Cấp cứu nhi khoa số 8 – 06/2009

CẤP CỨU NHI KHOA SỐ 8
(Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh)
CO GIẬT DO SỐT CAO (FEBRILE SEIZURE)

1/ THỂ NÀO LÀ CO GIẬT DO SỐT CAO ?
Để được gọi là co giật do sốt cao phải thỏa mãn các điều kiện sau đây :
– Cơn co giật xảy ra trong tiến trình của một bệnh gây sốt (febrile illness).
– Nhiệt độ đạt đến hay vượt quá 38,5 độ.
– Cơn sốt này không phải do nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương gây ra (không phải là viêm não hay viêm màng não).
– Co giật phải xảy ra nơi trẻ trước đây không có tiền sử về động kinh.

2/ TỶ LỆ MẮC PHẢI CỦA CO GIẬT DO SỐT CAO ? XẢY RA Ở LỨA TUỔI NÀO ?
– Trong số tất cả các trẻ em bị sốt, có khoảng 3-4% trẻ sẽ bị co giật.
– Hầu hết xảy ra trong lứa tuổi từ 3 tháng đến 5 năm, nhiều nhất là ở trẻ dưới 2 năm.
3/ CO GIẬT DO SỐT CAO THƯỜNG XẢY RA NHẤT :
(A) trong tháng đầu tiên sau sinh .
(B) trong 6 tháng đầu tiên.
(C) giữa 6 tháng và 5 năm.
(D) giữa 5 năm và 10 năm.
(E) vào khoảng tuổi dậy thì.
Trả lời : C. Chủ yếu tất cả co giật do sốt cao xảy ra ở các trẻ trong lứa tuổi giữa 6 tháng và 5 năm. Thật vậy, hầu hết các tác giả đưa lứa tuổi này vào trong định nghĩa co giật do sốt cao, mặc dầu vài tác giả mở rộng định nghĩa đối với những trẻ giữa 3 tháng và 6 năm. Lứa tuổi cao điểm rõ ràng là giữa 6 tháng và 3 năm. Trong một công trình nghiên cứu, tuổi trung bình là 23 tháng. Nên nghi ngờ chẩn đoán co giặt do sốt cao nơi một trẻ dưới 6 tháng hay hơn 5 tuổi.
4/ CO GIẬT DO SỐT CAO CÓ BỊ ẢNH HƯỞNG BỞI YẾU TỐ DI TRUYỀN KHÔNG ?
– Trong 30% trường hợp, có tiền sử gia đình về co giật hay động kinh.
5/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA CO GIẬT DO SỐT CAO ĐƠN GIẢN VÀ CO GIẬT DO SỐT CAO PHỨC TẠP ?
Co giật do sốt cao được chia làm hai loại :
– Co giật do sốt cao đơn giản (simple febrile seizure) hay điển hình (convulsion fébrile typique) :
– là co giật toàn thân (generalized), co cứng (tonic)-co giật (clonic)
– chỉ xảy ra một lần trong 24 giờ.
– kéo dài dưới 15 phút.
– nơi trẻ bị sốt không có nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương hoặc
bệnh chuyển hóa nghiêm trọng.
– Co giật do sốt cao phức tạp (complex febrile seizure) hay không điển hình (convulsion fébrile apypique) :
– có tính cách khu trú (focal) : co giật một bên, bại liệt nhẹ một nửa cơ thể.
– kéo dài hơn 15 phút
– xảy ra nhiều lần trong vòng 24 giờ.
6/ TẠI SAO CO GIẬT DO SỐT CAO PHỨC TẠP ĐÁNG LO NGẠI HƠN CO GIẬT DO SỐT CAO ĐƠN GIẢN ?
Co giật do sốt cao phức tạp (complex febrile seizures) gợi ý vấn đề nghiêm trọng hơn.Thí dụ một co giật khu trú (focal seizure) gây quan tâm về một rối loạn chức năng khu trú hay một bên của hệ thần kinh trung ương. Một co giật kéo dài bất thường (>15 phút) cũng làm nghi ngờ bệnh nhiễm trùng, bệnh thực thể hay chuyển hóa của hệ thần kinh trung ương. Những cơn co giật lập đi lập lại trong khoảng thời gian 24 giờ cũng hàm ý một rối loạn nghiêm trọng hơn hay tình trạng động kinh liên tục (status epilepticus) sắp xảy ra.
7/ NHỮNG THĂM DÒ GÌ CẦN ĐƯỢC THỰC HIỆN NƠI MỘT TRẺ BỊ CO GIẬT DO SỐT CAO ĐƠN GIẢN ?
Nếu đó chỉ là một co giật do sốt cao đơn giản (simple febrile seizure) và trạng thái thần kinh của đứa trẻ đã trở lại bình thường, những thăm dò cần được thực hiện không gì hơn là sự đánh giá căn bệnh gây sốt (febrile illness).
8/ NGUY CƠ TÁI PHÁT SAU KHI TRẺ BỊ CO GIẬT DO SỐT CAO LẦN ĐẦU TIÊN ?
– Nguy cơ tái phát trung bình là 30%.
– Tỷ lệ này sẽ tăng lên 50% nếu trẻ dưới 18 tháng hoặc nếu trẻ đã bị một lần co giật do sốt cao.
– Tỷ lệ càng cao nếu trẻ càng nhỏ (dưới 18 tháng : 50-60%), nếu có tiền sử gia đình gần về co giật do sốt, về bệnh động kinh gia đình (épilepsie familiale), nếu trẻ đã bị nhiều lần.
– Khả năng tái phát gia tăng khi bệnh nhi lúc khởi đầu cơn càng nhỏ tuổi, với một tỷ lệ tái phát khoảng 1 trên 2 nếu bệnh nhân dưới 1 tuổi khi cơn co giật đầu tiên xảy ra và 1 trên 5 nếu bệnh nhân trên 3 năm vào lúc cơn đầu tiên. Khoảng một nửa các tái phát sẽ xảy ra trong vòng 6 tháng sau cơn co giật đầu tiên ; ¾ sẽ xảy ra trong vòng một năm, và 90% sẽ xảy ra trong vòng 2 năm.
Trong nhóm nhỏ tuổi hơn cũng có một tỷ lệ tái phát nhiều lần 30%, so với một tỷ lệ 11% nếu cơn co giật đầu tiên xảy ra sau 1 năm. Tính toàn bộ, tỷ lệ tái phát nơi dân số nhi đồng là khoảng 30%.
– Điều trị chống động kinh (traitement anti-épileptique) liên tục chỉ được biện mình khi nguy cơ tái phát cao hay khi có nguy cơ bị di chứng thần kinh : trước 18 tháng, trong trường hợp tiền sử gia đình động kinh, cơn kéo dài với bại liệt sau cơn vật (déficit post critique).
9/ PHẢI CHĂNG KHẢ NĂNG TÁI PHÁT GIA TĂNG NẾU CƠN CO GIẬT DO SỐT CAO LẦN ĐẦU TIÊN THUỘC LOẠI PHỨC TẠP (KHÔNG ĐIỂN HÌNH) ?
– Không !
10/ MỘT TRẺ NHỎ BỊ CO GIẬT DO SỐT CAO (FEBRILE SEIZURE) KHI LỚN LÊN CÓ THỂ BỊ BỆNH ĐỘNG KINH (EPILEPSY) KHÔNG ?
– Chỉ một vài trẻ lúc nhỏ bị co giật do sốt về sau sẽ phát triển thành bệnh động kinh. Những trẻ có một tiền sử động kinh trong gia đình, có một bệnh sử bị bệnh thần kinh có trước, hay có co giật do sốt cao phức tạp, có khả năng phát triển bệnh động kinh sau này hơn. Không có những yếu tố nguy cơ này, một trẻ co giật do sốt cao có xác suất 1% phát triển bệnh động kinh, so với xác suất 0,4% đối với các trẻ đã không bao giờ có một cơn co giật do sốt cao.
– Tỷ lệ trẻ bị bệnh động kinh trên toàn bộ trẻ không bị co giật do sốt cao là 0,5%. Tỷ lệ này tăng 2-4% ở trẻ có tiền sử co giật do sốt cao.
Sau đây là các yếu tố thuận lợi cho phép tiên lượng một co giật do sốt cao (febrile seizure) lúc bé sẽ trở thành động kinh (epilepsy) lúc lớn lên :
– Những trẻ bị co giật do sốt cao phức tạp (thời gian kéo dài trên 15′, co giật nhiều lần trong ngày, tính chất khu trú của co giật).
– Trước khi bị co giật do sốt cao đã có trạng thái thần kinh bất bình thường, ví dụ liệt não (cerebral palsy).
– Co giật do sốt cao xảy ra khi trẻ chưa được 1 tuổi.
– Có tiền sử bệnh động kinh trong gia đình.
11/ NGUY CƠ MẮC BỆNH ĐỘNG KINH SAU MỘT CO GIẬT DO SỐT CAO ?
Nguy cơ tùy thuộc vào vài biến số. Những trẻ bình thường với co giật do sốt cao đơn giản, nguy cơ mắc phải bệnh động kinh về sau là khoảng 2%. Nguy cơ bị bệnh động kinh cao hơn nếu hiện diện một trong những yếu tố sau đây :
– Có một tiền sử gia đình với co giật không phải do sốt (nonfebrile seizures).
– Trước đây có những bất thường thần kinh hay phát triển.
– Bệnh nhân đã có một cơn co giật do sốt cao không điển hình hay phức tạp, được định nghĩa như là những co giật khu trú, những co giật kéo dài = hoặc > 15 phút, và /hoặc nhiều cơn co giật trong 24 giờ.
Một yếu tố nguy cơ trên đây làm gia tang nguy cơ 3%. Nếu tất cả ba yếu tố hiện diện, khả năng bị bệnh động kinh sau này tăng lên 10%.
12/ TIÊN LƯỢNG VỀ LÂU VỀ DÀI ĐỐI VỚI NHỮNG TRẺ VỚI CO GIẬT DO SỐT CAO ?
Nơi một trẻ bình thường, nguy cơ tử vong, thương tổn thần kinh, hay suy giảm năng lực nhận thức do một cơn co giật do sốt cao duy nhất là zéro. Những biến chứng tiềm tàng này có khả năng xảy ra hơn với co giật do sốt cao phức tạp, nhưng nguy cơ vẫn còn quá thấp. Năng lực nhận thức bị giảm sút có khả năng xảy hơn nếu co giật không phải do sốt xảy ra sau đó. Trong những năm gần đây, tình trạng động kinh liên tục do sốt cao (febrile status epilepticus) có một tý lệ tử vong rất thấp với điều trị thích đáng, và sự phát triển xơ cứng thùy trán là 1/70.000.
13/ CÓ CÁCH GÌ ĐỂ PHÒNG NGỪA CO GIẬT DO SỐT CAO KHÔNG ?
– Co giật do sốt cao loại đơn giản thường xảy ra và lành tính.
– Mặc dầu có vài phương thức điều trị có hiệu quả trong việc ngăn ngừa sự tái phát nhưng các tác dụng phụ của thuốc sử dụng không tương xứng với lợi ích mong chờ.
– Diazepam dùng bằng đường miệng, vào lúc cơn sốt, với liều lượng 0,33 mg/kg mỗi 8 giờ, làm giảm một cách hiệu quả cơn tái phát.
– Các biện pháp hạ nhiệt phải được nghiêm túc áp dụng nơi các trẻ đã từng bị một cơn co giật do sốt cao, ở các trẻ đã bị một thương tổn não bộ, ở các trẻ mà bố mẹ có một tiền sử về co giật.
– Đối với hầu hết các trẻ em với co giật do sốt cao, cho các thuốc hạ sốt với liều lượng mạnh như acetaminophen (15mg/kg mỗi 4 giờ) và/hay ibuprofen (10mg/kg mỗi 6 giờ) thường đủ để ngăn ngừa tái phát.
14/ KẾ CÁC BỆNH GÂY SỐT (FEBRILE ILLNESS) DỄ ĐƯA ĐẾN CO GIẬT ?
– Các bệnh cấp tính về đường hô hấp là nguyên nhân thông thường nhất
– Các nguyên nhân ít thông thường hơn :
– Các bệnh viêm ruột cấp, đặc biệt gây nên bởi Shigella hay Campylobacter.
– Trong bệnh lý do Shigella, mê sảng và co giật thường đi kèm với sốt cao.
– Nhiễm trùng đường tiểu : ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi, nhiễm trùng đường tiểu được thể hiện bởi sốt và các triệu chứng không đặc hiệu như bỏ ăn, nôn mửa, ỉa chảy, cáu kỉnh, vàng da và ngay cả co giật.
– Roseola infantum (exanthema subitum) là một nguyên nhân cổ điển nhưng hiếm. Co giật do sốt xảy ra nơi 10% bệnh nhân bị bệnh này.
– Tiêm chủng (immunization) có thể là nguyên nhân của co giật.
– Một nghiên cứu chứng minh rằng nguyên nhân virus chiếm 86% trường hợp.
15/ PHẢI CHĂNG SỐT CÀNG CAO CÀNG DỄ BỊ CO GIẬT DO SỐT ?
– Co giật đôi khi xảy ra với nhiệt độ tương đối thấp (ngay lúc mới 37,8 độ)
– Mặc khác có trẻ sốt rất cao nhưng lại hoàn toàn bình thường.
16/ PHẢI CHĂNG SỐT LÀM KHỞI ĐỘNG CO GIẬT ?
– Nếu không có các yếu tố làm dễ (predisposing factors), thì bản thân sốt không gây nên co giật.
– Đối với trẻ đã có trạng thái thần kinh tiềm tàng bất bình thường thì sốt làm giảm ngưỡng (threshold) khiến co giật dễ xảy ra hơn.
– Đối với trẻ đã có một lần co giật do sốt cao loại đơn giản, thì sốt sẽ làm co giật nhanh chóng xảy ra ở trẻ từ 6 tháng đến 5 tuổi.
17/ CẦN THỰC HIỆN CÁC XÉT NGHIỆM NGOẠI LÂM SÁNG NÀO CHO TRẺ SAU CO GIẬT DO SỐT CAO ?
– Nếu đó là một co giật do sốt cao điển hình (đơn giản) và trạng thái thần kinh của trẻ đã trở lại bình thường, thì không cần một thăm dò nào khác ngoài các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán và điều trị bệnh gây sốt (febrile illness).
– Không cần thiết phải làm điện não đồ hay Scanner hoạc RMN nơi trẻ bình thường bị co giật do sốt cao loại đơn giản.Trái lại, điện não đồ cần thiết nơi trẻ bị co giật do sốt cao loại phức tạp hoặc co giật do sốt cao tái phát nhiều lần.
18/ NHỮNG XÉT NGHIỆM PHỤ NÀO NÊN ĐƯỢC XÉT ĐẾN NƠI MỘT BỆNH NHÂN VỚI CO GIẬT DO SỐT CAO PHỨC TẠP ?
Hầu hết các trẻ em với cơn co giật do sốt cao không điển hình đầu tiên nên chịu thăm khám dịch não tủy để loại bỏ nhiễm trùng trong sọ. Những trẻ với co giật vận động khu trú hay bại liệt một bên sau cơn vật (postictal lateralized deficits) (liệt nhẹ vận động, mất cảm giác hay thị giác một bên, lệch mặt, hay mất ngôn ngữ (aphasia), đòi hỏi chụp CT scan để tìm bất thường thực thể. Hiệu năng tức thời của điện não đồ là hạn chế trong việc tìm hiểu về căn bệnh của bệnh nhi.
19/ KHI NÀO CẦN PHẢI CHỌC NƯỚC NÃO TỦY (LUMBAR PUNCTURE) NƠI TRẺ BỊ CO GIẬT DO SỐT CAO ?
– Đây là vấn đề tranh cãi gay gắt nhất.
– Nói chung một trẻ trên 18 tháng, không có vẻ mặt nhiễm trùng, trạng thái tâm thần bình thường, không có dấu hiệu đau đầu hay cứng cổ, thì không cần phải chọc nước não tủy.
– Chọc nước não tủy cần được thực hiện khi trẻ có dấu hiệu viêm màng não như cáu kỉnh, bực bội, thóp phồng (bulging fontanelle), cứng cổ (stiffness), vẻ mặt sững sờ (stupor).
– Trẻ càng nhỏ (thường dưới 18 tháng) thì việc chọc nước não tủy càng quan trọng, vì ở lứa tuổi này các triệu chứng vật lý ít trung thực hơn trong việc chẩn đoán bệnh viêm màng não.
– Cũng cần chọc nước não tủy nơi trẻ bị co giật liên tiếp hoặc co giật kéo dài, đặc biệt là tình trạng mê man, cấm khẩu sau cơn vật (postictal state) kéo dài.
– Ở trẻ co giật do sốt cao đã dùng kháng sinh trước đó, cũng cần chọc nước não tủy.
– Mặc dầu hiệu năng thấp, việc chọc nước não tủy cần được xét đến nơi trẻ dưới 18 tháng, có thời gian hồi phục sau co giật chậm, nếu không tìm ra nguyên nhân gây sốt nào khác hoặc nếu không thể theo dõi sát trẻ sau khi cho xuất viện.
20/ CÓ CẦN THIẾT PHÒNG NGỪA BẰNG THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH KHÔNG ?
– Điều trị duy trì bằng thuốc chống động kinh (anticonvulsant) có thể ngừa được tái phát co giật do sốt cao (febrile seizure), nhưng không làm giảm khả năng bị bệnh động kinh (epilepsy) sau này.
– Điều trị mỗi ngày với phenobarbital hay valproate, có hiệu quả trong việc ngăn ngừa các cơn tái phát, nhưng việc sử dụng thường quy những thuốc này không được thích đáng vì độc tính và các tác dụng phụ của chúng. Hơn nữa không có bằng cở cho thấy rằng liệu pháp dự phòng có tác dụng lên tiên lượng về sau. Valium được cho trong bệnh sốt có thể làm giảm tái phát, nhưng nơi nhiều trẻ em thuốc kém được dung nạp.
– Phòng ngừa bằng thuốc chống động kinh không được chỉ định sau cơn co giật do sốt cao đầu tiên hay sau cơn co giật do sốt cao đơn giản.
– Trong trường hợp co giật do sốt cao loại phức tạp, trẻ có phát triển thần kinh bất bình thường, tiền sử gia đình có người bị động kinh hoặc sự trấn an không làm an lòng bố mẹ, sự phòng ngừa bằng thuốc chống co giật có thể được chỉ định và có thể làm giảm sự tái phát của các cơn co giật do sốt cao hay không do sốt cao.
21/ NHỮNG TRẺ NÀO NÊN ĐƯỢC XÉT ĐẾN ĐỂ ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐỘNG KINH ?
– Bởi vì chỉ dưới 50% các trẻ với con co giật do sốt cao duy nhất, sẽ có một cơn co giật thứ hai, nên việc điều trị dự phòng không được chỉ định ở phòng cấp cứu. Điều trị dự phòng với thuốc chống động kinh nên được xét đến khi có sự phát triển thần kinh bất bình thường hay những cơn co giật kéo dài hay khu trú hay nơi những trẻ với liệt thần kinh tạm thời.
– Điều trị dự phòng bằng thuốc chống động kinh (phenobarbital hay valproate) chỉ được chỉ định nơi các bệnh nhân vốn có bệnh bại liệt thần kinh (ví dụ liệt não), co giật do sốt cao loại phức tạp (kéo dài hay khu trú), các cơn co giật lập lại trong cùng bệnh gây sốt, khởi đầu dưới 6 tháng, hay có hơn 3 cơn co giật do sốt cao trong 6 tháng. Một liều diazepam 0,2-05 mg/kg, bằng đường miệng hay trực tràng, vào lúc khởi đầu bệnh sốt, cũng có thể hiệu quả nơi những bệnh nhân này.
22/ THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH NÀO ĐƯỢC SỬ DỤNG THÍCH HỢP NHẤT TRONG TRƯỜNG HỢP NÀY ?
– PHENOBARBIAL :
– Phénobarbital (Gardénal) còn được sử dụng cách nay không lâu.
– liều lượng duy trì từ 3-5 mg/kg/ngày, với liều duy nhất cho trước khi đi ngủ.
– để giảm thiểu tác dụng phụ và để bệnh nhân tiếp tục theo đuổi điều trị, cần gia tăng từ từ liều lượng (ví dụ tuần lễ thứ nhất bắt đầu với liều lượng 2mg/kg/ngày, sau đó 3mg/kg/ngày cho tuần lễ thứ hai và cứ thế cho đến khi đạt liều lượng duy trì 5mg/kg/ngày).
– nồng độ điều trị của phenobarbiatal là 15-40 mg/ml.
– các tác dụng phụ của thuốc thay đổi từ sự thụ động quá mức (passivité excessive) đến hoạt động quá độ (hyperactivité). Chính các tác dụng này khiến bệnh nhân dừng thuốc sớm.
– VALPROATE :
– hiện nay valproate (Dépakine) càng ngày càng được sử dụng để ngăn ngừa co giật do sốt cao.
– liều lượng là 15-60 mg/kg/ngày chia làm 3 liều.
– có thể có tác dụng phụ như tăng hoạt động quá mức, nhưng tác dụng đáng sợ nhất là độc tính nghiêm trọng lên gan (cần theo dõi bằng xét nghiệm máu thường kỳ).
– DIAZEPAM :
– để tránh dùng các thuốc có khả năng tiềm tàng gây nguy hiểm nêu trên, vài thầy thuốc đã cho Diazepam dưới dạng sirop một cách gián đoạn.
– PHENYTOINCARBAMAZEPINE : không có hiệu quả trong phòng ngừa co giật do sốt cao.
23/ THUỐC ĐƯỢC CHỌN LỰA ĐỂ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG LIÊN TỤC CO GIẬT DO SỐT CAO LÀ :
A. Carbamazepine.
B. Diazepam
C. Phenobarbital.
D. Phenytoin
E. Valproic acid.
Trả lời : C. Hiện nay phenobarbital là thuốc được chọn lựa để điều trị dự phòng liên tục (continous prophylactic therapy) chống lại co giật do sốt cao, nơi những trẻ có chỉ định một điều trị như thế. Phenytoin đã không được chứng tỏ là có hiệu quả. Mặc dầu valproic acid (Dépakine) có hiệu quả, nhưng độc tính tiềm tàng nặng hơn lợi ích và ngăn cản sự sử dụng thường quy. Điều trị gián đoạn (intermittent therapy) với phenobarbital không có hiệu quả, nhưng diazepam, cho bằng đường miệng hay trực tràng, vào lúc có dấu hiệu đầu tiên của sốt hay bệnh gây sốt, đã được chứng tỏ là có hứa hẹn trong việc ngăn ngừa co giật do sốt cao.
24/ Một bệnh nhi 22 tháng được mang đến phòng cấp cứu để được đánh giá sốt và co giật toàn thể. Thời gian co giật là dưới 10 phút, với sự biến mất ngẫu nhiên. Lúc đi đến, đứa trẻ có nhiệt độ 103, 5 F. Đứa trẻ hoạt động và không có vẻ mặt nhiễm độc. Những yếu tố nào là thích đáng nhất để điều trị và cho nhập viện hay xuất viện ?
A. Chọc nước não tủy, kháng sinh, và cho nhập viện để theo dõi.
B. Trấn an bố mẹ.
C. CT scan não.
D. Kháng sinh và cho nhập viện theo dõi.
E. Kéo dài thời gian theo dõi ở phòng cấp cứu và cho nhập viện.
Trả lời : B. Co giật do sốt cao thường xảy ra ở lứa tuổi từ 6 tháng đến 5 năm. Hầu hết các co giật được tự giới hạn, toàn thể, và kéo dài dưới 15 phút. Đối với co giật do sốt cao đơn giản, không đòi hỏi phải xét nghiệm. Nơi một đứa trẻ 18 tháng, vẻ mặt không nhiễm độc, với một trạng thái tâm thần bình thường, và không có bằng cớ đau đầu hay cứng cổ, thì không cần phải chọc nước não tủy. Những bệnh nhân với co giật do sốt cao có thể được cho xuất viện và theo dõi. Cần trấn an bố mẹ về tính chất hiền tính của chứng co giật do sốt cao.
25/ Một trẻ 9 tháng đến phòng cấp cứu với bệnh sử bị cảm 2 ngày. Hôm nay bắt đầu sốt. Khám vật lý cho thấy một nhũ nhi lanh lợi, không khó thở và không có một ổ nhiễm trùng rõ rệt nào cả. Nhiệt độ 40 độ C, Nhịp tim 160, Nhịp thở 22. Trong khi đang được thăm khám, đứa trẻ đột nhiên cứng người, đôi mắt trợn lên, và có những cử động co cứng-co giật 4 chi.
1. Người thầy thuốc khám bệnh trước hết phải :
A. Thực hiện chọc nước não tủy.
B. Kiểm tra và duy trì sự thông suốt của đường hô hấp bệnh nhân.
C. Hoàn tất bệnh sử và thăm khám vật lý.
D. Tiêm tĩnh mạch một thuốc chống co giật.
E. Kiểm tra đường huyết bằng phương pháp chích ngón tay.
Trả lời : B. Ưu tiên thứ nhất trong việc xử trí một cơn co giật là đảm bảo rằng đường hô hấp thông suốt và bệnh nhân đang thông khí một cách thích đáng hoặc đảm bảo an toàn đường hô hấp (thông nội khí quản) và thiết lập thông khí hữu hiệu. Hãy chuẩn bị để hút đường hô hấp nếu bệnh nhân mửa. Chỉ điều trị co giật sau khi đã thực hiện A (airway), B (breathing) và C (circulation).
2. Cơn co giật dừng lại một cách ngẫu nhiên, trước khi được điều trị. Đứa trẻ không phản ứng, nhưng thăm khám thần kinh lại không có gì đáng chú ý. Khám đáy mắt bình thường. Glucose-huyết bằng phương pháp chích ngón tay trong giới hạn bình thường. Thuốc đạn trực tràng acetaminophen được cho. Vào thời điểm này, thầy thuốc nên cho y lệnh :
A. CT scan đầu.
B. Điện não đồ
C. Chọc nước não tủy
D. Chụp phim sọ.
E. Xét nghiệm nước tiểu và điện giải đồ.
Trả lời : C. Bệnh cảnh lâm sàng và các dấu hiệu xét nghiệm hoàn toàn tương hợp với cơn co giật do sốt cao (febrile seizure), chẩn đoán khả dĩ nhất nơi bệnh nhi này. Bệnh nhi này ở đúng lứa tuổi(hầu hết các co giật do sốt cao xảy ra giữa 6 tháng và 2 năm) và có sốt cao. Tuy nhiên, nhu cầu khẩn thiết nhất, là phải loại bỏ viêm màng não. Nếu không có dấu hiệu thần kinh khu trú hay bằng cớ gia tăng áp lực nội sọ, thì trước khi chọc nước não tủy, không cần phải chụp CT Scan hay làm những trắc nghiệm chẩn đoán nào khác. Mặc dầu không được nhất trí chấp nhận rằng tất cả các trẻ với co giật do sốt cao phải được chọc nước não tủy để lọai trừ viêm màng não, nhưng thủ thuật này thường được khuyến nghị. Trong trường hợp này, chắc chắn việc chọc dò là thích đáng vì đứa trẻ dưới 1 tuổi, sốt nguyên nhân không rõ ràng và ở trong tình trạng không phản ứng.
3. Tất cả các xét nghiệm chẩn đoán bình thường. Bệnh nhân thức dậy, và thăm khám thần kinh bình thường. Vào thời điểm này, việc làm thích đáng là :
A. Một đợt điều trị 10 ngày với amoxicillin.
B. Cho amoxicillin mỗi ngày trong 1-2 năm đến
C. Một đợt điều trị 14 ngày với phenobarbital.
D. Cho phenobarbital mỗi ngày trong 1-2 năm đến
E. Cho acetaminophen mỗi ngày trong 1-2 năm đến.
Trả lời : D. Mặc dầu tất cả các trẻ với co giật do sốt cao không cần điều trị dự phòng lâu dài với phenobarbital, nhưng vài yếu tố chỉ rõ một nguy cơ cao tái phát và thường được chấp nhận như là những chỉ định tương đối để điều trị dự phòng liên tục với phenobarbital trong 1-2 năm. Những chỉ định này gồm có tuổi dưới 12 tháng vào lúc cơn co giật do sốt cao đầu tiên, một thăm khám thần kinh bất thường, một co giật khu trú hay kéo dài, và một tiền sử gia đình có bệnh động kinh. Bệnh nhi trong trường hợp này đáp ứng tiêu chuẩn đầu tiên (9 tháng) trong số những tiêu chuẩn này.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (22/6/2009)
References :
– Emergency Medicine Secrets.
– Pediatric Emergency Medicine Secrets.
– Pediatric Secrets
– Urgences Pédiatriques
– Manual of Clinical Problems in Pediatrics.
– Pediatric Emergency Medicine, just the facts
– Pédiatrie : Questions et Réponses
– Appleton and Lange’s Review of Pediatrics.

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu nhi khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s