Cấp cứu sản phụ khoa số 5 – 04/2010

Cấp Cứu Sản Phụ Khoa Số 5
NHỮNG XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO Ở TAM CÁ NGUYỆT THỨ BA CỦA THAI KỲ
(THIRD-TRIMESTER VAGINAL BLEEDING)

Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh

1/KỂ NHỮNG NGUỒN XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO Ở TAM CÁ NGUYỆT THỨ BA CỦA THAI KỲ ?
– Âm đạo, cổ tử cung, và tử cung.
2/ LIỆT KÊ CÁC NGUYÊN NHÂN
– Rau tiền đạo (placenta previa)
– Rau bong non (placenta abruption)
– vỡ xoang mép (marginal sinus rupture)
– Ra “ mè tây ” (bloody show of labor)
– chấn thương tại chỗ.
– polip và các thương tổn cổ tử cung (cervical polyps and lesions)
Rau bong non, Rau tiền đạo, và chuyển dạ sớm là những nguyên nhân thông thường nhất.
3/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN ĐE DỌA TÍNH MẠNG
Rau tiền đạo, rau bong non, và vỡ tử cung.
4/ TẦN SỐ MẮC PHẢI RAU TIỀN ĐẠO ?
– 0,3 đến 0,5% các sinh đẻ sống.
– 10 đến 30% các xuất huyết của tam cá nguyệt thứ ba là do rau tiền đạo.
5/ RAU TIỀN ĐẠO LÀ GÌ ?
– Rau tiền đạo xảy ra khi nhau bám vào hoặc bám gần lỗ cổ tử cung (cervical os). Sự che phủ hoàn toàn lỗ cổ tử cung bởi nhau được gọi là nhau tiền đạo hoàn toàn (complete placenta previa), trong khi sự che phủ không hoàn toàn được gọi là rau tiền đạo không hoàn toàn (partial placenta previa). Rau tiền đạo mép (marginal placenta previa) xảy ra khi mép của nhau đến gần nhưng không che phủ bất cứ phần nào của lỗ tử cung.
– Nhiều nhau bám thấp (placenta bas inséré) ở tam cá nguyệt thứ hai “rời xa” lỗ trong của cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén với sự tạo thành của đoạn dưới (segment inférieur). Đoạn dưới của tử cung chỉ được tạo thành vào tam cá nguyệt thứ ba.
6/ RAU TIỀN ĐẠO CÓ NGUY HIỂM KHÔNG ?
Sự giao hợp âm đạo hay sự thao tác nhau trong lúc thăm khám vùng chậu có thể làm vỡ các mạch máu và gây nên xuất huyết ồ ạt, đến lượt có thể gây tử vong cho mẹ hoặc thai nhi.
7/ RAU TIỀN ĐẠO ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THỂ NÀO ?
– Color flow Doppler ultrasound nhạy cảm 82% và đặc hiệu 91% đến 96% trong chẩn đoán rau tiền đạo. Rau tiền đạo thường được chẩn đoán sớm trong thời kỳ thai nghén và được theo dõi bằng thăm khám siêu âm nhiều lần cho đến khi sinh. Đôi khi các phụ nữ có thai với xuất huyết âm đạo bất thường và một bất thường nhau không được chẩn đoán.
– Thăm khám âm đạo bằng mỏ vịt hay bằng ngón tay bị cấm chỉ định cho đến khi siêu âm được thực hiện để loại bỏ rau tiền đạo.
8/ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA RAU TIỀN ĐẠO ?
– Nếu xuất huyết âm đạo xảy ra, thường không đau và có màu đỏ tươi. Sờ thấy thai nhi không khó. Nghe được tiếng tim thai và không có bất thường đông máu.
– Sự hiện diện của nhau tiền đạo nên được nghi ngờ nơi bất cứ bệnh nhân nào ở tam cá nguyệt thứ ba của thai nghén với xuất huyết âm đạo không đau, đặc biệt là máu đỏ tươi ra bằng đường âm đạo.
– Nếu nghi ngờ nhau tiền đạo, một siêu âm cấp cứu được yêu cầu trước khi thăm khám bằng mỏ vịt hay thăm khám bằng hai tay. Nếu nhau tiền đạo hiện diện ở siêu âm và bệnh nhân đang tích cực chuyển dạ, thì không nên thực hiện một thăm khám nào khác nữa và cần sap xếp để chuyển ngay sản phụ đến phòng chuyển dạ và sinh để mổ lấy thai.
9/ RAU TIỀN ĐẠO ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THỂ NÀO ?
Nếu chẩn đoán nhau tiền đạo được xét đến, hãy gọi hội chẩn khoa sản ngay. Đừng thực hiện một thăm khám vùng châu trừ phi anh/chị ở trong phòng mổ hay phòng sinh với một thầy thuốc sản khoa có kinh nghiệm ; sự xuất huyết đe dọa tính mạng có thể xảy ra nếu nhau được thao tác một cách không thích đáng. Hãy dắt bệnh nhân nằm ngửa về phía trái. Nơi những bệnh nhân huyết động ổn định với lượng xuất huyết nhỏ, hãy bắt đầu thiết đặt đường tĩnh mạch và nhập viện bệnh nhân để thăm khám siêu âm, theo dõi các triệu chứng sinh tồn của người mẹ, và monitoring thai nhi. Trong những trường hợp được chọn lọc, sự sinh được trì hoãn để tối ưu sự phát triển thai nhi. Trong những trường hợp được chọn lọc, sự sinh được trì hoãn để tối ưu sự phát triển thai nhi. Nếu xuất huyết âm đạo nghiêm trọng, hãy thiết đặt hai đường tĩnh mạch lớn, cho oxy, monitoring các nhịp tim thai nhi, và nhập viện bệnh nhân để sinh.
10/ RAU BONG NON LÀ GÌ ?
Rau bong non (abruptio placenta) là sự bong nhau sớm khỏi chỗ bám của thành tử cung.
11/ TỶ LỆ MẮC BỆNH CỦA RAU BONG NON ?
– 0,8% đến 1,2% các trường hợp thai nghén.
– Rau bong non chiếm 30% của các nguyên nhân xuất huyết của tam cá nguyệt thứ ba.
– Những thể nặng với tử vong thai nhi xảy ra trong 0,2% đến 0,5% các trường hợp sinh.
12/ TẠI SAO RAU BONG NON LÀ NGUY HIỂM ?
– Một lượng máu lớn có thể tích tụ giữa nhau và thành tử cung, gây nên choáng nơi người mẹ và tử vong thai nhi.
– Rau bong non thể nặng là nguyên nhân dẫn đầu của tử vong thai nhi và chịu trách nhiệm khoảng 14% tất cả những trường hợp sinh non.
13/ CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA RAU BONG NON ?
Rau bong non xảy ra ngẫu nhiên hay sau khi bị chấn thương nhẹ, trung bình hoặc nặng. Tử cung rắn hoặc cứng, và bệnh nhân báo cáo đau bụng nghiêm trọng. Hạ huyết áp có thể xảy ra, và xuất huyết âm đạo xảy ra nơi khoảng 80% các bệnh nhân. Nếu xuất huyết âm đạo xảy ra, máu có màu đỏ đậm. Triệu chứng này tương phản với xuất huyết đỏ tươi không đau của rau tiền đạo (placenta previa). Sự hiện diện của máu trong tử cung làm việc ấn chẩn thai nhi và việc đo tiếng tim thai khó khăn. Bệnh đông máu có thể xảy ra.
14/ TỶ LỆ PHẦN TRĂM NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI RAU BONG NON KHÔNG CÓ XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO ?
– 15% đến 20%
15/ RAU BONG NON ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THỂ NÀO ?
Siêu âm. Một chẩn đoán lâm sàng được thực hiện khi người mẹ và thai nhi lâm nguy, và những triệu chứng và dấu chứng gợi rau bong non.
16/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ NHAU BONG NON ?
Bắt đầu thiết đặt hai đường tĩnh mạch cỡ lớn, và cho oxy. Theo dõi thường xuyên tim thai và những dấu hiệu sinh tồn của người mẹ. Nếu có thể thiết đặt một monitor thai. Xét nghiệm đông máu để chẩn đoán bệnh đông máu. Nếu người mẹ và thai nhi ổn định, thăm khám siêu âm tức thời. Mang bệnh nhân không ổn định đến phòng mổ hay đến phòng sinh để sinh.
17/ VỠ TỬ CUNG LÀ GÌ ?
Một biến chứng nghiêm trọng của thai nghén giai đoạn muộn, trong đó tử cung bị vỡ, thường trong khi co bóp.
18/ MỨC ĐỘ THƯỜNG XẢY CỦA VỠ TỬ CUNG ?
0, 05% những trường hợp thai nghén.
19/ TẠI SAO VỠ TỬ CUNG LÀ NGUY HIỂM ?
Vỡ tử cung có thể gây nên xuất huyết trong bụng ồ ạt, đe dọa tính mạng. Tỷ lệ tử vong của người mẹ là 8%, và tỷ lệ tử vong của thai nhi là khoảng 50%.
20/ KẾ CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA VỠ TỬ CUNG ?
– Những áp lực quá mức trong tử cung trong khi kích thích bằng oxytocin hay một chuyển dạ khó với sự không cân đối đầu và xương chậu (cephalopelvic disproportion).
– Yếu cơ tử cung do sinh đẻ nhiều lần.
– Rau cài răng lược (placenta percreta) (các gai nhau bám xuyên qua cơ tử cung).
– Vỡ tử cung xảy ra khi thành tử cung bị yếu hoặc áp lực trong tử cung quá cao. Yếu tố thông thường nhất làm dễ vỡ tử cung là phẫu thuật trước đây trên tử cung, như mổ lấy con, mổ lấy u xơ tử cung (myomectomy), cắt bỏ một bất thường của tử cung (metroplasty). Những yếu tố khác có thể làm dễ sự xuất hiện những khuyết tật trong thành tử cung là những bất thường của nhau bám (placenta accreta, increta, và percreta), chửa trứng xâm nhập (invasive mole) hay choriocarcinoma. Sinh đẻ rất nhiều lần làm gia tăng nguy cơ bị biến chứng này.Vỡ tử cung cũng có thể xảy ra sau một gia tăng mạnh áp lực trong tử cung, như được thấy trong những trường hợp chấn thương đụng dập bụng nặng, như trong tai nạn đụng xe.
21/ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA VỠ TỬ CUNG ?
Đau bụng đột ngột và choáng trong giai đoạn muộn của thai nghén, liên kết với những có thắt tử cung. Có ít xuất huyết âm đạo, và bụng rat nhạy cảm đau khi sờ.
22/ ĐIỀU TRỊ VỠ TỬ CUNG LÀ GÌ ?
Bắt đầu thiết đặt hai đường tĩnh mạch cỡ lớn, và cấp oxy rồi chuyển ngay vào phòng mổ hoặc phòng sinh để mở bụng và cắt bỏ tử cung. Siêu âm có thể cần thiết trong những trường hợp chọn lọc để phân biệt vỡ tử cung với rau bong non.
23/ MÔ TẢ NHỮNG NGUYÊN NHÂN KHÔNG ĐE DỌA TÍNH MẠNG CỦA XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO Ở TAM CÁ NGUYỆT THỨ BA CỦA THAI KỲ.
Ra “ mè tây ” (blood show of labor) là nước dịch nhầy màu hồng, gây nên bởi những biến đổi xảy ra trước khi chuyển dạ vài giờ đến vài tuần. Cổ tử cung dễ bị xuất huyết trong giai đoạn muộn của thai nghén, và những chấn thương tại chỗ do sự thâm nhập âm đạo, bao gồm giao hợp, có thể gây chảy máu. Các vết sướt (erosions) hay các polip cổ tử cung gây nên sự xuất huyết giới hạn. Vỡ xoang mép (marginal sinus rupture) là một sự tách sớm của nhau, được giới hạn ở mép nhau.

References :
– Emergency Medicine Secrets
– Emergency Medicine, just the facts.
– Urgences en Gynécologie-Obstétrique
– Obstetric and Gynecologic Emergencies.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (21/4/2010)

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu sản phụ khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s