Cấp cứu môi trường số 6 – 06/2009

Cấp Cứu Môi Trường số 6 (Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh)
HẠ THÂN NHIỆT (HYPOTHERMIA) phần 2

I/ ĐỊNH NGHĨA.
Hạ thân nhiệt hiện hữu khi nhiệt độ trung tâm của cơ thể dưới 35 độ và được xếp loại như là vừa phải (35-32 độ ), trung bình (32-30 độ), hoặc nặng (dưới 30 độ). Hạ thân nhiệt có thể xảy ra nơi những người có một sự điều hòa thân nhiệt bình thường nhưng bị tiếp xúc với một môi trường lạnh, đặc biệt là trong những điều kiện ẩm ướt hay nhiều gió hay sau khi bị ngâm vào trong nước giá lạnh. Khi sự điều hòa nhiệt độ bị suy giảm, thí dụ nơi một người già hay rất trẻ, hạ thân nhiệt có thể xảy ra mặc dầu ít lạnh. Nguy cơ của một hạ thân nhiệt cũng được làm gia tăng do uống thuốc hay rượu, bởi bệnh tật, chấn thương hay do lơ là. Hạ thân nhiệt có thể được nghi ngờ từ bệnh sử lâm sàng hay sau khi thăm khám nhanh một bệnh nhân ngã quy. Cần một nhiệt kế có thể đọc nhiệt độ thấp để đo nhiệt độ trung tâm và xác nhận chẩn đoán.
II/ QUYẾT ĐỊNH HỒI SỨC
Hạ thân nhiệt có thể có một tác dụng bảo vệ lên não bộ sau khi ngừng tim. Một sự hồi phục thần kinh có thể xảy ra sau một ngừng tim trong tình trạng hạ thân nhiệt, mặc dầu những ngừng tim không do ngạt thở (arrêts non asphyxiques) có một tiên lượng tốt hơn các ngừng tim hạ thân nhiệt liên kết với ngạt thở. Những thủ thuật hồi sức không được từ chối khi chỉ căn cứ trên dấu hiệu lâm sàng không thôi.
Phải cẩn thận khi chẩn đoán tử vong nơi một bệnh nhân hạ thân nhiệt bởi vì tình trạng hạ thân nhiệt tự nó gây nên một mạch rất chậm, không đều và ít mạnh cũng như một huyết áp không thể đo được. Hạ thân nhiệt bảo vệ não bộ và các cơ quan sinh tử và các loạn nhịp tim có khả năng hồi phục hoặc trước, hoặc trong khi sưởi ấm. Ở 18 độ C, não bộ có thể chịu những thời kỳ ngừng tuần hoàn 10 lần lâu hơn so với ngừng tuần hoàn khi ở 37 độ C. Các đồng tử giãn nở có thể gây nên bởi các vấn đề khác nhau và không được xem như là một dấu hiệu của sự chết.
Khi phát hiện một bệnh nhân ngừng tìm trong tình trạng hạ thân nhiệt trong một môi trường lạnh, không phải luôn luôn dễ dàng phân biệt giữa một hạ thân nhiệt nguyên phát và thứ phát. Ngừng tim có thể được gây nên một cách nguyên phát bởi hạ thân nhiệt hoặc xảy ra thứ phát sau một ngừng tim bình thường (ví dụ ngừng tim gây nên bởi một thiếu máu cục bộ cơ tìm nơi một người trong một môi trường giá lạnh).
Không nên xác nhận tử vong cho đến khi nào bệnh nhân được sưởi ấm hay cho đến khi nào những cố gắng làm tăng lên nhiệt độ trung tâm bị thất bại ; một hồi sức kéo dài có thể là cần thiết. Trong những trường hợp tiền bệnh viện, một hồi sức không được thực hiện chỉ khi nào bệnh nhân có những thương tổn chết người rõ ràng hay khi cơ thể hoàn toàn giá lạnh, điều này làm cho mọi cố gắng hồi sức không thể thực hiện được. Ở bệnh viện, chính sự đánh giá lâm sàng cho phép xác định khi nào cần ngừng hồi sức một bệnh nhân hạ thân nhiệt ngừng tim.
III/ ĐIỀU TRỊ
Những quy tắc phòng ngừa và hồi sức bình thường được áp dụng cho những bệnh nhân hạ thân nhiệt. Không nên trì hoãn những thủ thuật cấp cứu như thông khí quản và thiết đặt các cathéter huyết quản.
– Mở các đường khí và, nếu không có hô hấp tự nhiên, hãy thông khí bệnh nhân với những nồng độ oxy cao. Nếu có thể, sử dụng oxy được sưởi ấm (40-46 độ) và được làm ẩm. Hãy quyết định thông khí quản một cách thận trọng nếu có chỉ định, tùy theo algorithme ALS. Những thủ thuật này có thể gây nên một rung thất.
– Tìm kiếm mạch nơi một động mạch lớn và, nếu có thể thực hiện, hãy nhìn điện tâm đồ trong một phút và tìm kiếm những dấu hiệu của sự sống trước khi xác định là không có lưu lượng tim. Nếu có máy đo siêu âm (sonde d’échographie), hãy sử dụng để xác lập có một luồng máu ngoại biên hay không. Nếu nạn nhân không có mạch, hãy bắt đầu xoa bóp lồng ngực ngay. Nếu người cứu không có khả năng để đánh giá bệnh nhân hay nếu có chút ít nghi ngờ không biết có mạch hay không, phải bắt đầu xoa bóp tim cho đến khi một người có kinh nghiệm hơn hiện diện. Tần số hô hấp và mạch có thể rất chậm khi bị hạ thân nhiệt nặng, điều này biện minh cho việc đánh giá dài lâu hơn.
– Một khi bắt đầu hồi sức, hãy xác nhận hạ thân nhiệt với một nhiệt kế có thể đo nhiệt độ thấp (thermomètre à basse température). Hãy sử dụng thiết bị đo nhiệt độ thực quản, bàng quang, trực tràng hay màng nhĩ. Hãy sử dụng một phương pháp có hiệu quả để có thể cho phép những so sánh nhiệt độ về sau.
– Hãy sử dụng cùng chuỗi thủ thuật như đối với bệnh nhân nhiệt độ bình thường: 30 xoa bóp (compressions) được tiếp theo sau bởi 2 thông khí (ventilations). Hạ thân nhiệt gây nên sự cứng của thành ngực, điều này làm cho sự thông khí và sự xoa bóp lồng ngực trở nên khó khăn.
– Một trái tim hạ nhiệt không thể đáp ứng với các thuốc trợ tìm, với thủ thuật pacing điện và với những khử rung. Chuyển hóa của các thuốc bị chậm lại, điều này có thể đưa đến những nồng độ huyết tương gây độc của mọi loại thuốc được cho một cách liên tiếp. Không nên cho adrénaline cũng như những thuốc khác cho đến khi nào bệnh nhân đã được sưởi ấm đến một nhiệt độ trên 30 độ. Một khi đạt được nhiệt độ 30 độ, khoảng thời gian giữa hai liều thuốc sẽ phải được tăng gấp đôi (2 lần dài hơn bình thường). Khi nhiệt độ của bệnh nhân trở lại bình thường (> 35 độ), hãy sử dụng những phác đồ cho thuốc chuẩn.
– Hãy cho thuốc qua đường tĩnh mạch trung tâm hay qua một tĩnh mạch gần có cỡ lớn, nếu có thể được.
– Hãy nhớ rằng cần loại bỏ những nguyên nhân nguyên phát ngừng tim-hô hấp khác (ngộ độc thuốc, giảm năng tuyến giáp hay chấn thương) hoặc các nguyên nhân có thể đảo ngược, sử dụng 4H và 4T.
– Hãy theo dõi các chất điện giải, glucose-huyết và khí huyết một cách đều đặn trong thời kỳ sau hồi sức bởi vì những biến đổi có thể xảy ra nhanh chóng.
IV/ LOẠN NHỊP TIM.
Khi nhiệt độ trung tâm của cơ thể giảm, một tim nhịp chậm xoang (bradycardie sinusale) có khuynh hướng được thay thế bởi một rung nhĩ (fibrillation auriculaire), sau đó bởi một rung thất (fibrillation ventriculaire) và cuối cùng bởi một vô tâm thu (asystolie). Phải theo những phác đồ điều trị chuẩn.
– Các loạn nhịp khác với rung thất có khuynh hướng biến mất một cách ngẫu nhiên khi nhiệt độ trung tâm lên trở lại và thường không cần phải điều trị tức thời. Tim nhịp chậm có thể sinh lý khi hạ thân nhiệt nặng. Một pacing tim không được chỉ định trừ phi nếu tim nhịp chậm dai dẳng sau khi sưởi ấm.
– Nếu một rung thất/tim nhịp nhanh thất được phát hiện, hãy cho một sốc điện ; nếu FV/TV vẫn tồn tại sau 3 sốc điện, hãy hoãn lại những khử rung tiếp theo cho đến khi nhiệt độ trung tâm trên 30 độ C. Những máy khử rung tự động ngoài (défibrillateurs automatiques externes) có thể được sử dụng nơi những bệnh nhân này.
V/ SƯỞI ẤM.
Những biện pháp chung đối với tất cả các bệnh nhân là đưa nạn nhân ra khỏi môi trường lạnh, ngăn ngừa mất thêm nhiệt và đưa nhanh đến bệnh viện. Sự sưởi ấm có thể ngoài thụđộng (externe passif), ngoài chủ động (externe actif) hay trong chủ động (interne actif).
– Lấy đi những quần áo lạnh hay ướt càng nhanh càng tốt. Làm khô bệnh nhân, phủ với mền và giữ tránh bị gió.
– Sưởi ấm một cách chủ động với mền và với một bầu không khí được hun nóng, nếu bệnh nhân tỉnh táo và chỉ có một hạ thân nhiệt mức độ trung bình.
– Đối với một hạ thân nhiệt nặng hay trong các trường hợp ngừng tim, sự sưởi ấm chủ động là cần thiết. Sự sưởi ấm bằng không khí nóng và bằng truyền dịch được sưởi nóng qua đường tĩnh mạch là có hiệu quả nơi những bệnh nhân bị hạ thân nhiệt nặng với sự duy trì một nhịp tim có hiệu quả. Những kỹ thuật sưởi ấm khác có thể gồm có sự sử dụng khí nóng được làm ẩm (gaz chauds humidifiés) cũng như rửa dạ dày, phúc mạc, phế mạc hay bàng quang bằng các chất dịch nóng (40 độ C) và sự sưởi ấm máu ngoài cơ thể bằng một bypass một phần.
– Đối với những bệnh nhân hạ thân nhiệt ngừng tim, một bypass tim-phổi là phương pháp lý tưởng để sưởi ấm trong tích cực (réchauffement interne actif) bởi vì nó đảm bảo một sự tuần hoàn, một oxygénation, và một sự thông khí trong khi nhiệt độ trung tâm của cơ thể gia tăng dần dần.
– Không nên sưởi ấm bệnh nhân quá mức. Đối với những người sống sót hôn mê, một thời kỳ hạ thân nhiệt điều trị (hypothermie thérapeutique) có thể có ích (32-34 độ C). Tăng thân nhiệt là có hại.
– Trong khi sưởi ấm, bệnh nhân sẽ cần những lượng dịch lớn bởi vì phát triển một sự bành trướng của khoang huyết quản do giãn mạch. Cần sử dụng một monitoring huyết động liên tục và nếu có thể, điều trị bệnh nhân ở đơn vị điều trị tăng cường.

References : Advanced Life Support. Edition 2006

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (1/6/2009)

 

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu môi trường. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s