Cấp cứu nhi khoa số 9 – 04/2010

CẤP CỨU NHI KHOA SỐ 9
(Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh)
CÁC RỐI LOẠN DẠ DÀY-RUỘT VÀ MẤT NƯỚC Ở TRẺ EM (PEDIATRIC GASTROINTESTINAL DISORDERS AND DEHYDRATION)

1/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA ĐAU BỤNG CẤP TÍNH Ở TRẺ EM ?
Những nguyên nhân đau bụng cấp tính thông thường nhất ở trẻ em là đau bụng không đặc hiệu (nonspecific abdominal pain) và một nguyên nhân đặc hiệu có thể không bao giờ được tìm thấy. Nguyên nhân thông thường nhất tiếp theo của đau bụng nơi trẻ em là viêm ruột thừa cấp tính (32%). Những nguyên nhân khác được quy thành từng nhóm dễ dàng hơn tùy theo tuổi của bệnh nhân. Ở những trẻ dưới 2 tuổi, những nguyên nhân gồm có cơn đau bụng (colic), viêm dạ dày-ruột (gastroenteritis), bệnh siêu vi trùng, và táo bón. Những trẻ lớn tuổi hơn có thể bị đau bụng gây nên bởi những rối loạn chức năng, viêm dạ dày-ruột, táo bón, nhiễm trùng đường tiểu, viêm ruột thừa, bệnh viêm vùng chậu (pelvic inflammatory disease), có thai ngoài tử cung, và bệnh viêm ruột (inflammatory bowel disease). Những nguyên nhân không thông thường nhưng nghiêm trọng của đau bụng gồm có lồng ruột (intussusception), xoắn ruột (volvulus), viêm tụy tạng, đái đường, túi cùng Meckel, bệnh hồng cầu hình liềm (sickle cell disease), bệnh bạch cầu (leukemia), lymphoma hay xoắn tinh hoàn hay buồng trứng.
2/ LÀM SAO XỬ TRÍ MỘT BỆNH NHI VỚI ĐAU BỤNG ?
Các trẻ em có thể đặt ra những thách thức bởi vì chúng không có khả năng phát biểu các triệu chứng của chúng. Tuy nhiên, nhiều điều có thể nhận thấy được bằng cách cẩn thận quan sát bệnh nhân trong lúc làm bệnh sử, lấy từ người nuôi trẻ. Hãy cho phép bệnh nhân mô tả những triệu chứng bằng cách hỏi những câu hỏi phù hợp với lứa tuổi. Một thiếu niên nên được cho nhiều độc lập và cơ hội để trả lời vài câu hỏi, đặc biệt là những câu hỏi liên quan đến hoạt động sinh dục, mà không có sự hiện diện của người đi theo. Bệnh sử lấy từ người săn sóc trẻ và bệnh nhân nên nhắm vào tính chất cấp tính; sự tiến triển; thời gian; chất lượng, định vị; hướng lan; mức độ nghiêm trọng; tác dụng lên hoạt động vật lý; những yếu tố làm gia trọng hay làm giảm nhẹ và những triệu chứng liên kết, như nôn, mửa, tiêu chảy, tiểu khó, khí hư âm đạo, và bệnh sử chu kỳ kinh nguyệt. Khám vật lý nên bao gồm những dấu hiệu sinh tồn và nhiệt độ, xác định tình trạng hydration, thăm khám ngực, thăm khám bụng kỹ lưỡng (các nhu động ruột được thính chẩn, các khối u có thể ấn chẩn, nhạy cảm đau, đề kháng, hay dấu hiệu dội ngược), thăm khám bộ phận sinh dục ngoài, khám trực tràng. Khám vùng chậu nên được thực hiện nơi tất các bé gái đến tuổi dậy thì với đau bụng vùng hố chậu hay những triệu chứng của bệnh vùng chậu. Những dữ kiện phụ có thể gồm có phân tích nước tiểu, đếm máu toàn thể, chất điện giải, amylase, cấy để tìm lậu cầu khuẩn và chlamydia, chụp hình ảnh chẩn đoán bao gồm một phim ngực.
3/ LIỆT KÊ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA CHẢY MÁU DẠ DÀY-RUỘT NƠI TRẺ EM ?
Những nguyên nhân thông thường của chảy máu dạ dày-ruột được phân biệt bằng cách xác định xuất huyết dạ dày-ruột trên và dưới, sau đó bằng cách quy thành từng nhóm theo tuổi.
Xuất huyết dạ dày-ruột trên : cho dịch hút mũi-dạ dày (nasogastric aspirates) dương tính và thường phát sinh trên đây chằng Treitz. Xuất huyết có thể được thể hiện bởi mửa ra máu (hematemesis), nôn ra bã cà phê (coffee-ground emesis), hay đại tiện máu đen (melena).
– Trẻ sơ sinh : không rõ nguyên nhân, nuốt máu mẹ, viêm dạ dày, viêm thực quản, loét dạ dày-tá tràng, tạng xuất huyết (bleeding diathesis).
– Nhũ nhi : không rõ nguyên nhân, viêm dạ dày, viêm thực quản, bệnh loét dạ dày-tá tràng, nuốt vật lạ, nuốt chất ăn mòn (caustic ingestion).
– Trẻ em : giãn tĩnh mạch thực quản, viêm thực quản, bệnh loét dạ dày-tá tràng, nuốt vật lạ, nuốt chất ăn mòn (caustic ingestion).
Xuất huyết dạ dày-ruột dưới : nằm phía dưới dây chằng Treitz và có thể thể được hiện bởi đại tiện máu tươi (hematochezia) hay đại tiện máu đen (melena).
– Trẻ sơ sinh : các thương tổn hậu môn-trực tràng hiền tính, chảy máu dạ dày-ruột trên, dị ứng sữa, xoắn trung tràng (midgut volvulus).
– Nhũ nhi : Các thương tổn hậu môn-trực tràng hiền tính (nứt hậu môn), lồng ruột, túi cùng Meckel, tiêu chảy nhiễm khuẩn, chảy máu dạ dày-ruột trên, dị ứng sữa, tăng sản nốt bạch huyết (lymphonodular hyperplasia) của ruột già.
– Trẻ em : polip đại tràng thanh thiếu niên (juvenile colonic polyps), các thương tổn hậu môn-trực tràng hiền tính, ỉa chảy nhiễm khuẩn, xuất huyết dạ dày-ruột trên, bệnh ruột viêm (inflammatory bowel disease).
Ở trẻ nhỏ, xuất huyết dạ dày ruột ồ ạt có thể dẫn đến choáng trước khi khởi đầu mửa ra máu hay đại tiện phân đen.
4/ TÍNH CHẤT CỦA MÁU GIÚP XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ CỦA XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT NHƯ THỂ NÀO ?
– Mửa ra máu tươi : ít hay không có tiếp xúc với các chất tiết dạ dày, thường xuất huyết hoạt động ở tại hay ở trên tâm vị (cardia) của dạ dày.
– Mửa chất bã cà phê (coffee-ground hematemesis) : bị biến đổi bởi các chất tiết dạ dày.
– Đại tiện phân đen (melena) hay phân hắc ín (tarry stools) : đòi hỏi mất máu hơn 50 đến 100 mL trong 24 giờ và thường có nguồn gốc trên van hồi-manh tràng (ilocecal valve).
– Những vạch máu trên phân : thương tổn ở bóng trực tràng (rectal ampulla) hay trong ống hậu môn (anal canal).
– Đại tiện máu tươi (hematochezia): xuất huyết nhanh hay xuất huyết dưới van hồi-manh tràng
5/ APT TEST LÀ GÌ ?
Một trắc nghiệm được dùng nơi trẻ sơ sinh nghi xuất huyết dạ dày-ruột trên, để xác định sự hiện diện của máu người mẹ được nuốt vào. Một mẫu nghiệm của chất hút từ ống thông mũi-dạ dày (nasogastric aspirate) hay chất mửa, được đặt trên giấy lọc với dung dịch NaOH 1%. Huyết cầu tố thai nhi (fetal hemoglobin) đề kháng với phản ứng khử hơn và vẫn hồng hay đỏ tươi, trong khi huyết cầu tố người lớn (adult hemoglobin) khử dễ dàng hơn và biến thành màu vàng hay màu nâu rỉ.
6/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA VÀNG DA TRẺ SƠ SINH. KHI NÀO THÌ ĐÁNG LO NGẠI ?
Bình thường các trẻ sơ sinh trở nên vàng da ở mặt và ngực trên trong vài ngày đầu tiên sau khi sinh, khi gan đang phát triển khả năng kết hợp bilirubin. Trong vàng da sinh lý trẻ sơ sinh (physiologic newborn jaundice), bilirubin không được tăng vượt quá 5mg/dL mỗi ngày và luôn luôn gồm bilirubin không kết hợp (unconjugated bilirubin). Bilirubin kết hợp (conjugated bilirubin) không được vượt quá 20% của bilirubin toàn thể, và trẻ sơ sinh không được vàng da ngày đầu sau khi sinh. Các bệnh lý đưa đến tan huyết tế bào hồng cầu, như chứng thiếu hụt glucose-6-phosphate-dehydrogenase hay nhiễm trùng huyết sơ sinh (neonatal sepsis), có thể có triệu chứng vàng da.
7/ THỰC HIỆN SOI HẬU MÔN (ANOSCOPY) TRẺ SƠ SINH NHƯ THỂ NÀO ?
Bằng cách đưa đầu tròn và đóng của một ống xét nghiệm vào trong trực tràng của trẻ sơ sinh, anh có thể phát hiện xuất huyết hay viêm tại chỗ.
8/ TÁO BÓN NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ NHƯ THẾ NÀO ?
Theo quy tắc chung trong điều trị ngoại trú táo bón nơi trẻ em, cần thực hiện tháo phân đóng chặt (disimpaction) trước khi khởi đầu điều trị lâu dài. Điều này có thể được thực hiện bởi một hoặc hai lần thụt tháo, nhớ là dùng những liều thụt tháo bé hơn (junior enema) đối với các trẻ em. Điều trị lâu dài gồm có thêm nước vào chế độ ăn và các thức ăn nhiều sợi (fiber-rich or bulk foods). Trong vài trường hợp, dầu khoáng (mineral oil) hay thuốc làm mềm phân khác (stool softener) với tác dụng nhẹ, có thể được sử dụng để ngăn ngừa sự tạo phân rắn. Ỉa đùn (encopresis), hay hành vi đi cầu không tự ý, có thể là một dấu hiệu của táo bón hay của một vấn đề hành vi (behavioral problem).
9/ NHỮNG BỆNH NGHIÊM TRỌNG NÀO CÓ THỂ CÓ TRIỆU CHỨNG TÁO BÓN NƠI NHŨ NHI VÀ TRẺ EM ?
Bón nơi một nhũ nhi có thể là một biểu hiện sớm của bệnh Hirschprung; trong bệnh này, một phần của ruột già, thường là đoạn xa, không có những tế bào hạch (ganglion cells), làm cho ruột già không thể vận động một cách điều hòa. Trong thể nghiêm trọng, bệnh to kết tràng do độc tố (toxic megacolon), có thể đe dọa đến mạng sống. Chẩn đoán được thực hiện bằng sinh thiết đại tràng cho thấy không có các tế bào hạch (ganglionic cells) nơi phần ruột bị bệnh. Bệnh xơ hóa nang (cystic fibrosis) hay bệnh nhầy nhớt (mucoviscidosis) cũng có thể hiện diện với triệu chứng đi cầu khó. Nơi một đứa trẻ với bệnh xơ hóa nang (cystic fibrosis), phân tốt được sản xuất với nhiều gắng sức; trong nhiều trường hợp chẩn đoán có thể đã được thực hiện, hoặc do thầy thuốc gia đình hay lúc thăm khám thường quy trẻ sơ sinh. Sự kém tăng trưởng là một đặc tính đi kèm. Chẩn đoán có thể được thực hiện bằng cách đo chlore trong mồ hôi bằng một xét nghiệm đặc biệt.
10/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG CỦA VẬT LẠ THỰC QUẢN ?
Một nhũ nhi bình thường thăm dò hầu hết các đồ vật bằng cách đưa các đồ vật vào miệng. Hành vi phát triển bình thường này có thể gây nên vật lạ đường hô hấp hay thực quản (airway or esophageal foreign body). Hầu hết các vật được nuốt vào đều đi xuyên qua đường tiêu hóa nếu vật được di chuyển vào trong dạ dày. Có thể khuyên bố mẹ chờ đợi một điều bất ngờ nơi phân của em bé trong vài ngày sắp đến. Khi có những triệu chứng cấp tính, một vật lạ đường hô hấp phải được nghi ngờ và loại trừ. Những vật được nuốt thông thường như đồng tiền, xuất hiện với kích thước lớn nhất trên hình quang tuyến bình diện frontal bởi vì bình diện coronal của thực quản căng phồng hơn. Tiếng ồn phụ của đường dẫn khí là một dấu hiệu xấu và nên cảnh giác người thầy thuốc chuẩn bị để xử trí cấp cứu đường dẫn khí hay hội chẩn để giúp xử trí vật lạ. Đường hô hấp trên của nhũ nhi hay trẻ em có dạng hình phễu hơn so với đường dẫn khí của người trưởng thành, thế mà trong trường hợp điển hình, vật lạ bị kẹt ở đường hô hấp trên, điều này tạo nên tiếng thở rít (stridor), hay tiếng thở vào có cường độ cao.
11/ SỬ DỤNG PHIM TƯ THẾ TRƯỚC SAU, LÀM SAO XÁC ĐỊNH MỘT ĐỒNG TIỀN Ở TRONG THỰC QUẢN HAY KHÍ QUẢN ?
Một đồng tiền trong thực quản nằm trong bình diện frontal và thường xuất hiện như là một vòng tròn trọn vẹn trên phim chụp theo tư thế trước sau. Một đồng tiền trong khí quản nằm trong bình diện sagittal bởi vì các vòng sụn không hoàn toàn của phần sau khí quản tạo nhiều chỗ với ít sức cản hơn, và đồng tiền thường xuất hiện như một đường thẳng. Vị trí được giả định nên được xác nhận bởi một phim chụp theo tư thế bên (lateral film).
12/ LÀM SAO LẤY MỘT VẬT LẠ CỦA ĐƯỜNG DẠ DÀY- RUỘT ?
Bất cứ vật lạ nào gây triệu chứng cần được lấy đi. Các vật lạ cũng nên được lấy đi nếu chúng có vẻ bị kẹt trong thực quản. Vài nhà lâm sàng chủ trương theo dõi đồng tiền được nuốt vào trong 24 giờ với hy vọng chúng sẽ đi qua một cách ngẫu nhiên, miễn là bệnh nhân thật sự không có triệu chứng. Một thái độ bảo thủ là quy tắc chung khi khi các di vật đã vượt qua được thực quản, và sự đi qua đường tiêu hóa ra ngoài có thể đòi hỏi nhiều ngày đến tuần . Theo dõi là quan trọng, và bố mẹ nên được chỉ thị trở lại nếu lo lắng, đau bụng, sốt, mua, và mửa ra máu hay đại tiện máu đen.
Việc lấy các đĩa pin (disc batteries) hiện gây tranh cãi. Trong quá khứ, việc lấy đi thường quy được chủ trương bởi vì khả năng chất kiềm rò ra và gây thương tổn niêm mạc. Bây giờ vài thầy thuốc chuyễn khoa tiêu hóa thích theo dõi sát các đĩa pin (disc batteries) được nuốt vào nếu nhỏ hơn 15 đến 20 mm. Nên hội chẩn chuyên khoa tiêu hóa để xác định thái độ điều trị thích đáng.
13/ MÔ TẢ NHỮNG DẤU HIỆU ĐIỂN HÌNH CỦA RUỘT THỪA VIÊM
Triệu chứng cổ điển là đau bụng quặn quanh rốn, chuyển dần vào hố chậu phải trong 4 đến 12 giờ. Sau sự khởi đầu của cơn đau, các triệu chứng liên kết gồm có nôn, mửa, ăn không ngon, và sốt nhẹ. Bệnh nhân có thể thích nằm nghiêng mình hơn và gấp đùi lên háng. Khám vật lý cho thấy nhu động ruột bị giảm, nhạy cảm đau cực đại ở điểm Mc Burney (nằm cách mào chậu 4-6 cm trên một đường được kẽ giữa mào chậu và rốn), và những dấu hiệu psoas và obturator dương tính. Phân tích xét nghiệm có thể phát hiện đếm bạch cầu tăng cao. Những trẻ nhỏ tuổi hơn thường có viêm thủng ruột thừa hơn (khoảng 100% các bệnh nhân dưới 1 tuổi). Ruột thừa viêm có thể là một chẩn đoán khó nơi trẻ nhỏ và nhũ nhi bởi vì các triệu chứng và dấu hiệu cổ điển thường không hiện diện.
14/ LỒNG RUỘT LÀ GÌ ?
Lồng ruột (intussusception) xảy ra khi một đoạn ruột lồng vào một đoạn kế cận, làm phương hại tính chất toàn vẹn mạch máu của ruột bị thương tổn. Lồng ruột hiếm ở trẻ em dưới 3 tháng và giảm tần số mắc bệnh sau 3 năm. Triệu chứng lâm sàng cổ điển là những cáu kỉnh từng cơn (intermittent irritability) xảy ra nơi một em bé. Những đợt cáu kỉnh có thể được liên kết với dấu hiệu trẻ co cẳng chân lên ngực. Lồng ruột cũng có thể được biểu hiện bằng trạng thái tâm thần bị biến đổi. Những trẻ lớn hơn có thể có một khởi điểm bệnh lý, như bệnh hạch bạch huyết (lymphadenopathy) do lymphoma, túi cùng Meckel, hay Henoch-Schonlein purpura. Những trường hợp này cũng có khả năng tái phát hơn. Nam giới bị bệnh nhiều hơn nữ giới, và tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1-4 trường hợp trên 1000 trường hợp sinh. Điều trị nhằm tháo lồng nhanh chóng, hoặc bởi thầy thuốc X quang, bằng phương pháp bơm hơi (air contrast) hay thụt barit vào đại tràng (barium enema) hoặc bằng can thiệp ngoại khoa (surgical reduction).
15/ TÚI CÙNG MECKEL LÀ GÌ ?
Là sự tồn tại của ống rốn-tràng (omphalomesenteric duct). Đó là di tật bẩm sinh thông thường nhất của ruột, xảy ra nơi 2% đến 3% dân số. Túi cùng Meckel dài khoảng 2-3 cm và, trong 50% các trường hợp, chứa mô khác chỗ (heterotopic) (niêm mạc dạ dày, mô tụy tạng, hay nội mạc tử cung).Túi cùng thường được tìm thấy ở bờ đối mạc treo (antimesenteric border) của đoạn xa của ruột non, cách van hồi-manh tràng (ileocecal valve) 90 cm về phía trên. Người ta ước tính rằng chỉ 5% các bệnh nhân trở nên có triệu chứng. Những bệnh nhân này thường là các bé trai, với tỷ lệ cao điểm mắc bệnh vào lúc 2 tuổi. Sự hiện diện của niêm mạc dạ dày được lien kết với sự tạo thành của các loét xuất huyết trong túi cùng, thường được thể hiện với chảy máu trực tràng không đau. Túi cùng Meckel cũng được thể hiện dưới hội chứng tắc, xảy ra do sự tạo lồng hay xoắn ruột.
16/ HẸP MÔN VỊ PHÌ ĐẠI LÀ GÌ ?
Bệnh cảnh lâm sàng cổ điển là một nhũ nhi trai, sinh lần đầu, 2 đến 6 tuần sau khi sinh, dần dần mửa thành vòi không mật (projectile nonbilious emesis), và không lên cân nếu các triệu chứng kéo dài. Những triệu chứng thăm khám có thể gồm có những sóng nhu động có thể nhìn thấy, mất nước, và một khối u hình olive có thể ấn chẩn được. Chẩn đoán có thể được xác nhận bằng siêu âm môn vị bị phì đại hay bằng chụp uống baryte đường dạ dày-ruột trên, cho thấy phần xa của hang vị (antrum) và môn vị bị hẹp lại (string sign). Nhiều tác giả khuyến nghị bắt đầu với uống baryte (barium swallow) bởi vì mang lại khả năng chẩn đoán những vấn đề khác, có thể được xét đến trong chẩn đoán phân biệt của hẹp môn vị phì đại (trào lưu, antral web, co thắt môn vị, malrotation).
17/ NHỮNG BẤT THƯỜNG ĐIỆN GIẢI ĐIỂN HÌNH TRONG HẸP MÔN VỊ PHÌ ĐẠI ?
Mửa thành vòi (projectile vomiting) của hẹp môn vị phì đại (hypertrophic pyloric stenosis), trong trường hợp điển hình gây nên nhiễm kiềm chuyển hóa giảm clo-huyết, giảm kali-huyết (hypochloremic, hypokalemic metabolic alkalosis). Bất cứ sự phối hợp của các chất điện giải nào cũng có thể được nhận thấy với chẩn đoán này, và những dấu hiệu xét nghiệm liên kết là không đặc hiệu.
18/ XOẮN RUỘT (VOLVULUS) LÀ GÌ ?
Sự xoắn của ruột trên trục của nó, gây tắc ruột do một quai đóng và tổn thương mạch máu đến ruột. Thường xảy ra hơn nơi trẻ dưới 1 tuổi và có thể ảnh hưởng mô dạ dày, trung tràng (midgut), đại tràng ngang, đại tràng sigma với chỗ bám phúc mạc sau không thích đáng. Trong trường hợp điển hình bệnh nhân có thể đau bụng và mửa. Lúc thăm khám, bệnh nhân có thể được nhận thấy trướng bụng và một khối u bụng có thể ấn chẩn được.
19 / NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA ỈA CHẢY NƠI NHŨ NHI VÀ TRẺ EM ?
Hầu hết bệnh ỉa chảy nơi các bệnh nhân nhi đồng được gây nên bởi virus và tự giới hạn nơi những bệnh nhi khỏe mạnh. Nguyên nhân phần lớn theo mùa đối với những tác nhân virus. Rotavirus là một tác nhân thông thường và đáng ghi nhớ như là một nguyên nhân của ỉa chảy phân lỏng, toàn nước, nhiều lần (10-20) mỗi ngày. Với mức độ mất nước này, sự chú ý vào tình trạng tiếp nước (hydration state) là trụ cột của điều trị nội trú và ngoại trú. Có nhiều nguyên nhân virus của ỉa chảy. Nguồn gốc vi khuẩn cũng có thể gây nên ỉa chảy dồi dào, toàn nước, nhưng sự hiện diện của mủ và niêm dịch trong phân có thể phân biệt nguyên nhân vi khuẩn với nguyên nhân siêu vi trùng. Shigella đáng ghi nhớ có triệu chứng mót rặn (tenesmus) kèm theo và ỉa chảy thành từng tia với thể tích nhỏ. Sốt có thể được thấy với các nguyên nhân virus và vi khuẩn, những tình trạng khốn cùng của đứa trẻ có thể tệ hơn với viêm ruột do vi khuẩn xâm nhập. Đếm tế bào bạch cầu ngoại biên có thể bình thường hoặc cao.
20/ Một nhũ nhi 10 tháng với sốt cao và một cơn co giật toàn thân tonic-clonic 2 phút đếm bạch cầu ngoại biên là 11.000 với 30% segment forms và 40 bands ; đứa bé iả chảy nước đáng kể. Chẩn đoán là gì ?
Shigella.
21/ TIÊU CHẢY NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THỂ NÀO ?
Tình trạng huyết động của bệnh nhân nên được đánh giá một cách nhanh chóng và điều trị nếu cần thiết. Quyết định bù nước bằng đường miệng hãy tĩnh mạch được thực hiện bằng cách đánh giá mực độ mất nước (lưu lượng nước tiểu mới đây, bất cứ những tình trạng thay đổi trạng thái tâm thần). Mất dịch đưa đến tình trạng mất nước mức độ trung bình hay nhẹ (để tính toán nếu thể trọng mới đây được biết) thường đòi hỏi liệu pháp dịch tĩnh mạch tích cực trong khi theo dõi bệnh nhân sát. Các nhũ nhi và các trẻ em có thể cải thiện nhanh chóng, sau đó thích uống dịch. Bởi vì hầu hết các bệnh tiêu chảy có nguồn gốc virus, nên không có điều trị đặc hiệu. Sự hiện diện máu rõ rệt nên cảnh giác thầy thuốc về khả năng hội chứng hemolytic-uremic, và phân nên được cấy trong trường hợp này. Máu vi thể có thể hiện diện với các nguyên nhân virus và vi khuẩn. Sự hiện dịch của mủ và niêm dịch đòi hỏi phải cấy phân. Các kháng sinh thường nghiệm không được chỉ định nếu bệnh nhân không bị suy giảm miễn dịch, quá trẻ hay rất ốm nặng. Vài nguyên nhân vi khuẩn, như Shigella, đòi hỏi điều trị kháng sinh thường là bởi vì tác nhân này rất gây nhiễm. Trái lại, Salmonella thường không cần điều trị đặc hiệu, sự chú ý thận trọng tránh làm lây lan thêm bằng phân hay đường miệng là cột trụ của điều trị.
22/ 3 LOẠI MẤT NƯỚC CHÍNH LÀ GÌ ?
1. Đẳng trương (isotonic)
2. Nhược trương hay giảm natri-huyết (hyponatremic).
3. Ưu trương hay tăng natri-huyết (hypernatremic).
23/ 4 ĐẦU HIỆU THĂM KHÁM LÂM SÀNG GIÚP TIÊN ĐOÁN MỨC ĐỘ MẤT NƯỚC CỦA ĐỨA BÉ ?
4 tham số lâm sàng dường như đáng tin cậy nhất trong sự tiên đoán tình trạng mất nước :
– Diện mạo chung “ ốm ” ( “ ill ” general appearance)
– Thiếu nước mắt
– Thời gian làm đầy mao mạch nơi đầu ngón tay > 2 giây.
– Các niêm mạc bị khô.
Sự hiện diện của hai hoặc nhiều hơn trong số những yếu tố này được liên kết với tình trạng mất nước.
24/ LIỆU PHÁP BÙ NƯỚC BẰNG ĐƯỜNG MIỆNG LÀ GÌ, VÀ KHI NÀO THÍCH HỢP ?
– Cho những thể tích nhỏ dung dịch bằng đường miệng (Pedialyte, Rehydralyte, Infalyte) chứa glucose và các chất điện giải để làm biến mất tình trạng mất nước. Glucose cho bằng đường miệng trong những dung dịch này làm dễ sự hấp thụ sodium và nước qua các tế bào niêm mạc của ruột non. Quá trình này có thể cần 4 đến 8 giờ, và có thể chỉ định nơi bất cứ bệnh nhân nào với mất nước từ nhẹ đến trung bình, có thể chịu được dịch cho bằng đường miệng, dầu cho bệnh nhân tiếp tục tiêu chảy. Chỉ thị bố mẹ cho thường xuyên những ngụm dịch và cẩn thận theo dõi sát lưu lượng nước tiểu và sự thay đổi trạng thái tâm thần. Các nhũ nhi và trẻ em không thành công với liệu pháp bù dịch bằng đường miệng sau đó có thể được điều trị với dịch cho bằng đường tĩnh mạch.
– Bù dịch bằng đường miệng (oral rehydration) nên được xét đến nơi những trẻ em với mất nước ở mức độ nhẹ hay trung bình, đã không có choàng mất bù (uncompensated shock), nôn mửa nghiêm trọng, xuất lượng phân cao (> 20cc/kg/gio), hay tuân thủ điều trị kém. Bù dịch bằng đường miệng rất có hiệu quả và có một tỷ lệ thất bại thấp.
25/ LOẠI DỊCH NÀO NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ BÙ DỊCH BẰNG ĐƯỜNG MIỆNG ?
Sử dụng dung dịch bù dịch uống (oral rehydration solution). Những dung dịch này có tỷ lệ dextrose và muối đúng đắn để cho phép hấp thụ tối đa các chất điện giải. Mặc dầu lúc bắt đầu bù dịch những dung dịch với những nồng độ sodium cao hơn (79-90mEq/dl) được khuyến nghị (Rehydrate, các gói ORS), các dung dịch với nồng độ sodium thấp hơn (40-60mEq/dl) có thể được sử dụng, và dễ có sẵn để dùng hơn (Pedialyte, Infalyte).
26/ TẠI SAO TÔI KHÔNG THỂ TRỘN MỘT NỬA NƯỚC TRÁI CÂY VẮT VÀ MỘT NỬA DUNG DỊCH BÙ ĐỂ LÀM CHO MÙI VỊ TỐT HƠN ?
Nước trái cây vắt (juice) hay soda có nồng độ đường cao, và một hỗn hợp 50% nâng nồng độ đường cao hơn lượng cho phép sự vận chuyển tối ưu sodium/glucose qua màng tế bào trong đường tiêu hóa. Hãy sử dụng những dung dịch có mùi thơm (flavored solutions) hay chỉ thêm một lượng nhỏ (dung dịch 1/8) vào dung dịch bù (rehydration solution).
27/ LIỆU PHÁP TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐƯỢC THỰC HIỆN NHƯ THỂ NÀO ?
Trong hồi sức nhi đồng, các dịch đẳng trương (isotonic fluids) như dung dịch muối đẳng trương (normal saline) hay lactated Ringer được cho 20 cc/kg, tiêm trực tiếp trong những khoảng thời gian ngắn. Các nhũ nhi và trẻ em có các hệ tim mạch rất đàn hồi và có thể co hệ huyết quản với một mức độ lớn hơn những người trưởng thành. Một trẻ trong tình trạng sốc bù (với huyết áp bình thường) có thể đòi hỏi nhiều lần tiêm tĩnh mạch trực tiếp. Không nên cho những dung dịch chứa dextrose như là một bolus làm tăng thể tích bởi vì tải các chất hòa tan (solute load) đối với thận có thể gây lợi tiểu thêm nữa. Nên xét nghiệm tìm hạ đường huyết, sử dụng thiết bị đo nồng độ glucose hay bằng dipstick. Trong trường hợp hạ đường huyết, nhũ nhi và trẻ em được điều trị với 2-4 mL/kg dextrose 10% (nếu dưới 3 tháng) hay dextrose 25% (nếu trên 3 tháng). Đo nồng độ glucose để theo dõi sau khi cho dextrose.
28/ ĐỄ BẮT ĐẦU BÙ DỊCH TĨNH MẠCH, CẦN DÙNG BAO NHIỀU DỊCH VA LOẠI DỊCH NÀO CHO MỘT “ BOLUS ” (TIÊM TRUYỀN NHANH) ?

Mục tiêu đầu tiên trong điều trị một đứa trẻ bị mất nước là phục hồi thể tích trong huyết quản và điều trị choáng. Dịch đẳng trương (isotonic fluid) như muối đẳng trương (normal saline) hay Ringer’s lactate nên được sử dụng. Cho những liều 20 cc/kg được tiêm truyền nhanh, và sau đó đứa trẻ được tái đánh giá. Mục đích là phục hồi huyết áp, làm giảm tần số tim, phục hồi thông máu cho các mô (thời gian làm đầy lại mao mạch (capillary refill) trở lại < 2 giây), cải thiện trạng thái tâm thần (mental status) hay dạng vẻ tổng quát (general appearance), và sản xuất nước tiểu.
29/ CÓ NHỮNG TRẺ NÀO KHÔNG ĐƯỢC NHẬN NHỮNG TIÊM TRUYỀN NHANH DỊCH (RAPID FLUID BOLUS) KHÔNG ?

Những trẻ với nhiễm toan xeton-đái đường (DKA : diabetic ketoacidosis) hay mất nước tăng kali-huyết (hypernatremic dehydration) (natri-huyết > 150mEq/dL), ở trong tình trạng tăng osmol (hyperosmolar state), đòi hỏi hồi sức dịch chậm hơn và thận trọng hơn. Rõ ràng là choáng mất bù (hạ huyết áp) phải được điều trị nhanh chóng, nhưng những bolus 10 cc/kg muối đẳng trương nên được sử dụng và đứa trẻ nên được tái đánh giá sau mỗi bolus. Cũng vậy tiêm truyền dịch cần thận trọng hơn nơi những trẻ trong tình trạng choáng do tim (cardiogenic shock) (suy tim).
30/ LÀM SAO TÍNH LIỆU PHÁP TĨNH MẠCH DUY TRÌ ?

– 10 kg : 4 mL/kg/ giờ hay 40 mL/giờ
– 10-20 kg : thêm lượng trên vào 2mL/kg/giờ cho mỗi kg trên 10
Ví dụ : 15 kg = 10 x 4 + 5 x 2 = 50 ml/giờ.
– >20 kg : Thêm lượng trên vào 1mL/kg/giờ đối với mỗi kg trên 20
Ví dụ : 25 kg= 10 x 4 + 10 x 2 +5 x 1 =65 mL/ giờ
Một đứa cân nặng 26 kg sẽ nhận 66 mL/ h : 10 x 4 + 10 x 2 + 6 x 1= 66Ml/giờ dung dịch muối đẳng trương ½ dextrose 5% với 20-30 mEq potassium /L
31/ MẤT NƯỚC TĂNG NATRI-HUYẾT ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THỂ NÀO ?

Điều trị khởi đầu nhằm thiết lập sự ổn định huyết học. Tiêm trực tiếp (bolus) khởi đầu 20-30 mL dịch/kg trọng lượng cơ thể, có thể cần thiết để đạt được sự ổn định. Điều trị tiếp theo sau đó nhằm thiết lập những nồng độ sodium bình thường trong vòng 48 đến 72 giờ. Điều trị đòi hỏi tính lượng nước bị thiếu hụt đã cần phải cho dịch, và thêm vào lượng dịch duy trì. Thận trọng chú ý đến các chất điện giải và dịch được cho là điều quan trọng để ngăn ngừa các di chứng khi nồng độ sodium trong huyết thanh được điều chỉnh.
32/ HẠ NATRI-HUYẾT ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THỂ NÀO ?

– Nếu bệnh nhân có triệu chứng với co giật và có hạ natri-huyết nặng (thưởng nồng độ < 120 mEq/dL), một dung dịch muối ưu trương 3% có thể được cho một cách thận trọng và thường chỉ trong trường hợp một giảm natri-huyết được xác nhận hay rất được nghi ngờ. Nếu không, dung dịch được ưa thích là dung dịch muối đẳng trương 0,9% để diều chỉnh sự thiếu hụt không nhanh hơn 15 mEq/dL mỗi 24 giờ.
– Điều trị bệnh nhân chứ không điều trị trị số xét nghiệm. Hãy điều trị ngay những trẻ em với co giật, ngủ lịm nghiêm trọng (severe lethargy), giảm thông khí, hôn mê, hay choáng. Đối với những trẻ với mất nước và nồng độ sodium trong huyết thanh thấp, tiêm trực tiếp 20-40 cc/kg dung dịch muối đằng trương (normal saline) sẽ nhanh chóng điều chỉnh giảm natri-huyết triệu chứng (symptomatic hyponatremia). Đối với những trẻ bị ngộ độc nước (water intoxication) hay những trẻ với SIADH, trong đó sodium, chứ không phải dịch, cần được cho để làm ngưng co giật : 2-4 cc/kg dung dịch muối 3%, được tiếp theo bởi 6-12 cc/kg dung dịch muối 3% trong 2-4 ngày kế tiếp.
33/ LÀM SAO TÍNH LƯỢNG THIẾU HỤT DỊCH TOÀN CƠ THỂ ?

Mức thiếu hụt dịch của một đứa bé có thể được ước tính bằng cách nhân trọng lượng cơ thể tính bằng kg với tỷ lệ bách phân mất nước được ước tính (10kg x 10% = 100 mL).
34/ NHỮNG BIẾN CHỨNG CHÍNH CỦA MẮT NƯỚC ?

Choáng và hoại tử ống thận cấp tính (acute renal tubular necrosis). Trong những trường hợp nặng, huyết khối tĩnh mạch thận (renal vein thrombosis) hay huyết khối xoang tĩnh mạch (sinus thrombosis) trong não có thể xảy ra.
35/ THOÁT VỊ RỐN CÓ CẦN HỘI CHẨN NGOẠI KHOA KHÔNG ?
– Hiếm khi. Hầu hết sẽ thoái biển không cần phải điều trị, mặc dầu vài thoát vị có thể tồn tại cho đến tuổi học đường. Thoát vị rốn bị nghẹt thường ít xảy ra. Che phủ thoát vị và đẩy thoái vị vào( băng giữ, đồng tiền, đai da…) không làm thay đổi tiến triển tự nhiên. Hội chẩn ngoại khoa nếu thoát vị không biến mất vào tuổi học đường hay nếu vấn đề thẩm mỹ là một mối quan tâm.
– Thoát vị rốn xuất hiện như một túi phồng ra từ lỗ rốn, nổi bật nhất khi em bé khóc hay đi cầu. Trong trường hợp điển hình thoát vị đóng lại vào năm 2 hay 3 tuổi khi hệ cơ thành bụng tăng trưởng. Trong trường hợp rất hiếm, một mảnh mạc treo có thể bị nghẹt (incarcerated), gây đau đớn tại chỗ và nhạy cảm đau khi sờ. Điều trị nhằm giáo dục và trấn an, bởi vì hầu hết các thoát vị rốn biến đi mà không cần can thiệp. Hãy giải thích với bệnh nhân rằng những phương thuốc cây nhà lá vườn: giải buộc (binder), dây dải (tape), đồng tiền… là không có lợi. Điều trị ngoại khoa phục hồi thành bụng không được chỉ định chừng nào trẻ dưới ít nhất 3 tuổi. Tuy nhiên, chỉ dằn bố mẹ thăm khám nếu thoát vị không thể đẩy vào một cách dễ dàng. Nếu bệnh nhân đến với thoát vị nghẹt (incarcerated hernia), dùng tay đẩy mạc treo bị nghẹt vào và sắp xếp để phẫu thuật. Điều trị ngoại khoa cấp cứu nếu ruột bị nghẹt (rất hiếm).

References
– Emergency Medicine Secrets.
– Pediatric Emergency Medicine Secrets.
– Clinical Manual of Emergency Pediatrics.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH (18/4/2010)

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu nhi khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s