẤP CỨU HÔ HẤP số 8Bác sĩ Nguyễn văn Thịnh
THỞ VÀ THÔNG KHÍ PHỔI (BREATHING AND VENTILATION)

1/ TẦN SỐ HÔ HẤP HỮU ÍCH NHƯ THẾ NÀO TRONG SỰ ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN ?
Tần số hô hấp (respiratory rate) là một dấu hiệu sinh tồn rất quan trọng. Tần số hô hấp bình thường nơi các trẻ em biến thiên theo tuổi, trong khi người trưởng thành, trong trường hợp điển hình, thở từ 12 đến 16 lần mỗi phút. Tần số hô hấp có thể hữu ích trong nhiều tình trạng khác với bệnh lý phổi nguyên phát. Tần số tăng cao nơi những bệnh nhân thiếu máu, rò động-tĩnh mạch (arteriovenous fistula), thai nghén, bệnh tim xanh tía (cyanotic heart disease), nhiễm toan chuyển hóa (metabolic acidosis), bệnh sốt (febrile illness), bệnh lý hệ thần kinh trung ương, lo âu, thể dục, và ở cao độ (high altitude). Điều quan trọng là tần số hô hấp phải được đếm cẩn trọng ít nhất trong 30 giây. Thường tần số hô hấp được đánh giá sau một thời gian quan sát ngắn.
2/ NHỮNG KIỂU THỞ ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI NHỮNG TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ ?
Hơi thở Kussmaul là các hơi thở sâu, nhanh, được liên kết với nhiễm toan chuyển hóa. Hơi thở Cheyne-Stokes bao gồm những hô hấp lên xuống một cách chu kỳ, những thời kỳ thở sâu luân phiên với những thời kỳ ngừng thở. Những nguyên nhân gồm có suy tim sung huyết, cơn cao huyết áp, giảm natri-huyết, bệnh ở độ cao (high-altitude illness), và chấn thương đầu. Hơi thở thất điều (ataxic breathing) được đặc trưng bởi tính chất không đều không thể đoán trước được. Hơi thở có thể nông hay sâu và có thể ngừng lại trong những thời gian ngắn. Những nguyên nhân gồm có suy giảm hô hấp và thương tổn thân não ở hành não (medulla).
3/NHỮNG TRẮC NGHIỆM CHỨC NĂNG PHỔI NÀO THƯỜNG ĐƯỢC SỬ DỤNG Ở PHÒNG CẤP CỨU?
Ngoài tần số hô hấp, các trắc nghiệm chức năng phổi hữu ích nhất đối với các bệnh nhân ở phòng cấp cứu là thể tích thở ra tối đa giây (FEV1: forced end-expiratory volume in one second) và lưu lượng đỉnh (PEFR : peak expiratory flow rate). Lưu lượng đỉnh được sử dụng thường hơn. Trắc nghiệm này được thực hiện bằng cách bảo bệnh nhân thở ra với một tốc độ tối đa qua một đỉnh lưu kế (peak flowmeter). Những trị số bình thường biến thiên từ 350 đến 600 L/phút. Những mức độ thấp hơn là đặc điểm của sự gia tăng sức cản của đường khí, như thường được thấy trong hen phế quản và những đợt kịch phát của bệnh phổi tắc mãn tính (COPD). Những bệnh nhân có những trị số từ 75 đến 100L/phút có tắc đường dẫn khí nghiêm trọng. Các đo lường liên tiếp hữu ích trong việc định lượng khách quan đáp ứng với điều trị.
4/ OXY-HUYẾT KẾ MẠCH (PULSE OXIMETER) DÙNG ĐỂ ĐO GÌ ?
Độ bảo hòa oxy máu động mạch ngoại biên.
5/ PHÉP ĐO OXY-HUYẾT MẠCH (PULSE OXYMETRY) HOẠT ĐỘNG NHƯ THẾ NÀO ?
Phép đo oxy-huyết mạch (pulse oxymetry) được căn cứ trên một sự phối hợp của phép quang trắc phổ (spectrophotometry) và phép ghi biến thiên thể tích (plethysmography). Phép quang trắc phổ được căn cứ trên định luật Beer-Lambert, xác định rằng sự hấp thu quang học (optical absorbance) tỷ lệ với nồng độ của một chất và độ dày của môi trường. Dùng nguyên tắc này, hai độ dài sóng được sử dụng để phân biệt giữa sự hấp thụ oxyhemoglobin (02Hb) và hemoglobin khử. Phép ghi biến thiên thể tích (plethysmography) đo sự di chuyển mô gây nên bởi mạch động mạch (arterial pulse). Điều này cho phép đánh giá sự gia tăng hấp thu ánh sáng gây nên bởi lưu lượng động mạch tại chỗ, so với các mô đủ loại và máu tĩnh mạch
Oxy-huyết kế mạch (pulse oxymeter) hoạt động bằng cách đặt lòng huyết quản mạch đập (pulsatile vascular bed) giữa một ống lưỡng cực phát ánh sáng (LED : light-emitting diod) và một bộ phận phát hiện (detector). Ánh sáng được truyền qua mô với hai độ dài sóng, 660 nm (đỏ, chủ yếu được hấp thu bởi O2Hb) và 940 nm (hồng ngoại, chủ yếu được hấp thu bởi Hb), cho phép phân biệt O2Hb với Hb. Một microprocessor algorithm được sử dụng để phân biệt độ bảo hòa động mạch với artifact. Với sự truyền tín hiệu trong thời kỳ thu tâm cho một điểm chuẩn, những thay đổi được quan sát trong các thời kỳ pulsation được sử dụng như là những khoảng đo đối với bảo hòa O2Hb. Điều này cũng cho phép xác định nhịp tim. Những trị số đo độ bảo hòa oxy động mạch được tính theo những thay đổi sự hấp thu ánh sáng gây nên bởi mạch động mạch (arterial pulse).
6/ 4 ƯU ĐIỂM CỦA OXY-HUYẾT KẾ MẠCH SO VỚI KHÍ HUYẾT ĐỘNG MẠCH ?
– Monitoring liên tục
– Không xâm nhập
– Ít bệnh hoạn
– Ít tốn kém
7/ PHÉP ĐO OXY-HUYẾT MẠCH (PULSE OXYMETRY) CÓ THỂ HỮU ÍCH NHƯ THẾ NÀO, VÀ TRONG NHỮNG TÌNH HUỐNG NÀO NÓ CÓ THỂ CHO NHỮNG TRỊ SỐ SAI LẠC ?
Phép đo oxy-huyết mạch (pulse oximetry) hữu ích khi monitoring độ bảo hòa Hb02 động mạch trong những rối loạn tim phổi ; monitoring độ bảo hòa oxy trong khi an thần tri giác, xử trí đường hô hấp, hay nơi những bệnh nhân có mức độ tri giác bị giảm ; hay định lượng sự đáp ứng của độ bảo hòa 02Hb động mạch đối với những can thiệp điều trị.
Những tình huống trong đó sự hữu ích của phép đo oxy-huyết mạch bị hạn chế gồm có cử động quá mức, co mạch, độ bảo hòa O2Hb thấp (< 83%), các hemoglobin bất thường (carboxyhemoglobin, methemoglobin), các thuốc nhuộm trong mạch máu, sự tiếp xúc của measuring sensor với nguồn ánh sáng xung quanh, da nhiễm sắc tố, và khi có sự hiện diện của thuốc đánh móng tay. Những trị số của độ bảo hòa oxy có thể tăng cao một cách sai lạc khi có carboxyhemoglobin và giảm một cách sai lạc khi có methemoglobin.
8/ TÌNH TRẠNG CÓ THỂ DẪN ĐẾN NHỮNG TRỊ SỐ SAI LẦM CỦA PHÉP ĐO OXY-HUYẾT MẠCH ?
– Giảm oxy mô đáng kể
– Loạn hemoglobin-huyết (dyshemoglobinemia)
– Hạ huyết áp
– Thiếu máu
– Da nhiễm sắc tô đậm (dark skin pigmentation)
– Sử dụng thuốc đánh móng tay
9/ FiO2 LÀ GÌ ?
– Phần của hỗn hợp khí thở vào chứa oxy.
– FiO2 chỉ phần oxy được thở vào hay lượng oxy mà bệnh nhân thật sự hít vào trong phổi. Tần số hô hấp của bệnh nhân, sự cố gắng lúc thở vào, và tình trạng bệnh lý có thể gây nên một sự biến thiên của lượng FiO2.
10/ TỶ LỆ BÁCH PHÂN CỦA PHẦN OXY THỞ VÀO (Fi02 : FRACTION OF INSPIRED OXYGEN) CÓ TƯƠNG ỨNG VỚI NHỮNG LOẠI KHÁC NHAU CỦA CÁC HỆ THÔNG PHÁT OXY KHÔNG ?
3 phương tiện phát oxy chủ yếu là (1) canun mũi (nasal cannula). (2) mặt nạ mặt (face mask), và (3) mặt nạ mặt với túi chứa oxy (oxygen reservoir). Canun mũi có thể được sử dụng để phát oxy với lưu lượng 1-6 L/phút. Đối với mỗi gia tăng lưu lượng 1L/phút, Fi02 gia tăng 4%. Điều này tương ứng với Fi02 25% đến 40% của phát oxy. Một mặt nạ mặt (face mask) tùy thuộc vào một lưu lượng oxy 8 dến 10L/ phút với một FiO2 biến thiên từ 40% đến 60%. Nonbreathing mask có một lưu lượng oxy không thay đổi vì thế những nồng độ oxy cao hơn có thể đạt được. Một lưu lượng 6L/phút cho Fi02 khoảng 60%. Với lưu lượng 10 L/phút, Fi02 khoảng 90%.
11/ MỨC FiO2 NÀO CÓ THỂ ĐẠT ĐƯỢC VỚI CANUN MŨI ?
Mức FiO2 tùy thuộc vào kiểu thông khí của bệnh nhân, tốc độ của lưu lượng oxy, và khoảng chết hô hấp. Bình thường, Các mức 24% đến 44% đạt được với tột đó lưu lượng oxy từ 1 đến 6L/phút.
12/ NẾU MỘT BỆNH NHÂN VẪN HƠI GIẢM OXY-HUYẾT MẶC DẦU ĐƯỢC CHO OXY VỚI CANUN MŨI, MỘT FiO2 CAO HƠN CÓ THỂ ĐƯỢC CHO BẰNG CÁCH NÀO ?
Mặt nạ đơn thuần (simple mask) có thể được sử dụng để cấp FiO2 hơi cao hơn (vừa phải) so với canun mũi. Những trị số được ước tính biến thiên từ 40% đến 60% với lưu lượng từ 5 đến 10L/phút. Một lưu lượng oxy tối thiểu 5L/phút được khuyến nghị để ngăn ngừa sự tích tụ CO2 trong mặt nạ. Cũng như canun mũi, FiO2 chịu ảnh hưởng bởi kiểu thông khí của bệnh nhân.
13/ THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP (NONINVASIVE VENTILATION) LÀ GÌ ?
Một phương tiện mang lại sự thông khí áp suất dương (positive-pressure ventilation) mà không cần phải đặt một ống thông mũi-khí quản hay nội khí quản. Như thế bệnh nhân vẫn còn tỉnh táo, có thể bảo vệ đường hô hấp của mình, và có thể phát khởi một tần số hô hấp thích đáng.
14/ NHỮNG DẠNG THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP MÀ NHƯNG THẦY THUỐC CẤP CỨU CÓ THỂ SỬ DỤNG ?
Hai dạng hữu ích nhất là thông khí mặt nạ áp suất đường hô hấp dương tính liên tục (mask continous positive airway pressure ventilation) và áp suất đường hô hấp dương tính hai mức (BIPAP : bilevel positive airway pressure). Mỗi phương pháp đòi hỏi đặt một mặt nạ sít trên mặt bệnh nhân và phát hơi thở bằng những áp lực dương. Áp suất dương tính liên tục đường hô hấp (CPAP : continuous positive airway pressure) phát một lượng liên tục áp suất dương đường hô hấp, trong và sau khi hít vào và thở ra. BIPAP (áp suất đường hô hấp dương tính hai mức) không chỉ cung cấp một áp suất dương được xác định trong khi thở ra, mà còn phát ra một áp suất thở vào được xác định khi bệnh nhân khởi đầu thở. Áp suất thở vào luôn luôn được chỉnh cao hơn áp suất thở ra, có thể được duy trì trong những thời gian khác nhau và ngừng lại khi bệnh nhân ngừng hít vào hay bắt đầu thở ra.
15/ CPAP LÀ GÌ ?
Áp suất dương liên tục đường hô hấp (Continous postitive airway pressure). Đó là PEEP được cho lúc thở vào và thở ra tự nhiên và có thể được cấp với một mặt nạ mặt (face mask).
16/ LỢI ÍCH CỦA CPAP LÀ GÌ ?
CPAP làm gia tăng áp suất thở ra qua phổi và thể tích phổi (pulmonary volume) (làm gia tăng dung tích dự trữ chức năng (functional reserve capacity). Áp suất này nhằm giữ cho các phế nang mở và độ nở của phổi (lung compliance) được tối ưu.
17/ TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP NÀO THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP ĐƯỢC ƯA THÍCH HƠN THÔNG KHÍ XÂM NHẬP ?
Thông khí không xâm nhập (noninvasive ventilation) đã được chứng tỏ hữu ích trong nhiều tình huống, gồm có phù phổi, viêm phổi, hen phế quản, bệnh phổi tắc mãn tính (COPD), và chứng giảm thông khí về đêm (nocturnal hypoventilation). Khi trang bị và nhân viên có sẵn, hầu hết các bệnh nhân với những tình trạng kể trên nên được xét đến để thông khí không xâm nhập. Lợi ích của thông khí không xâm nhập là ở chỗ sự sử dụng nó có thể ngăn ngừa việc cần đến thông khí xâm nhập và sự khó khăn rút một bệnh nhân bệnh phổi tắc mãn tính ra khỏi một máy thở (weaning).
18/ NPPV LÀ GÌ ?
Noninvasive positive-pressure ventilation (Thông khí áp suất dương không xâm nhập). Cả áp suất thở vào và thở ra được chỉnh trước và được phát ra qua một mặt nạ mặt.
19/ 3 CHỈ ĐỊNH CỦA NPPV ?
– Sự thông khí bị giảm
– Công hô hấp gia tăng
– Sau khi rút ống nội thông đối với vài bệnh nhân bệnh phổi tắc mãn
tính.
20/ CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐỐI VỚI NPPV ?
– Biến dạng hay gãy xương mặt
– Không có khả năng bảo vệ đường hô hấp
– Các chất tiết quá nhiều
– Trạng thái tâm thần bị suy giảm
– Tình trạng bất ổn định huyết động.
21/ LÀM SAO TÔI XÁC ĐỊNH NHỮNG ĐIỀU CHỈNH (SETTINGS) KHỞI ĐẦU NƠI NGƯỜI VỪA ĐƯỢC THÔNG KHÍ QUẢN ?
Các điều chỉnh (setting) máy hô hấp phải tính đến tình trạng cấp oxy của bệnh nhân và tình trạng thông khí hay axít-bazơ. Phương pháp chủ yếu để ảnh hưởng lên oxygenation cua một bệnh nhân là biến đổi FiO2. Khởi đầu, các bệnh nhân được nội thông nên được cho oxy 100% hay một Fi02 = 1. Sau đó, nếu phân tích khi máu động mạch cho thấy Pa02 cao, có thể hạ Fi02 xuống.
Những yếu tố xác định tình trạng thông khí của một bệnh nhân là thể tích lưu thông (tidal volume) và tần số hô hấp. Những thay đổi của mỗi trong những yếu tố này được phản ảnh bởi C02 từ phân tích khí huyết động mạch.
22/ NHỮNG ĐIỀU CHỈNH (SETTINGS) CỦA MÁY HÔ HẤP CÓ PHẢI LUÔN LUÔN GIỐNG NHAU ?
Không. Mỗi tình trạng lâm sàng đáng được chú ý lúc điều chỉnh máy thở lúc ban đầu. Đối với một bệnh nhân với tình trạng tắc như hen phế quản, những điều chỉnh tốt nhất được thực hiện với các thể tích sinh hoạt nhỏ, tần số hô hấp cao và mức PEEP thấp. Ngược lại, một bệnh nhân với cơn bộc phát của bệnh phổi tắc mãn tính (COPD) đòi hỏi tần số hô hấp thấp hơn, các thể tích lưu thông (tidal volume) cao hơn, không PEEP, và thời gian thở ra kéo dài. Những điều chỉnh máy thở thông thường khác đối với những bệnh nhân với chấn thương đầu kín, suy tim sung huyết, hay nhiễm toan chuyển hóa.
Guidelines cho mỗi tình trạng được cho trong bảng sau đây.

23/ NHỮNG KIỂU MÁY THÔNG KHÍ KHÁC NHAU ?
Những cách thông khí chính là CMV (controlled mechanical ventilation), AC (assist control), IMV (intermittent mandatory ventilation), SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation). Trong CMV mode, máy thở phát ra một thể tích hay áp suất nào đó ở một tỷ suất được điều chỉnh trước, bất kể những cố gắng hô hấp do bệnh nhân thực hiện như thế nào. AC tương tự với CMV ở chỗ thể tích lưu thông hay áp suất kỳ thở vào (inspiratory pressure) và tần số hô hấp tối thiểu được điều chỉnh trước. Nó khác với CMV ở chỗ cho phép bệnh nhân khởi động (trigger) máy thở khi vượt quá một tần số hô hấp tối thiểu được chỉnh trước. IMV cho phép bệnh nhân thở một cách ngẫu nhiên mà không có một thể tích lưu thông (tidal volume) hay áp suất được chỉnh trước. Một tần số được chỉnh như dối với CMV mode. Điều này cho phép bệnh nhân thở một cách ngẫu nhiên, trong khi đảm bảo một tần số hô hấp và thể tích lưu thông (tidal volume) được chỉnh trước. SIMV khác với IMV ở chỗ máy thở cảm thấy các hô hấp tự nhiên của bệnh nhân và không phát ra một hơi thở nếu bệnh nhân đã khởi động máy thở. Điều này ngăn cản sự tắc nghẽn các hô hấp (stacking of the respirations), có thể xảy ra trong trường hợp IMV mode.
24/ PEEP LÀ GÌ ?
Áp lực dương được thiết đặt trong thời kỳ thở ra. Lúc làm như vậy, các phế nang không bị xẹp, và dung tích cặn cơ năng (functional residual capacity) gia tăng. Kết quả cuối cùng là sự bất tương hợp thông khí-thông máu (ventilation-perfusion matching) được cải thiện trong tuần hoàn phổi. PEEP thường được chỉnh ở mức 2,5 hay 5 cm H2O.
25/ PEEP LÀM GÌ ?
Giữ cho các túi phế nang mở, và chiêu mộ nhiều phế nang hơn. Sự hấp thu oxy (oxygenation) có thể được gia tăng khi PEEP gia tăng.
26/ PEEP THƯỜNG ĐUỢC ĐÒI HỎI BAO NHIÊU ?
Hầu hết các bệnh nhân nội thông khí quản đòi hỏi ít nhất 5mmHg ; tuy nhiên, có thể cần gia tăng để đạt sự hấp thu oxy thích đáng.
27/ AUTO-PEEP LÀ GÌ ?
Auto-PEEP phát triển khi một hơi thở áp lực dương được phát ra trước khi tống xuất hoàn toàn hơi thở trước. Do đó, khí trở nên bị kẹt lại, và áp lực trong phổi gia tăng. Điều này co thể dẫn đến các biến chứng, như giảm lưu lượng tim, hạ huyết áp, chấn thương do khí (barotrauma), tràn khí màng phổi, và những trị số đo không chính xác của catheter động mạch phổi.
28/ NHỮNG BỆNH LÝ NÀO LIÊN KẾT VỚI AUTO-PEEP ?
– Hen phế quản, bệnh phổi tắc mãn tính (COPD) và Hội chứng suy kiệt hô hấp cấp tính (ARDS).
– Cũng được gọi là air trapping và intrinsic PEEP, auto-PEEP xảy ra phần lớn nơi những bệnh nhân với hen phế quản, bệnh phổi tắc mãn tính và hội chứng suy kiệt hô hấp cấp tính. Auto-PEEP xảy ra khi một bệnh nhân với bệnh phổi không có khả năng thở ra hết một thể tích lưu thông (tidal volume). Sự tích lũy áp suất đưa đến sự dị biệt tồn tại giữa áp suất phế nang và áp suất đường hô hấp ngoài vào cuối thời kỳ thở ra. Sự dị biệt áp suất này khiến khí lưu thông liên tục vào cuối thời kỳ thở ra.
29/ NHỮNG BIẾN CHỨNG THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA THÔNG KHÍ CƠ HỌC ?
Biến chứng thông thường nhất là chấn thương do khí (barotrauma). Áp lực cao có thể gây nên vỡ thành phế nang, có thể dẫn đến tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi, tràn khí màng phổi tăng áp lực, tràn khí phúc mạc, và khí thủng dưới da. Những biến chứng khác gồm có gia tăng áp lực nội sọ, ứ dịch, suy thận, giảm natri-huyết, chấn thương tại chỗ ở mũi và miệng, hoại tử khí quản, viêm xoang, và viêm phổi.
30/ LIỆT KÊ 7 BIẾN CHỨNG LIÊN KẾT VỚI THÔNG KHÍ CƠ HỌC ?
– Chấn thường do khí (barotrauma)
– Nhiễm độc oxy (oxygen toxicity)
– Tích tụ chất tiết
– Nhiễm trùng bệnh viện : viêm phổi
– Hẹp thanh-khí quản
– Teo hệ thống cơ hô hấp
– Tracheo-innominate fistula
31/ LIỆU PHÁP HELIOX LÀ GÌ ?
Heliox là một hỗn hợp của oxy và helium. Một bệnh nhân thở không khí, nhận vào 21% oxy và khoảng 89% nitrogen. Trong heliox, helium chủ yếu thay thế nitrogen. Ý nghĩa của điều này là ở chỗ helium 7 lần nhẹ hơn nitrogen vì vậy helium lưu thông ít chảy rối (turbulent) hơn và đòi hỏi ít cố gắng hô hấp để thông khí. Trong hỗn hợp chuẩn, tỷ lệ bách phân oxy giống với tỷ lệ trong không khí vì vậy nếu tính trạng giảm oxy mô đáng kể, có thể cần cho bổ sung oxy. Khi nồng độ của oxy tăng lên, nồng độ của helium hạ xuống, hạn chế tính hiệu quả của heliox làm giảm công hô hấp.
32/ KHI NÀO TÔI SỬ DỤNG HELIOX
Heliox có thể được sử dụng trong nhiều bệnh lý hô hấp, gồm tắc đường hô hấp trên, bệnh phổi tắc mãn tính nặng, và cơn đột phát hen phế quản. Mot điểm quan trọng cần nhấn mạnh là heliox không phải là điều trị nguyên phát của những bệnh lý này, nhưng đúng hơn đó là một biện pháp nhằm trì hoãn trong khi chờ đợi điều trị nguyên phát có hiệu quả.

Reference :
– Emergency Medicine Secrets
– ICU Recall
– Critical Care Nursing Secrets
– Critical Care Review

BS NGUYỄN VĂN THỊNH, Chuyên Khoa Nội Thương và Cấp Cứu
(19/11/2010)

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu hô hấp. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s