Cấp cứu chấn thương số 6 – 08/2009

CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG SỐ 6
CHẤN THƯƠNG LỒNG NGỰC (CHEST TRAUMA)
Bác sĩ Nguyễn văn Thịnh

1/ BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NGỰC NÊN ĐƯỢC THĂM KHÁM NHƯ THỂ NÀO ?
Chúng ta phải nhận diện ngay những cấp cứu đe dọa mạng sống, thật sự hay tiềm tàng, căn cứ trên sự đánh giá lâm sàng. Sự đánh giá này bao gồm thị chẩn, thính chẩn, và ấn chẩn.
Thị chẩn. Cởi hoàn toàn quần áo của bệnh nhân và dùng mắt thị chẩn toàn bộ ngực, cần lăn một bệnh nhân nằm ngửa. Hãy tìm kiếm một mảng sườn (flail chest) (cử động nghịch lý của thành ngực) và vết thương ngực hút (sucking chest wounds). Hãy xác định vị trí chính xác, số lượng, và loại (thí dụ xuyên hay đụng giập) của vết thương.
Thính chẩn. Lắng nghe tìm tiếng thở (breath sounds), bị giảm hay biến mất và các tiếng ruột (bowel sounds) trong ngực. Tiếng thở (breath sounds), bị giảm hay biến mất chỉ cho biết một tràn khí màng phổi (pneumothorax) nếu khí thủng dưới da (subcutaneous emphysema) nằm trên các xương sườn hay một tràn khí trung thất (pneumomediastinum) nếu khí thủng dưới da nằm ở vùng trên xương đòn. Tiếng xương lạo xạo (bony crepitus) chỉ cho biết một gãy xương sườn hoặc xương ức với khả năng thương tổn trong ngực.
Ấn chẩn. Điều quan trọng là ấn chẩn thành ngực nhẹ nhàng, trước hết để phát hiện khí thủng dưới da và tiếng xương lạo xạo. Khí thủng dưới da chỉ cho biết một chấn thương quan trọng vào lồng ngực với gãy các xương sườn và khả năng thương tổn cơ quan bên dưới, và tiếng xương lạo xạo, tùy thuộc vào vị trí, chỉ cho thấy tràn khí màng phổi hay tràn khí trung thất.
2/ MẢNG SƯỜN (FLAIL CHEST) NGHĨA LÀ GÌ ?
Một mảng sườn (flail chest) xảy ra khi một đoạn của thành ngực trở nên không được gắn với phần còn lại của lồng ngực. Mảng sườn xảy ra trong một trong 3 bối cảnh : (1) hai hoặc nhiều xương sườn bị gãy ở hai hoặc nhiều nơi ; (2) hơn một xương sườn bị gãy, liên kết với trật khớp sụn sườn (costal cartilage disarticulation) ; hoặc (3) các sụn sườn ở hai bên xương ức bị trật, dẫn đến một mảng ức sườn hay trung tâm (sternal or central flail segment). Ý nghĩa của một mảng sườn là ở chỗ lực đã gây ra nó rất mạnh và gần như chắc chắn là có sự hiện diện của những thương tổn liên kết trong ngực.
3/ ĐIỀU TRỊ MẢNG SƯỜN NHƯ THẾ NÀO ?
Tình trạng của phổi bên dưới nói chung quyết định cách điều trị. Đụng dập phổi (pulmonary contusion) bên dưới, với hậu quả giảm oxy-huyết (hypoxemia), chỉ rõ sự cần thiết phải can thiệp. Nói chung, một mảng sườn nên được điều trị hỗ trợ ; nếu tình trạng bệnh nhân tốt và chịu đựng được mảng sườn (thí dụ phân tích khí huyết không cho thấy giảm oxy-huyết hay tăng thán khí-huyết), thì chỉ cần điều trị hỗ trợ bằng oxy. Nếu bệnh nhân ở trong tình trạng suy hô hấp (respiratory distress), về mặt lâm sàng hay như được chứng tỏ bởi phân tích khí huyết hay đo độ bảo hòa oxy, thì thông nội khí quản hay thông khí áp lực dương (positive-pressive ventilation) nên được thực hiện. Thông khí áp lực dương mang lại sự nở đồng đều lồng ngực từ bên trong và làm ổn định mảng sườn.
4/ BỆNH SỬ CÓ Ý NGHĨA NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN NƠI CÁC NẠN NHÂN BỊ TAI NẠN XE CỘ?
1. Tính chất cua tai nạn là gì: xe lật (rollover), xe đụng nhau trực diện (head-on collision) ?
2. Bệnh nhân có mang dây an toàn không ?
3. Túi khí (air bag) có mở ra không ?
4. Tay lái và kính che gió có bị vỡ không ?
5. Xe có bị thiệt hại quan trọng hay không ?
6. Chỗ hành khách ngồi có bị xâm phạm không ?
Khi đó là cơ chế giảm tốc trực diện (frontal deceleration mechanism), phải xem xét không chỉ các thương tổn thành ngực và đụng dập, mà còn những thực thể đặc biệt khác, đụng giập cơ tim (myocardial contusion) và vỡ động mạch chủ (aortic rupture).
5/ ĐỤNG GIẬP CƠ TIM ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Không có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán đụng dập cơ tim (myocardial contusion). Nhiều phương thức đã được sử dụng để chẩn đoán, gồm điện tâm đồ, radionuclide scanning, phân tích các men tim, và siêu âm tim. Bởi vì một đụng dập hiếm khi gây những loạn nhịp nghiêm trọng hay ảnh hưởng lên lưu lượng tim, nên có một khuynh hướng tránh monitoring tích cực các bệnh nhân chỉ căn cứ trên cơ chế. Thay vì thế, hầu hết khuyến nghị sử dụng điện tâm đồ và đánh giá lâm sàng như là công cụ thăm dò. Một điện tâm đồ bình thường không có bất ổn định huyết động loại trừ sự cần thiết phải monitoring kéo dài và có thể thực sự loại bỏ một đụng dập cơ tim có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Một điện tâm đồ không bình thường hay hạ huyết áp không giải thích được có thể cần đánh giá chẩn đoán thêm, như siêu âm tâm ký hay radionuclide scan. Điều trị triệu chứng, với kềm chế loạn nhịp và những biện pháp để tối ưu lưu lượng tim.
6/ LÀM SAO MỘT NẠN NHÂN VỠ ĐỘNG MẠCH CHỦ CÓ THỂ SỐNG CÒN ĐƯỢC ?
Khoảng 85%-90% các bệnh nhân với vỡ động mạch chủ chết, và họ tử vong trước khi trợ giúp y tế đến. 10-15% sống sót được là bởi vì không phải tất cả 3 lớp của động mạch chủ bị vỡ ; lớp ngoại mạc (adventia) vẫn nguyên vẹn và tạm thời ngăn lai sự xuất huyết. Nếu không được điều trị, thương tổn này thường bị vỡ hoàn toàn và hút kiệt máu, thường trong nhiều giờ đến nhiều ngày, nhưng điều này có thể bị trì hoãn trong nhiều năm dưới dạng vỡ phình động mạch giả (pseudoaneurysm rupture).
7/ CƠ CHẾ CỦA RÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ DO CHẤN THƯƠNG
Động mạch chủ ngực đặc biệt nhạy cảm với các lực cắt xé gia tốc-giảm tốc (acceleration-deceleration shearing forces) bởi vì cung động mạch chủ ít di động hơn tim và đoạn động mạch chủ ở dưới dây chằng động mạch (ligamentum arteriosum). Sự giảm tốc trực diện hay ngang (frontal or transverse deceleration) gây nên những lực cắt xé ở những điểm cố định, với nơi thông thường nhất bị vỡ nằm ngay dưới động mạch dưới đòn trái. Những thương tổn do tăng-giảm tốc thắng đứng như té có thể gây nên một vết rách của động mạch chủ lên (ascending aorta) với động mạch vành bị thương tổn hay chèn ép tim cấp tính (acute pericardial tamponade).
8/ MÔ TẢ NHỮNG BƯỚC ĐẦU TIÊN TRONG CHẨN ĐOÁN VỠ ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Theo truyền thống, thăm dò khởi đầu tìm vỡ động mạch chủ gồm có sự nắm vững cơ chế gây chấn thương và một phim ngực chụp thẳng đứng. Dấu hiệu của một bóng trung thất có vẻ bất thường hay rộng ra thường khiến cần thăm dò thêm đối với những bệnh nhân này. Những dấu hiệu quang tuyến gợi ý khác gồm lệch ống thông mũi-dạ dày (nasogastric tube) về phía phải, một mũ đỉnh (apical cap), tràn dịch màng phổi trái, mất cửa sổ động mạch chủ (loss of the aortic window) hay đường sọc màng phổi trái (left pleural stripe), cuống phổi trái bi hạ xuống. Một phim ngực chụp nằm ngửa có thể cho thấy một trung thất rộng ra một cách giả tạo, và vỡ động mạch chủ có thể hiện diện ngay cả với một phim chụp ngực có vẻ bình thường. Nếu sự nghi ngờ về mặt lâm sàng đủ mạnh, căn cứ trên cơ chế hay các dấu hiệu lâm sàng, thì sự đánh giá thăm dò thêm động mạch chủ bằng chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc ngực (helical chest CT) hay chụp động mạch chủ (aortography) được biện minh.
9/ CHỤP ĐỘNG MẠCH CHỦ HAY CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH XOẮN ỐC (HELICAL CHEST CT) CÓ NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN VỠ ĐỘNG MẠCH CHỦ HAY KHÔNG ?
Theo kinh điển, chụp động mạch chủ (aortography) đã được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán vỡ động mạch chủ (aortic rupture). Đây là một thủ thuật tương đối an toàn với độ nhạy cảm cao và tính đặc hiệu cao (cả hai thường được xem là > 90%). Tuy nhiên, đó cũng là một thủ thuật xâm nhập, tốn kém, và cần thời gian, có thể không được trang bị bởi tất các các bệnh viện hay không được dùng trong những ngày nghỉ.
Sự xuất hiện của kỹ thuật cắt lớp vi tính xoắn ốc (helical CT Scanner) khiến cho CT sanner trở nên một phương pháp chẩn đoán càng ngày càng được sử dụng. Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (helical CT Sanner) được sử dụng rộng rãi hơn, thời gian thực hiện nhanh hơn, và thường có thể hoạt động 24 giờ mỗi ngày. Cũng vậy, nhiều bệnh nhân bị chấn thương thường phải tìm đến CT scanner vì những lý do khác. Các công trình nghiên cứu cho thấy rằng chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc có độ nhạy cảm 100% và giá trị tiên đoán âm tính 100% trong chẩn đoán thương tổn động mạch chủ do chấn thương. Thật vậy những bệnh nhân với scan âm tính không cần phải được thăm dò thêm. Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc cũng có thể chẩn đoán những thương tổn nội mạc (intimal injuries) tinh tế, đôi khi bị bỏ sót bởi chụp động mạch chủ. Bất lợi chính của chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc là tính đặc hiệu thấp (83% đến 98%) so với chup động mạch chủ. Tuy nhiên, khi được sử dụng như trắc nghiệm thăm dò, chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc có thể làm giảm nhiều số trường hợp chụp động mạch chủ được thực hiện một cách không cần thiết. Một chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc động (dynamic helical CT scan) của ngực được chấp nhận như là một trắc nghiệm thăm dò ban đầu để loại bỏ lóc động mạch chủ do chấn thương (traumatic aortic dissection) bởi vì một CT Scan hoàn toàn bình thường loại bỏ thương tổn động mạch chủ.
10/ VẾT THƯƠNG NGỰC ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THỂ NÀO ?
Có nhiều phương pháp điều trị và chẩn đoán, tùy theo vị trí của vết thương ngực và tính chất của tác nhân gây thương tổn.
11/ Ý NGHĨA CỦA VỊ TRÍ CỦA VẾT THƯƠNG NGỰC LÀ GÌ ?
Vị tri của vết thương ngực quyết định phương pháp lâm sàng căn cứ cơ quan bị nguy cơ. Trên quan điểm chức năng, các vết thương ngực được xếp loại thành trung tâm (central), ngoại biên (peripheral), ngực-bụng (thoracoabdominal), và những vết thương ở những vùng kế cận (bụng và cổ).Về mặt cơ thể học, các vết thương trung tâm (central wounds) nằm ở phía trước, (được giới hạn bởi các đường giữa đòn (midclavicular lines), phía trên bởi các xương đòn, và phía dưới bởi các bờ sụn sườn). Tất cả những vết thương khác được xem là ngoại biên (peripheral) ; những vết thương này hoặc là ở bên (lateral), (được giới hạn bởi các đường giữa đòn, các đường nách sau, nách, và các bờ sụn sườn hay ở sau (posterior), được giới hạn bởi các đường nách sau, các vai, và các bờ sụn sườn. Các vết thương ngực-bụng (thoracoabdominal wounds) là những vết thương ở những vị trí dưới của tất cả 3 vùng cơ thể học. Những phần phía dưới được xác định bởi đường núm vú (nipple line) ở phía trước, xương sườn thứ sáu ở bên, và đỉnh của xương bả vai ở phía sau. Bất cứ vết thương nào ở dưới những ranh giới này được xem là ngực bụng.
12/ NHỮNG VẾT THƯƠNG NGỤC CỦA VÙNG TRUNG TÂM ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THỂ NÀO ?
Những bệnh nhân không ổn định rõ rệt cần mở ngực cấp cứu (emergent thoracotomy) mà không cần phải thăm dò ở phòng cấp cứu. Những bệnh nhân ổn định nên được theo dõi sát trong khi thăm dò chẩn đoán được tiến hành (bao gồm chụp cản quang động mạch chủ, chụp thực quản kèm theo soi thực quản hay không, và có thể soi khí quản). Nếu thăm dò âm tính, quan sát bệnh nhân trong 24 đến 48 giờ ; nếu dương tính, cần can thiệp ngoại khoa. Một chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc ngực có thể vô cùng hữu ích để xác định sự hiện diện và vị trí của xuất huyết trung thất. Nếu thấy xuất huyết quanh động mạch chủ hay những dấu hiệu trực tiếp của thương tổn động mạch chủ, thì bệnh nhân nên được thực hiện chụp cản quang động mạch chủ hay đưa thẳng vào phòng mổ.
13/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH MỞ NGỰC CẤP CỨU (ED THORACOTOMY)
Những nạn nhân với vết thương ngực bị ngừng tim lúc đến bệnh viện hay ngừng tim tại nơi tai nạn và không đòi hỏi hồi sức tim-hô hấp kéo dài. Nếu hơn 10 phút hồi sức tim- hô hấp được thực hiện, thì mở ngực cấp cứu là vô ích. Tương tự như thế, những nạn nhân bị chấn thương đụng dập ngực bị ngừng tim không nên mở ngực cấp cứu bởi vì tỷ lệ sống còn là 0%. Ngoại lệ duy nhất có thể là những bệnh nhân nghi vỡ tim, có thể được cứu sống nhờ mở lồng ngực nhanh chóng.
14/ NHỮNG DẤU HIỆU X-QUANG CỦA TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI DƯỚI ÁP LỰC (TENSION PNEUMOTHORAX) ?
Chẩn đoán nên được thực hiện trên cơ sở lâm sàng, và điều trị nên được thực hiện trước khi chụp X quang. Nếu có được một phim chụp ngực, có thể thấy một nửa lồng ngực tăng sáng (hyperlucent), quá nở (overexpanded) với một tràn khí màng phổi rõ rệt và một trung thất bị đẩy sang phía đối diện.
15/ NHỮNG DẤU HIỆU LẮM SÁNG CỦA TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI DƯỚI ÁP LỰC ?
Suy hô hấp (respiratory distress), một nửa phổi nở quá mức (overexpanded hemothorax), tăng vang âm (hyperresonance) lúc đả chẩn, tiếng thở giảm rõ rệt hay biến mất, khí quản bị đẩy lệch bởi tràn khí màng phổi (khí quản phải được sờ thấy trên hõm xương ức (sternal notch), không đánh giá được bằng thị chẩn), tim nhịp nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, khí thủng dưới da, và hạ huyết áp. Ngoài ra, nơi những bệnh nhân được đặt ống thông nội khí quản và đang được thông khí bằng bóng (bag ventilation), sức đề kháng gia tăng lúc thông khí (đòi hỏi tăng áp lực bằng bóp bóng để thổi khí vào phổi) thường là dấu hiệu sớm nhất của tràn khí màng phổi dưới áp lực.
16/TẠI SAO TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI DƯỚI ÁP LỰC GÂY HẠ HUYẾT ÁP ?
Sự xê dịch trung thất (mediastinal shift) làm trở ngại hồi lưu máu tĩnh mạch cảnh về tim. Tiền gánh (preload) bị giảm nghiêm trọng làm giảm thể tích tống máu (stroke volume), giảm lưu lượng tim, và gây hạ huyết áp.
17/ ĐIỀU TRỊ CỦA TRẦN KHÍ MÀNG PHỔI DƯỚI ÁP LỰC ?
Làm giảm tức thời áp lực trong xoang phế mạc về phía bị thương tổn là liệu pháp thích hợp. Đối với những bệnh nhân trong tình trạng cực kỳ, cách hay nhất để thực hiện điều này và cũng là cách nhanh nhất : đặt một catheter trên kim cỡ 14G qua xương sườn thứ tư hay thứ năm trên đường giữa nách giữa (midaxillary line), sau đó hút với một ống tiêm 50mL. Sau khi những dấu hiệu sinh tồn cải thiện, thủ thuật nên được tiếp theo ngay bởi đặt ông dẫn lưu ngực (tube thoracostomy), là điều trị quyết định. Đối với những bệnh nhân ổn định, không cần phải hút trước khi đặt ống dẫn lưu ngực (chest tube).
18/ KHI NÀO THÌ NGHI NGỜ CHÈN ÉP TIM (PERICARDIAL TAMPONADE) ?
Chèn ép tim cấp tính (acute pericardial tamponade) là một tình trạng xảy ra do sự tích tụ máu và huyết đông trong khoang màng ngoài tim (pericardial space). Khi áp lực trong khoang màng ngoài tim vượt quá áp lực làm đầy tim (cardiac filling pressure), choáng và nhiên hậu tử vong nhanh chóng sẽ xảy ra. Chèn ép tim nên được nghi ngờ nơi bất cứ bệnh nhân nào với vết thương ngực (đặc biệt là trong vùng trung tâm), phát triển hạ huyết áp, tim nhịp nhanh, và áp lực tĩnh mạch trung tâm gia tăng sau khi tràn khí màng phổi dưới áp lực đã được điều trị và loại bỏ. Phương tiện chẩn đoán chính xác nhất một tràn dịch màng ngoài tim (pericardial effusion) là siêu âm cạnh giường (bedside ultrasonography).
19/ CHÈN ÉP TIM CẤP TÍNH ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Thái độ xử trí thích hợp nơi một bệnh nhân không ổn định là chọc màng ngoài tim (pericardiocentesis), tiếp theo sau là chuyển ngay đến phòng mổ để điều trị quyết định. Nếu không có các dấu hiệu sinh tồn ở phòng cấp cứu, chỉ định thực hiện mở ngực ngay (immediate thoracotomy). Nơi các bệnh nhân ổn định với chèn ép tim sắp xảy ra, sự hiện diện của máu trong khoang màng ngoài tim có thể được xác nhận bởi siêu âm cạnh giường. Nơi các bệnh nhân không ổn định, chẩn đoán được xác nhận bởi sự đáp ứng với các can thiệp điều trị.
20/ CÓ PHẢI TẤT CẢ BỆNH NHÂN VỚI MỘT VẾT THƯƠNG NGỰC DO DAO ĐÂM ĐỀU CẦN ĐƯỢC NHẬP VIỆN ?
Những bệnh nhân với những vết thương ngoại biên, không phải trong vùng ngực-bụng, ổn định và có một phím ngực ban đầu bình thường, thường không cần nhập viện. Những bệnh nhân này nên được quan sát ở phòng cấp cứu và cho chụp lại phim và xét nghiệm hematocrit trong 4 -6 giờ. Nếu bình thường, bệnh nhân có thể được cho ra viện
21/ CÁC VẾT THƯƠNG HỎA KHÍ NGOẠI BIÊN ĐI XUYÊN QUA TRUNG THẤT ĐƯỢC XỬ TRÍ MỘT CÁCH KHÁC ?
Việc xác định đạn đạo căn cứ trên vết thương vào (entry wound) và vị trí yên nghỉ sau cùng hay vết thương ra (exit wound), không luôn luôn chính xác. Tuy nhiên, nếu đạn đạo được ước tính đi xuyên qua trung thất, những bệnh nhân này cần một đánh giá chẩn đoán sâu hơn trong khi họ được theo dõi như bệnh nhân nội trú. Những bệnh nhân này nên được thăm dò như những bệnh nhân bị vết thương ngực vùng trung tâm.
22/ CÁC VẾT THƯƠNG NGỰC- BỤNG ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO ?
Vì vị trí của vết thương nằm phần dưới của ngực, nên những vết thương như thế có nguy cơ gây thương tổn các cơ quan dưới cơ hoành, trong phúc mạc, và sau phúc mạc. Không có sự nhất trí về việc xử trí những bệnh nhân này ra sao. Vài người chủ trương chỉ cần quan sát theo dõi, căn cứ can thiệp ngoại khoa trên những dấu hiệu vật lý dương tính. Những người khác sử dụng rửa màng bụng chẩn đoán (diagnostic pertitoneal lavage) với các tiêu chuẩn hồng cầu thấp (> 5.000 hay 10.000 hồng cầu trái với 50.000 đến 100.000 như bình thường). Những người khác sử dụng soi ổ bụng (laparoscopy) như là một phương tiện đánh giá dứt khoát hơn nhưng khó khăn và tốn thời gian hơn. Các vết thương ngực-bụng sau (posterior thoracoabdominal wounds) đặc biệt khó đánh giá bởi vì các thương tổn sau phúc mạc là chủ yếu, và chúng không phát hiện được với rửa phúc mạc. Quan sát theo đối với một thăm dò chẩn đoán được khuyến nghị. Vài người chỉ quan sát theo dõi, trong khi những người khác khuyến nghị thêm một chụp bể thận bằng đường tĩnh mạch (intravenous pyelography), rửa phúc mạc chẩn đoán, chụp cắt lớp vi tính bụng, chụp cắt lớp vi tính với thụt chất cản quang (contrast-enhanced CT enema). Thủ thuật sau cùng này cho thêm chất cản quang vào trực tràng, ngoài các chất cản quang tiêm tĩnh mạch và uống, được cho trong khi chụp cắt lớp vi tính bụng. Mục đích là chẩn đoán sớm một thương tổn đại tràng ẩn (occult colon injury).

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (11/8/2009)

References : Emergency Medicine Secrets.

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu chấn thương. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s