Cấp cứu tâm thần số 4 – 05/2009

CẤP CỨU TÂM THẦN số 4
LOẠN TÂM THẦN CẤP TÍNH (ACUTE PSYCHOSIS)
Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh

1/ LOẠN TÂM THẦN CẤP TÍNH LÀ GÌ ?
Loạn tâm thần (psychosis) là loạn năng trong khả năng tư duy và xử lý thông tin. Người bị loạn tâm thần không có khả năng nhận thức, ghi nhớ, xử lý, hồi tưởng, hoặc tác động lên thông tin, một cách mạch lạc, theo một phương cách được nhất trí chấp nhận. Có sự giảm khả năng chủ ý huy động, di chuyển, duy trì và hướng sự chú ý. Một đặc điểm quan trọng của trạng thái loạn tâm thần là bệnh nhân không thể xếp loại ưu tiên các kích thích. Khả năng tác động lên hiện thực không thể tiên đoán được và bị giảm bởi vì bệnh nhân không thể phân biệt các kích thích nội tại với ngoại tại.
2/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA LOẠN TÂM THẦN THỰC THỂ VÀ CHỨC NĂNG ?
LOẠN TÂM THẦN THỰC THỂ (ORGANIC PSYCHOSIS ) : chỉ một tình trạng tâm thần loạn năng có thể đảo ngược hoặc không đảo ngược, được nhận diện như là một rối loạn cơ thể học, sinh lý học, hoặc sinh hóa học của não bộ.
LOẠN TÂM THẦN CHỨC NĂNG ( FUNCTIONAL PSYCHOSIS) : chỉ một tình trạng tâm thần loạn năng, được nhận diện như là tâm thần phân liệt, một rối loạn cảm xúc quan trọng, hoặc những rối loạn tâm thần khác với các đặc điểm loạn tâm thần.
3/ KỂ CÁC LOẠI LOẠN TÂM THẦN ?
Sự xếp loại của bệnh loạn tâm thần được tìm thấy trong Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Loạn tâm thần được chia thành hai loại chức năng (functional) và thực thể (organic). Hầu hết các loạn tâm thần cấp tính do nguyên nhân thực thể là do chứng sa sút trí tuệ (dementia), các tình trạng cai nghiện (withdrawal states), và ngộ độc (intoxications). Bệnh tâm thần phân liệt và các rối loạn xúc cảm (affective disorders) là những thành phần chủ yếu của loạn tâm thần chức năng.
4/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA LOẠN TÂM THẦN THỰC THỂ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN RƯỢU
– Nghiện rượu mãn tính.
– Thiếu thiamine (kiêng khem, thiếu dinh dưỡng, và nôn mửa)
– Các tình trạng cai rượu (alcohol dependent withdrawal states)
– Thiếu hệ thống hỗ trợ tâm lý-xã hội (psychosocial support system).
– ngộ độc đặc ứng rượu (alcohol idiosyncratic intoxication) (ngộ độc bệnh lý).
5/ LÀM SAO PHẬN BIỆT LOẠN TÂM THẦN GÂY NÊN BỞI AMPHETAMINE VỚI CÁC DẠNG TÂM THẦN KHÁC ?
Không có sự giận dữ, thái độ lẩn tránh, thiếu động cơ, tình cảm tẻ nhạt (flat affect), và sự biến mất của những triệu chứng loạn tâm thần lúc ngưng sử dụng chất ma túy gợi ý chẩn đoán loạn tâm thần gây nên bởi amphetamine (amphetamine-induced psychosis).
6/ CÓ MỘT LOẠN TÂM THẦN NGẮN HẠN,TỰ GIỚI HẠN, VÀ KHÔNG PHẢI DO NGUYÊN NHÂN THỰC THỂ KHÔNG ?
Có. Vài người có thể trở nên loạn tâm thần cấp tính sau khi đã trải qua một kinh nghiệm vô cùng gây thương tổn. Nếu một loạn tâm thần như thế kéo dài dưới 4 tuần, thì được gọi là rối loạn loạn tâm thần ngắn hạn (brief psychotic disorder). Những nguyên nhân gây nên chứng loạn tâm thần này là sự việc mất một người được yêu mến, những tình huống đe dọa đến tính mạng như trận chiến đấu hay tai họa thiên nhiên, hay những nguyên nhân gây căng thẳng đời sống khác. Các bệnh nhân có nhân cách hysteria, border-line, và ái kỷ (narcissistic) dễ bị rối loạn loạn tâm thần ngắn hạn, và vài nghiên cứu xác minh tính dễ bị thương tổn do di truyền (genetic vulnerability) của chứng loạn tâm thần này. Rối loạn cảm xúc, lú lẫn, và hành vi và lời nói rất kỳ lạ là những triệu chứng thông thường của bệnh này.
7/ MỘT BỆNH NHÂN TRONG TÌNH TRẠNG LOẠN TẤM THẦN BIỂU HIỆN NHƯ THỂ NÀO LÚC ĐẾN PHÒNG CẤP CỨU ?
Những bệnh nhân trong tình trạng loạn tâm thần có thể hành động một cách kỳ lạ, ví dụ bộ điệu kiểu cách (mannerism), tư thế (posturing), ăn mặc kỳ quặc, đáp ứng với các ảo giác (hallucination), có những niềm tin sai lạc và hoang tưởng, và luôn luôn lẩn lộn thực tế của các biến cố. Họ thường xung động (impulsive) và trong tình trạng nguy hiểm thường trực hành động theo những nhận thức bị bóp méo hay những ý nghĩ hoang tưởng, đưa đến những chấn thương hay tử vong không cố ý. Tính cách trong sáng của bản thân và môi truờng luôn luôn bị mờ nhạt. Bệnh nhân không thể phân biệt những kích thích được cảm nhận.Tư duy bị rối loạn và rời rạc, như được chứng tỏ qua lời nói của bệnh nhân.Trí nhớ bị suy kém trong việc ghi nhận, tích trữ và hồi tưởng. Sự định hướng cũng có thể bị suy giảm, nhất là đối với thời gian. Hành vi tâm thần-vận động có thể là giảm hoạt hay tăng hoạt về cử động và lời nói. Các xúc cảm có thể biến thiên từ vô cảm (apathy) và trầm cảm đến sợ hải và giận dữ.
8/ TẠI SAO BỆNH NHÂN LOẠN TÂM THẦN ĐẾN PHÒNG CẤP CỨU ?
Các bệnh nhân loạn tâm thần thường được mang đến phòng cấp cứu bởi các người bà con hay bạn bè, bởi vì họ khong còn có thể kiểm soát hành vi của bệnh nhân được nữa. Thường thường một bệnh nhân loạn tâm thần được mang đến bởi cảnh sát hay nhân viên xe cứu thương, bởi vì tình trạng loạn tâm thần được xem là có tiềm năng gây nguy hiểm cho chính bệnh nhân và những người khác.Vài bệnh nhân đến phòng cấp cứu để tìm nơi trú ngụ để khỏi bị những nỗi sợ hãi đang tràn ngập xâm chiếm bệnh nhân.
9/ TẠI SAO KIỂM TRA TỨC THỜI HÀNH VI LOẠN TÂM THẦN LÀ QUAN TRỌNG ?
Các bệnh nhân trong trạng thái loạn tâm thần thường xung động (impulsif) và không thể xác định sự ưu tiên của các kích thích và các phản ứng của họ đối với những kích thích này. Do sự loạn năng này, các bệnh nhân loạn tâm thần nên được xem là một mối nguy hiểm đối với chính họ và đối với những người khác.
10/ NƠI BỆNH NHÂN LOẠN TÂM THẦN, KHẢ NĂNG CÓ HÀNH VI HUNG BẠO CÓ THỂ ĐƯỢC PHÁT HIỆN NHƯ THẾ NÀO ?

Cách hay nhất để xử trí với một hành vi hung bạo (violent behavior) là ngăn ngừa nó. Các thầy thuốc phòng cấp cứu nhận biết những bệnh nhân bị lú lẩn rõ rệt, phi lý (irrational), hoang tưởng bộ phận (paranoide), và kích động. Các thầy thuốc cấp cứu phải có một tinh thần cảnh giác trực giác (intuitive vigilance) để phát hiện khả năng hung bạo nơi những bệnh nhân có lý lẽ hơn và ít loạn tâm thần cấp tính hơn. Bất cứ bệnh sử hay lời bình phẩm gợi ý hung bạo nên được xem trọng. Khả năng bạo hành nói chung đặc biệt cao nơi các bệnh nhân loạn tâm thần sau khi uống thuốc kích thích tâm thần (psychostimulant drugs).
11/ CÓ NHỮNG BIỆN PHÁP KIỂM SOÁT HÀNH VI CÓ THỂ ĐƯỢC SỬ DỤNG TỨC THỜI ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN LOẠN TÂM THẦN ?
– Có. Nhận biết khả năng bạo hành và gây hại vật lý, những biện pháp nên được thực hiện để tránh đối đầu.
1. Môi truờng : giữ môi trường đơn giản và không có kích thích, và làm giảm thiểu những thay đổi nhân viên.
2. Quan hệ : đảm bảo vai trò là người bảo vệ bệnh nhân, và đối thoại với bệnh nhân bằng một giọng nói trầm tỉnh và tự tin.
12/ NHỮNG PHƯƠNG CÁCH NÀO CẦN ĐƯỢC THỰC HIỆN NẾU BỆNH NHÂN CÀNH NGÀY CÀNG TRỞ NÊN RỐI LOẠN VÀ KÍCH ĐỘNG ?
Thiết đặt một kế hoạch kềm giữ vật lý (physical restraint) được hình thức hóa và được tập dược. Khi được thầy thuốc gọi, các nhân viên an ninh nên xuất hiện ở cửa, để cho bệnh nhân có thể thấy và cảm thấy sự hiện diện của họ. Sự “ biểu dương lực lượng ” chỉ rõ rằng bất cứ sự bạo hành nào sẽ không được dung thứ và thường giúp bệnh nhân tổ chức và lấy lại sự kiểm soát tư tưởng và hành vi của mình. Khi bệnh nhân bị kềm giữ bằng các phương tiện vật lý, ông hay bà ta nên được lục soát kỹ càng để tìm vũ khí hay những đồ vật bén nhọn.
13/ CÓ CÒN NHỮNG PHUƠNG PHÁP KHÁC ĐỂ KỀM CHẾ NẾU BỆNH NHÂN TIẾP TỤC CÓ NHỮNG RỐI LOẠN LOẠN TÂM THẦN ?
Thuốc men thường làm phức tạp hơn là gia tăng quá trình đánh giá của một bệnh nhân trong trạng thái loạn tâm thần. Mục đích điều trị ở phòng cấp cứu là làm giảm sự khó chịu, lo lắng, và hành vi đập phá của bệnh nhân. Sự an toàn đặc biệt của bệnh nhân và sự an toàn của toàn thể các nhân viên là chủ yếu. Điều trị bằng thuốc chuẩn đối với loạn tâm thần cấp cứu là haloperidol (Haldol).
14/ NHỮNG ƯU TIÊN NÀO NÊN ĐƯỢC ĐẶT RA KHI GẶP MỘT BỆNH NHÂN LOẠN TÂM THẦN ?
1. Đánh giá ABC (nếu cần) : Airway (đường hô hấp), Breathing (sự hô hấp), Circulation (sự tuần hoàn).
2. Quan sát (đánh giá nhanh chóng khả năng kềm chế xung động và khuynh hướng bạo hành)
3. Lấy bệnh sử (thu thập từ mọi người có liên hệ đến bệnh nhân).
4. Phân biệt giữa các nguyên nhân thực thể và chức năng qua một thăm khám tâm thần chính thức.
5. Khám vật lý, bao gồm toàn thể những dấu hiệu sinh tồn.
6. Làm xét nghiệm (khảo sát độc chất và chuyển hóa) và chụp CT scan đầu nếu có chỉ định về mặt lâm sàng.
7. Hội chẩn chuyên khoa tam thần và cho xuất viện .
14/ NHỮNG NGUỒN THÔNG TIN KHÁC ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN LOẠN TÂM THẦN VÌ HỌ THƯỜNG KHÔNG ĐÁNG TIN VỀ PHƯƠNG DIỆN BỆNH SỬ ?
Bởi vì những bệnh nhân loạn tâm thần cấp tính không thể cung cấp một bệnh sử đầy đủ, nên tất cả các nguồn để có được thông tin phải được thăm dò. Có thể hỏi nhân viên xe cấp cứu thân nhân gia đình bệnh nhân, bạn bè, láng giềng, và nhân viên công lực và xem lại hồ sơ bệnh án cũ.
15/ NHỮNG THÔNG TIN NÀO TRONG BỆNH SỬ LÀ QUAN TRỌNG ?
1. Khởi đầu. Sự thay đổi hành vi xảy ra đột ngột hay từ từ.
2. Quá trình diễn biến. Đây có phải là lần đầu tiên xảy ra như thế ?
3. Bệnh sử gia đình. Những triệu chứng này hay những rối loạn tâm thần khác xảy ra trong gia đình bệnh nhân ?
4. Bệnh tâm thần trước đây. Có bệnh thực thể não bộ, sử dụng thuốc, và bệnh sử nghiền ma túy hay không ?
16/ KỂ NHỮNG DƯỢC PHẨM CÓ THỂ GÂY NÊN LOẠN TÂM THẦN CẤP TÍNH
– Digitalis
– Corticosteroids
– Isoniazid (INH).
– Disulfiram (Antabuse)
– Tricyclics
– Anticonvulsants
– Cimetidine
– Benzodiazepines
– Amphetamine và các thuốc liên quan
– Các thuốc chống loạn nhip
– Narcotics
– Barbiturates
– Methyldopa
– Nonsteroidal antiinflammatory drugs
– Các thuốc chống ung thư.
– Các thuốc dùng để tiêu khiển (recreational drugs)
17/ THĂM KHÁM VẬT LÝ NÊN ĐƯỢC THÍCH ỨNG ĐỐI VỚI MỘT BỆNH NHÂN LOẠN TÂM THẦN NHƯ THỂ NÀO ?
Luôn luôn ghi nhận những dấu hiệu sinh tồn và các trị số của pulse oxymetry. Hoãn lại đến phút cuối những hăm khám trực tràng và âm đạo và những phần thăm khám vật lý khác cần cởi quần áo bệnh nhân. Bắt đầu bằng thăm khám đầu, cổ, và thần kinh, có thể được thực hiện mà không cần phải cởi quần áo bệnh nhân. Trong hầu hết các trường hợp, thầy thuốc khoa cấp cứu tạo được quan hệ đầy đủ cho sự hợp tác, cần thiết cho một thăm khám thầm kín hơn. Hãy nói với bệnh nhân anh đang làm gì và những gì anh sẽ làm trong lúc thăm khám. Điều này giúp cung cấp cấu trúc cho bệnh nhân loạn tâm thần và tránh sự lầm lẩn hay hiểu lầm.
18/ NHỮNG XÉT NGHIỆM THĂM DÒ CÓ CẦN THIẾT ĐỂ THĂM DÒ MỘT BỆNH NHÂN LOẠN TÂM THẦN CẤP TÍNH HAY KHÔNG ?
Hầu hết những thăm dò xét nghiệm mang lại ít hữu ích trong đánh giá một bằng nhân loạn tâm thần cấp tính. Những xét nghiệm sau đây được khuyến nghi nếu một nguyên nhân thực thể được xét đến : đếm máu toàn thể, chất diễn giải, xét nghiệm độc chất, phân tích nước tiểu, các trắc nghiệm chức năng tuyến giáp, và các trắc nghiệm chức năng gan.
19/ KẾ CÁC NGUYÊN NHÂN ĐE DỌA MẠNG SỐNG CỦA LOẠN TÂM THẦN CẤP TÍNH.
– Bệnh não Wernicke.
– Giảm oxy (hypoxia) hay giảm tưới máu (hypoperfusion) của hệ thần kinh trung ương.
– Giảm glucose-huyết (hypoglycemia).
– Bệnh não do tăng huyết áp (hypertensive encephalopathy)
– Xuất huyết não
– Viêm màng não/viêm não.
– Ngộ độc
20/ CÓ NHỮNG QUY TẮC CHỈ DẪN LÂM SÀNG KHÁC TRONG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN CỦA BỆNH NHÂN BỊ LOẠN TÂM THẦN CẤP TÍNH ?
– Sốt và loạn tâm thần = viêm màng não
– Loạn tâm thần cấp tính và nghiện rượu = bệnh não
– Đau đầu và loạn tâm thần = khối u hay xuất huyết não
– Đau bung và loạn tâm thần = porphyria
– Toát mồ hôi và loạn tâm thần = giảm glucose-huyết hay cuồng sảng rượu cấp (delirium tremens).
– Dấu hiệu thần kinh tự trị và loạn tâm thần cấp = bệnh não do độc chất hay do chuyển hóa.
21/ TOM TẮT CÁC NGUYÊN NHÂN CÓ KHẢ NĂNG HỒI PHỤC CỦA LOẠN TẤM THẦN.
Dùng chữ DEMENTIA để dễ nhớ :
– Drug toxicity (Ngộ độc thuốc)
– Emotional disorders (Các rối loạn cảm xúc)
– Metabolic disorders (Các rối loạn chuyển hóa)
– Endocrine disorders (Các rối loạn nội tiết)
– Nutrional disorders (Các rối loạn dinh dưỡng)
– Tumors and Trauma (Các khối u và chấn thương)
– Infection (Nhiễm trùng)
– Arteriosclerosis complications (Các biến chứng do xơ cứng động mạch)
22/ BA CÂU HỎI CĂN BẢN NÀO CẦN PHẢI TRẢ LỜI VỀ VIỆC CHO BỆNH NHÂN XUẤT VIỆN ?
1. Có nguy cơ tự tử hay giết người không ?
2. Có sự hỗ trợ gia đình hay sự giám sát thật sự không ?
3. Đáp ứng ban đầu của bệnh nhân đối với thuốc là gì ?
23/ KHI NÀO CẦN PHẢI ĐƯỢC CHO NHẬP VIỆN ?
1. Nếu đây là cơn loạn tâm thần đầu tiên của bệnh nhân.
2. Nếu bệnh nhân là một mối nguy hiểm cho chính mình và cho những kẻ khác.
3. Nếu bệnh nhân không thể săn sóc cho chính mình một cách thích hợp.
4. Nếu bệnh nhân không có hệ thống hỗ trợ xã hội.
5. Nếu bệnh nhân loan tâm thần chức năng không đủ sáng sủa sau điều trị an thần ban đầu ở phòng cấp cứu.
6. Nếu một loan tâm thần thực thể cấp tính không biến mất khi bệnh nhân ở phòng cấp cứu.

References : Emergency Medicine Secrets.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (20/5/2009)

Đã đăng :
CẤP CỨU TÂM THẦN SỐ 1 : TỰ TỬ
http://yduocngaynay.com/3-3NgVThinh_CCTT1_Suicide.htm
CẤP CỨU TÂM THẦN SỐ 2 : HỘI CHỨNG TRẦM CẢM
http://yduocngaynay.com/3-3NgVThinh_CCTT2_Depression.htm
CẤP CỨU TÂM THẦN SỐ 3 : THÁI ĐỘ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HUNG BẠO
http://yduocngaynay.com/3-3NgVThinh_CCTT3_ViolentPatient.htm

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu tâm thần. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s