Cấp cứu nhi khoa số 7 – 06/2009

CẤP CỨU NHI KHOA SỐ 7
(Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh)
HO (COUGH)

1/ MÔ TẢ PHẢN XẠ HO ?
Những kích thích gây ho có thể là cơ học (ví dụ vật lạ, bụi), hóa học (capsaisin, acetic acid), hay những chất trung gian viêm (histamine, bradykinin, PGE2). Những tác nhân kích thích như vậy tương tác với các thụ thể ho (cough receptor) ở đường hô hấp trên và dưới, gây nên sự sản xuất các chất trung gian như tachykynin và neurokinin A. Sự kích thích các thụ thể ho được truyền qua dây thần kinh phế vị đến trung tâm ho (cough center) của thân não (có lẽ nằm ở phình hoàn trạng). Nhánh đi của đường dẫn truyền ho ít được hiểu rõ, nhưng được biết là bao gồm tủy sống từ C3 đến S2, các dây thần kinh tủy sống, và dây thần kinh thanh quản quặt ngược (recurrent laryngeal nerve) (để đóng thanh môn). Sự kích thích nhánh đi làm co thắt các cơ thở ra, tạo nên sự gia tăng áp lực trong đường hô hấp chống lại sự đóng của thanh môn. Đường khí cũng hơi co hẹp lại. Khi thanh môn (glottis) đột ngột mở ra, không khí được tống xuất với một tốc độ cao, quét sạch các chất tiết và vật lạ ra khỏi đường hô hấp.

2/ HO ĐƯỢC KỀM CHẾ NHƯ THỂ NÀO ?
Cũng như sự hô hấp, ho phần lớn là không tự ý, nhưng có thể được kềm chế một cách tự ý, với một mức độ nào đó (sự điều biến vỏ não : cortical modulation). Các chất nha phiến (opioids), có tác dụng nén ho (ví dụ morphine), sinh ra hiệu quả này nhờ tác động lên trung tâm ho ở trung ương. Hít lidocaine dạng khí dung, có tác dụng nén ho do tác động lên các thụ thể ho trong đường hô hấp.
3/ PHẢN XẠ HO CÓ ĐƯỢC TRUNG GIAN CÙNG ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN GÂY CO THẮT PHẾ QUẢN
Người ta cho rằng sự tăng cảm ứng đường khí (airway hypersensitivity) (hen phế quản/co thắt phế quản) và ho là những biểu hiện của cùng cơ chế sinh lý. Với lối suy nghĩ như vậy, ho dai dẳng (persistent coughing), cũng như thở khò khè (wheezing), là một biểu hiện thông thường của hen phế quản. Quan điểm này dẫn đến khuynh hướng hiện nay chẩn đoán những trẻ em với ho dai dẳng như là hen phế quản (“ cough variant ” asthma), ngay cả khi những bệnh nhân này không có bằng cớ khác của co thắt phế quản (khó thở, không chịu được thể dục, phế dung kế bất thường). Tuy nhiên, bằng cớ mới đây gợi ý rằng mặc dầu sự tăng cảm ứng đường đô hấp và tính nhạy cảm của các thụ thể ho có thể được phát khởi bởi cùng những kích thích, nhưng điều này có lẽ xảy ra qua hai đường dẫn truyền khác nhau. Đối với phần lớn các trẻ em, dường như ho dai dẳng chỉ là hậu quả của tính nhạy cảm gia tăng của các thụ thể ho trong đường hô hấp trên và dưới chứ không biểu hiện bệnh hen/ co thắt phế quản thật sự.
4/ HO BAO NHIÊU ĐƯỢC CHO LÀ BÌNH THƯỜNG ?
Một trong những trở ngại chủ yếu trong khảo sát ho ở các trẻ em là triệu chứng này khó có thể đo lường một cách đáng tin cậy. Một thiết bị mới mà đứa trẻ có thể mang như một Holter monitor cho phép đánh giá khách quan các cơn ho. Khi thiết bị này được sử dụng với những trẻ “ bình thường ” đã không có tiền sử hen và không có bệnh đường hô hấp 4 tuần trước đó, tần số ho trung bình trong 24 giờ là 1,3 cơn ho, với một biến thiên từ 1 đến 34 cơn. Do đó tần số của các cơn ho thay đổi rất nhiều ngay cả nơi những trẻ không có vấn đề hô hấp.
5/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CHÍNH CỦA HO CẤP TÍNH CỦA TRẺ EM ?
– Nguồn gốc nhiễm khuẩn.
– Viêm mũi-hầu (Rhinopharyngite)
– Viêm thanh quản (Laryngite)
– Viêm khí-phế quản (Trachéobronchite)
– Viêm phổi
– Viêm tiểu phế quản (Bronchiolite).
6/ NHỮNG TÁC NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT GÂY HO CẤP TÍNH ?
– Virus : VRS, rhinovirus, myxovirus, adénovirus.
– Bội nhiễm vi khuẩn : Haemophilus, Phế cầu khuẩn (pneumocoque), Moraxella catarrhalis, Staphylocoque doré.
7/ NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA HO DAI DẲNG (PERSISTENT COUGH) ?
Mặc dầu chẩn đoán phân biệt ho dai dẳng (>2 tuần) nơi trẻ em là tương đối rộng, nhưng nguyên nhân thông thường nhất có lẽ là tình trạng sau nhiễm siêu vi trùng (post-viral), và loại ho này đã được gọi với những tên khác nhau như ho không đặc hiệu (nonspecific cough), ho riêng rẽ (isolated cough), hay bệnh ho (cough illness). Những đứa trẻ bị nhiễm đường hô hấp trên bởi virus có thể tiếp tục ho trong nhiều tuần, sau khi những triệu chứng virus khác (viêm mũi, sốt, v.v) đã giảm bớt. Những bệnh nhân này có thể ho khan, dai dẳng (đặc biệt về đêm), nhưng không có những triệu chứng như thở khò khè (wheezing), thắt ép ngực, khó thở lúc gắng sức, hay những triệu chứng khác của co thắt phế quản (bronchospasm). Loại ho này có thể kéo dài vài tuần trước khi biến mất một cách ngẫu nhiên.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT HO THEO LỨA TUỔI
Nhũ nhi (dưới 1 tuổi) :
Nhiễm trùng : virus, vi khuẩn, chlamydia.
Những bất thường cơ thể học : nhuyễn khí quản, vòng huyết quản
Cystic fibrosis
Loạn sản phế quản-phổi (trẻ nhũ nhi sinh non).
Trước tuổi học đường (1-5 tuổi) :
Hen phế quản
Nhiễm trùng
Hít vật lạ
Cystic fibrosis
Tuổi học đường (5-18 tuổi) :
Hen phế quản
Nhiễm trùng (đặc biệt với Mycoplasma)
Hút thuốc
Do tâm lý.
8/ NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA HO MÃN TÍNH ?
Nước nhỏ giọt sau mũi (postnasal drip), một mình gây ho hay tác động với những tình trạng khác. Chẩn đoán phân biệt ho mãn tính rất dài và bao gồm các bất thường bẩm sinh, ho nhiễm trùng hay sau nhiễm trùng, ho do hen phế quản (asthma-related cough), hồi lưu thực quản-dạ dày, hít di vật, kích thích vật lý và hóa học và ho do tâm lý (psychogenic cough).
9/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA HO MÃN TÍNH TRƯỚC 1 TUỔI ?
– Nhiễm trùng sơ sinh, nhiễm trùng phổi do Chlamydiae trichomatis, lao phổi. -Mucoviscidose và maladies ciliaires.
– Hồi lưu thực quản-dạ dày (reflux gastro-oesophagien).
– Nhiễm độc thuốc lá thụ động.
– Rối loạn nuốt.
10/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA HO MÃN TÍNH GIỮA 1 VÀ 5 TUỔI ?
– Nhiễm trùng ORL và/hoặc phế quản tái phát, ho gà, lao phổi.
– Hồi lưu thực quản-dạ dày.
– Hen của nhũ nhi, dị ứng hô hấp.
– Vật lạ
– Nhiễm độc thuốc lá thụ động.
– Thiếu hụt miễn dịch.
11/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA HO MÃN TÍNH SAU 5 TUỔI ?
– Dị ứng hô hấp, hen.
– Hồi lưu thực quản-dạ dày.
– Nhiễm trùng đường hô hấp dưới hay ORL
– Tràn dịch màng phổi (pleurésie).
– Các khối u phế quản, dãn phế quản, dị tật phế quản-phổi.
– Do tâm lý.
12/ BỆNH HỒI LƯU DẠ DÀY THỰC QUẢN VÀ VIÊM XOANG CÓ THƯỜNG GÂY NÊN HO DAI DẲNG KHÔNG ?
– Không. Khi những yếu tố làm lẩn lộn như tăng tính cảm ứng (hyperreactivity) hay tạng dị ứng (atopy) được loại bỏ, những công trình nghiên cứu, được thực hiện trong số những trẻ với bệnh hồi lưu dạ dày-thực quản và viêm xoang (sinusitis) với triệu chứng ho kéo dài, đã không chứng tỏ sự giảm ho khi cac bệnh này đã được điều trị. Những công trình trước đây cho thấy lợi ích thường có tính chất giai thoại hay không được kiểm tra với placebo. Đến nay, không có bằng cớ đáng tin cậy chỉ rõ rằng ho kéo dài có liên quan hoặc với bệnh hồi lưu dạ dày thực quản hoặc với viêm xoang.
– Bởi vì hồi lưu dạ dày-thực quản có thể gây ho dai dẳng, mặc dầu không có những triệu chứng tiêu hóa, vì vậy hãy nghi ngờ chứng bệnh này khi những thăm dò tìm những nguyên nhân khác của ho âm tính. Mặc dầu một thăm dò pH thực quản 24 giờ có thể xác định chẩn đoán, trước hết hãy đánh giá đáp ứng với một điều trị thử nghiệm với thuốc chống hồi lưu (ranitidine, 4-5 mg/kg/ngày, được chia ra hai lần mỗi ngày).
13/ HEN PHẾ QUẢN DẠNG HO (COUGH-VARIANT ASTHMA) CÓ BỊ ÍT CHẨN ĐOÁN KHÔNG ?
Thật ra trái lại là khác, nghĩa là có lẽ được chẩn đoán quá nhiều. Trong quá khứ, những trẻ với ho kéo dài, kèm theo những dấu hiệu khác của hen phế quản (ví dụ không chịu được lúc gắng sức), nhưng không có triệu chứng thở khò khè (wheezing), thường không được công nhận là có tình trạng co thắt phế quản (bronchospasm) thật sự. Hội chứng ho và khó thở lúc gắng sức được nhận diện đầu tiên trong một loạt những bệnh nhân trưởng thành vào năm 1975, và thuật ngữ hen phế quân dạng ho (cough-variant asthma) được đặt ra vào năm 1979. Trước thời điểm này, hen phế quân dạng ho chắc chắn là ít được chẩn đoán. Tuy nhiên, bây giờ, chẩn đoán hen phế quản nơi những trẻ chỉ có triệu chứng ho đơn độc đã được thực hiện một cách rộng rãi. Năm 1993, cứ 4 đứa trẻ thì một với triệu chứng ho đơn độc được chẩn đoán là hen phế quản (gia tăng so với năm 1991, cứ 8 trẻ mới có 1 được chẩn đoán). Người ta gợi ý rằng những gia tăng tỷ lệ mắc bệnh hen phế quản mới đây phần lớn là do mở rộng những tiêu chuẩn chẩn đoán, bao gồm những trẻ với triệu chứng ho đơn độc. Điều này đã xảy ra mặc dầu có bằng cớ cho rằng đại đa số những bệnh nhân hen phế quản dạng ho (cough-variant asthma) này không đáp ứng với điều trị quy ước đối với hen phế quản.
12/ CÓ PHẢI NHỮNG ĐỨA TRẺ VỚI HO DAI DẰNG ĐỀU ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ CHUẨN CỦA HEN PHẾ QUẢN ?
Một tỷ lệ tương đối nhỏ những trẻ với ho dai dẳng, có hen phế quản dạng ho (cough-variant asthma) thật sự và đáp ứng với điều trị bằng thuốc giãn phế quản và/ hay steroids. Những đứa trẻ này, mặc dầu không có triệu chứng thở khò khè (wheezing), nhưng có những triệu chứng khác của tình trạng co thắt phế quản (bronchospasm) như khó thở gắng sức hay phế dung kế (spirometry) bất bình thường. Bây giờ có vẻ như có một nhóm lớn hơn nhiều gồm các trẻ em với ho dai dẳng, sau nhiễm trùng bởi virus (post-viral cough), nhưng không đáp ứng đối với điều trị hen phế quản quy ước.
Một số những công trình nghiên cứu cho thấy một sự giảm hoặc biến mất triệu chứng ho sau khi điều trị những bệnh nhân này với steroids bằng đường miệng hay hít. Tuy nhiên các kết quả được ghi nhận nơi những nghiên cứu này là sau điều trị lâu dài (3 tuần đến 3 tháng). Điều này không tương ứng với những kết quả nơi những trẻ với hen/co thắt phế quản thật sự, thường cho thấy cải thiện trong vòng vài ngày kể từ khi khởi đầu điều trị. Ngoài ra, ho sau nhiễm trùng virus (post-viral cough) luôn luôn giảm bớt một cách ngẫu nhiên sau vài tuần, vì vậy ý nghĩa của sự biến mất ho trong những nghiên cứu này là khó đánh giá được. Những bệnh nhân này bớt bệnh với hoặc không điều trị.
Những nghiên cứu mới đây đã chứng tỏ rằng việc điều trị với steroids hay thuốc giãn phế quản không có ích lợi nơi những đứa trẻ bị bệnh ho (cough illness), nhưng không có những dấu hiệu khác của co thắt phế quản.
13/ HO DO VIÊM PHẾ QUẢN CÓ ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH KHÔNG ?
Viêm phế quản (bronchitis) dường như là một chẩn đoán đi tìm một ý nghĩa. Hầu hết các nhà lâm sàng dùng thuật ngữ viêm khí quản để chỉ một bệnh nhân với ho dai dẳng và có đờm (a persistent, productive cough) mà không có bằng cớ bị viêm phổi. Tuy nhiên, nếu những tiêu chuẩn chẩn đoán không được xác định một cách rõ ràng nơi người trưởng thành (bao nhiêu đờm, họ bao nhiêu lần ?), thì tình hình lại còn xấu hơn ở trẻ em. Vấn đề chủ yếu ở trẻ em là chúng không ho ra đờm ; chúng nuốt chúng. Do đó chẩn đoán viêm phế quản nơi một đứa trẻ thường là khó hoặc không có thể, bởi sự sản xuất đờm hiếm khi được xác lập và định lượng.
Tuy nhiên, hãy ghi nhận rằng các nghiên cứu nơi các trẻ em đã chứng tỏ rằng sự điều trị triệu chứng ho dai dẳng bằng kháng sinh không mang lại hiệu quả hơn placebo.
14/ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRIỆU CHỨNG HO DO NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN CÓ NGĂN NGỪA VIÊM PHỔI KHÔNG ?
Mặc dầu hầu hết các nhà lâm sàng đều công nhận rằng việc sử dụng thường xuyên kháng sinh để điều trị các nhiễm trung đường hô hấp trên do virus là một nguyên nhân quan trọng làm gia tăng sự đề kháng nơi vi khuẩn, nhưng cách thức điều trị này vẫn tiếp tục được phổ biến rộng rãi. Một lý do giải thích cho việc sử dụng kháng sinh trong những trường hợp như vậy là để dự phòng chống lại biến chứng viêm phổi. Tuy nhiên, ít nhất 9 thử nghiệm đã đánh giá sự hữu ích của điều trị phòng ngừa bằng kháng sinh đối với những bệnh nhân bị nhiễm trùng đường hô hấp trên, và một phân tích méta những thử nghiệm này đã không ghi nhận hiệu quả của điều trị kháng sinh trong sự phòng ngừa viêm phổi.
15/ CÁC THUỐC HO THƯỜNG DÙNG CÓ HIỆU QUẢ KHÔNG ?
Nói tóm tắt là không. Nhiều công trình nghiên cứu đã đề cập vấn đề này, và phần lớn các bằng cớ chỉ rõ rằng các chế phẩm chống ho trẻ em thường được dùng là không có hiệu quả hơn một placebo trong việc hủy bỏ triệu chứng ho. Những chế phẩm này bao gồm dextromethorphan, guaifenesin và codeine. Các thuốc nha phiến mạnh như morphine rất có hiệu quả hủy bỏ phản xạ ho, có lẽ bằng cách tác dụng lên hệ thần kinh trung ương. Tiếc thay, codeine, mặc dầu là một dẫn xuất nha phiến, lại không có tính chất này. Hơn nữa nhiều thuốc ho trẻ em cũng chứa các tác nhân có tiềm năng gây nguy hiểm như thuốc chống sung huyết chủ vận bêta (bêta-agonist decongestant), gây loạn nhịp tim nơi trẻ em. Mặc dầu những sự kiện này, chúng ta vẫn tiếp tục tiêu xài 2 tỉ dollar mỗi năm dành cho các chế phẩm chống ho và cảm lạnh.
16/ NGUYÊN NHÂN KỲ LẠ NHẤT CỦA HO DAI DẰNG ?
Mặc dầu đây là một vấn đề gây tranh cãi, nhưng có lẽ nguyên nhân xưa cổ nhất gây ho dai dẳng là một lông mi dính vào trong tai của đứa bé. Thật là lạ kỳ, sự kích thích của ống tai ngoài và/hoặc màng nhĩ bởi một lông mi có thể liên tiếp gây nên phản xạ ho nơi một đứa bé. Không như những vật lạ khác trong tai, một lông mi không gây đau đớn hay làm giảm thính lực và do đó có thể không được phát hiện trong một thời gian dài. Do đó, điều khôn ngoan là thăm khám cẩn thận lỗ tai của một đứa bé bị ho dai dẳng với hy vọng tìm thấy nguyên nhân hiếm hoi và khó nắm, tuy nhiên dễ chữa của triệu chứng gây phiền toái này.
17/ KHI NÀO CHẨN ĐOÁN HO DO NGUYÊN NHÂN TÂM LÝ NÊN ĐƯỢC XÉT ĐẾN ?
Ho do nguyên nhân tâm lý (psychogenic cough) nên được xét đến nơi những đứa trẻ với ho khan, bộc phát, tiếng như chó sủa, xảy ra ban ngày và biến mất lúc ngủ hay khi có những hoạt động làm thích ý. Ho này thường bắt đầu sau một nhiễm trùng đường hô hấp trên. Bệnh nhân kêu nhột hay có cái gì trong họng. Khám vật lý và xét nghiệm bình thường, và điều trị không có hiệu quả. Xử trí hành vi (behavior management) là điều trị được ưa thích hơn, mặc dầu, trong vài trường hợp, cần hội chẩn khoa tâm lý.
18/ ĐIỀU TRỊ HO NHƯ THỂ NÀO ?
– Luôn luôn tôn trọng một ho sinh đờm.
– Không cho thuốc kháng ho (mặc dầu bố mẹ năn nỉ) trừ khi đó là ho khan thuần túy nơi trẻ em lớn.
– Điều trị nguyên nhân của ho chứ không phải điều trị chính triệu chứng ho.
– Cứu xét cho thuốc nén ho chỉ khi nào biết được nguyên nhân và khi ho làm cản trở nghiêm trọng đời sống hàng ngày của bệnh nhân (mất ngủ, không được phép ho ở trường). Trong những trường hợp như vậy, thử cho thuốc nén ho với 100% dextromethorphan hay codéine (0,5mg/kg mỗi giờ, 15-30 mg mỗi liều ; tối đa 30mg)
– Vật lý liệu pháp hô hấp (kinésithérapie respiratoire) rất hữu ích nơi nhũ nhi.
– Thuốc giãn phế quản nếu ho co thắt (toux spasmodique).
– Nếu thất bại : thử cho liệu pháp corticoide trong thời gian ngắn.
– Điều trị nguyên nhân : điều trị chống hồi lưu dạ dày-thức quản.

References :
– Pediatric Emergency Medicine Secrets.
– Pédiatrie : Questions et Réponses
– Clinical Manual of Emergency Pediatrics

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (16/6/2009)

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu nhi khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s