Cấp cứu hô hấp số 5 – 10/2010

CẤP CỨU HÔ HẤP số 5Bác sĩ Nguyễn văn Thịnh
VIÊM PHỔI (PNEUMONIA)

1/ ẢNH HƯỞNG LÂM SÀNG CỦA VIÊM PHỔI LÀ GÌ ?
Viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 6 và nguyên nhân dẫn đầu tử vong do bệnh nhiễm khuẩn ở Hoa Kỳ. Mỗi năm, có khoảng 5 triệu trường hợp viêm phổi cộng đồng (community-acquired pneumonia) được xác nhận, với hậu quả khoảng 500.000 trường hợp nhập viện. Hầu hết các trường hợp viêm phổi cộng đồng được điều trị ngoại trú với một tỷ lệ tử vong dưới 1%. Viêm phổi đòi hỏi nhập viện có một tỷ lệ tử vong 15%. Vai trò của thầy thuốc cấp cứu là chẩn đoán viêm phổi một cách chính xác, nhận biết những chỉ định nhập viện, và bắt đầu hỗ trợ hô hấp và liệu pháp kháng sinh thử nghiệm (empirical antibiotic therapy).
2/ VIÊM PHỔI PHÁT TRIỂN NHƯ THỂ NÀO ?
Viêm phổi là một nhiễm trùng của các khoang phế nang (alveolar space) của phổi. Các nhiễm trùng thường là do hít vào các dịch tiết khẩu-hầu (oropharyngeal secretions). Khoảng 50% những người trưởng thành lành mạnh hít những lượng nhỏ những chất dịch này trong lúc ngủ. Sự phát triển của viêm phổi lâm sàng tùy thuộc vào độc lực của các vi khuẩn được hít vào, kích thước của inoculum, và khả năng của phòng vệ ký chủ đáp ứng một cách hiệu quả. Viêm phổi có thể phát triển khi các tác nhân gây bệnh được truyền bằng đường máu từ một nơi bị nhiễm trùng khác như đường tiết niệu hayda.
3/ LIỆT KÊ NHỮNG YẾU TỐ LÀM DỄ SỰ PHÁT SINH VIÊM PHỔI
– Đặt ống thông nội khí quản và đặt ống thông mũi-dạ dày.
– Hút thuốc (làm giảm chức năng thanh thải lông-dịch nhầy và đại thực bào).
– Nhiễm trùng virus (làm thương tổn biểu mô hô hấp).
– Tuổi cao (giảm chức năng thanh thải lông-dịch nhầy, giảm chức năng miễn dịch).
– Suy giảm miễn dịch (HIV, ung thư huyết học, hóa học liệu pháp).
4/ MÔ TẢ NHỮNG ĐẶC TÍNH LÂM SÀNG CỦA VIÊM PHỔI
Viêm phổi điển hình (typical pneumonia) với triệu chứng ho sinh đờm có mủ, khó thở, và sốt. Dưới 50% các bệnh nhân với viêm phổi cộng đồng (community-acquired pneumonia) có thể sinh đờm, và không có một dấu hiệu lâm sàng nào đủ đáng tin cậy để xác lập hay loại bỏ chẩn đoán. Viêm phổi vi khuẩn (bacterial pneumonia) có thể được loại bỏ nơi những trẻ lớn tuổi hơn và người trưởng thành, căn cứ trên bệnh sử và sự vắng mặt các bất thường về dấu hiệu sinh tồn và thính chẩn ngực. Các nhũ nhi có thể có sốt liên kết với cáu kỉnh, nhịp thở nhanh (tachynea), tim nhịp nhanh, co rút liên sườn (intercostal retractions), cánh mũi phập phồng (nasal flaring), hay grunting. Có thể không có ho. Những người già hay những bệnh nhân suy kiệt có thể có những triệu chứng không đặc hiệu và những dấu hiệu như lú lẩn hay suy thoái chức năng cơ bản, hơn là những triệu chứng cổ điển.
Viêm phổi không điển hình (atypical pneumonia) gây nên bởi Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, và Legionella. Viêm phổi không điển hình khởi đầu âm ỉ hơn và bao gồm không có sự sản xuất đờm, tăng bạch cầu, và sự đông đặc (consolidation) trên phim chụp ngực. Ho và đau họng là những triệu chứng nổi bật, và những bệnh nhân này có thể có những biểu hiện ngoài phổi, như viêm da, các biến chứng thần kinh (đau đầu, viêm màng não vô trùng), các biến chứng tim (viêm ngoại tâm mạc, viêm cơ tim), viêm gan, và bệnh thận. Nhiều công trình nghiên cứu đã không nhận thấy những tiêu chuẩn lâm sàng hay X quang giúp phân biệt viêm phổi điển hình với không điển hình.
5/ SO SÁNH VIÊM PHỔI DO MYCOPLASMA VỚI VIÊM PHỔI DO PHẾ CẦU KHUẨN (PNEUMOCOCCUS)


6/ Một anh thanh niên 23 tuổi với các triệu chứng ho khan, khó ở, sốt và đau họng, phát triển từ hai tuần qua. Chẩn đoán khả dĩ nhất là gì ?
Viêm phổi do Mycoplasma. Bệnh này thường có một khởi đầu chậm và xảy ra nơi người trẻ. Điều trị bệnh nhân với erythromycin, azithromycin hay claithromycin.
7/ NHỮNG BIỂU HIỆN NGOÀI PHỔI CỦA MYCOPLASMA ?
Ban đỏ đa dạng (erythema multiforme), viêm màng ngoài tim, bệnh dạ dày-ruột và hệ thần kinh trung ương.
8/ NHỮNG AI CÓ NGUY CƠ CAO NHẤT PHÁT TRIỂN VIÊM PHỔI ?
Những người rất già và rất trẻ đều có nguy cơ cao nhất. Những bệnh nhân với phản xạ nuốt (gag reflex) giảm hay tri giác bị biến đổi, gây nên bởi chấn thương đầu, ngộ độc rượu hay thuốc, tai biến mạch máu não hay co giật, đều có nguy cơ cao bị viêm phổi. Bệnh phổi đang có, như nghẽn mạch phổi (pulmonary embolus), đụng dập phổi, di vật hay khối u, bệnh phổi tắc mãn tính (chronic obstructive pulmonary disease), và xẹp phổi, làm bệnh nhân dễ bị viêm phổi. Những bệnh nhân với rối loạn thành ngực, như gãy xương sườn, vết thương ngoại khoa hay các bệnh cơ, thường không thể ho và thanh thải tốt các dịch tiết. Các cơ chế thanh thải lông-dịch nhầy (mucociliary clearance mechnism) bị suy giảm làm gia tăng đáng kể nguy cơ. Chức năng miễn dịch bị suy giảm do ung thư và hóa học liệu pháp, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng HIV, và bệnh tế bào hình liềm (sickle-cell disease) thường được liên kết với viêm phổi. Các bệnh nhân với một bệnh sử đái đường, nghiện rượu, liệu pháp kháng sinh hay nhập viện mới đây có thể được định cư bởi những vi khuẩn độc lực hơn và có thể bị nhiễm trùng phổi nghiêm trọng.
9/ NÓI VỀ NHỮNG KHÍA CẠNH CHỦ YẾU CỦA THĂM KHÁM VẬT LÝ TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN NGHI VIÊM PHỔI
Thăm khám vật lý các bệnh nhân với các triệu chứng hô hấp bắt đầu bằng một duyệt xét các dấu hiệu sinh tồn. Những dấu hiệu hỗ trợ cho chẩn đoán viêm phổi gồm có sốt, thở nhịp nhanh (tachypnea), và tim nhịp nhanh. Với nhiễm trùng nghiêm trọng, bệnh nhân có dạng vẻ nhiễm độc và có thể có những thay đổi trạng thái tâm thần do giảm oxy mô (hypoxia). Sự thăm khám ngực gồm có thị chẩn, ấn chẩn, đả chẩn, và thính chẩn. Nên quan sát kiểu hô hấp để tìm bằng cớ đau phế mạc (pleuritic pain), ngăn cản thở vào sâu, sự sử dụng các cơ phụ, cố gắng thở yếu, hay giảm kích thích hô hấp (respiratory drive).
Khi các phế nang đầy dịch (mủ), sự khám phổi thay đổi. Âm thanh được truyền một cách có hiệu quả hơn qua những vùng mô phổi bị đông đặc. Bằng cách ấn chẩn lên ngực trong khi bệnh nhân nói, người khám ghi nhận sự gia tăng của rung trên thùy phổi bị đông đặc, được gọi là rung âm giọng (vocal fremitus). Cùng một cơ chế, tiếng nói thì thầm được truyền tốt hơn (whispered pectoriloquy). Ngực nên được đả chẩn để nhận diện những vùng đục gây nên bởi sự đông đặc hay sự phát triển của một tràn mủ màng phổi (empyema). Dấu hiệu các ran khu trú lúc thính chẩn gợi ý viêm phổi.
Mặc dầu sự hiện diện của nhiều trong số các dấu hiệu này làm gia tăng khả năng của chẩn đoán viêm phổi, nhưng không có một dấu hiệu nào trong những dấu hiệu này nên được xem là bằng chứng tuyệt đối. Sự vắng mặt của bất cứ một dấu hiệu nào không loại bỏ viêm phổi. Tổng số những dấu hiệu bệnh sử và thăm khám vật lý dẫn người thầy thuốc có kinh nghiệm đến những xét nghiệm xác nhận và điều trị thích hợp.
10/ NHỮNG TÁC NHÂN GÂY BỆNH THÔNG THƯỜNG NHẤT TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG (COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA) ?
Vi khuẩn gây bệnh không được biết trong 40% đến 50% tất cả các bệnh nhân. Trong những trường hợp một vi khuẩn được nhận diện, các tác nhân gây bệnh được tìm thấy phản ảnh dân số được khảo sát và loại xét nghiệm được sử dụng. Khi cấy đờm được sử dụng, Streptococcus pneumoniae là vi khuẩn thường được phát hiện nhất, chịu trách nhiệm 9% đến 20% tất cả các đợt viêm phổi. Trong số các vi khuẩn được phân lập này, tỷ lệ mắc phải những giống đề kháng với thuốc đã gia tăng đều đặn và bây giờ là khoảng 30% ở Hoa Kỳ. Khi xét nghiệm huyết thanh được sử dụng, Mycoplasma pneumoniae là tác nhân gây bệnh thường được nhận diện nhất (13% đến 37% các trường hợp). Những tác nhân gây bệnh thông thường khác gồm có Chlamydia pneumoniae (17% những bệnh nhân ngoại trú) và Legionellla (0,7% đến 13% các trường hợp). Sự hiện diện của virus là rất thay đổi, nhưng là 36% trong một nghiên cứu.
11/ LOẠI VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NÀO ĐƯỢC TRUYỀN DO HÍT PHẢI CÁC GIỌT RẤT NHỎ TỪ NGUỒN CUNG CẤP NƯỚC THÔNG THƯỜNG ?
Bệnh Legionnaire.
12/ TÁC NHÂN GÂY BỆNH THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA VIÊM PHỔI KHÔNG ĐIỂN HÌNH (ATYPICAL PNEUMONIA) ?
Mycoplasma pneumoniae.
13/ TÁC NHÂN NÀO ĐƯỢC XEM LÀ NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG THỨ HAI CỦA VIÊM PHỔI KHÔNG ĐIỂN HÌNH ?
Chlamydia pneumoniae
14/ ĐỊNH NGHĨA VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ?
Viêm phổi bệnh viện (nosocomial pneumonia) xảy ra nơi những bệnh nhân đã được nhập viên trong ít nhất 72 giờ.
15/ NHỮNG TÁC NHÂN NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN ?
S. pneumoniae được nhận biết thường nhất (20% đến 60% các trường hợp), tiếp theo bởi H.influenzae (3% đến 10%), sau đó là Staphylococcus aureus, các vi khuẩn ruột gram âm, Legionella, M. pneumoniae, C. pneumoniae, và các virus (10% các trường hợp cho mỗi tác nhân). Nhiều công trình nghiên cứu gợi ý M.pneumoniae và C.pneumoniae có thể hiện diện trong những nhiễm trùng hỗn hợp, nơi 40% đến 60% các trường hợp.
16/ LOẠI VI KHUẨN NÀO QUAN TRỌNG NHẤT TRONG VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN (HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA) ?
– Các trực khuẩn gram âm và tụ cầu khuẩn.
17/ NHỮNG TÁC NHÂN NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA VIÊM PHỔI DO HÍT DỊCH (ASPIRATION PNEUMONIA) ?
Viêm phổi do hít dịch miệng-hầu là đa vi khuẩn và được gây nên bởi những vi khuẩn kỵ khí, bao gồm Peptostreptococcus, bacteroides, Fusobacterium, và Prevotella. Những yếu tố nguy cơ của viêm phổi hít dịch gồm giảm áp hệ thần kinh trung ương (thường do rượu) và loạn năng nuốt.
18/ LIỆT KÊ NHỮNG XÉT NGHIỆM ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ CHẤN ĐOÁN HAY ĐIỀU TRỊ
– Pulse oximetry
– Chụp phim ngực
– Đếm máu toàn thể
– Hóa học máu
– Phân tích khí huyết động mạch.
19/ PHÂN TÍCH KHÍ HUYẾT ĐỘNG MẠCH ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO ?
Những bệnh nhân nhịp thở nhanh đáng kể, xanh tía, lú lẩn, hay giảm oxy mô. Những bệnh nhân già có thể đặc biệt khó đánh giá, và khí huyết động mạch nên được xét đến bất cứ khi nào có một nhiễm trùng phổi đáng kể hiện diện.
20/ ĐIỀU TRỊ NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN Ở PHÒNG CẤP CỨU ?
Điều trị hỗ trợ, bao hàm oxy, nên được cho theo yêu cầu. Kháng sinh chọn lựa thay đổi tùy theo tình huống lâm sàng và thay đổi thường xuyên. Liệu pháp thường nghiệm kháng khuẩn phổ rộng đối với tác nhân gây bệnh có khả năng nhất được bắt đầu sau khi xem lại những khuyến nghị mới nhất của CDC, trong khi chờ đợi xét nghiệm nhận diện đặc hiệu vi khuẩn và tính nhạy cảm của nó.
Điều trị của viêm phổi cộng đồng
21/ HAI KHÁNG SINH MACOLIDE MỚI CÓ KHÁNG KHUẨN PHỐ RỘNG ĐỐI VỚI NHỮNG NGUYÊN NHÂN SAU ĐÂY CỦA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG : STREPOCOCCUS PNEUMONIAE, HEMOPHILUS INFLUENZAE, LEGIONELLA PNEUMOPHILIA, MORAXELLA CATARRHALIS VÀ MYCOPLASMA PNEUMONIAE ?
Azithromycin và clarithromycin
22/ TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN CÓ NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI CÁC TÁC NHÂN GÂY BỆNH KHÔNG ĐIỂN HÌNH ?
Các tác nhân gây bệnh không điển hình (atypical pathogen) không có thể được điều trị bằng liệu pháp bêta-lactam nhưng đòi hỏi một macrolide, tetracycline hay quinolone. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy rằng các tác nhân gây bệnh không điển hình là những nguyên nhân thông thường của viêm phổi và thường gây nên nhiễm trùng đồng thời với tác nhân gây bệnh vi khuẩn (bacterial pathogen). Ngoài ra, bằng cớ gợi ý rằng sự đồng nhiễm với tác nhân gây bệnh không điển hình làm gia tăng mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng bởi phế cầu khuẩn. Dưới ánh sáng của những điều được tìm thấy này, guideline mới nhất của American Thoracic Society, Canadian Thoracic Society, và Infectious Disease Society of America đều khuyến nghị điều trị dựa theo kinh nghiệm (empirical tratment) đối với nhiễm trùng gây nên bởi tác nhân gây bệnh không điển hình
23/ AI CÓ THỂ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ ?
Không có guideline vững vàng nào về nhập viện. Nhiều yếu tố liên kết với một tỷ lệ tử vong gia tăng hay tiến triển lâm sàng có biến chứng đã được nhận diện, và sự hiện diện hay vắng mặt của chúng hướng dẫn quyết định nhập viện. Những bệnh nhân có nguy cơ thấp nhất và được khuyến nghị để điều trị ngoại trú là những bệnh nhân dưới 50 tuổi, không có bệnh kèm theo quan trọng (ung thư, suy tim sung huyết, bệnh mạch máu não, bệnh thận, bệnh gan, và nhiễm trùng HIV) và thiếu những dấu hiệu vật lý sau đây : trạng thái tâm thần bị biến đổi, mạch lớn hơn 125 đập/phút, tần số hô hấp lớn hơn 30 hơi thở/phút, huyết áp tâm thu dưới 90mmHg, và nhiệt độ dưới 35 độ C hay lớn hơn 40 độ C. Nhập viện nên được xét đến đối với những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, những bệnh nhân đã thất bại trong điều trị kháng sinh ngoại trú, những bệnh nhân không thể uống thuốc kháng sinh, những bệnh nhân có pulse oxymetry khí phòng dưới 90%, những bệnh nhân thiếu hỗ trợ thích đáng ở nhà, và những bệnh nhân không thể theo dõi với một thầy thuốc.
24/ VIÊM PHỔI KHÁC NHƯ THẾ NÀO NƠI NGƯỜI GIÀ ?
Tỷ lê mắc bệnh viêm phổi gia tăng với tuổi và đã được ghi nhận 3,6 lần cao hơn nơi những người 65 tuổi hoặc già hơn, so sánh với những người từ 45 đến 65 tuổi. Người già có sự định cư gia tăng của khẩu-hầu với Staphylococcus aureus và những trực khuẩn gram âm kỵ khí. Điều này kết hợp với một sự suy đồi phản xạ ho và sự biến đổi trạng thái tâm thần do bệnh hệ thần kinh trung ương có thể khiến họ dễ bị viêm phổi hít dịch (aspiration pneumonia) gây nên bởi những vi khuẩn này. Sự suy giảm do tuổi tác trong khả năng vận chuyển lông-dịch nhầy và tính miễn dịch qua trung gian tế bào, cũng có thể góp phần làm cho tỷ lệ mắc bệnh gia tăng. Những bệnh nhân già có thể thiếu những triệu chứng thông thường và thay vì thế có những triệu chứng không đặc hiệu, như lú lẩn, ngủ lịm (lethargy), yếu ớt, những đợt té ngã, và suy thoái những chức năng cơ bản. Những tác nhân sinh bệnh thường gây viêm phổi nơi người già tương tự với những tác nhân thịnh hành nơi những bệnh nhân trẻ tuổi hơn ngoại trừ những vi khuẩn không điển hình được cho là đóng một vai trò nổi bật. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi nơi người già cũng gia tăng và được ước tính là 20% đối viêm phổi mắc phải cộng đồng.
25/ VIÊM PHỔI KHÁC NHƯ THẾ NÀO NƠI BỆNH NHÂN VỚI BỆNH HIV ?
Nhiễm trùng phổi là nhiễm trùng cơ hội (opportunistic infection) thông thường nhất nơi những bệnh nhân SIDA. Trong những năm đầu của dịch HIV, viêm phổi do Pneumocystis carinii chịu trách nhiệm 2/3 của chẩn đoán bệnh SIDA ban đầu, nhưng tỷ lệ giảm xuống còn 40% do điều trị phòng ngừa. Pneumocystis carinii vẫn còn là nguyên nhân thông thường nhất của viêm phổi trong nhóm bệnh nhân này, chẩn đoán xác định AIDS thông thường nhất, và là nguyên nhân tử vong có thể nhận diện thông thường nhất nơi các bệnh nhân bị AIDS. Nhiễm trùng hiếm khi xảy ra nơi những bệnh nhân với đếm tế bào CD4 lớn hơn 200/mL. Các bệnh nhân điển hình có những triệu chứng như ho khan, sốt, và khó thở, phát triển trong vài tuần, nhưng sốt có thể vắng mặt trong 20 % các trường hợp. Phim X quang ngực cho thấy những thâm nhiễm kẽ hai bên (bilateral interstitial infiltrates), bắt đầu ở vùng quanh rốn phổi, mặc dầu có thể bình thường trong 30% các trường hợp. Điều trị thường nghiệm với trimethoprim-sulfamethoxazole thường được khởi đầu nơi những bệnh nhân có bệnh cảnh điển hình, thêm prednisone nơi những bệnh nhân với Pa02 < 70 mmHg. Chẩn đoán có thể được kiểm chững với đờm được kích thích khạc ra hay soi khí quản nơi những bệnh nhân có những triệu chứng không điển hình, những triệu chứng nghiêm trọng, hay thiếu đáp ứng lâm sàng trong 4-5 ngày.
Tỷ lệ mắc viêm phổi do phế cầu khuẩn (pneumococcal pneumonia) là 7 đến 1 lần cao hơn, trong khi đó tỷ lệ đối với viêm phổi do Haemophilus influenzae là 100 lần cao hơn so với nhóm bệnh nhân không HIV.
Nguy cơ phát triển bệnh hoạt động trong số các bệnh nhân với lao phổi tiềm tàng là 13 lần cao hơn nơi các bệnh nhân bị nhiễm HIV. Các bệnh nhân với đếm CD4 cao hơn 200/mL có các dấu hiệu X quang điển hình của bệnh hang (cavitary disease), trong khi những bệnh nhân với đếm CD4 thấp hơn có khả năng hơn có những thâm nhiễm trong những vùng giữa phổi mà không có sự tạo hang. Rifampicin bị chống chỉ định nơi những bệnh nhân được điều trị với protease inhibitor và mononucleoside reverse transcriptase inhibitors bởi vì Rifampicin làm giảm hiệu quả của chúng.
26/ NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG DO VI KHUẨN NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ NHIỄM BỞI HIV ?
Streptococcus pneumoniae.
27/ NHỮNG LƯU Ý ĐẶC BIỆT NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN SUY GIẢM MIỄN DỊCH KHÁC ?
Số bệnh nhân dùng thuốc suy giảm miễn dịch (immunosuppressive drugs) liên quan với điều trị ung thư, ghép cơ quan, hay bệnh tự miễn dịch, ngày một gia tăng. Sự phân bố những tác nhân sinh bệnh trong viêm phổi cộng đồng (community-acquired pneumonia) tương tự nơi những ký chủ bình thường hay bị suy giảm miễn dịch, nhưng những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch cho thấy một sự gia tăng những vi khuẩn không thông thường. Viêm phổi do Pseudomonas có thể xảy ra nơi những bệnh nhân giảm bạch cầu kéo dài nhưng hiếm khi nơi những bệnh nhân bình thường. Nocardia, Aspergillus, và Cryptococcus cũng được thấy chủ yếu nơi những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch và có một tiến triển bán cấp hay mãn tính. Sinh thiết qua phế quản hay phổi có thể cần thiết để xác lập chẩn đoán. Các thầy thuốc cũng cần cảnh giác đối với những thay đổi vi khuẩn trội gây nhiễm trùng bởi vì những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch dễ bị những nhiễm trùng liên tiếp. Liệu pháp kháng sinh dựa trên kinh nghiệm (empirical antibiotic therapy) giống nhau đối với các bệnh nhân có miễn dịch bình thường hay bị suy giảm miễn dịch. Nếu một viêm phổi không phải vi khuẩn (nonbacterial pneumonia) được nghi ngờ, căn cứ trên bệnh sử và những dấu hiệu không điển hình trên phim X quang ngực, thì một chẩn đoán mô đặc hiệu nên được thực hiện như là một bộ phận của đánh giá nội trú để hướng dẫn điều trị.
28/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ANTHRAX PHỔI ?
Thuật ngữ viêm phổi than (anthrax pneumonia) gây nhầm lẫn bởi vì viêm phế quản phổi thật sự không xảy ra. Sự hít vào những bào tử bệnh than (anthrax spores) dẫn đến viêm hạch bạch huyết (lymphadenitis) xuất huyết vùng ngực và viêm trung thất xuất huyết, gây nên dấu hiệu quang tuyến trung thất giãn rộng nhưng không có thâm nhiễm phổi. Trong vòng 2 đến 60 ngày sau khi hít những bào tử gây nhiễm, bệnh nhân có thể phát sốt, khó thở, ho, đau ngực, đau đầu, mửa, run lạnh, và đau bụng. Nơi vài bệnh nhân, có một thời kỳ có vẻ hồi phục ngắn ngủi, tiếp theo là khởi phát đột ngột suy hô hấp và trụy huyết động (hemodynamic collapse). Tỷ lệ tử vong đối với những trường hợp mắc phải do nghề nghiệp ở Hoa Kỳ là 89%.
29/ 3 TIÊU CHUẨN NÀO PHẢI HIỆN DIỆN ĐỂ MỘT MẪU NGHIỆM ĐỜM ĐƯỢC CHO LÀ THÍCH ĐÁNG ?
1/ > 25 bạch cầu đa nhân (PMNs : polymorphonuclear leukocytes)
2/ < 10 tế bào biểu mô lát đối với mỗi lower-powered field.
3/ Một vi khuẩn nổi trội.
30/VAI TRÒ CỦA NHUỘM GRAM VÀ CẤY ĐỜM ?
Giá trị của việc nhuộm Gram đối với đờm được khạc ra còn gây bàn cãi bởi vì thường không chắc chắn đờm được khạc ra phản ảnh một cách chính xác như thế nào các dịch tiết của các đường hô hấp dưới. Một tiêu chuẩn được sử dụng rộng rãi đối với một mẫu nghiệm có thể chấp nhận được là mẫu nghiệm này phải có dưới 10 tế bào biểu mô lát (squamous epithelial cells) và hơn 25 bạch cầu đa nhân cho mỗi low-power field (x 10), nhưng tiêu chuẩn này đã không được công nhận. Sự thay đổi lớn về tính nhạy cảm và đặc hiệu của xét nghiệm này đã được báo cáo do sự ô nhiễm của mẫu nghiệm bởi quần thể vi khuẩn miệng (oral flora), một khả năng thấp hơn cho thấy các vi khuẩn gram âm, và mức độ ít chính xác hơn khi xét nghiệm được thực hiện bởi những thầy thuốc ít kinh nghiệm hơn ngoài phòng xét nghiệm vi trùng. Nhuộm gram có thể không phát hiện những tác nhân gây bệnh không điển hình (atypical pathogen). Nhuộm Gram đờm có thể hữu ích trong sự xử trí những bệnh nhân với viêm phổi nặng, những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị dựa trên kinh nghiệm (empirical therapy), và những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.

References : Emergency Medicine Secrets.
Critical Care Review.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (26/10/2010)

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu hô hấp. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Cấp cứu hô hấp số 5 – 10/2010

  1. Pingback: Cấp cứu hô hấp số 26 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s