Cấp cứu tim mạch số 17 – 02/2010

CẤP CỨU TIM MẠCH SỐ 17(Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh)
VIÊM NGOẠI TÂM MẠC VÀ VIÊM CƠ TIM (PERICARDITIS AND MYOCARDITIS)

VIÊM NGOẠI TÂM MẠC (PERICARDITIS)
1/ MÔ TẢ MỘT NGOẠI TÂM MẠC BÌNH THƯỜNG
Màng ngoài tim hay ngoại tâm mạc (pericardium) dày 1-2 mm và bọc lấy tim. Nó có hai lớp. Giữa hai lớp là khoang ngoại tâm mạc (pericardial space), thường chứa 25-50 ml dịch.
2/ VIÊM NGOẠI TÂM MẠC LÀ GÌ ?
Viêm của màng ngoài tim.
3/ NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM NGOẠI TÂM MẠC ?
Những tác nhân gây nhiễm, như virus và vi khuẩn, có thể gây nên viêm ngoại tâm mạc do sự lan tràn trực tiếp của nhiễm trùng vào ngoại tâm mạc. Viêm ngoại tâm mạc cũng có thể gây nên bởi phản ứng tự miễn dịch được trung gian bởi kháng thể (antibody-mediated autoimmune reaction), xảy ra 2-4 tuần sau khi bị bệnh virus. Viêm ngoại tâm mạc siêu vi trùng (postviral pericarditis) này, còn được gọi là không rõ nguyên nhân (idiopathic pericarditis), có lẽ là dạng thông thường nhất của viêm màng ngoài tim. Một phần ứng tự miễn dịch với các kháng nguyên tim (cardiac antigen) có thể xảy ra sau những thủ thuật lên tim hay sau nhồi máu cơ tim cấp tính. Khả năng viêm ngoại tâm mạc sau nhồi máu (postinfarction pericarditis) được giảm một nửa (từ 12% xuống còn 6%) khi một thuốc tan huyết khối (thrombotic agent) được sử dụng.
CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM MÀNG NGOÀI TIM

Nhiễm Trùng Các bệnh được trung gian miễn dịch Chấn thương (Trauma)
Siêu vi trùng
Coxsackie B
Cytalomegalovirus
Echovirus
HIV
Vi khuẩn
Bệnh lao
Tụ cầu khuẩn

Nấm

Ký sinh trùng

      Sau nhiễm khuẩn
      Hội chứng sau thương tổn tim
      Sau mở màng ngoài tim
      Sau nhồi máu (Hội chung 
      Dressler)
      Các rối loạn tự miễn dịch
    Sốt thấp khớp cấp tính
    Viêm đa khớp dạng thấp

    Các bệnh mô liên kết
    Lupus erythematosus

     Đụng dập (blunt)
     Xuyên (penetrating)

Thuốc
      Procainamide
      Cromolyn sodium
      Hydralazine

Uremia
Phóng xạ (radiation)
Ung thư

4/ NHỮNG AI DỄ BỊ VIÊM NGOẠI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN (INFECTIOUS PERICARDITIS) NHẤT ?
Viêm ngoại tâm mạc siêu vi trùng và không rõ nguyên nhân (viral and idiopathic pericarditis) thường xảy ra nhất nơi những người từ 20 đến 40 tuổi. Viêm ngoại tâm mạc vi khuẩn (bacterial pericarditis) xảy ra nơi những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn phổi, nội tâm mạc, hay máu. Những bệnh nhân với HIV dễ bị viêm ngoại tâm mạc, gây nên bởi những nhiễm trùng cơ hội (opportunistic infection).
5/ MÔ TẢ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA VIÊM NGOẠI TÂM MẠC.
Triệu chứng thông thường nhất là đau ngực, được mô tả nằm chính điện và dữ dội. Đau tăng lên với cử động và thở, và giảm khi ngồi dậy và nghiêng mình về phía trước. Đau có thể lan tỏa lên cổ, lưng, hay vai trái. Khó thở, khó ở , và sốt có thể xảy ra. Dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu là tiếng cọ ngoại tâm mạc là (pericardial friction rub), là một tiếng soàn soạt (scratchy noise), tương tự với tiếng dây da kêu cọt kẹt (creaking leather). Vị trí tối ưu để có thể nghe tiếng cọ ngoại tâm mạc là bệnh nhân ngồi dậy, nghiêng mình về phía trước, và thở ra gắng sức. Diaphragm của ống nghe nên được ấn chặt vào ngực ở bờ nách trái dưới. Cần một ít may mắn để có thể phát hiện một tiếng cọ bởi vì nó xảy ra từng hồi.
6/ ĐIỆN TẤM ĐỒ XUẤT HIỆN TRONG VIÊM NGOẠI TÂM MẠC NHƯ THẾ NÀO ?
Trong trường hợp điển hình, điện tâm đồ tiến triển qua 4 giai đoạn. Trong giai đoạn 1. Những giờ hay những ngày đầu tiên của bệnh có thể cho thấy nâng cao đoạn ST (ST segment elevation) và hạ đoạn P-R (P-R segment depression), trong tất cả các chuyển đạo trừ aVR và V1, nơi đây những thay đổi đảo (reciprocal) có thể xảy ra. Trong giai đoạn 2, các đoạn ST và P-R trở lại bình thường và các sóng T dẹt đi. Trong giai đoạn 3, xảy ra sự lộn ngược của sóng T sâu (deep T wave inversion). Trong giai đoạn 4, điện tâm đồ trở lại bình thường. Đôi khi giai đoạn 4 không xảy ra, đưa đến các sóng T dẹt và đảo ngược, khu trú hay toàn diện, một cách thường trực. Sự nâng cao đoạn ST thấy trong giai đoạn 1 được quy cho viêm cơ tim dưới thuợng tâm mạc (subepicardial myocarditis), trong khi sự hạ đoạn P-R được quy cho thương tổn tâm nhĩ dưới thượng tâm mạc (subepicardial atrial injury).
7/ VIÊM NGOẠI TÂM MẠC CẤP TÍNH CÓ THỂ ĐƯỢC PHÂN BIỆT VỚI NHỒI MÁU CƠ TIM NHƯ THẾ NÀO ?
Những nâng cao đoạn ST trong giai đoạn 1 của viêm ngoại tâm mạc cấp tính có khuynh hướng lõm (concave) hơn là lồi (convex) lên trên, và các đảo ngược sóng T (T wave inversion) xảy ra đồng thời không được nhận thấy. Sự tiến triển của những đảo ngược sóng T trong giai đoạn 2 có khuynh hướng xảy ra sau khi các đoạn ST đã trở lại đuờng cơ bản, trong khi trong nhồi máu cơ tim, sự đảo ngược sóng T có thể đi kèm với nâng cao đoạn ST hơn. Những nâng cao đoạn ST trong viêm ngoại tâm mạc có tính chất phân tán, trái với một sự phân bố cơ thể học (anatomic distribution), thường được thấy trong nhồi máu cơ tim cấp tính.
Về phương diện lâm sàng, cac bệnh nhân với viêm ngoại tâm mạc cấp tính thường trẻ tuổi hơn, mạnh khỏe, và có một bệnh sử bị bệnh virus trước đó và đau ngực loại viêm phế mạc (pleuritic-type chest pain). Các bệnh nhân với nhồi máu cơ tim cấp tính thường lớn tuổi hơn với những yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành. Các loạn nhịp thất (ventricular arythmia) không liên kết với bệnh ngoại tâm mạc, xảy ra riêng rẻ và gợi ý sự hiện diện của bệnh tim bên dưới.
8/ VIÊM NGOẠI TÂM MẠC CÓ THỂ ĐƯỢC PHÂN BIỆT VỚI ĐAU NGỰC CƠ-XƯƠNG NHƯ THẾ NÀO ?
Đau ngực cơ xương (muskuloskeletal chet pain) thường không giảm bớt khi bệnh nhân ngồi dậy, và tiếng cọ ngoại tâm mạc đặc trưng và những bất thường điện tâm đồ của viêm ngoại tâm mạc không hiện diện.
9/ TRÀN DỊCH NGOẠI TÂM MẠC PHẢI CHĂNG LÀ ĐIỀU QUAN TÂM NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI VIÊM NGOẠI TÂM MẠC ?
Vâng. Tràn dịch ngoại tâm mạc (pericardial effusion) thường xảy ra nhất nơi các bệnh nhân với viêm ngoại tâm mạc cấp tính do virus hay không rõ nguyên nhân (acute viral or idiopathic pericarditis), ung thư, sau phóng xạ liệu pháp, hay sau chấn thương. Tràn dịch có thể đi từ mức độ không đáng kể đến đe dọa tính mạng nếu chèn ép tim (tamponade) xảy ra.
10/ TRÀN DỊCH NGOẠI TÂM MẠC PHẢI BAO NHIÊU MỚI LÀ ĐÁNG KỂ ?
Câu trả lời hoàn toàn phụ thuộc vào tình huống lâm sàng. Một bệnh nhân với một vết thương do dao đâm (stab wound) vào tim có thể chỉ cần 80 đến 200 mL dịch ngoại tâm mạc trước khi chèn ép tim (tamponade) phát triển. Những bệnh nhân với các tụ dịch ngoại tâm mạc lâu dài có thể chịu được 2000 mL mà không có bất ổn định huyết động.
11/ TRÀN DỊCH NGOẠI TÂM MẠC CÓ THỂ ĐƯỢC CHẮN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?
Thăm khám vật lý không được xác thực trong việc phát hiện hay loại bỏ một tràn dịch ngoại tâm mạc. Tương tự, bóng tim không lớn ra trên phim ngực cho đến khi ít nhất 250 mL dịch đã được tích tụ. Siêu âm tim có độ nhạy cảm và đặc hiệu rất tốt ; nó có thể phát hiện 15 ml dịch ngoại tâm mạc.
12/ CHÈN ÉP TIM (CARDIAC TAMPONADE) LÀ GÌ ?
Chèn ép tim (cardiac tamponade) xảy ra khi dịch ngoại tâm mạc quá thừa đưa đến tăng áp lực ngoại tâm mạc đến độ ngăn cản các tâm nhĩ và tâm thất làm đầy máu một cách thích đáng trong thời kỳ trương tâm, làm giảm thể tích máu để được bơm trong thời kỳ thu tâm và gây nên bất ổn huyết động. Mặc dầu bất cứ dạng viêm ngoại tâm mạc nào cũng có thể dẫn đến chèn ép tim, nhưng chèn ép cấp tính (acute tamponade) thường được gây nên bởi chấn thương. Chèn ép bán cấp (subacute tamponade) thường xảy ra nhất trong viêm ngoại tâm mạc do ung thư (neoplastic pericarditis).
13/ CHÈN ÉP TIM (CARDIAC TAMPONADE) ĐƯỢC CHẤN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?
Bước đầu tiên là xác nhận sự hiện diện của tràn dịch ngoại tâm mạc bằng siêu âm tim. Sự vắng mặt của tràn dịch ngoại tâm mạc không loại bỏ chèn ép tim (cardiac tamponade). Nếu tràn dịch hiện diện, một sự phối hợp của thăm khám vật lý và các dấu hiệu siêu âm tim có thể xác nhận chẩn đoán chèn ép tim. Những dấu hiệu thăm khám vật lý gợi ý chèn ép tim gồm có tim nhịp nhanh (tachycardia), hạ huyết áp, xanh tía, khó thở, căng tĩnh mạch cổ (jugular venous distention), mạch nghịch lý (pulsus paradoxus), và tăng cao áp lực tĩnh mạch trung tâm (>15 mmhHg). Những dấu hiệu siêu âm tim đặc hiệu hơn, và chúng phát triển dần khi áp lực ngoại tâm mạc gia tăng : xẹp tâm nhĩ phải (right atrial collapse), xẹp tâm thất phải (right ventricular collapse), và ngăn liên thất bị uốn cong (bowing of the interventricular septum). Một dấu hiệu hữu ích khác là thực hiện sniff test. Bảo bệnh nhân hít nhanh vào qua mũi trong khi người khám nhìn xem tĩnh mạch chủ dưới. Sự xẹp không hoàn toàn của tĩnh mạch chủ dưới tương quan tốt với các trị số tăng cao của áp lực tĩnh mạch trung tâm.
14/ MẠCH NGHỊCH LÝ (PULSUS PARADOXUS) LÀ GÌ ?
Là một sự sụt giảm lớn một cách bất thường (>10mmHg) của huyết áp thu tâm lúc thở vào. Kussmaul gọi hiện tượng này là nghịch lý (paradoxical) bởi vì mạch biến mất lúc thở vào, trong khi tim đang đập rõ ràng. Mạch nghịch lý là một thay đổi mạch (pulse), chứ không phải là một thay đổi áp lực (pressure) và là một sự sụt giảm quá mức lưu lượng máu động mạch bình thường khi thở vào và của áp lực kỳ thu tâm. Kỳ thở vào làm dễ sự làm đầy tim phải bằng cách làm giảm áp lực ngoại tâm mạc, trong khi kỳ thở ra làm dễ sự làm đầy tim trái. Mạch nghịch lý thường là dấu hiệu của sự giảm nhiều của các thể tích tâm thất và sự quân bình của các áp lực trung bình ngoại tâm mạc và tất cả áp lực tim trong kỳ trương tâm. Sự phát hiện mạch nghịch lý lúc thăm khám vật lý gợi ý (và có thể là một trong những chỉ dấu sớm nhất) sự hiện diện của chèn ép tim.
15/ ĐIỀU TRỊ VIÊM NGOẠI TÂM MẠC Ở PHÒNG CẤP CỨU ?
Nên cho các thuốc chống viêm, như indomethacin (Indocin), 25 đến 75 mg 4 lần mỗi ngày ; aspirin, 650 mg mỗi 3 đến 4 giờ ; hay ibuprofen, 600 mg 4 lần mỗi ngày. Việc sử dụng corticosteroids còn gây tranh cãi. Mặc dầu corticosteroids là những thuốc chống viêm có hiệu quả, nhưng 10% đến 20% các bệnh nhân phát triển viêm ngoại tâm mạc tái phát (recurrent pericarditis) khi giảm liều. Siêu âm tim được chỉ định để loại bỏ tràn dịch ngoại tâm mạc (pericardial effusion). Nếu có chèn ép tim (cardoac tamponade), chọc màng ngoài tim qua da (percutaneous pericardiocentesis) phải được thực hiện để làm giảm bớt áp lực trong tim. Nên truyền nhanh dịch tĩnh mạch để làm gia tăng áp suất động mạch và lưu lượng tim.
16/ TIÊN LƯỢNG ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN BỊ VIÊM NGOẠI TÂM MẠC ?
Hầu hết các bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, mặc dầu 15% đến 20% bị tái phát, có lẽ là do cơ chế tự miễn dịch. NSAIDs được sử dụng đối với các trường hợp tái phát. Nếu những tác nhân này không có hiệu quả, sử dụng corticosteroids. Colchicine là một liệu pháp bổ trợ trong viêm ngoại tâm mạc tái phát. Nếu điều trị nội khoa thất bại, cắt bỏ ngoại tâm mạc (pericardiectomy) thường được thực hiện.

VIÊM CƠ TIM (MYOCARDITIS)
1/ VIÊM CƠ TIM LÀ GÌ ?
Một sự viêm của cơ tim nhưng không có thiếu máu cục bộ.
2/ NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM CƠ TIM ?
Ở Hoa Kỳ, viêm cơ tim thường nhất được gây nên bởi virus. Enterovirus, đặc biệt là coxsackie B, nổi trội như là những tác nhân gây bệnh. Những tác nhân nhiễm trùng gây thương tổn cơ tim bằng ba cơ chế căn bản : (1) sự xâm nhập trực tiếp vào cơ tim, (2) sản xuất một độc tố đối với cơ tim (ví dụ bệnh bạch hầu), hay (3) thương tổn cơ tim do cơ chế miễn dịch. Sự phá hủy qua trung gian miễn dịch của mô tim do sự thâm nhiễm của các thành phần miễn dịch tế bào ký chủ có lẽ là cơ chế thông thường nhất nơi các người lớn, trong khi đó ở trẻ sơ sinh, sự xâm nhập trực tiếp bởi virus khả dĩ xảy ra hơn.
Trên thế giới, bệnh Chagas là nguyên nhân dẫn đầu của viêm cơ tim.
Những vi khuẩn khác được biết thâm nhiễm cơ tim gồm có influenza A và B, adenovirus, viêm gan A và B, bệnh lao, Chlamydia pneumoniae, Borrelia burgdorferi (bệnh Lyme), Legionella pneumophila, cytomegalovirus, Toxoplasma gondii, và Trichinella spiralis.
3/ KHI NÀO CHẤN ĐOÁN CÁC VIÊM CƠ TIM NÊN ĐƯỢC XÉT ĐẾN Ở PHÒNG CẤP CỨU ?
Chẩn đoán viêm cơ tim ở phòng cấp cứu là một thách thức, và bởi vì các triệu chứng và dấu hiệu không đặc hiệu, nên điều này thường là một chẩn đoán loại trừ. Những triệu chứng không đặc hiệu gồm có mệt mỏi, đau cơ (myalgias), khó thở, hồi hộp, và đau trước ngực. Đau ngực thường phản ảnh viêm ngoại tâm mạc hơn. Các bệnh nhân có thể có bệnh cơ tim giãn (dilated cardiomyopathy) mà không có bằng cớ thiếu máu cục bộ hay bệnh van tim. Viêm cơ tim có lẽ nên được xét đến nơi bất cứ người nào trước đây lành mạnh và bây giờ phát triển khó thở, khó thở nằm (orthopnea), sự chịu đựng gắng sức (exercise tolerance) bị giảm, hồi hộp, hay ngất xỉu, khi không tìm thấy những nguyên nhân rõ rệt nào khác. Bệnh nhân nên được hỏi về các bệnh đường hô hấp trên hay dạ dày-ruột, xảy ra đồng thời hay vừa mới xảy ra.
4/ NHỮNG DẤU HIỆU LÂM SÀNG NÀO CÓ THỂ HIỆN DIỆN ?
Những triệu chứng giống cảm cúm, như mệt mỏi, đau cơ, nôn, mửa, ỉa chảy, và sốt, thường là những triệu chứng và dấu hiệu sớm nhất của viêm cơ tim. Tim nhịp nhanh thường xảy ra và có thể không tương xứng về tỷ lệ với nhiệt độ hay mức độ nhiễm độc. Điều này có thể là đầu mốỉ duy nhất khiến nghĩ rằng có cái gì đó nghiêm trọng hơn là một bệnh do virus đơn thuần. Chứng cớ lâm sàng của suy tim sung huyết chỉ xảy ra trong những trường hợp nặng hơn. Những dấu hiệu điển hình nơi những bệnh nhân với suy tim sung huyết gồm có tim nhịp nhanh, các ran, và phù nề ở chân. Một tiếng cọ ngoại tâm mạc (pericardial friction rub) có thể được thính chẩn nếu viêm cơ tim và viêm ngoại tâm mạc (myopericarditis) hiện diện. Các biến chứng của viêm cơ tim gồm có loạn nhịp thất (ventricular arrhythmias) và phình mạch tâm thất trái (left ventricular aneurysms).
5/ CÓ NHỮNG BẤT THƯỜNG TRÊN PHIM NGỰC HAY ĐIỆN TÂM ĐỒ HAY KHÔNG ?
Phim ngực có thể bất thường, tùy thuộc vào mức độ lan rộng của bệnh. Bóng tim có thể lớn ra, có thể là do một bệnh cơ tim giãn (dilated cardiomyopathy) hay tràn dịch màng ngoài tim.
Điện tâm đồ thường cho thấy một tim nhịp nhanh xoang và hoạt động điện thấp (low electrical activity). Những bất thường không đặc hiệu của đoạn ST và sóng T, khoảng QT được điều chỉnh (corrected QT interval) kéo dài, bloc nhĩ-thất, hay hình dáng nhồi máu cơ tim cấp tính cũng có thể xảy ra. Loạn nhịp nhĩ đã được mô tả.
6/ VIÊM CƠ TIM ĐƯỢC CHẤN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?
Chẩn đoán trên phương diện lâm sàng có thể khó khăn. Sinh thiết nội tâm mạc hiện nay được xem là tiêu chuẩn vàng, mặc dầu nó có tính nhạy cảm và đặc hiệu rất thay đổi. Trái với những bệnh nhân với viêm ngoại tâm mạc, các enzyme tim thường tăng cao trong viêm cơ tim. Đếm bạch cầu và tốc độ trầm lắng có thể tăng cao nhưng không đặc hiệu. Kháng thể Indium-111 antimyosin chứng tỏ hoại tử cơ tim do kết hợp với myosin trong các tế bào cơ tim bị thương tổn. Trong những tình huống viêm cơ tim được nghi ngờ trên lâm sàng, indium-111 antimyosin imaging có thể hữu ích. Nồng độ virus đã được gợi ý nhưng có một hiệu năng thấp. Siêu âm tim thường cho thấy loạn năng toàn bộ, không tương ứng với một phân bố đặc hiệu của động mạch vành.
7/ VIÊM CƠ TIM CẤP TÍNH CÓ THỂ ĐƯỢC PHÂN BIỆT VỚI NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TÍNH NHƯ THẾ NÀO ?
Viêm cơ tim chủ yếu xảy ra nơi những bệnh nhân trẻ khỏe mạnh không có tiền căn đáng kể về tim hay những yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành. Đau ngực, khó thở, những bất thường điện tâm đồ, và sự tăng cao men tim có thể xảy ra trong cả hai trường hợp. Ở phòng cấp cứu không thể phân biệt giữa hai bệnh lý này. Nên khởi đầu điều trị đối với nhồi máu cơ tim cấp tính
8/ VIÊM CƠ TIM CÓ PHẢI LÀ MỘT MỐI QUAN TÂM TRONG BỆNH AIDS ?
Vâng. Tỷ lệ viêm cơ tim được tìm thấy lúc giải phẫu tử thi các bệnh nhân bị sida đã được báo cáo là 52%, so với 10% nơi toàn thể dân chúng. Nguy cơ gia tăng bị viêm cơ tim nơi các bệnh nhân bị sida có thể là do một phản ứng tự miễn dịch bất thường, những nhiễm trùng cơ hội, hay chính bệnh SIDA.
9/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ THÍCH HỢP CỦA MỘT BỆNH NHÂN VIÊM CƠ TIM Ở PHÒNG CẤP CỨU ?
Điều trị được khuyến nghị hiện nay là liệu pháp hỗ trợ (supportive therapy). Liệu pháp có lợi duy nhất được nhất trí chấp nhận là nghỉ ngơi tại giường. Tất các những bệnh nhân nghi viêm cơ tim nên được nhập viện để được theo dõi bằng monitoring. Bệnh cơ tim giãn (dilated cardiomyopathy) được điều trị với thuốc lợi tiểu, làm giảm hậu gánh và digoxin. Trong những trường hợp nặng, có thể cần tạo nhịp tạm thời (temporing pacing) và hỗ trợ tuần hoàn ngoài (external circulatory support). Những bệnh nhân có tiến triển lâm sàng tối cấp có thể cần ghép tim. Liệu pháp làm giảm miễn dịch đã được nghiên cứu và có thể được liên kết với cải thiện chức năng tâm thất trái và tỷ lệ sinh tồn tốt hơn trong năm đầu sau triệu chứng khởi đầu.
10/ TIÊN LƯỢNG ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN VIÊM CƠ TIM CẤP TÍNH ?
Tỷ lệ tử vong đối với những bệnh nhân với viêm cơ tim được ghi nhận là 20 % sau một năm và 56% sau 4 năm, mặc dầu nhiều bệnh nhân không hồi phục hoàn toàn.

References : Emergency Medicine Secrets.

B.S NGUYỄN VĂN THỊNH (3/2/2010)

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu tim mạch. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s