Hồi sức tim phổi số 5 – 08/2010

HỒI SỨC TIM-PHỔI SỐ 5
Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh
HỒI SỨC TIM-PHỔI (REANIMATION CARDIORESPIRATOIRE)  
JEAN-LOUIS VINCENT, Chef du Service de Soins Intensifs, Hôpital Erasme, Bruxelles

PHẦN II
NHỮNG THỦ THUẬT HỒI SỨC CƠ BẢN NƠI NGƯỜI LỚN (MANŒUVRES ELEMENTAIRES DE REANIMATION CHEZ L’ADULTE)
Trước hết cần chắc chắn về sự mất tri giác (inconscience) của bệnh nhân bằng một kích thích mạnh. Trong trường hợp mất tri giác, phải gọi ngay sự giúp đỡ. Tuy nhiên trong trường hợp ngưng hô hấp (nhất là ở trẻ em), người ta khuyên bắt đầu sự hồi sức trước khi kêu cứu, bởi vì những giây phút đầu tiên có thể là quan trọng.
A = Airway : đảm bảo sự mở các đường hô hấp.
B = Breathing : đảm bảo sự hô hấp.
C = Circulation : đảm bảo sự tuần hoàn máu.
I/ MỞ ĐƯỜNG HÔ HẤP (OUVERTURE DES VOIES AERIENNES).
Động tác đầu tiên là đảm bảo rằng, lưỡi không phải là nguyên nhân gây tắc cao (obstruction haute) nơi bệnh nhân bất tỉnh. Lưỡi, vì liên kết với hàm dưới, nên hàm dưới phải được đưa ra trước để khai thông họng : sự việc kéo đầu về phía sau có thể đã là đủ khi các cơ má không bị teo lại.
Các đường dẫn khí được khai thông bằng cách đặt một bàn tay lên trán của nạn nhân để kéo trán về phía dưới và phía sau bằng một chuyển động quay (nghiêng đầu, head tilt) và với bàn tay kia đặt dưới hàm dưới để kéo về phía trên bằng một chuyển động thẳng đứng (nâng cằm, chin lift). Một phương pháp thay thế (ít hiệu quả hơn) là đặt bàn tay thứ hai này dưới gáy rồi nâng lên về phía trên. Đối với những người thuận tay phải, thực hiện những thao tác này dễ hơn bằng cách đứng về phía phải bệnh nhân.
Nơi những bệnh nhân có khả năng bị chấn thương cột sống, ta có thể tránh cử động quay của đầu này bằng cách nhờ đến thao tác “ đẩy hàm ” (jaw thrust) : người hồi sức đặt một bàn tay mỗi bên nạn nhân đồng thời để cùi tay trên nền đất, và nâng hàm dưới lên. Các ngón tay cái đồng thời hạ các môi xuống để giữ cho miệng được mở ra.
Một khi các đường hô hấp đã được khai thông, sự hiện diện hay vắng mặt của hơi thở được xác định bằng cách đặt tai trước miệng bệnh nhân. Tư thế này cho phép đồng thời nghe sự hô hấp, cảm thấy hơi thở và quan sát những cử động của lồng ngực. Nếu bệnh nhân không thở, phải cần đến sự thông khí nhân tạo.
II /THÔNG KHÍ NHÂN TẠO (VENTILATION ARIFICIELLE).
Không có dụng cụ nào cần thiết để đảm bảo một sự thông khí nhân tạo có hiệu quả. Người ta bắt đầu bằng cách lấy đi một cách nhanh chóng mọi vật có thể là nguyên nhân gây tắc đường khí (đặc biệt là hàm răng giả). Ngón cái và ngón trỏ của bàn tay đặt trên trán bịt các lỗ mũi lại, trong khi hàm dưới luôn luôn được nâng lên với bàn tay kia. Sau khi đã làm đầy khí trong lồng ngực của mình, người hồi sức đặt miệng mở rộng quanh miệng của bệnh nhân và thổi khí vào, càng kín càng tốt, không quá nhanh (trong 2 giây), vừa nhìn những cử động của lồng ngực. Sự hiệu quả của thông khí được xác nhận bởi cảm giác đề kháng của các lá phổi của nạn nhân cũng như bởi cảm giác thính giác và xúc giác của khí thở ra.
Nếu như không thể thực hiện sự thông khí nhân tạo bằng phương pháp miệng-miệng (méthode de bouche-à-bouche), thí dụ trong trường hợp cứng khít hàm (trismus) hay chấn thương mặt, phương pháp miệng-mũi (méthode de bouche-à-nez) là cần thiết. Tuy nhiên cần hé mở miệng bệnh nhân để làm dễ sự thở ra của không khí.
Thủ thuật này được lập lại 1 lần.
Những thủ thuật thông khí nhân tạo này không nhất thiết phải được thực hiện trước tiên trong trường hợp ngừng tim nguyên phát (tai biến động mạch vành), nhất là nếu người hồi sức không phải trong ngành y. Thật vậy người ta cho rằng máu lúc ban đầu rất có nhiều oxy. Những thủ thuật thông khí nhân tạo này được thực hiện trước tiên nhất là trong trường hợp nghi ngừng hô hấp nguyên phát (chết đuối, trẻ em, BPCO…).
Kinh nghiệm cho thấy rằng những thể tích được thổi vào thường quá mức, điều này gây nên hai hậu quả bất lợi :
– sự gia tăng các áp lực trong ngực có thể làm giảm hồi lưu tĩnh mạch (retour veineux) và do đó làm giảm lưu lượng tim của huyết áp (một hiện tượng auto-PEEP có thể làm gia tăng hiện tượng) ;
– Sự căng quá mức của dạ dày làm dễ sự trào ngược (régurgitation) và làm giảm các thể tích phổi (volumes pulmonaires) do sự nâng cao của cơ hoành. Không bao giờ được cố sức tống xuất khí trong dạ dày ra bằng cách đè lên vùng thượng vị, điều này làm dễ sự trào ngược của chất chứa trong dạ dày. Trong trường hợp trào ngược, ta có thể yêu cầu một người phụ tá đè lên sụn nhẫn (thủ thuật Sellick) trong khi làm thông khí nhân tạo. Nếu một cơn mửa xảy ra, bệnh nhân phải được đặt nằm nghiêng tức thời, chất mửa được lấy ra khỏi miệng càng nhanh càng tốt trước khi bắt đầu thông khí nhân tạo trở lại. Vậy phải chú ý những cử động của lồng ngực để đừng làm gia tăng quá mức áp suất cần thiết.
Hiện nay người ta cho phép người không phải trong ngành y tế tránh áp dụng thông khí nhân tạo vì nhiều lý do :
– xoa bóp tim là quan trọng hơn, nhất là lúc đầu của CPR khi máu còn chứa oxy.
– sự gián đoạn xoa bóp tim trên thực tế thường quá lâu.
– tốt nhất là tránh, hơn là thực hiện hô hấp nhân tạo không đúng cách. (không có hiệu quả hay những thể tích quá mức).
– vài người bỏ chạy hơn là phải thực hiện hô hấp nhân tạo vì ghê
tởm hay nguy cơ (phần lớn quá đáng) bị truyền bệnh (Sida..).
VẬT LẠ
Sự tắc đường khí có thể là do một vật lạ hoặc được liên kết với một chấn thương hay do một sự thắt họng (strangulation), một phù nề do nhiễm khuẩn hay dị ứng, hoặc do hít khí hay khói.
Sự hít vào những mảnh thức ăn là thường xảy ra nhất nơi người trưởng thành, ứng viên lý tưởng mang một răng giả, vừa nói và vừa cười trong một bữa ăn thịnh soạn, ở tiệm ăn hay ở công ty. Trong trường hợp tắc không hoàn toàn (obstruction incomplète), nạn nhân, không khạc được miếng thức ăn bằng một cơn ho dữ dội, có thể có một cơn ho nhỏ không hiệu quả, tiếng thở rít hô hấp (stridor respiratoire) và một khó thở nghiêm trọng kèm theo xanh tía. Nếu tắc hoàn toàn (obstruction complète), nạn nhân không ho, không nói gì cả và chính nạn nhân đưa tay lên họng để chỉ nguồn gốc của vấn đề.
Hai thủ thuật bổ sung có thể cần thiết.
Thủ thuật thứ nhất nhằm đánh bật dị vật ra bằng cách vỗ mạnh với lòng bàn tay nhiều lần trên cột sống giữa hai xương bả vai. Nếu nạn nhân nằm dài hay nếu đó là một em bé, đầu phải được giữ nằm khá thấp để tận dụng sức của trọng lực. Nếu nạn nhân đứng hay ngồi, nạn nhân phải được giữ về phía trước bằng cánh tay kia.
Trong trường hợp thất bại, một kỹ thuật khác nhằm tạo nên một cơn ho nhân tạo, bằng cách gây nên một sự thở ra mạnh và đột ngột. Theo thủ thuật này, được gọi là Heimlich, các bàn tay được đặt hoặc trên phần dưới của xương ức, hoặc tốt hơn là ở thượng vị. Cách đặt tay thứ nhất thật ra chủ yếu dành cho những người béo phì và các phụ nữ có thai. Dẫu sao, các bàn tay không được đặt trên mũi ức (appendice xiphoide) hay trên các xương sườn dưới, điều này có thể gây nên gãy xương hay làm rách các cơ quan nội tạng. Bằng cách đứng phía sau nạn nhân, người hồi sức áp trên vùng thượng vị một nắm tay đóng lại, được bàn tay kia nắm lấy nhằm tạo một áp lực mạnh ra phía sau và lên trên.
Người ta lập lại thủ thuật 3-4 lần. Nếu nạn nhân nằm ngửa, ta còn có thể quỳ xuống trên nạn nhân ở mức háng và đặt hai bàn tay chồng lên nhau trên vùng thượng vị.
Không nên từ bỏ các thủ thuật nếu chúng không tỏ ra có hiệu quả ngay. Thật vậy, nếu tình trạng của nạn nhân bị biến đổi, các cơ có thể giãn ra và như thế cho phép hoặc là sự xê dịch dễ dàng hơn của vật lạ, hoặc là một sự thông khí nhân tạo có hiệu quả hơn.
Nếu nạn nhân bất tỉnh, ta có thể đưa ngón cái và ngón trỏ dọc theo má vào trong họng để cố lấy vật lạ ra, bằng cách nâng hàm dưới và lưỡi với bàn tay kia. Dĩ nhiên bằng kỹ thuật này phải tránh đẩy vật lạ sâu hơn về phía trước vào trong đường dẫn khí.
Những người có đủ kinh nghiệm và được trang bị đầy đủ dụng cụ có thể sử dụng một ống soi thanh quản và một kềm Magill để rút vật lạ dưới sự kiểm soát của soi thanh quản trực tiếp. Trong trường hợp tối hậu, sự thông khí thanh quản có thể được đảm bảo bằng cách chọc thủng (bằng nhiều chiếc kim hay bằng một catheter) hoặc ngay cả mở (bằng một dao mổ hay một con dao) màng nhẫn-giáp (membrane crico-thyroidienne). Vùng bé nhỏ hình thoi này nằm dưới quả táo Adam, trực tiếp ngay dưới da, có lợi thế là có ít mạch máu. Thủ thuật này có một nguy cơ giới hạn và có thể cứu nạn nhân khỏi bị chết ngạt.

Chuỗi động tác được khuyến nghị trong trường hợp tắc đường hô hấp bởi một vật lạ
Nạn nhân tỉnh táo
1.Xác lập sự tắc đường dẫn khí (nạn nhân có thể nói được không ?)
2. Nhanh chóng cho 4 cái vỗ mạnh vào lưng và thực hiện 4 đè ép bụng liên tiếp (ngực nơi người béo hay phụ nữ có thai).
3. Lập lại những cú vỗ vào lưng và các đè ép bằng tay cho đến khi tống xuất được vật lạ hay cho đến khi nạn nhân bất tỉnh.
Nạn nhân bất tỉnh
1. Thử hô hấp nhân tạo bằng miệng-miệng. 2. Cho ngay 4 cái vỗ vào lưng và thực hiện 4 đè ép bụng kế tiếp nhau.
3. Thử dùng ngón tay lấy ra vật lạ. 4. Đặt lại tư thế đầu và thực hiện lại hô hấp nhân tạo.
5. Lập lại (2) và (3).
6. Xét việc mở khí quản bằng chọc do màng nhẫn-giáp để đảm bảo sự thông khí nhân tạo.
III/ XOA BÓP TIM (MASSAGE CARDIAQUE)
Sự chẩn đoán ngừng tim (arrêt cardiaque) được xác lập bởi sự không có mạch với trạng thái chết giả (état de mort apparente). Trong khi một bàn tay đặt trên trán giữ đầu ở vị trí mở đường khí, bàn tay kia tìm cách ấn chẩn mạch của động mạch cảnh. Động mạch cảnh được ưa thích hơn những mạch máu khác bởi vì nó nằm cùng vùng với miệng, có thể được ấn chẩn mà không cần phải lấy quần áo đi và đó là một mạch trung tâm (pouls central).
Nếu như ngừng tim vừa mới xảy ra, ta có thể thử cho một cú đấm mạnh (coup de poing) lên vùng trước tim, mặc dầu hiệu quả của biện pháp này đôi khi bị tranh cãi (có thể làm một tim nhịp nhanh thất thành rung thất).
Xoa bóp tim được thực hiện bằng cách đè ép một nửa dưới của xương ức. Thuật ngữ “xoa bóp tim” (massage cardiaque) là không thích đáng, vì lẽ không phải chỉ sự đè ép tim mà cả sự gia tăng toàn diện của áp lực trong ngực (pression intrathoracique) đã gây nên sự phóng máu trong các huyết quản.
Những yếu tố này được căn cứ trên 3 quan sát :
– nói chung không có gradient áp lực giữa các xoang tim khác nhau ;
– nói chung không có sự biến đổi đáng kể của kích thước tâm thất trái trong lúc hồi sức.
– một tình trạng tuần hoàn thỏa mãn có thể được đảm bảo trong trường hợp rung thất chỉ nhờ sự gia tăng áp lực trong lồng ngực gây nên bởi động tác ho (“cough CPR”).
Khái niệm “bơm tim” (pompe cardiaque) trong đó tim được đè ép giữa xương ức và cột sống, như thế đã được đặt kề với khái niệm bơm ngực (pompe thoracique), trong đó tâm thất trái chủ yếu chỉ là ống dẫn máu (conduit de sang).
Những quan sát này dẫn đến sự thăm dò những khả năng nhằm cải thiện các kỹ thuật hồi sức – sự gia tăng nhịp nhàng của áp lực trong lồng ngực mà không đè ép lên vùng trước tim (“vest CPR”) ;
– sự thực hiện đồng thời đè ép vùng trước tim và thông khí nhân tạo (simultaneous compression-ventilation CPR). Những kỹ thuật mới thí nghiệm này còn phải được đánh giá (nguy cơ chấn thương bụng và ngực, giảm oxy-huyết, và giảm thán huyết…) ;
– thực hiện đè bụng chèn với đè ép vùng trước tim : kỹ thuật này có thể được khuyến nghị miễn là có đủ nhân viên được đào tạo và không có chống chỉ định (vừa mổ mở bụng, phình động mạch chủ, thai nghén…) ;
– dùng valve d’impédance (lập lại thao tác Muller).
– sử dụng các máy cho phép đè ép/ giảm ép lồng ngực.
Dẫu sao đi nữa, thuật ngữ “xoa bóp tim ngoài” (massage cardiaque externe) vẫn được thừa nhận. Xoa bóp tim có hiệu quả đòi hỏi bệnh nhân được đặt nằm trên một mặt phẳng cứng. Đầu không thể được nâng lên so với thân thể, điều này có thể làm giảm lưu lượng máu qua não. Trái lại các cẳng chân có thể được nâng lên để làm gia tăng hồi lưu tĩnh mạch về tim. Nếu như nạn nhân nằm trên một chiếc giường, thì phải được chuyển ngay xuống dưới đất, trừ phi có thể chuồi một tấm ván xuống dưới ngực của nạn nhân. Người hồi sức quỳ ở mức ngực, tốt nhất về phía trái của nạn nhân (dẫu sao về phía đối diện với người thực hiện sự thông khí nhân tạo). Sau khi đã định được mũi ức (appendice xiphoide) bằng ngón trỏ và ngón giữa của một bàn tay, bàn tay kia được đặt ngay trên hai ngón tay này trên xương ức (người ta khuyến nghị người không phải trong ngành y chỉ cần đặt bàn tay trên phần dưới của xương ức).
Các gót của các bàn tay được đặt chồng lên nhau để thực hiện những đè ép trong khi các ngón tay được duỗi và dạng ra và không được đặt trên ngực. Các cánh tay duỗi thẳng và các vai được đặt một cách chính xác trên các bàn tay nhằm đảm bảo một áp lực hoàn toàn thẳng đứng. Thủ thuật này là ít mệt nhất đối với người hồi sức.
Sự bóp ngực thích đáng phải làm hạ xương ức xuống 4 đến 5 cm. Những xoa bóp này phải không được hung bạo và phải đều đặn. Những bàn tay phải luôn luôn được tiếp xúc với ngực nhằm tránh mọi sự sai tư thế cũng như mọi cử động đột ngột làm giảm tính hiệu quả của xoa bóp và ngoài ra có nguy cơ gây nên những thương tổn ở ngực.
Năng suất của xoa bóp tim được cải thiện bằng một đè ép kéo dài của ngực. Thời gian đè ép (temps de compression) phải bằng với thời gian giãn (temps de relaxation).
HỒI SỨC CƠ BẢN : QUY TẮC 30/2.
Trong CPR cơ bản, dầu một mình hay có người kèm theo, bây giờ ta áp dụng quy tắc 30/2 : xoa bóp tim được gián đoạn mỗi 30 xoa bóp để thực hiện hai lần thổi khí vào phổi (insufflation des poumons). Các động tác thổi khí vào phổi này phải sâu nhưng rất nhanh, lần thổi khí thứ hai được thực hiện trước khi nạn nhan thở ra toàn bộ khí được thổi vào trước đó. Xoa bóp tim (massage cardiaque) phải được thực hiện với nhịp độ 80 đến 100 lần/phút.
Mạch cảnh (pouls carotidien) được ấn chẩn từng hồi để kiểm tra tính hiệu quả của xoa bóp tim và sự tái xuất hiện của một tuần hoàn có hiệu quả. Tuy nhiên sự tìm kiếm mạch không được khuyến nghị đối với không chuyên môn nghề nghiệp.
Ngay khi có được hai người, một người chăm lo thông khí (ventilation) và một người chăm lo xoa bóp tim (massage cardiaque). Nhưng xoa bóp tim hầu như không bị gián đoạn trong lúc thông khí nhân tạo.
Người đảm bảo việc xoa bóp tim không được do dự cho người thay thế khi có những dấu hiệu mệt mỏi đầu tiên. Anh ta phải loan báo trước để cho phép người thay thế chuẩn bị, làm sao cho sự thay đổi được thực hiện một cách êm ái và điều hòa.
Người ta cũng có thể cải thiện sự hiệu quả của xoa bóp tim bằng cách thực hiện một đè ép bụng giữa hai hai lần xoa bóp tim, để làm dễ sự hồi lưu tĩnh mạch. Hiện nay các máy được đề nghị để làm dễ thủ thuật.
Sự hồi sức không bao giờ có thể được gián đoạn trong hơn 5 giây, trừ trong hai trường hợp :
– để cho phép vận chuyển bệnh nhân khi bệnh nhân ở một nơi không thích đáng (ngồi trong xe hơi, một cầu thang…) ;
– để cho phép nội thông khí quản (tối đa 30 giây dành cho một lần thử nội thông).

Reference :
LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET MEDECINE D’URGENCE, 2009

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (7/7/2010)

HỒI SỨC TIM-PHỔI SỐ 6
PHẦN III
NHỮNG THỦ THUẬT HỒI SỨC CƠ BẢN NƠI TRẺ EM (MANŒUVRES ELEMENTAIRES DE REANIMATION CHEZ L’ENFANT)
Ở trẻ em, những vấn đề hô hấp thường xảy ra hơn nhiều so với những tai biến tim. Phải đặc biệt chú ý đến các đường hô hấp và vào sự trao đổi khí.
Những nguyên nhân thông thường nhất gây suy hô hấp nghiêm trọng ở trẻ em theo thứ tự là :
– hít các vật lạ vào đường hô hấp.
– nuốt thuốc hay các chất ma túy.
– hội chứng chết đột ngột của nhũ nhi.
– nhiễm trùng những đường hô hấp trên (viêm nắp thanh quản, bạch hầu thanh quản…)
– chết đuối
– chấn thương
– hít khói.
I/ MỞ ĐƯỜNG HÔ HẤP (OUVERTURE DES VOIES AERIENNES)
Như đối với người trưởng thành, cách tốt nhất để khai thông các đường dẫn khí là, bằng một bàn tay kéo trán về phía dưới và phía sau và với bàn tay kia kéo hàm lên cao. Tuy nhiên sự quá đáng của động tác có thể dẫn đến sự hẹp lại của khí quản do tính đàn hồi và khẩu kính nhỏ của nó. Trong trường hợp tắc đường dẫn khí, đứa trẻ có thể có một phản xạ ho không có hiệu quả, thở rít kỳ thở vào, khó thở và xanh tía.
Khi đưa các ngón tay vào trong miệng để cố lấy ra các vật lạ, phải đặc biệt thực hiện một cách thận trọng để tránh đẫy vật nguyên nhân gây tắc vào sâu bên trong. Sự thị chẩn vùng sau họng (arrière-gorge) trước hết phải được thực hiện bằng cách đưa ngón cái vào trong miệng, những ngón khác của bàn tay siết hàm dưới sao cho có thể nhìn thấy rộng vùng sau họng.
Cũng như đối với người trưởng thành, những cú đánh vào lưng và/hoặc những cú bóp bằng bàn tay có thể cần thiết để làm xê dịch vật. Tuy nhiên ở đây những đè ép bằng tay được thực hiện ở xương ức thay vì trên bụng. Nếu đó là em bé, người hồi sức đặt nó đầu thấp trên cánh tay mình, vừa dùng bàn tay để giữ cổ và má. Vì những lý do thuận tiện, người hồi sức có thể để cánh tay dựa trên đùi gập lại. Với bàn tay kia, đánh 4 cú liên tiếp giữa các xương bả vai, rồi trở ngược em bé lại để thực hiện 4 đè ép trên ngực bằng cách đặt hai ngón tay lên phần dưới của xương ức. Nếu đó là một trẻ em, người hồi sức có thể đặt nó lên đùi gập lại của mình để thực hiện cùng những thủ thuật.
II/ THÔNG KHÍ NHÂN TẠO
Sau đó người ta sẽ xác lập sự hiện diện hay vắng mặt của hô hấp bằng cách áp tai vào miệng của đứa bé.
Nếu nó ngạt thở hay thở rất khó nhọc, nhu cầu hô hấp nhân tạo không phải luôn luôn dễ xác định. Sự xanh tía môi là một tiêu chuẩn khách quan khá đáng tin cậy. Để thực hiện thông khí nhân tạo, người hồi sức dùng môi mình che phủ đồng thời miệng và mũi của đứa trẻ nhằm đảm bảo độ kín thỏa mãn.
Nếu sự hô hấp tự nhiên không được tái lập sau 4 lần thổi vào nhanh, thông khí nhân tạo phải được đảm bảo với nhịp 20/phút nơi em bé và 15/phút nơi trẻ em. Thể tích khí được thổi vào dĩ nhiên ít hơn so với người lớn. Nơi em bé, ta chỉ cần thổi vào dung lượng được chứa trong miệng (bằng những puffs). Thiết yếu là theo dõi tốt những cử động của lồng ngực để tránh thổi khí vào quá mức. Thật vậy sự căng dạ dày xảy ra thường hơn so với người lớn.
III/ XOA BÓP TIM
Mạch cảnh (pouls carotidien) không phải luôn luôn dễ ấn chẩn nơi em bé. Mạch cánh tay (pouls huméral) có thể dễ ấn chẩn hơn bằng cách đặt ngón trỏ và ngón giữa trên mặt trong của cánh tay, ở giữa vai và cùi chỏ.
Nơi em bé, xoa bóp tim (compression précordiale) được thực hiện ở phần giữa của xương ức, giữa hai núm vú. Sự xoa bóp này chỉ được đảm bảo bởi hai hay ba ngón tay làm hạ thành ngực xuống khoảng 2 cm.
Tần số của các xoa bóp là 100 đến 120/ phút (bình thường ta có thể đếm : “ một, hai…”) nơi trẻ sơ sinh và 80 100 /phút nơi trẻ em.
Tỷ suất thông khí/xoa bóp là 30/2 khi có một người hồi sức và 15/2 khi có hai người.
Reference :
LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET MEDECINE D’URGENCE, 2009

BS NGUYỄN VĂN THỊNH, Chuyên Khoa Nội Thương và Cấp Cứu
(20/8/2010)

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Hồi sức Tim-Phổi cao cấp. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s