Cấp cứu dạ dày ruột số 11 – 11/2010

CẤP CỨU DẠ DÀY-RUỘT SỐ 11
BS NGUYỄN VĂN THỊNH, Chuyên Khoa Nôi Thương và Cấp Cứu

NHỮNG RỐI LOẠN ĐƯỜNG RUỘT (BOWEL DISORDERS)

1/ HAI LOẠI TẮC RUỘT NON ?
Tắc ruột non (small intestinal obstruction) có thể thứ phát một tắc cơ học (mechanical obstruction) hay một liệt vô động lực (adynamic ileus). Một liệt vô động lực, cũng được gọi một cách đơn giản là ileus, thường xảy ra hơn, tự giới hạn và thường không cần phải phẫu thuật. Một tắc cơ học có thể được gây nên bởi những yếu tố nội tại và ngoại tại, ngăn cản không cho dịch tiêu hóa đi qua ruột. Khi thuật ngữ tắc ruột non (SBO : small bowel obstruction) được sử dụng, nó thường có nghĩa là tắc cơ học (mechanical obstruction). Tắc ruột non có thể hoàn toàn, trong đó khí (flatus) hay phân không thể đi qua, hoặc có thể một phần (partial).
2/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG CỦA TẮC RUỘT NON ?
Toàn bộ, các dính ruột, thoát vị, ung thư chiếm hơn 90% các trường hợp. Các dính ruột sau mổ (postoperative adhesions) là nguyên nhân thông thường nhất của tắc ruột non (56%), theo sau bởi thoát vị nghẹt (incarcerated hernia) (25%). Khoảng 5% của tất cả các bệnh nhân hậu phẫu nội soi (postoperative celiotomy) phát triển tắc ruột do dính (adhesive occlusion), thường một thời gian lâu sau phẫu thuật. Bẹn (inguinal) là thoát vị thông thường nhất, và đùi (femoral) là thoát vị thông thường thứ hai. Hãy xét đến thoát vị bịt (obturator hernia) nơi các phụ nữ già không có tiền căn ngoại khoa và có triệu chứng đau ở đùi hay đầu gối. Ung thư đứng hàng thứ 3 (10%). Những nguyên nhân khác ít thông thường hơn gồm có bệnh ruột viêm (inflammatory bowel disease), sỏi mật, xoắn ruột (volvulus), lồng ruột, viêm ruột do bức xạ (radiation enteritis), áp xe, các thương tổn bẩm sinh, và bezoars.
3/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA TẮC RUỘT NON ?
Các bệnh nhân thường đau bụng và bụng chướng (distention). Đau quặn với đôi khi co thắt và thường quy chiếu ở vùng thượng vị hay quanh rốn. Tắc phản xạ ruột non thường gây trướng bụng đáng kể hơn. Mửa và bí trung đại tiện (obstipation : không thể đi ra phân hay hơi) là những triệu chứng thường xảy ra. Mửa xảy ra muộn hay mửa chất phân hơn chỉ rõ một tắc ở phần xa hơn của ruột non.
Bí trung đại tiện (obstipation) chỉ xảy ra sau khi tất cả phân ở dưới chỗ tắc được tháo ra hết. Một tắc ruột non hoàn toàn trong giai đoạn sớm có thể khó chẩn đoán. Một bệnh nhân với tắc ruột non bán phần thường tiếp tục đánh hơi và đi cầu ra ít phân. Một tắc ruột non bán phần hay hoàn toàn lúc ban đầu có thể có vẻ tương tự. Thăm khám bụng thường phát hiện nhạy cảm đau tỏa lan. Hãy tìm kiếm cẩn thận các thoát vị hay các khối u. Thính chẩn có thể phát hiện những âm thanh có cường độ cao, tăng hoạt động. Thăm khám trực tràng có thể phát hiện một khối u hay phân bị nêm chặt (impacted stool) nhưng thường hơn là một vòm trống rỗng.
4/ TẠI SAO TẮC RUỘT NON ĐE DỌA MẠNG SỐNG ?
Khi ruột bị tắc, dịch làm đầy lòng ruột do một sự kết hợp của sự giảm hấp thụ ruột non và sự tăng tiết dịch. Các dịch tiết dạ dày, tụy tạng, và mật cũng tích tụ trong lòng ruột. Dịch có thể thấm qua thành ruột (gây nên phù thành ruột) và có thể rỉ vào trong phúc mạc. Những sự chuyển dịch khác nhau này, cùng với nôn mửa thường xuyên, gây nên mất nghiêm trọng dịch và các chất điện giải trong huyết quản, dẫn đến choáng giảm thể tích (hypovolemic shock). Khi quá trình này tiếp tục, ruột giãn ra, và nhiên hậu sự thương tổn mạch máu, do áp lực trong lòng ruột tăng lên hay do thắt nghẹt cơ học (mechanical strangulation), có thể dẫn đến hoại tử và thủng ruột. Khuẩn chí ruột đi vào thành ruột bị thương tổn. Chúng tăng sinh và tràn vào phúc mạc và dòng máu, gây nên viêm phúc mạc vi khuẩn (bacterial peritonitis) và sepsis. Khi điều này xảy ra, tỷ lệ tử vong đạt đến 70%.
5/ NHỮNG DẤU HIỆU LÂM SÀNG NÀO GỢI Ý THẮT NGHẸT RUỘT (BOWEL STRANGULATION) ?
Một tắc ruột non hoàn toàn thường khó phân biệt với một tắc ruột non hoàn toàn với thắt nghẹt ruột trong giai đoạn sớm căn cứ trên thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm, hay chụp X quang. Các bệnh nhân với thắt nghẹt ruột có thể có sốt, tim nhịp nhanh, nhạy cảm đau rõ rệt ở bụng, các dấu hiệu phúc mạc, tiếng động ruột bị giảm, hay một khối u tồn tại vào giai đoạn muộn. Xét nghiệm có thể phát hiện nhiễm toan chuyển hóa hay gia tăng đếm bạch cầu, CPK, amylase, hay LDH. Một tắc ruột non hoàn toàn phải được theo dõi sát, và đội phẫu thuật có ngưỡng thấp để mang bệnh nhân vào phòng mổ.
6/ MÔ TẢ NHỮNG DẤU HIỆU X QUANG TRONG TẮC RUỘT NON
Tắc ruột non gây nên những mức khí-dịch (air-fluid levels) nơi những quai ruột giãn. Trong tắc ruột non cơ học (mechanical SBO), nhu động ruột làm cho nhiều mức khí-dịch sắp thành lớp theo kiểu các nấc thang (stepladder-like pattern) gần nơi chỗ tắc. Khi ruột bị tắc chứa nhiều dịch hơn khí, các túi khí (pockets of air) tròn và nhỏ có thể sắp hàng để tạo thành dấu hiệu chuỗi hạt trai (string of pearls sign). Xa chỗ tắc, thường có ít phân và khí. Những dấu hiệu X quang của một tắc quai đóng (a closed loop obstruction) bao gồm coffee bean sign (dấu hiệu hột cà phê) của xoắn manh tràng (cecal volvulus) (quai căng khí đơn độc với lòng được ngăn cách bởi một dải ruột phù nề lớn, đặc), dấu hiệu u giả (pseudotumor sign) (quai ruột đầy dịch giống như một khối u), và sự cố định của một quai đơn độc trong ba tư thế. Những phim chụp không sửa soạn có độ nhạy cảm 41% đến 86% và một tính đặc hiệu 25% đến 85% ; CT scan bụng có một mức độ nhạy cảm 100% và một tính đặc hiệu 83%, làm nó trở thành một xét nghiệm rất hữu ích khi các phim không chuẩn bị không thể chần đoán.
7/ ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT NON LÀ GÌ ?
Xử trí cấp cứu ban đầu gồm có hỗ trợ tim phổi, bù chất điện giải, giảm đè ép với ống thông mũi-dạ dày (nasogastric tube), dịch tĩnh mạch, và các kháng sinh. Bởi vì khó gián biệt một tắc ruột non nghẹt (strangulated SBO) với một tắc ruột non hoàn toàn, nên hội chẩn ngoại khoa sớm là chủ yếu, đặc biệt nếu một ruột bị nghẹt (strangulated bowel) hay một tắc ruột hoàn toàn được nghi ngờ. Nhưng tắc ruột không hoàn toàn thường được xử trí không giải phẫu trong khoảng 48 giờ bởi vì hầu hết sẽ biến mất trong khoảng thời gian đó. Nếu không, cần phải can thiệp.
8/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA TẮC RUỘT DO LIỆT (ILEUS) ?
Thuật ngữ liệt (ileus) và liệt vô động lực (adynamic ileus) được sử dụng để mô tả một ruột bị liệt (paralyzed intestine). Ruột không có khả năng thực hiện nhu động. Đây là nguyên nhân thông thường nhất của một tắc ruột. Những nguyên nhân gồm có nhiễm trùng (ví dụ viêm phúc mạc), thuốc (ví dụ narcotics, anticholinergics), bất quân bình điện giải, thương tổn tủy sống, và những tình trạng hậu phẫu. Các bệnh nhân có triệu chứng trướng bụng (abdominal distention), nôn và mửa nhẹ, và bí trung đại tiện (obstipation). Đau bụng thường tối thiểu hay vắng mặt. Sốt thường không có, và đếm bạch cầu thường bình thường. Khám bụng cho thấy tiếng ruột bị giảm, nhạy cảm đau tương đối ít hoặc không có, và không có dấu hiệu phúc mạc, tất cả điều này không thường thấy trong tắc ruột hoàn toàn. Phim X quang cho thấy ruột căng phồng một cách tối thiểu khắp toàn bộ đường dạ dày-ruột, với các mức khí-dịch tỏa lan, trong ruột non.
9/ MỘT LIỆT RUỘT ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THỂ NÀO ?
Duy trì thể tích trong huyết quản ; hạn chế ăn uống bằng đường miệng ; và điều chỉnh các chất điện giải, đặc biệt là giảm kali-huyết. Nếu có chướng bụng và gây khó chịu, sự thiết đặt một ống thông mũi-dạ dày hay miệng-dạ dày được chỉ định để làm giảm căng. Cần thực hiện sự xem xét lại và ngưng các loại thuốc, như opiate, được biết là làm chậm chuyển động ruột. Nếu liệt ruột kéo dài (> 3 đến 5 ngày), nên thực hiện thêm chụp hình ảnh để tìm kiếm một nguyên nhân gây bệnh.
10/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN GÂY TẮC RUỘT GIÀ LÀ GÌ ?
Tắc ruột già thường nhất được gây nên bởi ung thư ruột già (60%), xoắn ruột (20%), bệnh túi cùng (10%). Adenocarcinoma nguyên phát chịu trách nhiệm hầu hết các thương tổn ung thư. Những nguyên nhân khác ít có khả năng hơn gồm có carcinome di căn, các khối u phụ khoa, bệnh viêm ruột (IBD), lồng ruột, và phân bị nêm chặt (fecal impaction). Nơi các nhũ nhi, hãy xét đến các rối loạn bẩm sinh, như Hirschsprung’s disease hay hậu môn không có lỗ (imperforate anus). Các thoát vị và dính ruột (adhesions) là những nguyên nhân không thông thường của tắc ruột già.
11/ HAI LOẠI XOẮN RUỘT CHÍNH LÀ GÌ ?
Xoắn ruột được gây nên khi một đoạn ruột quay trên trục mạc treo. Trong xoắn đại tràng (colonic volvulus), 70% xảy ra ở đại tràng sigma, và 25% ở manh tràng. Xoắn đại tràng sigma (sigmoid volvulus) thường xảy ra nơi người già và những người ở nhà dưỡng lão bị bón mãn tính và căng giãn đại tràng sigma. Chụp X quang cho thấy quai ruột giãn về phía trái với hai đầu hướng về phía hố chậu (bent inner tube appearance). Thụt tháo barit (barium enama) cho thấy dấu hiệu mỏ chim (bird’s beak sign hay ace of spades sign). Trước hết điều trị với giảm đè ép bằng ống thông trực tràng (rectal tube decompression), sau đó giải phẫu cắt bỏ, bởi vì tỷ lệ tái phát gần như 90%. Xoắn manh tràng có thể xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào nhưng thường được thấy ở những người từ 25 đến 35 tuổi. Chụp X quang phát hiện một quai ruột giãn hình thuẫn lớn ở phần giữa của bụng và những dấu hiệu của SBO. Thụt tháo barium hay soi đại tràng (colonoscopy) nhằm chẩn đoán, và điều trị là ngoại khoa. Xoắn đại tràng ngang và góc trái đại tràng (splenic flexure) ít xảy ra.
12/ HỘI CHỨNG OGILVIE LÀ GÌ ?
Một ruột già giả tắc (pseudoobstruction) với giãn ruột đôi khi có thể xảy ra nơi phần xa của ruột non. Khởi đầu của các triệu chứng có thể được liên kết với phẫu thuật mới đây, sepsis, suy hô hấp, hay stress nội hay ngoại khoa khác. Bệnh nhân có thể có triệu chứng đau bụng quặn và táo bón. Thăm khám phát hiện một bụng trướng gõ vang, vắng nhu động ruột. Chụp X quang cho thấy một ruột già bị giãn, chủ yếu ở manh tràng. Một manh tràng đo hơn 1 đến 12 cm được liên kết với một nguy cơ cao bị thủng. Điều trị bao gồm cho ruột nghỉ ngơi (bowel rest), truyền tĩnh mạch dịch, bù các chất điện giải, loại bỏ các yếu tố góp phần, và phẫu thuật nếu cần. Neostigmine hữu hiệu trong việc làm biến mất hội chứng Ogilvie với những tác dụng phụ hạn chế.
Hội chứng Ogilvie có liên hệ với tắc ruột già theo một cách tương tự như một liệt ruột (ileus) với một tắc ruột non do nguyên nhân cơ học.
13/ LÀM SAO PHÂN BIỆT BẰNG X QUANG MỘT TẮC RUỘT GIÀ VÀ MỘT TẮC RUỘT NON ?
Ruột non nằm ở trung tâm và có những đường gấp vòng tròn (circular folds) hoàn toàn đi xuyên qua ruột được gọi là plicae circulares. Ruột già nằm ở ngoại biên và có những túi phình đại tràng (haustra) ngắn, cùn, và dày và in dấu ấn lên ruột nhưng không hoàn toàn đi xuyên qua thành ruột. Các túi phình đại tràng (haustra) có ít nhiều hơn, và ở xa nhau hơn so với các plicae circulares.
14/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ QUAN TRỌNG ĐỐI VỚI TẮC MẠCH MÁU MẠC TREO ?
Tuổi lớn hơn 50, bệnh van tim hay bệnh tim xơ vữa động mạch, bệnh huyết quản ngoại biên, suy tim sung huyết, nhồi máu cơ tim mới xảy ra, loạn nhịp tim (thí dụ rung nhĩ), bệnh nguy kịch với hạ huyết áp hay sepsis, và sự sử dụng thuốc lợi tiểu hay thuốc co mạch. Điểm chung cuối cùng là lưu lượng máu đến ruột không đầy đủ, gây nên bởi cục nghẽn mạch (emboli) hay huyết khối (thrombus) động mạch, huyết khối tĩnh mạch, hay giảm thông máu không do tắc (nonocclusive hyperfusion) (những tình trạng hạ huyết áp).
15/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠC TREO LÀ GÌ ?
Thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính được chia thành do tắc (occlusive) (thường là động mạc treo trên) và không do tắc (nonocclusive). Thiếu máu cục bộ mạc treo do tắc (occlusive mesenteric ischemia) được chia thành động mạch và tĩnh mạch (thường nhất là huyết khối tĩnh mạch). Sau cùng, thiếu máu cục bộ động mạch mạc treo (arterial mesenteric ischemia) được chia thành nghẽn mạch (emboli) (dạng thông thường nhất của thiếu máu cục bộ mạc treo) và huyết khối (thrombotic). Thiếu máu cục bộ mạc treo do nghẽn mạch (embolic mesenteric ischemia) có khởi đầu đột ngột nhất. Huyết khối tĩnh mạch mạc treo (mesenteric vein thrombosis) cổ điển biến ít đau đớn nhất, và thiếu máu mạc treo do huyết khối (thrombotic mesenteric ischemia) nằm ở trung gian. Thiếu máu cục bộ mạc treo không do tắc (nonocclusive mesenteric ischemia) thường được thấy nơi những bệnh nhân bệnh nặng với tình trạng lưu lượng thấp, dẫn đến giảm lưu lượng máu nơi ruột. Thiếu máu cục bộ mạc treo mãn tính cũng xảy ra.
16/ CƠN ĐAU THẮT RUỘT (INTESTINAL ANGINA) LÀ GÌ ?
Cơn đau thắt ruột (thiếu máu mac treo mãn tính) được gây nên bởi xơ vữa của các động mạch tạng. Hiếm và chủ yếu xảy ra nơi phụ nữ. Bệnh nhân đau bụng quặn, thường xảy ra 15-30 phút sau khi ăn và kéo dài 1 đến 4 giờ
17/ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VỚI THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠC TREO ?
Hầu hết bệnh nhân có triệu chứng đau bụng cấp tính, khởi đầu thường âm ĩ và tỏa lan. Trong tình trạng sớm này, bệnh nhân thường kêu đau dữ dội nhưng có những triệu chứng vật lý tối thiểu, “ cơn đau đặc điểm không tỷ lệ với sự thăm khám ”. Sự thiếu những dấu hiệu vật lý giải thích tại sao bệnh này là một thách thức chẩn đoán đến như vậy. Khi nhồi máu phát triển, các dấu hiệu phúc mạc phát triển. Mửa, đại tiện máu tươi (hematochezia), mửa ra máu, trướng bụng, sốt, và choáng là những dấu hiệu muộn thường chỉ rõ ruột bị hoại tử.
18/ CẦN THỰC HIỆN NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO KHI NGHI NGỜ THIẾU MÁU MẠC TREO ?
Những dấu hiệu xét nghiệm gồm có tăng bạch cầu, cô đặc máu (hemoconcentration), toan chuyển hóa, và tăng cao amylase, CPK và LDH. Những dấu hiệu này có thể chỉ rõ ruột bị thiếu máu cục bộ nhưng thiếu tính nhạy cảm và đặc hiệu. Tiếc thay, chúng ít hữu ích nhất trong thời kỳ đầu của thiếu máu cục bộ, là thời gian khi chẩn đoán có thể làm giảm tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong một cách có ý nghĩa. Sự tăng cao phosphate đã được cho là một chất chỉ dấu nhạy cảm nhưng về sau này được xác nhận là có một tính nhạy cảm 25% đến 33%. Những nồng độ lactate bình thường được thực hiện nhiều lần được chứng tỏ là hữu ích, nhưng một nồng độ lactate tăng cao không có tính chất đặc hiệu.
19/ THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠC TREO ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Điều trị ban đầu bao gồm hồi sức tích cực, điều chỉnh những yếu tố làm dễ, hút bằng ống thông mũi-dạ dày, kháng sinh bằng đường ngoài ruột, và hội chẩn ngoại khoa. Digitalis và vasopressor nên tránh nếu có thể được. Điều trị xác định bao gồm tiêm truyền chọn lọc chất giãn mạch, như papaverine, một chất ức chế phophodiesterase, trong khi chụp mạch (angiography). Mở bụng (laparotomy) có thể cần để thực hiện lấy vật nghẽn mạch (embolectomy) hay cắt đoạn ruột (bowel resection).
20/ VIÊM RUỘT DO THIẾU MÁU CỤC BỘ (ISCHEMIC COLITIS) LÀ GÌ , VÀ LÀM SAO PHÂN BIỆT VỚI THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠC TREO (MESENTERIC ISCHEMIA) ?
Viêm ruột do thiếu máu cục bộ (ischemic colitis) là sự thiếu máu cục bộ của đại tràng và ít có liên quan với thiếu máu cục bộ mạc treo (mesenteric ischemia). Bệnh này chủ yếu xảy ra nơi người già. Trong số các bệnh nhân, 60% có triệu chứng đau bụng tỏa lan hay bụng dưới với tiêu chảy thường trộn lẫn với máu. Thường lỵ (dysentery) và chảy máu dạ dày-ruột dưới là những chẩn đoán phân biệt.
Viêm ruột do thiếu máu cục bộ thường là do bệnh huyết quản nhỏ, và một chụp mạch máu (angiogram) không hữu ích về phương diện chẩn đoán hay điều trị. Trong hầu hết các trường hợp, một phần của niêm mạc hay dưới niêm mạc bị lóc ra. Trong vài trường hợp nghiêm trọng, nhồi máu cả bề dày có thể xảy ra, và hoại tử ruột và viêm phúc mạc có thể phát triển. Nội soi đại tràng sigma (sigmoidoscopy) là thủ thuật chẩn đoán được chọn lựa với độ nhạy cảm và đặc hiệu 100%.
21/ LỒNG RUỘT LÀ GÌ ?
Lồng ruột (intussusception) được gây nên khi một đoạn ruột lồng vào (invaginate) trong một đoạn ruột kế cận.
22/ PHẢI CHĂNG LỒNG RUỘT CHỈ ĐƯỢC THẤY NƠI TRẺ EM ?
Không. Trong số các trường hợp lồng ruột, 5% xảy ra nơi người lớn. Trái với tính chất không rõ nguyên nhân của lồng ruột trẻ em, một thương tổn cơ học bệnh lý, hay một khởi điểm (lead point), được nhận thấy nơi hơn 90% các trường hợp người lớn. Một nửa của những trường hợp này phát sinh ở ruột non, và một nửa phát sinh ở ruột già. Những thương tổn bệnh lý điển hình gồm có các khối u, túi cùng Meckel, và những thương tổn viêm. Tỷ lệ cao những khối u nơi người lớn buộc phẫu thuật thăm dò.
23/ TÚI CÙNG LÀ GÌ ?
Chữ túi cùng (diverticulum) phát xuất từ Latin, có nghĩa là một “ chỗ tạm trú hay chỗ ở bên đường ” (a wayside shelter or lodging ). Túi cùng là những thoát vị hình túi (saclike outpouchings) của niêm mạc ruột già, xảy ra qua những vùng yếu của lớp cơ (muscularis).
24/ CÁC TÚI CÙNG XẢY RA NHẤT NƠI NHỮNG VÙNG NÀO CỦA RUỘT ?
Ở xã hội phương Tây, các túi cùng thuờng xảy ra nhất nơi đại tràng sigma, mặc dầu chúng có thể được tìm thấy nơi bất cứ vùng nào của ruột già. Các túi cùng trực tràng hiếm xảy ra. Dân Hawai, Nhật và Trung hoa thường có khuynh hướng có túi cùng ở đại tràng phải.
25/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO PHÁT TRIỂN BỆNH TÚI CÙNG ?
Bệnh túi cùng thường xảy ra nơi các xã hội phương Tây. Nơi đây tỷ lệ mắc phải có thể là 20%. Tỷ lệ giá tăng với tuổi : 50% những người sống ở các nước phương Tây có các túi cùng vào năm 65 tuổi, và 65% có những túi cùng vào khoảng năm 85 tuổi.
26/ BỆNH TÚI CÙNG HIỆN DIỆN NHƯ THẾ NÀO, VÀ HAI BIẾN CHỨNG QUAN TRỌNG LÀ GÌ ?
Hầu hết các bệnh nhân với bệnh túi cùng (diverticular disease) không có triệu chứng ; tuy nhiên, 10% đến 20% phát triển các triệu chứng như đau bụng. Các bệnh nhân có các túi cùng có thể mô tả đau bụng đoạn hồi ở vùng hố chậu trái, bị làm gia tăng khi ấn và được làm giảm khi đi cầu. Bệnh nhân có thể có đầy hơi (flatulence), đi chảy, hay bón.
Viêm túi cùng (diverticulitis) là viêm của túi cùng, gây nên bởi phân nêm chặt (fecal impaction) làm trầy bề mặt niêm mạc. Những bệnh nhân này có thể mô tả đau bụng khu trú dai dẳng, sốt nhẹ, khó ở, nôn mửa, và xuất huyết trực tràng. Những triệu chứng đường tiểu có thể hiện diện do viêm niệu quản và bàng quang nằm kế cận. Chẩn đoán viêm túi cùng không có biến chứng thường có thể được thực hiện trên phương diện lâm sàng. Những bệnh nhân dưới 40 tuổi thường có bệnh nặng hơn và thuờng cần được điều trị tích cực bằng ngoại khoa.
Xuất huyết túi cùng (diverticular bleeding) là một biến chứng khác của bệnh túi cùng. Xuất huyết thường không đau và do sự ăn mòn vào động mạch xuyên (penetrating artery) của túi cùng. Xuất huyết giảm bớt một cách ngẫu nhiên trong hầu hết các bệnh nhân.
27/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG KHÁC CỦA XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT DƯỚI ?
Bệnh túi cùng (diverticulosis) là nguyên nhân thông thường nhất. Angiodysplasia thường xảy ra và có thể thông thường như bệnh túi cùng. Bệnh này thường nhất gây nên xuất huyết tĩnh mạch khu trú nơi đại tràng phải. Những nguyên nhân khác là ung thư, bệnh viêm đại tràng (IBD), xuất huyết dạ dày ruột trên, các rối loạn hậu môn-trực tràng, viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ, và ỉa chảy nhiễm trùng (infectious diarrhea).
28/NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM TÚI CÙNG LÀ GÌ ?
Trong viêm túi cùng không bị biến chứng, viêm nhiễm khu trú ở thành ruột. Khoảng 15% đến 30% cac bệnh nhân với viêm túi cùng phát triển các biến chứng, bao gồm thủng túi cùng, viêm phúc mạc toàn bộ, áp xe hay sự tạo thành rò, hay tắc ruột. Các bệnh nhân với những biến chứng này biểu hiện đau bụng nghiêm trọng, sốt, và những dấu hiệu phúc mạc. Những bệnh nhân suy giảm miễn dich và già có thể không phát triển những dấu hiệu này. Rò thường xảy ra nhất là rò đại tràng-bàng quang (colovesical fistula). Những bệnh nhân với rò đại tràng-bàng quang có thể ghi nhận tiểu ra khí (pneumaturia), tiểu ra phân (fecaluria), những triệu chứng nhiễm trùng đường tiểu, hay nhiễm trùng đường tiết niệu tái diễn. Trong khung cảnh cấp cứu, CT scan là xét nghiệm lựa chọn để thăm dò những biến chứng hay để phát hiện những chẩn đoán khác. Chụp X quang bụng có thể hữu ích. Thụt chất cản quang (contrast enema) và soi đại tràng nên tránh trong viêm túi cùng cấp tính do nguy cơ gây thủng.
29/ BỆNH TÚI CÙNG VÀ VIÊM TÚI CÙNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Bệnh túi cùng (diverticular disease) hiếm khi đòi hỏi nhập viện. Chườm nóng tại chỗ và anticholinergics có thể giúp làm giảm bớt co thắt ruột. Các thuốc nhuận tràng (bulk laxatives), chế độ ăn uống nhiều sợi, và các chất làm mềm phân giúp làm giảm áp suất trong lòng ruột. Các bệnh nhân với viêm túi cùng và có những triệu chứng nhẹ và không có các biến chứng cấp tính có thể được điều trị với một chế độ ăn uống lỏng (a clear liquid diet), các thuốc giảm đau không opioid, và kháng sinh dùng bằng đường miệng như levofloxacin và metronidazole. Bất cứ bệnh nhân nào với những biến chứng, như thủng hay tạo áp xe, đòi hỏi nhập viện để điều trị ngoại khoa và nhận kháng sinh bằng đường tĩnh mạch. Một túi cũng xuất huyết có thể gây nên mất máu đáng kể, và vài bệnh nhân đòi hỏi nhập viện và truyền máu. Những bệnh nhân tiếp tục chảy máu mặc dầu điều trị bảo tồn (5% đến 25% các bệnh nhân) cần điều trị dứt điểm với soi đại tràng, selective arterial embolization, hay có thể phẫu thuật để kiểm soát sự xuất huyết đang tiếp diễn.
30/ BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG (INFLAMMATORY BOWEL DISEASE : IBD) LÀ GÌ ?
Một bệnh viêm mãn tính, không rõ nguyên nhân của ruột. Bệnh viêm đại tràng (IBD) bao gồm hai nhóm chính : Bệnh Crohn (CD) và viêm loét đại- trực tràng chảy máu (UC : ulcerative colitis). Bệnh Crohn cũng được biết như là viêm hồi tràng khu trú (regional enteritis) hay viêm hồi-đại tràng sinh u hạt (granulomatous ileocolitis). Bệnh Crohn và bệnh viêm loét đại- trực tràng chảy máu đang gia tăng tỷ lệ mắc bệnh.
31/ NHỮNG KHÁC NHAU GIỮA BỆNH CROHN VÀ VIÊM LOÉT ĐẠI ĐẠI-TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU (ULCERATIVE COLITIS) ?
Bệnh Crohn gây viêm qua tất cả các lớp của thành ruột và có thể xảy ra bất cứ nơi nào trong đường dạ dày-ruột. Bệnh này thường thấy nhất nơi những người Do Thái, những người da trắng, các phụ nữ, và những người có bệnh sử gia đình bệnh Crohn. Bệnh không gây nên thương tổn ruột liên tục, tạo nên những thương tổn nhảy cóc (skip lesion) và một hình dáng như đá cuội (cobblestone-like appearance) của niêm mạc. Các u hạt (granuloma) thường được tìm thấy trong niêm mạc. Trong khi thương tổn trực tràng không thường xảy ra, nhưng các rò hậu môn-trực tràng và các áp xe là những biến chứng thông thường. Có một tỷ lệ cao điểm giữa 15 và 22 tuổi và 55 và 60 tuổi. Hút thuốc được liên kết với một tỷ lệ tái phát gia tăng của bệnh Crohn.
Bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu được khu trú ở đại tràng và gây nên viêm nông niêm mạc và dưới niêm mạc một cách liên tục trên khắp toàn bộ ruột già (không có những thương tổn nhảy cóc). Tỷ lệ cao điểm nằm trong lứa tuổi 20 đến 30. Bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu thường gây thương tổn trực tràng hơn. Vì bệnh gây viêm nông, nên ít khả năng gây rò, áp-xe, hẹp, hay tắc. Các áp-xe hốc (crypt abscess) thường xảy ra. Viêm loét đại tràng xuất huyết có khả năng gây xuất huyết hơn và thường được liên kết hơn với chứng to đại tràng lớn nhiễm độc (toxic megacolon) và ung thư đại tràng. Viêm loét đại trực tràng chảy máu cũng thịnh hành hơn nơi những người da trắng và những người có một tiền sử gia đình, và có khuynh hướng hơi trội hơn ở nam giới.
32/ BỆNH CẢNH LÀM SÀNG CỦA BỆNH CROHN VÀ BỆNH VIÊM LOÉT ĐẠI-TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU ?
Mặc dầu về phương diện bệnh lý là những bệnh riêng biệt, bệnh Crohn và bệnh viêm loét đại-trực tràng chảy máu có thể có những biểu hiện tương tự nhau. Cả hai gây bệnh cho tất cả mọi lứa tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh gần giống nhau trên thế giới. Cả hai bệnh có thể biểu hiện với ỉa chảy, đau bụng, sốt, ăn mất ngôn, mất cân, và tiêu chảy phân máu. Bệnh viêm loét đại-trực tràng chảy máu thường có khả năng tiêu chảy phân máu hơn. Trong viêm đại tràng không tối cấp (nonfulminating colitis), chẩn đoán có thể được xác nhận bằng nội soi hay thụt tháo baryt.
33/ NHỮNG BIẾN CHỨNG ĐE DỌA TÍNH MẠNG CỦA BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG (IBD) ?
Thủng, xuất huyết, áp xe trong bụng, tắc ruột, và viêm đại tràng tối cấp (fulminant colitis) dẫn đến chứng to đại tràng lớn nhiễm độc (toxic megacolon). Viêm đại tràng tối cấp là một thể nặng của viêm đại tràng, được thấy trong viêm loét đại tràng nhiều hơn trong bệnh Crohn. Nó có thể dẫn đến chứng đại tràng lớn nhiễm độc (toxic megacolon) và thủng. Những bệnh nhân với viêm đại tràng tối cấp bị bệnh nặng với nhạy cảm đau bụng, sốt, tim nhịp nhanh, ỉa chảy máu, và nhiều hơn 6 lần mỗi ngày. Xét nghiệm có thể phát hiện thiếu máu, tăng tốc độ trầm lắng, và giảm albumine-huyết. Đại tràng lớn nhiễm độc (toxic megacolon) là dan ruột già, loạn vận động (dysmotility) gây nên bởi viêm đại tràng tối cấp. Khởi đầu của chứng to đại tràng do độc tố có thể được báo hiệu bởi trướng bụng gia tăng, các dấu hiệu phúc mạc, hay một sự giảm rõ số phân mỗi ngày. Phim chụp X quang xác nhận chẩn đoán, cho thấy một đoạn ruột già bị giãn, mất các túi phình đại tràng (haustra), hay đầu tay ngón cái (thumbprinting) do phù thành ruột. Khoảng 1/3 các bệnh nhân với chứng đại tràng lớn nhiễm độc thủng thành ruột. Tỷ lệ tử vong của thủng đại tràng lớn nhiễm độc là 50%.
34/ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG (IBD) ?
Bệnh nhân với bệnh nhẹ không có những dấu hiệu của những biến chứng đe dọa mạng sống, có thể được điều trị như những bệnh nhân ngoại trú với theo dõi sát. Điều trị thường bao gồm sulfasalazine ; steroid (thuốc uống hay thụt tháo) ; những tác nhân không có steroid như 6-mercaptopurine ; và các thuốc chống ỉa chảy như loperamide, Lomotil, và cholestyramine. Những tác nhân chống ỉa chảy này nên được sử dụng một cách thận trọng bởi vì chúng có thể đưa đến đại tràng lớn nhiễm độc. Metronidazole có thể giúp điều trị những biến chứng quanh hậu môn mãn tính của bệnh Crohn. Các bệnh nhân nên được nhập viện nếu họ có bệnh nặng hơn hoặc có bất cứ biến chứng đe dọa mạng sống nào. Viêm đại tràng tối cấp (fulminant colitis) được điều trị với cho ruột nghỉ (bowel rest), thay thế tích cực dịch và các chất điện giải, steroids bằng đường tĩnh mạch, và những kháng sinh kháng khuẩn phố rộng cho bằng đường tĩnh mạch. Nếu bệnh nhân không cải thiện hay nếu bị trở nặng, ngoại khoa là lựa chọn cuối cùng. Đại tràng lớn nhiễm độc (toxic megacolon) được điều trị tương tự với cho ruột nghỉ (bowel rest), kháng sinh, và ngoại khoa nếu cần thiết. Điều trị đại tràng lớn nhiễm độc (toxic magacolon) với steroids còn được bàn căi.
35/ NHỮNG BIẾN CHỨNG NGOÀI RUỘT CỦA VIÊM HỒI TRÀNG KHU TRÚ ?
Tỷ lệ mắc phải những biểu hiện toàn thân là 25% đến 30% nơi những bệnh nhân với bệnh viêm đại tràng (IBD). Những triệu chứng này có thể đi trước những triệu chứng ruột (đặc biệt là nơi các trẻ em) và triệu chứng khởi đầu cũng có thể như vậy. Những biểu hiện ngoài ruột được chia thành viêm khớp (19%), da (4%), gan mật (4%), và huyết quản (1,3%), và mắt (viêm củng mạc (periscleritis) và viêm mành mạch nho (uveitis). Trong số những bệnh nhân IBD, 20% có thể có viêm cứng cột sống dính khớp (ankylosing spondylitis).
Những biến chứng ngoài ruột của bệnh viêm đại tràng


Reference : Emergence Medicine Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH, Chuyên Khoa Nội Thương và Cấp Cứu
(11/11/2010)

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu dạ dày ruột. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s