Cấp cứu ngộ độc số 6 – 08/2009

Cấp Cứu Ngộ Độc 6: CÁC CHẤT ĂN MÒN (CORROSIVES)
Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh

1/ CÁC TÁC NHÂN NÀO ĐƯỢC XẾP LOẠI LÀ CHẤT ĂN MÒN (CORROSIVES) VÀ CÓ THỂ GÂY THƯƠNG TỔN ?
 
Ở Hoa Kỳ, uống các chất kiềm mạnh hay các chất axít mạnh gây nên hầu hết các tổn thương do ăn mòn (caustic injuries) nơi đường tiêu hóa. Các chất kiềm là các base, khi tan trong nước, phóng thích hydroxide ions (OH-) và là những nguyên nhân của những vết bỏng do ăn mòn (corrosive burns) thường được báo cáo hơn. Axít, lúc tiếp xúc với nước, phóng thích hydronium ions (H+). Các chất kiềm và axít có thể dưới dạng lỏng hoặc rắn.
2/ CÁC THƯƠNG TỔN MÔ NÀO ĐƯỢC GÂY NÊN BỞI CHẤT ĂN MÒN KIỀM ?
Các chất kiềm gây nên hoại tử hóa lỏng (liquefaction necrosis), với sự phá hủy protein và collagen, mất nước mô (tissue dehydration), xà phòng hóa mỡ (saponification), và huyết khối mạch máu (vessel thrombosis), và thường nhất là tác dụng lên khẩu hầu (oropharynx) và thực quản. Quá trình này có thể ăn sâu vào một vài hoặc tất cả các lớp của thực quản và dạ dày, đưa đến thủng và nhiễm trùng như là những nguyên nhân sớm gây bệnh và tử vong. Các teo hẹp (strictures) làm biến đổi tính chuyển động, xảy ra như là những biến chứng muộn do uống chất kiềm. Các thương tổn được xếp loại bởi các chuyên viên nội soi tùy theo mức độ xâm nhập :
Bỏng độ một : đỏ nông, phù nề.
Bỏng độ hai : đỏ, phỏng nước, loét nông, xuất tiết sợi huyết.
Bỏng độ ba : loét sâu, dễ vỡ, tạo mảng mô hoại tử, thủng.
3/ CÁC THƯƠNG TỔN MÔ NÀO ĐƯỢC GÂY NÊN BỞI CÁC CHẤT ĂN MÒN AXIT ?
Các chất axít gây nên hoại tử đông (coagulation necrosis), với thương tổn biểu mô trụ (columnar epithelium), lớp dưới niêm mạc, và lớp cơ niêm mạc (muscularis mucosa). Thương tổn được che phủ bởi một cục đông (coagulum), được cấu tạo bởi mô bị hủy hoại và các mạch máu bị huyết khối. Trong những trường hợp nhẹ đến trung bình, cục đông (coagulum) hay mảng mô hoại tử (eschar) này có thể cản không cho axít đi vào sâu thêm nữa và bảo vệ các lớp cơ bên dưới. Điều này tạo điều kiện cho axít dễ đi thêm xuống phía dưới đường tiêu hóa, và thường gây thương tổn ở dạ dày và đôi khi phần gần của ruột non. Trong những trường hợp nghiêm trọng, tất cả bề dày của thực quản bị thương tổn và thủng dạ dày có thể xảy ra. Bỏng axít (acid burns) được sắp xếp theo một hệ thống 5 mức độ :
Độ 0 : bình thường.
Độ 1 : phù nề, sung huyết niêm mạc (mucosal hyperemia).
Độ 2a : loét nông, niêm mạc dễ bong (mucosal friability), các phỏng nuớc (blisters).
Độ 2b : các dấu hiệu của độ 2a + loét chu vi (circumferential ulceration)
Độ 3 : nhiều vết loét và sâu và hoại tử lan rộng.
4/ CÓ PHẢI CÁC THƯƠNG TỔN GÂY NÊN BỞI CÁC CHẤT ĂN MÒN KIỀM CHỈ ĐƯỢC GIỚI HẠN Ở THỰC QUẢN ?
Không. Nhiều công trình nghiên cứu, gợi ý dạ dày tương đối không bị thương tổn lúc nuốt vào các chất kiềm, là được thực hiện ở trẻ em, trong đó những trường hợp nuốt vào do tình cờ và với số lượng nhỏ. Xuất huyết và thủng dạ dày và ruột non đã được báo cáo khi uống những lượng lớn các chất kiềm ăn mòn (alkaline caustic substances). Khi biết hay nghi nuốt vào với lượng lớn, dạ dày và ruột non cũng cần được đánh giá.
5/ NHỮNG THƯƠNG TỔN NÀO ĐÃ ĐƯỢC BÁO CÁO KHI NUỐT AMONIAC HAY THUỐC TẨY TRẮNG DÙNG TRONG GIA ĐÌNH ?
Những chất làm sạch gia dụng (househols cleaners) này nói chung chỉ gây nên vấn đề khi được hít vào hay nuốt vào với những số lượng lớn. Uống thuốc tẩy trắng gia dụng (household bleach) (sodium hypochloride) thường không gây thương tổn hoặc chỉ gây nên những vết bỏng thực quản nhẹ. Hai trường hợp thương tổn thực quản, cần điều trị bằng phẫu thuật, đã được báo cáo nơi những bệnh nhân bị tiếp xúc trở lại với sodium hypochloride khi mửa. Những biến chứng được ghi nhận khi uống lượng lớn amoniac gồm có những vết bỏng nghiêm trọng và thủng thực quản, hội chứng suy hô hấp nơi người trưởng thành (adult respiratory distress syndrome), hoại tử dạ dày, tắc đường hô hấp do phù trên thanh môn, và tử vong.
6/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU LÂM SÀNG NÀO CHỈ SỰ HIỆN DIỆN CỦA MỘT THƯƠNG TỔN (LỚN HƠN ĐỘ I) CỦA ĐƯỜNG TIÊU HOÁ Ở MỨC ĐỘ ĐÁNG KỂ ?
Sự hiện diện hoặc vắng mặt các vết bỏng khẩu hầu không thể được dùng để xác định có hay không có một thương tổn đáng kể của dạ dày-ruột trên.
Chất kiềm : Nơi những trẻ nhỏ được nghi hay được biết là đã nuốt một chất kiềm ăn mòn, thì sự hiện diện của chảy nước dãi, nôn mửa, hay thở rít có thể chỉ rõ một thương tổn thực quản đáng kể. Trong một nghiên cứu được thực hiện trên 79 bệnh nhi, bởi Crain và các cộng sự viên, thì sự hiện diện của hai hoặc hơn những dấu hiệu này tiên đoán được rằng tất cả các bệnh nhân sẽ có các thương tổn thực quản đáng kể lúc làm nội soi. Tất cả những bệnh nhân có triệu chứng thở rít (stridor) đều có thương tổn thực quản đáng kể. Những dấu hiệu này có thể được sử dụng như là những hướng dẫn chung để xác định nhu cầu cần làm nội soi nơi các nhi đồng, mặc dầu quyết định nhiên hậu tùy thuộc vào sự nghi ngờ của nhà lâm sàng đối với sự hiện diện một vết bỏng có mức độ đáng kể của đường dạ dày-ruột trên. Nội soi được khuyến nghị đối với tất cả những bệnh nhân trưởng thành, dầu có hay không có các triệu chứng, bởi vì sự nuốt này thường cố ý và có thể được thực hiện với những lượng lớn chất ăn mòn, và những bệnh nhân này có thể có những thương tổn đáng kể với ít hoặc không có những triệu chứng rõ ràng tức thời.
Chất axít : Khó nuốt và odynophagia đã được liên kết chặt chẽ với viêm thực quản gây nên bởi axít. Những triệu chứng và dấu hiệu có thể quy cho những thương tổn dạ dày quan trọng là ít trung thực, với đau và nhạy cảm đau vùng thượng vị, hoặc cả hai, được báo cáo trong một nửa các bệnh nhân. Xuất huyết và thủng đường tiêu hóa có thể xảy ra nhanh chóng. Những hậu quả toàn thân, như nhiễm axít chuyển hóa, đông máu rải rác trong lòng mạch, hạ natri-huyết, và hạ huyết áp, có thể xuất hiện. Hít dịch axít có thể gây nên thở rít (stridor), tắc nghẽn đường hô hấp trên, và hội chứng suy hô hấp nơi người trưởng thành (adult respiratory distress syndrome).
7/ NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ NGHI THƯƠNG TỔN DO CÁC CHẤT ĂN MÒN ĐƯỢC XỬ TRÍ BAN ĐẦU NHƯ THẾ NÀO ?
Xử trí đường hô hấp là ưu tiên thứ nhất bởi vì các vết bỏng ở họng và thanh quản có thể làm hẹp đường hô hấp. Thông nội khí quản tức thời nên được thực hiện đối với thương tổn của đường hô hấp đe dọa mạng sống ; mở sụn nhẫn- giáp (cricothyrotomy) hay mở khí quản (tracheotomy) có thể được thực hiện khi thông nội khí quản không thành công. Đặt ống thông mũi-khí quản (nasotracheal intubation) bị chống chỉ định và không nên bao giờ được thực hiện. Những trường hợp ít cấp tính hơn không có thở rít (stridor) cần thăm khám tai mũi họng để đánh giá hạ hầu (hypopharynx), các dây thanh âm, và thanh quản, quyết định đặt ống thông khí quản được căn cứ trên sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của các vết bỏng. Không nên cho bệnh nhân bất cứ gì bằng đường miệng và nên cho bằng đường tĩnh mạch crystalloids và các chất chống đau nha phiến để làm giảm đau. Corticosteroids có thể làm giảm phù nề thanh quản.
Chất kiềm : Rửa dạ dày (gastric evacuation) hay trị liệu bằng thuốc trung hòa bị chống chỉ định. Hiệu quả của thuốc H2- blockers không rõ, và trụ sinh chỉ nên dùng đối với nhiễm trùng được biết hay kết hợp với trị liệu bằng corticoids. Những bệnh nhân bỏng độ 2 và độ 3 nên được nhập viện.
Chất axít : Khuyên rửa dạ dày (gastric emptying) bằng ống mũi-dạ dày (nasogastric tube) để làm giảm sự tiếp xúc với niêm mạc dạ dày và sự hấp thụ axít. Bệnh nhân nên được đặt ống dạ dày để làm giảm áp liên tục. Trị liệu bằng thuốc trung hòa bị chống chỉ định. Không nên cho các corticosteroids và các kháng sinh bởi vì hiệu quả của chúng không được chứng tỏ. Các xét nghiệm bao gồm xét nghiệm đông máu, loại máu và phản ứng.
8/ NHỮNG XÉT NGHIỆM VÀ CHỤP X QUANG NÀO NÊN ĐƯỢC XÉT ĐẾN NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN NGHI (HOẶC ĐƯỢC BIẾT) NUỐT CHẤT ĂN MÒN (CORROSIVE INGESTION) ?
Đếm tế bào máu toàn thể, nhóm máu và phản ứng chéo, phân tích khí máu động mạch, và đông máu tỏa lan trong lòng mạch nên được xét đến nơi tất cả những bệnh nhân không ổn định về huyết động hay nơi những bệnh nhân bị nghi bỏng nặng hay thủng. Chụp phim ngực và bụng có thể giúp chẩn đoán thủng dạ dày-ruột với sự hiện diện của khí tự do (free air) trong trung thất (medistinum) hay trong xoang phúc mạc. Các phim X quang có thể nhận diện các battery được nuốt vào hay những vật lạ hay chất cản quang khác trong đường tiêu hóa.
9/ TÓM TẮT NHỮNG CHỈ ĐỊNH NỘI SOI CẤP CỨU
Chất kiềm : Tất cả các bệnh nhi có những triệu chứng và dấu chứng chỉ rõ những vết bỏng dạ dày-ruột trên nghiêm trọng hơn độ I, nên được nội soi trong vòng 12 đến 24 giờ sau khi nuốt. Tất cả những người trưởng thành nghi (hoặc được biết) nuốt chất kiếm nên được nội soi trong cùng thời gian.
Chất axít : Nội soi nên được thực hiện tức thời trong tất cả các trường hợp nghi (hoặc được biết) nuốt axít bởi vì những dấu hiệu tìm thấy giúp xác định sự cần thiết can thiệp ngoại khoa cấp thời. Nội soi cũng giúp rửa và tống xuất axít còn lại sau khi rửa dạ dày.
10/ BÀN VỀ CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH VÀ NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA NỘI SOI ?
Đối với những thương tổn gây nên bởi axít và kiềm, bằng cớ thủng đường dạ dày- ruột loại bỏ việc dùng nội soi chẩn đoán. Trước các bỏng nặng hạ hầu (hypopharynx), một ống soi mềm (a flexible scope) có thể được đưa qua một ống nội soi cứng (a rigid endoscope) để giảm thiểu nguy cơ thủng hạ hầu. Nếu không, sự đánh giá thăm dò giới hạn có thể được thực hiện bằng khám quang tuyến với chất cản quang tan trong nước.
Chất kiềm : Theo truyền thống, nội soi chẩn đoán chấm dứt tại vết bỏng đầu tiên, sâu, đi vào bề sâu hay viên chu của thực quản. Sự phát triển ống soi mềm và sự nhận thức rằng các chất kiềm ăn mòn có thể gây nên những thương tổn đe dọa tính mạng ở dạ dày và ruột non, đã dẫn đến sự thăm khám nội soi tích cực hơn. Toàn nội soi (panendoscopy) của đường dạ dày- ruột trên, gồm dạ dày và tá tràng, nên được thực hiện trong tất cả các trường hợp nuốt chất kiềm đáp ứng những tiêu chuẩn của nội soi. Kỹ nằng của thầy thuốc nội soi xác định nội soi được tiến hành quá mức của vết bỏng sau thực quản hay không.
Chất axít : Toàn nội soi (panendoscopy) đường dạ dày-ruột trên nên được thực hiện vì khuynh hướng của axít gây các bỏng thực quản đe dọa tính mạng.
11/ KHI NÀO THÌ CAN THIỆP NGOẠI KHOA TỨC THỜI ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH ?
Chất kiềm : Phẫu thuật có thể được đòi hỏi đối với xuất huyết dạ dày- ruột đe dọa tính mạng hay thủng đường tiêu hóa, mặc dầu vài trường hợp thủng thực quản đã được xử trí thành công với dẫn lưu và kháng sinh. Mổ bụng thăm dò (exploratory laparotomy) để nhìn trực tiếp vào dạ dày có thể cần thiết khi thương tổn nghiêm trọng dạ dày được nghi ngờ và các vết bỏng nặng của thực quản loại trừ thăm khám nội soi dạ dày.
Chất axít : Phẫu thuật tức thời được chỉ định đối với thủng đường tiêu hóa và khi nội soi phát hiện các vết bỏng độ 3 với hoại tử toàn bộ bề dày của thực quản hay dạ dày. Trong trường hợp sau, dẫn lưu ngoại khoa chất axít còn lại trong dạ dày, với cắt bỏ mô không có thể sống được, có thể ngăn ngừa sự tổn hại thêm và những biến chứng toàn thân có thể xảy ra với thủng.
12/ NHỮNG BIẾN CHỨNG VÀ DI CHỨNG LÂM SÀNG NÀO CÓ THỂ XẢY RA ?
Nuốt chất kiềm và axít có thể đưa đến biến chứng thủng hay xuất huyết đường tiêu hóa, viêm phổi hóa học (chemical pneumonitis), ARDS (acute respiratory distress syndrome), và hẹp đường hô hấp trên hay đường dạ dày-ruột.
Chất kiềm : Squamous cell carcinoma thực quản có thể phát triển ở nơi hẹp, với thời gian tiềm tàng từ 9 đến 71 năm. Những bệnh nhân phát triển hẹp phải được theo dõi suốt đời để tìm sự phát triển carcinoma.
Chất axít : Toan chuyển hóa, hạ huyết áp, hay đông máu rải rác trong lòng mạch (disseminated intravascular coagulation) có thể là biến chứng của nuốt axít. Cũng như trong trường hợp nuốt chất kiềm, các u ác tính có thể phát sinh nơi hẹp, đòi hỏi theo dõi suốt đời. Bỏng nặng dạ dày với hậu quả là sẹo sau đó có thể đưa đến (1) vô toan dịch vị (achlorhydria) và giảm hay vắng mặt yếu tố nội tại (intrinsic factor) và (2) dumping syndrome, thứ phát một dạ dày nhỏ và bất động.
13/ BÀN VỀ NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC XỬ TRÍ TIẾP XÚC HAY NUỐT HFA
HFA (hydrofluoric acid) gây nên những biểu hiện xảy ra muộn của bỏng và những bất thường chuyển hóa quan trọng liên kết với những tính chất hút calcium, nếu các ion fluoride dưới dạng tự do. HFA được sử dụng chủ yếu trong khắc axít thủy tinh công nghệ (industrial glass etching), làm sạch kim loại (metal cleaning), chế tạo điện tử (electronics maufacturing), và loại bỏ rỉ. Nếu axít có nồng độ thấp ( < hoặc = 12,5%), thương tổn mô và các triệu chứng có thể được trì hoãn 8-12 giờ.Triệu chứng tại chỗ chính là đau đớn dữ dội và có thể được xử trí bằng cách tưới nước dồi dào và sử dụng gel và hồ bột chứa calcium (calcium-based gel và paste) với tiêm truyền calcium chloride qua động mạch tại chỗ để trung hòa các ion fluoride. Những vấn đề xử trí khác liên kết với bỏng axít nên được xử trí như trong bất cứ sự tiếp xúc nào.
Vấn đề quan trọng nhất ảnh hưởng các bệnh nhân bị tiếp xúc với HFA là những bất thường điện giải. Giảm quan trọng canxi-huyết, magnesium-huyết, và kali-huyết có thể là do tiếp xúc với lượng tương đối nhỏ. Monitoring điện tâm đồ để tìm những khoảng QT kéo dài, loạn nhịp tim, và những dấu hiệu cổ điển của giảm kali-huyết là quan trọng. Điều trị giảm canxi-huyết hết sức quan trọng để đảm bảo sự sống còn của bệnh nhân. Tiêm truyền tĩnh mạch calcium chloride với số lượng lớn được chỉ định cho đến khi điện tâm đồ của bệnh nhân bình thường hóa và nồng độ calcium bình thường. Đừng chờ đợi có được kết quả nồng độ calcium nơi bệnh nhân rồi mới bắt đầu hay duy trì điều trị.
Đối với trường hợp nuốt HFA, qua một ông mũi-dạ dày, đưa vào trong dạ dày 20 mmol calcium chloride trong một dung dịch muối đẳng trương, có thể có lợi để ngăn ngừa trụy tim mạch. Không có bằng cớ gia tăng thủng dạ dày khi dùng ống thông mũi-dạ dày. Đối với trường hợp hít, thương tổn thường gây tử vong, có bằng cớ dựa trên vài trường hợp rằng calcium gluconate 2,5% cho bằng khí dung liên kết với thay thế calcium bằng đường toàn thân có thể có lợi. Cần dưới 10mL HFA 10% để liên kết tất cả calcium nơi một người 70 kg. Nên xét cho nhập viện và monitoring tất các các trường hợp tiếp xúc với HFA mức độ trung bình đến quan trọng, trong vòng 24 đến 48 giờ, để đảm bảo monitoring tim và chất điện giải một cách thích đáng.
14/ CORTICOSTERPOIDS CÓ NỀN ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG THỰC QUẢN DO KIỀM GÂY NÊN ?
Đồng ý. Khi được sử dụng kết hợp với điều trị nong thực quản đối với những trường hợp hẹp được xác lập, corticosteroids, cho ngay sau khi thương tổn, có thể làm giảm tỷ lệ phẫu thuật sửa chữa thực quản. Trong những công trình nghiên cứu bởi Haller và Tewfik, được thực hiện trên 14 bệnh nhân phát triển hẹp thực quản với sự sử dụng phối hợp corticosteroid và điều trị nong thực quản, phẫu thuật sửa chữa đã không cần đến. Trong công trình nghiên cứu của Anderson và các cộng sự viên, sử dụng điều trị nong thực quản cho tất cả các trường hợp hẹp thực quản, một khuynh hướng ít sửa chữa bằng phẫu thuật thực quản được ghi nhận trong nhóm được điều trị bởi corticosteroids.
Chống. Theo truyền thống, điều trị sớm bằng corticosteroids được nghĩ là làm giảm sự tạo thành hẹp thực quản. Phân tích các công trình nghiên cứu trong y liệu cho thấy độ nghiêm trọng của bỏng, hơn là việc sử dụng corticosteroids, là yếu tố quyết định quan trọng của sự tạo thành hẹp thực quản. Anderson và các cộng sự viên đã thực hiện công trình nghiên cứu trên 60 trẻ em bị bỏng thực quản do chất kiếm, được điều trị với corticosteroids hoặc không. Trong công trình nghiên cứu này, sự phát triển hẹp tương quan với mức độ trầm trọng của bỏng hơn là với việc điều trị bằng corticosteroids, và các tác giả kết luận rằng corticosteroids không có lợi ích trong việc ngăn ngừa sự tạo thành hẹp thực quản.

References : Emergency Medicine Secrets.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (28/8/2009)

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu ngộ độc. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s