Cấp cứu sản phụ khoa số 6 – 04/2010

Cấp Cứu Sản Phụ Khoa Số 6
BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU (PELVIC INFLAMMATORY DISEASE)
Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh

1/ BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU (PID) LÀ GÌ ?
– Một hội chứng lâm sàng cấp tính, gây nên bởi sự lan tràn của các vi khuẩn từ âm đạo và cổ tử cung lên các cơ quan sinh sản. Các vi khuẩn thường dược truyền bằng đường sinh dục. PID có thể gây bệnh cho nội mạc tử cung (viêm nội mạc tử cung : endometritis), các vòi dẫn trứng (viêm vòi trứng, acute salpingitis), các buồng trứng (oophoritis), và phúc mạc bao quanh vùng chậu (viêm phúc mạc). Bất cứ cấu trúc nào cũng có thể bị thương tổn hoặc một mình hoặc kết hợp. Phản ứng viêm có thể từ nhẹ đến nặng.
– Bệnh viêm vùng chậu là một hội chứng lâm sàng xảy ra khi các vi khuẩn (thường nhất được truyền bằng đường sinh dục) từ đường sinh dục dưới (âm đạo và cổ tử cung) đi lên đường sinh dục trên (tử cung và các vòi dẫn trứng). Nhiễm trùng và viêm được gây nên, có thể ảnh hưởng lên bất cứ cơ quan sinh sản nào trong hồ chậu và có thể lan vào bụng. Viêm nội mạc tử cung, viêm phần phụ (parametritis), viêm vòi trứng (salpingitis), viêm buồng trứng (oophoritis), áp-xe vòi -buồng trứng (tubo-ovarian abcess), viêm phúc mạc, và viêm quanh gan (perihepatitis) là tất cả các biểu hiện của bệnh viêm vùng chậu.
– Bệnh vùng chậu là nhiễm trùng của đường sinh dục trên nơi những phụ nữ sau tuổi dậy thì, được gây nên bởi các bệnh lây truyền bằng đường sinh dục. Bệnh thể hiện bởi một phổ rộng của những biểu hiện lâm sàng, làm cho việc xác lập một chẩn đoán chính xác là một thách thức. Ngay cả trong tay nhà chuyên khoa lâm sàng, chẩn đoán chỉ được thực hiện một cách đúng đắn trong 2/3 các trường hợp. Các triệu chứng gồm có đau quặn vùng bụng dưới, khí hư/xuất huyết âm đạo bất thường, ăn không ngon/nôn mửa, sốt, tiểu khó, và giao hợp đau.
Hãy có một ngưỡng thấp trong điều trị những nhiễm trùng này, bởi vì các di chứng là quan trọng. Cũng đừng quên những chẩn đoán quan trọng khác, như có thai ngoài tử cung, xoắn buồng trứng (ovarian torsion), viêm ruột thừa, dọa sẩy thai, và nội mạc tử cung lạc chỗ (endometriosis).
2/BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU BAO GỒM NHỮNG BỆNH LÝ NÀO ?
Viêm vùng chậu là một rối loạn viêm của đường sinh dục trên của phụ nữ, có thể bao gồm bất cứ phối hợp nào của viêm nội mạc tử cung (endometritis), viêm vòi trứng (salpingitis), áp xe vòi-buồng trứng (TOA : tubo-ovarian abscess), và viêm phúc mạc vùng chậu (pelvic peritonitis). Bệnh viêm vùng chậu thường nhưng không phải là luôn luôn, lan truyền bằng đường sinh dục. Những nhiễm trùng phát xuất từ phẫu thuật và sinh để không được bao gồm trong định nghĩa của bệnh viêm vùng chậu.
3/ NHỮNG AI CÓ NGUY CƠ BỊ BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU ?
– Những phụ nữ hoạt động sinh dục, từ 15 đến 19 tuổi, không dùng phương pháp ngừa thai, có nguy cơ cao nhất. Nguy cơ gia tăng đáng kể nếu mới đây gặp nhiều bạn đường phối ngẫu. Các hàng rào thiên nhiên bảo vệ chống lại các vi khuẩn gây bệnh lây truyền bằng đường sinh dục (STD : sexually transmitted diseases), bị suy giảm trong lúc có kinh và do tắm bằng vòi hương sen. Những phụ nữ thuộc nhóm kinh tế-xã hội thấp có nguy cơ cao nhất, nhưng bệnh tác động lên mọi tầng lớp của xã hội. Mặc dầu uống các thuốc ngừa thai được liên kết với một tỷ suất nhiễm trùng cổ tử cung bởi Chlamydia cao hơn, tuy vậy uống thuốc ngừa thai làm giảm thấp nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của bệnh nếu xảy ra. Vòng tránh thai trong tử cung (intrauterine device) làm gia tăng nguy cơ mắc phải bệnh nhiễm trùng vùng chậu. Những thủ thuật như nong và nạo, chụp tử cung-vòi trứng (hysterosalpingography), và gây sẩy thai hợp pháp có thể làm gia tăng nguy cơ bị PID.
– Những yếu tố nguy cơ gồm có nhiều bạn đường phối ngẫu (multiple sexual partners), hiếp dâm, trẻ tuổi, nhiễm trùng HIV-1, viêm âm đạo do nhiễm khuẩn (bacterial vaginosis), bệnh sử những bệnh lây truyền bằng đường sinh dục khác, thụt rửa âm đạo thường xuyên, và dùng vòng ngừa thai (IUD : intrauterine devices).
– 10% đến 20% những trường hợp viêm cổ tử cung do lậu cầu hay chlamydia không được điều trị đầy đủ có thể tiến triển thành bệnh viêm vùng chậu.
– Nguy cơ được làm giảm với ngừa thai bằng vật chắn (contraception barrier) và thai nghén ; tuy nhiên, bệnh viêm vùng chậu có thể xảy ra trong tam cá nguyệt đầu và có thể gây mất thai.
– Thắt vòi trứng hai bên không mang lại sự bảo vệ khỏi bị bệnh viêm vùng chậu, nhưng độ nghiêm trọng của bệnh có thể thấp hơn.
4/ NHỮNG VI KHUẨN NÀO CÓ THỂ CÓ LIÊN QUAN TRONG BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU ?
– Những vi khuẩn được lây nhiễm bằng đường sinh dục, đặc biệt là Neisseria gonorrhoeae và Chlamydia trachomatis, có liên quan trong hầu hết các trường hợp. Những vi khuẩn khác thuộc khuẩn chí âm đạo (vaginal flora) cũng có thể gây nên bệnh viêm vùng chậu.
– Ít nhất 30 đến 40% những nhiễm trùng là đa khuẩn.
– N.gonorrhoeae và C.trachomatis có thể là công cụ trong nhiễm trùng ban đầu của đường sinh dục trên, trong khi những loài vi khuẩn khác được phân lập nhiều lên khi viêm nhiễm gia tăng và áp-xe được tạo thành.
5/ BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU (PID) CÓ THỂ ĐƯỢC GÂY NÊN BỞI MỘT SỐ CÁC VI KHUẨN KHÁC NHAU. ĐÓ LÀ NHỮNG VI KHUẨN NÀO ?
C. trachomatis, N.gonorrhoeaae, hoặc cả hai có thể được nhận diện trong gần 50% các trường hợp của PID, với hầu như tất cả các đợt PID đầu tiên có thể quy cho những vi khuẩn này. Bằng cớ từ các chất cấy thu được do nội soi chứng tỏ rằng đường sinh dục trên có thể đa vi trùng, gây nên bởi các vi khuẩn hữu khí và kỵ khí.
6/ TRONG SỔ CÁC PHỤ NỮ VỚI VIÊM CỐ TỬ CŨNG DO CHLAMYDIA HAY LẬU CẦU KHÔNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ ĐẦY ĐỦ, BAO NHIÊU NGƯỜI PHÁT TRIỂN BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU ?
– Từ 10% đến 40% phát triển bệnh viêm vùng châu.
7/ CÁC BỆNH NHÂN CÓ THỂ CÓ ĐỒNG THỜI NHIỀU BỆNH LÂY NHIỄM BẰNG ĐƯỜNG SINH DỤC KHÔNG ?
Sự hiện diện của một bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục không loại bỏ một bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục khác. Những bệnh nhân với PID có thể có bệnh giang mai hay có thể bị nhiễm bởi HIV. Tất cả những bệnh nhân được đánh giá để tìm một bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục nên được làm trắc nghiệm huyết thanh tìm bệnh giang mai. Nên xét đến những xét nghiệm tìm HIV. Viêm âm đạo, một nhiễm trùng nhẹ của âm đạo, gây nên bởi Candida, Trichomonas, hay Gardnerella, có thể được liên kết với PID. Những phụ nữ có khí hư hay bị ngứa ngáy đòi hỏi thử nghiệm tìm chlamidia và lậu cầu, và khám hiển vi các dịch tiết âm đạo để tìm những nguyên nhân thông thường của viêm âm đạo nên được xét đến.
8/ MÔ TẢ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG CỦA BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU ?
– Hầu hết các bệnh nhân với PID có đau và nhạy cảm đau bụng dưới ở một mức độ nào đó. Những triệu chứng khác có thể gồm có khí hư âm đạo, xuất huyết không đều, hành kinh đau, giao hợp đau, và tiểu khó. Những dấu hiệu toàn thân của nhiễm trùng (sốt, run lạnh, đau cơ, nôn, mửa) có thể biến thiên từ nhẹ đến nặng. Điều quan trọng là phải công nhận rằng hầu hết các bệnh nhân không có những triệu chứng cổ điển, và rằng bệnh lan rộng có thể xảy ra với chỉ một số tối thiểu những dấu hiệu lâm sàng. Những nhiễm trùng gây nên bởi chlamydia có thể có ít triệu chứng hơn, nhưng được liên kết với những tỷ lệ vô sinh cao.
– Không có những triệu chứng và dấu chứng đáng tin cậy để chẩn đoán một cách rõ ràng bệnh viêm vùng chậu. Những tiêu chuẩn tối thiểu để điều trị thử nghiệm là nhạy cảm đau phần phụ (adnexal tenderness), dấu hiệu thăm khám vật lý nhạy cảm nhất trong bệnh lý này. Những tiêu chuẩn khác là nhạy cảm đau lúc lay động cổ tử cung (cervical motion tenderness), khí hư âm đạo, và nhạy cảm đau bụng (abdominal tenderness). Nghi ngờ bệnh viêm vùng chậu, đặc biệt nơi những bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ.Viêm và hoại tử vòi trứng lan rộng có thế xảy ra mặc dầu bệnh cảnh lâm sàng nhẹ, thường nhất là khi nhiễm trùng do C.trachomatis. Xuất huyết tử cung bất thường hay tiểu khó có thể là chứng cớ lâm sàng duy nhất của bệnh viêm vùng chậu.
9/ NHỮNG BỆNH NÀO KHÁC NÊN ĐƯỢC XÉT ĐẾN ?
Trong số tất cả các bệnh nhân được nhập viện vì bệnh viêm vùng chậu, 25% được nhận thấy có những bệnh lý khác. Quan trọng nhất trong tất cả những bệnh lý này là có thai lạc chỗ (ectopic pregnancy) và viêm ruột thừa cấp. Những nang thể vàng bị vỡ (ruptured corpus luteum cysts), lạc nội mạc tử cung vùng chậu (pelvic endometriosis), xoắn buồng trứng (ovarian torsion), và dính vùng chậu (pelvic adhesion) nằm trong chẩn đoán phân biệt. Nơi một vài bệnh nhân, nguyên nhân đau vùng chậu đã không bao giờ được chẩn đoán mặc dầu được xét nghiệm rộng rãi.
10/ BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?
Chẩn đoán bệnh viêm vùng chậu thường được thực hiện trên cơ sở lâm sàng, bao gồm thăm khám vật lý và các dấu hiệu xét nghiệm. Những triệu chứng và dấu chứng, một vài là nhẹ và không điển hình, thay đổi rất nhiều. Sự biến thiên các biểu hiện lâm sàng này có thể tạo nên những khó khăn và gây nên những trì hoãn trong việc đạt được chẩn đoán đúng đắn ; nhiều trường hợp bệnh viêm vùng chậu không được nhận biết. Giá trị tiên đoán dương tính của một chẩn đoán lâm sàng của bệnh viêm vùng chậu cấp tính tùy thuộc vào những đặc điểm dịch tễ học và bối cảnh lâm sàng, không có một dấu hiệu bệnh sử, vật lý, hay xét nghiệm nào vừa dương tính và đặc hiệu. Ngay cả soi ở bụng, có thể được sử dụng để có được một chẩn đoán bằng mắt chính xác hơn và một chẩn đoán vi khuẩn học hoàn chỉnh hơn của áp xe vòi-buồng trứng (TOA : tubo-ovarian abscess), viêm vòi trứng, hay viêm phúc mạc vùng chậu, vẫn không phát hiện được phản ứng viêm tinh tế của các vòi trứng hay viêm nội tâm mạc.
11/ NHỮNG XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN ?
– Một trắc nghiệm thai nghén bêta-HCG
– Nếu trắc nghiệm thai nghén dương tính, cần làm siêu âm để chẩn đoán hay loại trừ có thai lạc chỗ.
– Phân tích nước tiểu có thể phát hiện nhiễm trùng đường tiểu như là nguyên nhân khả dĩ của các triệu chứng của bệnh nhân hay là một nhiễm trùng cùng xảy ra.
– Đếm bạch cầu có thể giúp chỉ rõ độ nghiêm trọng của nhiễm trùng.
– Nếu nghi áp xe vòi-buồng trứng (tuboovarian abscess), nên làm siêu âm
– Nơi tất cả các bệnh nhân với bệnh nhiễm trùng vùng chậu, cấy tìm C.trachomatis và N.gonorrhoeae.
– Trừ nội soi (laparoscopy) ra, không có những xét nghiệm đáng tin cậy để loại trừ bệnh viêm vùng chậu.
12/ NHỮNG TIÊU CHUẨN TỐI THIỂU ĐỂ CHẨN ĐOÁN BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU ?
Những tiêu chuẩn tối thiểu để chẩn đoán bệnh viêm vùng chậu (PID) bao gồm nhạy cảm đau bụng dưới, nhạy cảm đau khi lay cổ tử cung lúc thăm khám âm đạo, và nhay cảm đau phần phụ. Những tiêu chuẩn khác có thể hữu ích để chẩn đoán bao gồm nhiệt độ lấy ở miệng hơn 38,3, khí hư cổ tử cung và âm đạo bất thường, tốc độ trầm lắng hay CRP tăng cao, hay sự xác nhận bằng xét nghiệm sự nhiễm trùng cổ tử cung bởi N.gonorrhoeae hay C.trachomatis. Những tiểu chuẩn chẩn đoán xác định, mặc dầu chỉ được dùng trong những trường hợp chọn lọc, bao gồm sự nhìn thấy các vòi trứng dày lên và đầy dịch hay một áp-xe vòi-buồng trứng (tuboovarian abscess) lúc thăm khám siêu âm, những bất thường nội soi phù hợp với PID, hay bằng cớ giải phẫu bệnh lý của viêm nội mạc tử cung lúc làm sinh thiết nội mạc tử cung.
13/ NHỮNG HẬU QUẢ CỦA BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU, ĐẶC BIỆT NẾU KHÔNG ĐƯỢC NHẬN BIẾT HAY KHÔNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ ?
– Tất cả các hậu quả nghiêm trọng của bệnh viêm vùng chậu là do viêm làm sẹo vòi dẫn trứng. Trong trường hợp cấp tính, bệnh viêm vùng chậu có thể tiến triển thành áp-xe vòi-buồng trứng (tuboovarian abscess), có thể cần can thiệp phẫu thuật. Có thai lạc chỗ (ectopic pregnancy), hậu quả nghiêm trọng nhất, xảy ra 2 đến 7 lần nhiều hơn nơi các phụ nữ trước đây bị bệnh viêm vùng chậu. Vô sinh (infertility) là một di chứng nghiêm trọng khác và tỷ lệ thuận với số lần nhiễm trùng vùng chậu và độ nghiêm trọng của nhiễm trùng. Một trong những di chứng gây rắc rối nhất của bệnh viêm vùng chậu là đau bụng mãn tính, đôi khi thường cần cắt bỏ tử cung để giải quyết vấn đề.
– Đến 25% những bệnh nhân với bệnh viêm vùng chậu có những di chứng lâu dài gồm có vô sinh, có thai lạc chỗ, và đau bụng mãn tính.
14/ NHỮNG AI NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ ?
Bởi vì những hậu quả của bệnh viêm vùng chậu không được nhận biết và không được điều trị có thể nghiêm trọng, nên sự điều trị quá mức (overtreatment) những phụ nữ trong thời kỳ hoạt động sinh dục với những triệu chứng cơ quan vùng chậu được khuyến nghị. Chỉ 30 % các bệnh nhân với bệnh viêm vùng chậu là có những triệu chứng được mô tả trong sách giáo khoa. Những phụ nữ với những triệu chứng nhẹ hay không điển hình, đặc biệt là nếu ăn khớp với profile nguy cơ, nên được điều trị thường nghiệm với một liều kháng sinh đầy đủ. Trong khung cảnh bệnh viêm vùng chậu, những hậu quả của sự điều trị quá mức (overtreatment) hơn nhiều những nguy cơ do sự điều trị duới mức (undertreatment). Sự đáp ứng với kháng sinh và sự theo dõi sát giúp giải quyết chẩn đoán.
15/ NHỮNG AI NÊN ĐƯỢC NHẬP VIỆN ?
Những lý do chính để nhập viện một bệnh nhân với bệnh viêm vùng chậu là bảo vệ khả năng sinh sản trong tương lai và điều trị bệnh có độ nghiêm trọng từ trung bình đến nặng. Hầu hết đều đồng ý rằng những phụ nữ trẻ, con so, bất kể mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng, đều cần nhập viện đối với cơn bệnh đầu tiên.
NHỮNG CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN
1. Chẩn đoán không chắc chắn (viêm ruột thừa không thể bị loại bỏ).
2. Nghi áp xe vùng chậu (pelvic abscess).
3. Thai nghén.
4. Bệnh nặng (sốt cao, dấu hiệu phúc mạc, nôn mửa).
5. Bệnh nhân là một thiếu nữ (adolescent).
6. Không điều trị ngoại trú được.
7. Có nhiễm trùng HIV.
16/ TÓM TẮT NHỮNG PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH ĐƯỢC KHUYẾN NGHỊ ĐỂ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU.

Điều trị ngoại trú PID
Phác đồ A
Ofloxacin (Tarivid), 400 mg, bằng đường miệng, 2 lần mỗi ngày trong 14 ngày.
+
Metronidazole (Flagyl), 500 mg, bằng đường miệng, 2 lần mỗi ngày trong 14 ngày.
Phác đồ B
Một trong những thuốc sau đây: (1) ceftriaxone (Rocéphine), 250mg tiêm mông một lần ;
(2) cefoxitin 2g, tiêm mông + probenecid, 1g bằng đường miệng liều duy nhất cho đồng thời; hay (3) cephalosporin thế hệ thứ 3 khác, thí dụ ceftizoxime hay cefotaxime (Claforan), dùng bằng đường tĩnh mạch.
+
Doxycycline, 100 mg, bằng đường miệng, hai lần mỗi ngày, trong 14 ngày.
Điều trị nội trú PID
Phác đồ A đường tĩnh mạch
Cefotetan, 2g, bằng đường tĩnh mạch, mỗi 12 giờ ; hay 2g, bằng đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ.
+
Doxycycline, 100 mg, bằng đường tĩnh mạch hay bằng đường miệng mỗi 12 giờ.
Phác đồ B đường tĩnh mạch
Clindamycin, 900mg bằng đường tĩnh mạch mỗi 8 giờ
+
Gentamycin, liều tấn công bằng đường tĩnh mạch hay tiêm mông (2 mg/kg/thể trọng), tiếp theo bằng một liều duy trì (1,5 mg/kg) mỗi 8 giờ.
17/ SỰ HIỆN DIỆN CỦA MỘT THAI NGHÉN TRONG TỬ CUNG CÓ THẬT SỰ LOẠI BỎ BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU KHÔNG ?
Một quan niệm sai lầm là bệnh viêm vùng chậu không thể xảy ra nơi người đàn bà có thai. Bệnh có thể xảy ra, thường nhất trong tam cá nguyệt đầu tiên nơi con số. Nhiễm trùng có thể xảy ra đồng thời với sự thụ tinh hoặc suốt trong tam cá nguyệt đầu, sau đó xoang tử cung bị thai bít lại. Mặc dầu bệnh viêm vùng chậu có thể xảy ra trong những tình trạng này, nhưng không thông thường.
18/ MỘT BỆNH SỬ THẮT VÒI TRỨNG CÓ LOẠI BỎ BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU KHÔNG ?
Thắt vòi trứng hai bên không loại trừ bệnh viêm vùng chậu. Trong số những bệnh nhân được nhập viện vì viêm vùng chậu, 10% có thắt vòi trứng hai bên. Những triệu chứng và tiến triển của những bệnh nhân với viêm cùng chậu và thắt vòi trứng hai bên ít nghiêm trọng hơn. Những bệnh nhân với thắt vòi trứng hai bên và viêm vùng chậu có đếm tế bào bạch cầu thấp hơn, thời gian nhập viện ngắn hơn, và hiếm khi được nhập viên với những biến chứng như áp xe vòi-buồng trứng (tuboovarian abscess), hay tích dịch vòi tử cung (hydrosalpinx).
19/ THEO DÕI THÍCH HỢP ĐÔI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI VIÊM VÙNG CHẬU ?
Những bệnh nhân được điều trị ngoại trú cần được theo dõi sát. Sự đáp ứng với điều trị nên được đánh giá trong vòng 48 đến 72 giờ. Bệnh nhân có thể trở lại phòng cấp cứu, thăm khám bác sĩ gia đình, hay được đánh giá bởi một thầy thuốc phụ khoa. Đối với những bệnh nhân đáng tin cậy, chỉ cần tiếp xúc bằng điện thoại là đủ. Đối với tất cả các bệnh nhân, một trắc nghiệm chữa lành bằng sự thăm khám lập lại và các xét nghiệm cấy cổ tử cung, được khuyến nghị 2 đến 4 tuần sau can thiệp ban đầu.
20/ TÓM TẮT NHỮNG NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ CỦA VIÊM VÙNG CHẬU CẤP TÍNH ?
– Loại bỏ thai nghén.
– Điều trị sớm và với những kháng sinh có kháng khuẩn phổ rộng.
– Thăm dò và điều trị các nhiễm trùng đường sinh dục dưới nơi đàn ông và phụ nữ.
– Sử dụng những tiêu chuẩn lâm sàng chuẩn để hướng dẫn chẩn đoán.
– Đánh giá lại bệnh nhân 48 đến 72 giờ sau khi khởi đầu điều trị.
– Thà sai lầm khi chẩn đoán là PID để ngăn ngừa các di chứng.
– Khuyến khích sử dụng phương tiện ngừa thai rào chận (barrier contraceptive) với thuốc diệt tinh trùng (spermicide).
– Nhận diện và điều trị hay gởi đi thăm khám những bạn đường phối ngẫu.

References :
– Emergency Medicine Secrets
– Emergency Medicine, just the facts
– Pediatric Emergency Medicine Secrets
– Infectious Disease Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (21/4/2010)

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu sản phụ khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s