Cấp cứu ngộ độc số 12 – 07/2010

Cấp Cứu Ngộ Độc 12  Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh
NGỘ ĐỘC THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM (ANTIDEPRESSANT OVERDOSE)

1/ CÁC THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM ĐƯỢC XẾP LOẠI NHƯ THẾ NÀO VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG CHÍNH CỦA CHÚNG ?
Các thuốc chống trầm cảm có thể được chia thành 3 loại lớn, gồm có các thuốc chống trầm cảm 3 vòng (tricyclic antidepressants = TCAs ), monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) và các thuốc mới hơn được gọi là các thuốc chống trầm cảm không điển hình (atypicals), dị vòng (heterocyclic) hoặc thế hệ thứ hai (second-generation).
Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng (TCAs) được xếp loại thành amines đệ nhị hoac đệ tam và chứa một chuỗi bên với một số thay đổi nhóm methyl. Những thuốc này cản sự tái thu hồi (reuptake) các chất dẫn truyền thần kinh (neurotransmitters) và đối kháng các thụ thể serotonin sau khớp thần kinh (postsynaptic serotonin receptors).
MAOIs phong bế enzyme monoamine oxidase ở ty lạp thể (mitochondrie) trong tế bào. Các enzyme này bình thường khử amine (deaminate) các amines như epinephrine, norepinephrine (NE), serotonin và dopamine (DA).Các thuốc chống trầm cảm không điển hình (atypicals) đa dạng về cấu trúc nhưng tất cả cùng chung khả năng cản sự tái thu hồi của serotonin trước khớp thần kinh (presynaptic) (ngoại trừ bupropion là một chất ức chế sự tái thu hồi NE và DA). Nhiều chất có thêm các tác dụng, như ức chế sự tái thu hồi của DE và NE và phong bế serotonin hay alpha-adrenergic.
Cơ chế tác dụng của các thuốc chống trầm cảm

2/ CÁC ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LIÊN KẾT VỚI NGỘ ĐỘC THUỐC CHỒNG TRẦM CẢM ?
Căn cứ trên báo cáo thường niên của Hiệp hội Hoa Kỳ của các trung tâm kiểm tra độc chất (Poison Control enter), các thuốc chống trầm cảm chỉ đứng thứ hai sau các thuốc giảm đau như là nguyên nhân dẫn đầu của tử vong do ngộ độc ở Hoa Kỳ. Có hơn 83.000 trường hợp ngộ độc thuốc chống trầm cảm trong năm 2000, chịu trách nhiệm gần 55.000 thăm khám ở các cơ sở y tế. Mặc dầu tỷ lệ tử vong toàn bộ do các thuốc chống trầm cảm đã giảm với sự xuất hiện của các loại thuốc mới hơn, nhưng 123 trường hợp tử vong đã được báo cáo, với con số lớn nhất vẫn còn do uống TCA (đặc biệt là amitrityline).
3/ SO SÁNH CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC THUỐC MỚI VỚI TCAs và MAOIs.
Các thuốc mới (thuốc chống trầm cảm không điển hình) có ít tác dụng phụ hơn, ít độc tính hơn và có mức an toàn lớn hơn. Các thuốc mới ít có ái tính với các thụ thể dopamine, gamma-aminobutyric acid, acetylcholine và beta-adrenergic, và do đó ít có tác dụng phụ hơn. Các thuốc chống trầm cảm không điển hình (atypical antidepressant) ít có tác dụng lên các kenh sodium, potassium và calcium của tim và tránh được nhiều độc tính lên tim (cardiotoxicity). Trái với MAOIs, không có nguy cơ bị phản ứng dạng tyramine và không có chống chỉ định sử dụng các thuốc giống giao cảm (sympathomimetics).Trừ bupropion (nguy cơ co giật cao), các thuốc mới an toàn hơn MAOIs và TCAs nhiều. Chỉ số độc tính gây tử vong (fatal toxicity index) (số tử vong trên 1 triệu toa thuốc) là 2,7 đến 13,4 đối với SSRIs so sánh với 19,1 đến 231,8 đối với TCAs. Những điểm tương tự gồm có chuyển hóa gan, sự không có hiệu quả của điều trị bằng thẩm tách máu (hemodialysis) hay hemoperfusion, và sự hấp thụ nhanh ở ruột (với ngoại lệ TCA do tác dụng antimuscarinic lên nhu động ruột)
4/ MÔ TẢ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA NGỘ ĐỘC DO THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM KHÔNG ĐIỂN HÌNH.
Tử vong do ngộ độc SSRI rất là hiếm.Trong một công trình nghiên cứu lớn, 45% những người trưởng thành và 90% các trẻ em bị ngộ độc fluoxetine (Prozac) đơn độc không có triệu chứng. Nơi những bệnh nhân có triệu chứng, triệu chứng và dấu chứng thông thường nhất là nôn, mửa, run, giảm mức độ tri thức, co giật và tim nhịp nhanh. Tất cả các SSRIs đều có khả năng gây nên hội chứng serotonin (serotonin syndrome) ở liều lượng độc và điều trị. Chẩn đoán này thường khó nhận ra và nên dựa vào chẩn đoán phân biệt khi bệnh nhân uống các thuốc trầm cảm loại mới.
5/ HỘI CHỨNG SEROTONIN LÀ GÌ ?
Hội chứng serotonin (serotonin syndrome) là một chùm những triệu chứng và dấu chứng thể hiện bởi trạng thái tâm thần bị biến đổi, loạn năng hệ thần kinh tự trị và tăng hoạt tính thần kinh-cơ.
CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG SEROTONIN
Trạng thái tâm thần bị biến đổi – Toát mồ hôi
Giật rung cơ (myoclonus) – Sốt
Tăng phản xạ (hyperreflexia) – Run rẩy
Thất điều (ataxia) – Ỉa chảy

CÁC THUỐC GÂY NÊN HỘI CHỨNG KHI ĐƯỢC DÙNG PHỐI HỢP
MAOIs Meperidine
TCAs Dextromethorphan
SSRIs Tryptophan

6/ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SEROTONIN ?
Điều trị hỗ trợ và nhận diện sớm là rất quan trọng. Benzodiazepines được khuyến nghị bởi vài tác giả và có thể có một vài trò bảo vệ do tác dụng ức chế lên sự dẫn truyền serotoninergic của nó. Sốt có thể được điều trị với acetaminophen và những biện pháp chườm lạnh. Cyproheptadine, một chất phong bế thụ thể histamine-1 thế hệ thứ nhất với sự đối kháng không đặc hiệu các thụ thể serotonin, đã được chấp thuận bởi FDA để sử dụng như một chất kháng histamine và có thể hữu ích trong sự làm giảm các triệu chứng serotoninergic.
7/ LIỆT KÊ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG CỦA NGỘ ĐỘC THUỐC CHỒNG TRẦM CẢM BA VÒNG (TCA).
Những triệu chứng và dầu chứng khởi đầu
Tim nhịp nhanh xoang
Nói lớ (slurred speech)
Khô miệng
Mơ màng (drowsiness)
Những triệu chứng và dấu hiệu muộn
Ngủ lịm (lethargy)
Hư giác (hallucinations)
Hôn mê
Co giật
Hạ huyết áp
Loạn nhịp tim
8/ KỂ 4 CƠ CHẾ CỦA NGỘ ĐỘC TCA
1. Chống tiết cholin (anticholinergic) : Các tác dụng chống tiết cholin của ngộ độc TCA gồm có tim nhịp nhanh trên thất, hư giác, co giật, và tăng thân nhiệt (hyperthermia).
2. Quinidine-like : Các tác dụng quinidine-like, được biểu hiện bởi giảm tính co bóp của tim, hạ huyết áp, và loạn nhịp thất, là đặc trưng của tất cả các thuốc chống loạn nhịp 1a (quinidine, procainamide, và disopyramide).
3. Phong bế alpha-adrenergic : phong bế thụ thể alpha ngoại biên có thể dẫn đến hạ huyết áp
4. Antihistamine : vài thuốc chống trầm cảm ba vòng (doxepin) mạnh hơn nhiều trong số các thuốc đối kháng histamine H1. Những tác nhân này có thể gây nên an thần và hôn mê.
9/ TÓM TẮT NHỮNG BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA NGỘ ĐỘC TCA

10/ HỘI CHỨNG CHỐNG TIẾT CHOLIN (ANTICHOLINEGIC SYNDROME) LÀ GÌ ? 
Tăng thân nhiệt, mờ mắt, khô miệng, đỏ da, hư giác, và tim nhịp nhanh. Những tác dụng này có thể được tóm tắt trong câu “hot as a hare, blind as a bat, dry as a bone, red as a beet, and mad as a hatter”. Những chất khác có thể gây nên các triệu chứng chống tăng tiết cholin (anticholinergic symptoms) là antihistamines, phenothiazines, scopolamine, belladonna.
11/ CÓ NHƯNG CHỈ DẤU SỚM ĐÁNG TIN CẬY ĐỂ NHẬN DIỆN NGUY CƠ ĐỘC TÍNH SAU KHI NGỘ ĐỘC THUỐC CHỒNG TRẦM CẢM KHÔNG ?
Ngộ độc thuốc chống trầm cảm có thể gây nên những cấp cứu đe dọa mạng sống, như sốc, hạ huyết áp, loạn nhịp tim, co giật, và suy nhiều hệ cơ quan (multiple organ system failure), trong vòng vài giờ sau khi đến viện. Tuy nhiên hầu hết các bệnh nhân không bị những biến chứng như thế. Nhiều công trình nghiên cứu đã sử dụng các tiêu chuẩn của ADORA (Antidepressant Overdose Risk Assessment) để xác định tiên lượng khả dĩ. Những tiêu chuẩn này gồm có khoảng QRS dài hơn 0,10 giây, loạn nhịp tim, trạng thái tâm thần bị biến đổi, co giật, giảm áp hô hấp, và hạ huyết áp. Các bệnh nhân được xếp loại có nguy cơ thấp (low risk) (không có các tiêu chuẩn) hay nguy cơ cao (high risk) (hiện diện một hoặc hơn các tiêu chuẩn), căn cứ trên sự phát triển các triệu chứng và dấu chứng trong vòng 6 giờ. Một công trình nghiên cứu cho thấy độ nhạy cảm 100% trong việc nhận diện những bệnh nhân đã phát triển những vấn đề độc tính đáng kể. Nếu không có triệu chứng hay dấu hiệu được quan sát trong 6 giờ, các bệnh nhân có thể được cho xuất viện khỏi phòng cấp cứu để được đánh giá tâm thần.
12/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ CHUNG CỦA NGỘ ĐỘC THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM NHƯ THẾ NÀO ?
Ổn định bệnh nhân sau khi uống thuốc cấp tính là quan trọng, bao gồm xử lý ABC (đường khí, airway, thở, breathing, và tuần hoàn, circulation) và điều trị hỗ trợ. Nên cho bệnh nhân oxy. Sau khi ổn định, nên khử nhiễm đường tiêu hóa (gastrointestinal decontamination), tiếp theo sau bởi cho than hoạt hóa cùng với một thuốc tẩy. Những bệnh nhân ngộ độc TCA có nguy cơ phát triển một liệt ruột (ileus) do tác dụng chống tiết cholin. Việc sử dụng than hoạt hóa cho nhiều lần (serial-dosed charcoal) còn bị tranh cãi và có thể đặt bệnh nhân vào tình trạng nguy cơ bị tắc ruột. Điều quan trọng là phải cẩn trọng suốt trong lúc ổn định bệnh nhân và khử nhiễm đường tiêu hóa, bởi vì bệnh nhân có thể mất tri giác nhanh chóng, đặt họ trong nguy cơ hít dịch. Vì lý do này, ipecac bị chống chỉ định, và việc đặt ống thông nội khí quản nên được xét đến trước khi rửa dạ dày nơi những bệnh nhân bị giảm tri giác. Bệnh nhân này nên được thiết đặt đường tĩnh mạch và monitoring thường xuyên. Catheter Foley có thể cần thiết bởi vì nguy cơ bí tiểu. Sự sử dụng Flumazenil bị cấm chỉ định do nguy cơ co giật gia tăng
13/ NHỮNG XÉT NGHIỆM CHẤN ĐOÁN NÀO HỮU ÍCH TRONG NGỘ ĐỘC THUỐC TRẦM CẢM ?
Một điện tâm đồ là chủ yếu trong đánh giá một bệnh nhân với ngộ độc TCA. Bất cứ sự kéo dài nào của các khoảng ECG nên được xem như là một dấu hiệu của độc tính tim của TCA. Bởi vì khả năng uống nhiều thuốc với bất cứ ngộ độc nào, nên cần xét những độc chất khác. Xét nghiệm tìm nồng độ acetaminophen và aspirin (hay anion gap) được khuyến nghị. Một xét nghiệm toàn bộ thăm dò độc chất trong nước tiểu và huyết thanh thường không được chỉ định bởi vì hiệu năng thấp và tổn phí. Những kết quả của các xét nghiệm thăm dò độc chất thường chậm và hiếm khi làm thay đổi sự xử trí.
14/ TÓM TẮT ĐIẾU TRỊ NGỘ ĐỘC HỆ TIM MẠCH.
Loạn nhịp tim. Sodium bicarbonate là thuốc được lựa chọn để điều trị loạn nhịp thất. Cơ chế tác dụng của sodium bicarbonate được cho là do sự gia tăng dẫn truyền của sodium qua các kênh sodium nhanh (fast sodium channel) trong cơ tim và do sự gia tăng nối kết với protein huyết thanh của TCA (như vậy làm giảm lượng thuốc tự do lưu thông trong máu). Dung dịch muối ưu trương (hypertonic saline) có thể có lợi, và sự tăng thông khí hữu ích như một biện pháp phụ trợ để làm gia tăng pH huyết tương. Liều lượng của bicarbonate là 1-2 mEq/kg và có thể được lập lại để duy trì một pH động mạch 7,5. Sự kiềm hóa có thể được duy trì bằng cách tiêm trực tiếp nhắc lại bicarbonate hay tiêm truyền tĩnh mạch thường xuyên sodium bicarbonate, thêm vào dịch duy trì. Tiêm truyền tĩnh mạch được thực hiện bằng cách thêm 3 ống sodium bicarbonate vào 1L D5W, tạo nên 132 mEq Na/L. Lidocaine hiệu quả đối với tim nhịp nhanh thất nhưng có thể làm giảm tính co bóp của tim. Phenytoin đã được sử dụng trong bloc nhĩ thất độ một và rối loạn dẫn truyền trong tâm thất ; tuy nhiên thuốc này được vài tác giả nhận thấy làm gia tăng tần số và thời gian của tim nhịp nhanh thất. Các thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia (quinidine, procainamide, và disopyramide) bị chống chỉ định bởi tác dụng hợp lực của chúng lên các màng tế bào, làm gia tăng độc tính của thuốc chống trầm cảm. Physostigmine bị chống chỉ định trong điều trị loạn nhịp thất.Tim nhịp nhanh xoang và loạn nhịp trên thất thường không cần một điều trị đặc biệt nào ngoài điều trị hỗ trợ.
Hạ huyết áp. Hạ huyết áp nên được điều trị ban đầu với dịch và tư thế Trendelenburg ; bicarbonate có thể hữu ích nếu hạ huyết áp không đáp ứng. Các chất tăng áp mạch (Vasopressors) nên được sử dụng thận trọng bởi vì chúng làm gia tăng tính kích thích của tâm thất. NE và phenylephrine là những thuốc tăng áp mạch được chọn lựa do tác dụng alpha-adrenergic.
QRS rộng. Bicarbonate hữu ích trong việc làm hẹp một QRS rộng (>120 msec), có thể mang lại một tác dụng bảo vệ tim.
14/ HÃY TÓM TẮT NHỮNG ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI ĐỘC TÍNH THẦN KINH.
Ảo giác (hallucinations). Physostigmine đã được chứng tỏ là hủy bỏ các ảo giác; tuy nhiên bởi vì chúng có thể gây nên co giật và vô tâm thu, nên không được khuyến nghị. Các thuốc an thần kinh (neuroleptics) nên tránh bởi vì chúng có thể làm hạ ngưỡng co giật.
Hôn mê. Imipramine, amitriptyline, doxepin, và trazodone là những thuốc an thần nhất trong số các thuốc trầm cảm. Điều trị hỗ trợ với xử lý tích cực đường hô hấp là căn bản. Hôn mê kéo dài hơn 24 giờ là hiếm xảy ra và gợi ý những biến chứng do các chất uống vào đồng thời hay do sự khử nhiễm đường tiêu hóa không thích đáng. Sự sử dụng flumazenil bị chống chỉ định.
Co giật. Hoạt tính co giật do ngộ độc TCAs thường ngắn ngủi. Benzodiazepines và phenobarbital được khuyến nghị để xử trí co giật. Phenytoin có thể được sử dụng như thuốc ưu tiên ba nhưng có thể làm gia tăng sự kéo dài của QT.
15/ NHỮNG NGỘ ĐỘC BỞI NHỮNG THUỐC KHÁC CÓ THỂ CÓ TRIỆU CHỨNG GIỐNG TCAs ?
Cyclobenzaprine, cấu trúc tương tự với amitriptyline, được phát triển năm 1961 như là một thuốc chống trầm cảm và bây giờ được kê toa như là thuốc giãn cơ (muscle relaxant). Carbamazepine (Tegretol) về cấu trúc tương tự với imipramine nhưng gây ít độc hại lên tim trong những trường hợp quá liều.

Reference : Emergency Medicine Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (20/7/2010)

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu ngộ độc. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s