Cấp cứu nội khoa số 33 – 08/2009

Cấp Cứu Nội Khoa số 33 (Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh)
CƠN CAO HUYẾT ÁP (CRISE HYPERTENSIVE) PHẦN II
JEAN-LOUIS VINCENT
Chef du Service de Soins Intensifs, Hôpital Erasme, Bruxelles

Sinh lý bệnh lý của cơn cao huyết áp cần đến đồng thời một sự co mạch (gia tăng các sức cản mạch máu) và giảm thể tích máu (hypovolémie).
Cơn cao huyết áp (crise hypertensive) thường được liên kết với một áp lực trương tâm > 110 mmHg.
Trước khi điều trị, phải nên nhớ rằng chúng ta không chỉ điều chỉnh các con số bất thường. Cần đảm bảo rằng đó không phải là một hiện tượng tạm thời, có thể thứ phát một yếu tố cần phải được loại bỏ.
Cần phân biệt grande urgence (“emergency”) (cấp cứu tuyệt đối) với urgence (“ urgency”) (cấp cứu tương đối).
Những nguyên nhân có thể đảo ngược của cao huyết áp
Đau đớn.
Stress, lo âu, không thoải mái (cần đi tiểu).
Run lạnh, thức dậy đột ngột sau gây mê.
Giảm oxy-huyết hay tăng thán huyết.
Tăng thể tích máu (hypervolémie)
I/ “ EMERGENCY ” (GRANDE URGENCE) (cấp cứu tuyệt đối)
Có một nguy cơ ảnh hưởng tức thời của cao huyết áp lên chức năng của vài cơ quan, đặc biệt là não bộ và tim. Đó là những cơn cao áp nghiêm trọng (huyết áp tâm trương thường >120 mmHg), trong những bối cảnh lâm sàng nguy cơ. Điều trị phải được thực hiện tức thời, nhằm kiểm soát huyết áp trong vòng vài phút.
Bối cảnh lâm sàng của “ emergency ”
– Bệnh não cao áp (encéphalopathie hypertensive) (đau đầu, thị lực bị biến đổi, nôn và mửa, động kinh, ngủ gà và hôn mê, phù gai mắt).
– Xuất huyết trong não hay dưới màng nhện (trước khi “ clippage ” phình mạch).
– Lóc động mạch chủ (dissection aortique).
– Suy tim cấp tính.
– Nhồi máu cơ tim.
– Sau giải phẫu tim.
– Vi cầu thận cấp.
– Phéochromocytome.
– Kích thích adrénergique (cocaine, tương tác với IMAO…)
– Sản giật.
– Nguy cơ xuất huyết quan trọng, bỏng rộng ; chảy máu cam nghiêm trọng.
– Thời kỳ hậu phẫu.
II/ “ URGENCY ” (URGENCE) (cấp cứu tương đối).
Không có ảnh hưởng lên các cơ quan cũng không có nguy cơ quan trọng. Việc hạ huyết áp có thể từ từ hơn, do đó một điều trị bằng thuốc uống thường là đủ.
III/ ĐIỀU TRỊ
– nghỉ ngơi, trấn an bệnh nhân ;
– điều trị yếu tố nguyên nhân, mỗi khi có thể được.
– nhớ rằng điều trị phải từ từ, và monitoring sát để tránh mọi sự giảm quá đột ngột của huyết áp.
Điều trị phải bằng đường tĩnh mạch nếu có thể được (nhất là nếu “ emergency ”.
1/ NITROPRUSSIATE DE SODIUM (NP)
Nitroprussiate de sodium (NP) là một chất giãn mạch trực tiếp (vasodilatateur direct), có thời gian tác dụng ngắn. NP được tạo bởi một ion sắt nhị liên kết với 5 gốc cyanure. Trong khi các nitrés hữu cơ cần sự hiện diện của các phân tử chứa các gốc thiols để sinh ra NO, nitroprussiate sinh ra NO một cách ngẫu nhiên, điều này giải thích sự vắng mặt của sự miễn dịch nhanh (tachyphylaxie). Một khi được phóng thích, NO hoạt hóa guanylate cyclase trong cơ trơn, dẫn đến sự phóng thích guanosine monophosphate cyclique (GMPc), ức chế sự đi vào của calcium trong cơ trơn mạch máu.
NP có một khởi đầu tác dụng và một thời gian bán hủy rất nhanh (1-2 phút), và do đó chỉ có thể được cho bằng tiêm truyền liên tục dưới sự kiểm soát xâm nhập huyết áp động mạch. Liều lượng khởi đầu là 20mcg/phút, được gia tăng dần dần đến 200 (thậm chí tạm thời 300) mcg/phút.
NP chỉ có thể được pha trộn với dung dịch glucose. Điều quan trọng là bảo vệ dung dịch khỏi bị ánh sáng, bởi vì sự biến đổi nhanh của NP thành ion aquapentacyanoferrate dẫn đến sự phóng thích cyanure d’ hydrogène.
Độc tính : các gốc cyanure được biến đổi từ thiosulfate thành thiocyanate trong gan và dưới tác dụng của enzyme rhodanase. Khi gánh NP trở nên quá quan trọng, các dự trữ các chất cho lưu huỳnh có thể bị cạn kiệt, và cyanure có thể tích tụ lại. Khi đó nó liên kết với cytochrome oxidase đồng thời làm bất hoạt nó, như thế ngăn cản phosphorylation oxidative, và dẫn đến sự giảm oxy mô tế bào với sự tạo thành lactate. Độc tính của nitroprussiate phải được nghi ngờ trong trường hợp suy sụp thần kinh hay trong trường hợp acidose lactique không giải thích được. Khi đó ta có thể đo nồng độ thiocyanate trong máu, trong trường hợp bình thường phải dưới 10 mg/dL.
Để ngăn ngừa độc tính của nitroprussiate, ta có thể cho hydroxocobalamine (vitamine B12a), với một liều lượng 25mg/giờ, chất này liên kết với cyanure để tạo nên cyanocobalamine, được thải ra trong nước tiểu. Trong thực tiễn, ta chỉ cần tránh cho những liều lượng trên 200mcg/phút một cách dài lâu (hơn 24 giờ), nhất là trong trường hợp suy thận.
2/ BETA-BLOQUANTS.
– Labétalol (Trandate) : cũng có một tác dụng alphabloquant. Liều lượng 10 đến 25 mg tiêm tĩnh mạch, lập lại nếu cần sau 10 phút ; thời gian tác dụng khoảng 4 giờ ;
– Aténolol 5-10 mg tiêm tĩnh mạch, thời gian tác dụng tương tự labétalol.
– Esmolol (Brevibloc) : bêta-bloquant có thời gian tác dụng ngắn, thời gian bán hủy là 9 phút, bởi vì thuốc được chuyển hóa nhanh bởi một estérase được chứa trong hồng cầu. Esmolol 25mg được tiêm tĩnh mạch chậm, được lập lại nếu cần. Có thể cho dưới dạng tiêm truyền liên tục, liều lượng 2 đến 20 mg/phút. Với liều lượng nhỏ, esmolol được dung nạp tốt, ngay cả nơi bệnh nhân bị suy tim. Ưu điểm của esmolol là tính đảo ngược nhanh của các tác dụng của nó trong trường hợp dung nạp kém (nguy cơ suy tim, co thắt phế quản, bloc nhĩ-thất).
Các bêta-bloquant là điều trị lựa chọn trong trường hợp phù não bởi vì chúng không làm gia tăng lưu lượng máu não. Một ưu điểm của các bêta-bloquant là chúng không làm giảm Pa02. Tuy nhiên, sự vận chuyển oxy bị giảm do lưu lượng tim bị giảm.
3/ ANTICALCIQUES
Nicardipine (Rydène) là thuốc anticalcique duy nhất có thể sử dụng bằng đường tĩnh mạch trong điều trị cao huyết áp (nimodipine được sử dụng trong phòng ngừa sự co thắt mạch não). Liều lượng là 2-5 mg tiêm tĩnh mạch trực tiếp, rồi tiêm truyền liên tục 3-10 mg/giờ ; mặc dầu các tác dụng inotrope âm tính là thấp, nhưng phải coi chừng nơi những bệnh nhân bị suy tim.
Nifédipine (Adalat) cho bằng đường dưới lưỡi hay cả trong mũi, đã được đề nghị do tác dụng nhanh. Tuy nhiên những tác dụng cũng ít có thể tiên đoán được, đôi khi gây biến chứng hạ huyết áp, do đó thuốc này cần tránh.
Các loại anticalciques  

Loại

Những chỉ định chính

Vérapamil (Isoptine) Chống loạn nhịp
Dilitiazem (Tildiem) Giãn mạch vành
Dihydropyridines :
   – Nifédipine (Adalate)
   – Nicardipine (Rydène)

   – Nimodipine (Nimotop)

 

Chống cao áp (uống hay dưới lưỡi)

Chống cao áp (tiêm tĩnh mạch)

Chống co thắt mạch não (uống hay dưới lưỡi)

4/ HYDRALAZINE (NEPRESSOL)
Đó là một thuốc giãn mạch trực tiếp (vasodilatateur direct), mà các tác dụng chủ yếu là tiểu động mạch. Do đó, hydralazine làm gia tăng rõ rệt lưu lượng tim và tần số tim, đồng thời làm giảm huyết áp động mạch. Hydralazine làm gia tăng tần số tim, vì vậy thuốc này đặc biệt được chỉ định nơi những bệnh nhân không có tim nhịp nhanh.
Hydralazine cũng có ưu điểm làm gia tăng một cách chọn lọc lưu lượng máu qua thận.
Người ta thường liên kết hydralazine với :
– các dẫn xuất nitrés, để làm giảm đồng thời tiền gánh thất (précharge ventriculaire) ;
– các thuốc lợi tiểu (nhất là về lâu về dài) để tránh sự ứ nước và chất khoáng.
Người ta cũng thường cho hydralazine trong trường hợp sản kinh (không có tác dụng lên thai nhi) ;
Cho thuốc hydralazine (Nepressol) :
– bằng đường tĩnh mạch 10 đến 25 mg, lập lại mỗi 4-6 giờ (không có lợi ích tiêm truyền liên tục, vì thời gian bán hủy tương đối dài) ;
– bằng đường miệng : 25 đến 100 mg x 4 lần mỗi ngày. Điều trị kéo dài bằng đường miệng với những liều lượng tương đối cao (hơn 150 mg/ngày) có thể gây biến chứng lupus érythémateux.
5/ ALPHA-BLOQUANTS
Urapidil (Ebrantil) (amp iv 50 mg/10ml) : liên kết những tác dụng alphabloquant và agonist de la sérotonine. Do những tính chất này, urapidil tương đối ít gây nên tim nhịp nhanh phản xạ. 50-70% được thải ra bởi thận, nhưng những đặc điểm dược động không bị ảnh hưởng bởi suy thận. Liều lượng là 25 đến 50mg tiêm tĩnh mạch trực tiếp chậm (20 giây).Tác dụng được thể hiện trong vòng 5 phút.Thời gian bán hủy khoảng 35 phút, vì vậy không có lý do tiêm truyền liên tục thuốc này.
6/ ALPHA-STIMULANTS CENTRAUX
Clonidine là một dẫn xuất imidazoline, tác động bằng tác dụng alpha-adrénergique trung ương. Đó là một agoniste của những thụ thể alpha-adrénergique. Những tác dụng điện sinh tương đối giống với những tác dụng của các bêta-bloquant. Nói chung lưu lượng tim không thay đổi, tần số tim giảm và các sức cản mạch máu toàn thể giảm.nClonidine (Catapressan) được tiêm truyền tĩnh mạch chậm, theo liều lượng 1 ống 150 mcg, trong 20-30 phút. Tiêm tĩnh mạch nhanh có thể dẫn đến tăng huyết áp nghịch lý.
7/ INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION (IEC)
Enalaprilate là IEC duy nhất có thể dùng bằng đường tĩnh mạch. Đáp ứng huyết áp khó tiên đoán được, có lẽ tùy thuộc vào tình trạng hoạt hóa của hệ rénine-angiotensine.
8/ THUỐC LỢI TIỂU
Nên tránh cho chúng một cách thường quy, vì lẽ giảm thể tích máu (hypovolémie) thường đi kèm với cao huyết áp cấp tính. Các thuốc lợi tiểu chủ yếu được để dành cho những trường hợp phù phổi cấp huyết động (OPH) và suy thận thiểu niệu với tăng thể tích máu (hypervolémie).
9/ ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC UỐNG
Điều trị bằng thuốc uống chủ yếu được xét đến sau khi ổn định ban đầu.
– beta-bloquants : aténolol (Tenormin 25-100mg x 2) hay labétalol (Trandate 100-400 mg x 4) ;
– IEC : captopril (12,5–50 mg x 3) có một tác dụng nhanh (nhất là đường dưới lưỡi) và thời gian tác dụng tương đối ngắn.
– anticalciques : nifédipine retard 30 mg/ngày hay amlodipine 5-10 mg/ngày.

THỜI GIAN TÁC DỤNG VÀ LIỀU LƯỢNG CÁC THUỐC CHỐNG CAO ÁP

  Khởi đầu tác dụng Tối đa tác dụng Thời gian tác dụng Liều lượng
Điều trị bằng đường tĩnh mạch        
nitroprussiate 1 phút 2 phút 3 phút 20 – 300 mcg/ phút
Esmolol (Brevibloc)
amp perf 100mg/10ml
1-2 phút 3-5 phút 10 phút 25 mg
Labétalol (Trandate) flacon iv 5mg/ml 3-5 phút 10-15 phút 3-5 giờ 25 – 50 mg
Urapidil (Ebrantil, Eupressyl) amp iv 50 mg/10ml 3-5 phút 10-15 phút 4-5 giờ 25-50 mg
Nicardipine (Rydène, Loxen) amp perf 5mg/5ml 2-3 phút 5-10 phút 30-60 phút 1-5 mg
Hydralazine (Nepressol) 5-10 phút 30-60 phút 4-6 giờ 12,5 – 50 mg
Enalaprilate 15 phút 30-60 phút 6 giờ 1,25 – 5mg
Điều trị  bằng đường miệng /dưới lưỡi        
Labétalol (Trandate) cps 100 et 200 mg 30 phút 3 giờ 6-8 giờ 100 – 400mg
Aténolol (Ténormin) cps 25, 50 et 100mg 30 phút 3 giờ 8 giờ 25 – 100mg
Nifédipine (Adalat) cps 5 et 10 mg, bằng đường miệng 15 phút 30 phút 3-6 giờ 10 mg
Nifédipine (Adalat) cps 5 et 10 mg, bằng đường dưới lưỡi 5 phút 15 phút 4 giờ 10 mg
Clonidine (Catapressan) cps 150 mcg 30 phút 1-2 giờ 8-12 giờ 150 mcg
Captopril bằng đường miệng 15 phút 1-2 giờ 4-6 giờ 12,5 – 50 mg
Captopril bằng đường dưới lưỡi 5 phút 15 phút 2-4 giờ 12,5 – 25 mg
 

ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP TÙY THEO BỆNH LÝ

Tai biến mạch máu não, Chấn thương sọ não Labétalol
Suy tim Nitroprussiate de sodium/ nitrés
Phù phổi do tim Nitroglycérine
Bệnh não cao áp Labétalol
Suy động mạch vành Nitrés, labétalol
Lóc động mạch chủ Labétalol
Phéochromocytome Labétalol
Sản kinh Hydralazine/labétalol

LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET MEDECINE D’URGENCE (JEAN-LOUIS VINCENT)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (4/8/2009)

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu nội khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s