Cấp cứu chấn thương số 5 – 05/2009

CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG SỐ 5
NHỮNG DỊ VẬT (FOREIGN BODIES)
Bác sĩ Nguyễn văn Thịnh

1/ PHƯƠNG THỨC TỐT NHẤT ĐỂ ĐÁNH GIÁ VÀ LOẠI BỎ NHỮNG VẬT LẠ NÔNG RA KHỎI MẮT ?
Các bệnh nhân thường ghi nhận một cảm giác có vật lạ (foreign-body sensation), được liên kết với chảy nước mắt và sung huyết kết mạc. Khám mắt tỉ mỉ với kính phóng đại (loupe hay slit-lamp), bao gồm lật cả hai mí mắt để tìm kiếm vật lạ trong các túi kết mạc (conjunctival sacs). Nếu một vật lạ không được nhìn thấy, quét các mặt trong của các mí mắt với một que bông ướt, hay tưới mắt nhẹ nhàng với dung dịch muối đẳng trương. Nhuộm fluoresceine và khám dưới ánh sáng xanh có thể phát hiện những vết chợt giác mạc (corneal abrasions). Những vết chợt giác mạc có thể có cùng triệu chứng gây nên bởi một vật lạ. Cách an toàn nhất để loại bỏ những vật lạ giác mạc hay kết mạc là dùng một cái thuổng mắt (eye spud) hay một que bông ướt dưới sự phóng đại trực tiếp. Những vòng rỉ có thể cần được lấy đi với một hand-held burr.
2/ LÀM SAO TRÁNH BỎ SÓT MỘT VẬT LẠ TRONG NHÃN CẦU ?
Người thầy thuốc phải luôn luôn có một biểu thị nghi ngờ cao đối với một vật lạ trong nhãn cầu, đặc biệt là với chấn thương hốc mắt (orbital trauma), đau mắt đột ngột, có hay không có bệnh sử chấn thương, hay mất thị giác (visual loss). Một xuất huyết tiền phòng (hyphema) có thể là đầu mối duy nhất chỉ cho thấy rằng một vật lạ đã đi vào nhãn cầu. Khám vật lý phải bao gồm trắc nghiệm thị lực (visual acuity) và xem xét tỉ mỉ các mi mắt và nhãn cầu. Nên thực hiện khám đáy mắt cẩn thận, nhưng có thể khó khăn trước sự hiện diện của xuất huyết hay sự tạo thành của đục thủy tinh thể (cataract). Nên tránh đè ép bên ngoài nhãn cầu. Các mảnh nhỏ với tốc độ cao đi vào mô mềm hốc mắt hay nhãn cầu có thể không để lại dấu hiệu rõ rệt nơi vào. Nếu có nghi ngờ, X quang không chuẩn bị, siêu âm, hay CT Scan nên được thực hiện. Những vật lạ trong mắt bị bỏ sót, với hậu quả mất thị lực, là nguyên nhân dẫn đầu của sai lầm trong hành nghề (malpractice).
3/ CÁCH TỐT NHẤT ĐỂ LẤY MỘT VẬT LẠ RA KHỎI ỐNG TAI (EAR CANAL) ?
Không có một câu trả lời đúng đắn. Thầy thuốc phải vận dụng kiến thức và kinh nghiệm của mình để tối ưu hóa sự thoải mái của bệnh nhân và giới hạn thương tổn nơi các bộ phận của tai khi lấy vật lạ. Các kỹ thuật thay đổi từ tưới rửa đơn thuần hay hút đến việc lấy ra bằng forceps với nhìn trực tiếp. An thần có thể được đòi hỏi, đặc biệt ở trẻ em. Một forceps mảnh và thẳng góc, một cái móc thẳng góc, hay một chén hút có thể đặc biệt hữu ích. Nếu không thể lấy ra được dễ dàng, có thể cần phải gởi bệnh nhân đến chuyên khoa tai mũi họng để lấy ra dưới gây mê tổng quát, với kính hiển vi hoặc không. Sau khi đã loại bỏ vật lạ, ống tai và màng nhĩ nên được nhìn kiểm tra. Bất cứ bằng cớ về thương tổn màng nhĩ nào đều cần phải được trắc nghiệm thính lực và gởi đến một chuyên gia để hội chẩn.
4/ MỘT CÔN TRÙNG ĐƯỢC LẤY RA KHỎI ỐNG TAI NGOÀI NHƯ THỂ NÀO ?
Nếu một con côn trùng còn sống nằm trong ống tai ngoài, trước tiên nó phải được giết chết bằng cách nhỏ lidocaine 2% (tác dụng nhanh hơn và ít gây bầy nhầy hơn dầu khoáng), trước khi được lấy ra nguyên vẹn hay một phần. Nếu màng nhĩ còn nguyên và có khoảng cách giữa ống tai ngoài và vật lạ, có thể hướng một luồng nước vào phía sau vật lạ để đẩy nó ra ngoài. Dung dịch pha trộn nước và cồn isopropyl để tưới rửa, có khuynh hướng ít gây phồng chất hữu cơ và bốc hơi nhanh hơn.
5/ KHI NÀO THÌ NGHI NGỜ MỘT VẬT LẠ Ở MŨI ?
– Luôn luôn nghi ngờ một vật lạ bị giữ lại ở mũi khi có một bệnh sử chảy nước mũi dai dẳng một bên. Vật lạ ở mũi là nguyên nhân thông thường đến khám phòng cấp cứu, đặc biệt là nơi những trẻ nhỏ và chậm phát triển tâm thần. Khám kỹ lưỡng xoang mũi đòi hỏi kiên nhẫn và trang thiết bị thích hợp.
– Trừ phi bệnh nhân hay người chứng báo cáo là đã đưa vào một vật lạ, triệu chứng chính là triệu chứng chảy nước mũi một bên, hôi thối. Chất dịch chảy có thể loãng và niêm dịch, có máu hay thường nhất là có mủ.
– Vật là ở mũi nên được nghỉ ngờ nơi những bệnh nhân với tắc nghẽn mũi một bên, chảy nước mũi hôi thối, hay chảy máu mũi một bên dai dẳng.
6/ VẬT LẠ Ở MŨI ĐƯỢC LẤY ĐI NHƯ THỂ NÀO ?
Những kỹ thuật lấy vật lạ được căn cứ trên kinh nghiệm và khả năng của người thầy thuốc. Để việc lấy được an toàn đôi khi cần gây mê tổng quát. Luôn luôn có một nguy cơ đường hô hấp bị tắc nếu vật lạ bị xê dịch ra sau trong khi cố lấy ra hoặc lúc buộc phải hít vào. Cho một chất co mạch tại chỗ để làm co rút niêm mạc mũi lại có thể làm dễ việc lấy vật lạ bởi bất cứ phương pháp nào, bao gồm sự sử dụng forceps, nam châm, chén hút, cái thông có móc, máy hút tường, và catheter có quả bóng.
7/ KỸ THUẬT ÁP LỰC DƯƠNG LÀ GÌ ?
Sau khi nhỏ một thuốc co mạch tại chỗ, bố hoặc mẹ dùng ngón tay cái bịt lỗ mũi không bị tắc bởi vật lạ, cẩn thận đừng làm vẹo vách ngăn. Bố hay mẹ bảo đứa trẻ là sẽ cho nó một “cái hôn mạnh”. Với đứa trẻ nằm ở tư thế ngửa, miệng mở ra, bố hay mẹ sẽ cho vào miệng đứa trẻ một cú thổi phù không khí, cường độ mạnh và ngắn ngủi. Vật lạ thường được phát ra vào má bố hay mẹ, cùng với chất khác ở trong mũi.
8/ LÀM SAO XỬ TRÍ VẬT LẠ THỰC QUẢN NƠI NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH ?
Một bệnh sử cẩn thận là chủ yếu trong xử trí những bệnh nhân như vậy. Hơn 80% các vật lạ được nuốt vào, đi qua đường tiêu hóa không gây nên sự cố. Những vật nhỏ (ví dụ: xương, kim, dây kim loại) có thể đâm qua thành thực quản, trong khi những vật mềm, như thịt, có thể làm tắc nghẽn những nơi eo cơ thể học (anatomic points of constriction) của thực quản : vùng sau sụn nhẫn (postcricoid area), cung động mạch chủ (aortic arch), và chỗ nối dạ dày-thực quản (gastroesophageal junction). Soi thực quản bằng ống soi mềm (flexible esophagoscopy) là phương pháp được chấp nhận để lấy đi những vật lạ sắc bén, trơ, cản quang, hoặc mới bị kẹt vào và nên được thực hiện nơi những bệnh nhân với các triệu chứng vật lạ trong hơn 12 giờ. Lấy bằng balloon catheter có thể hữu hiệu đối với những vật không sắc nhọn, như các đồng tiền (coins), nhưng phương pháp này gây nhiều tranh cãi. Dùng glucagon bằng đường tĩnh mạch, nitroglycerin hay nifedipine bằng đường dưới lưỡi, làm giãn cơ trơn của phần dưới thực quản và có thể hữu ích trong việc làm giảm những tắc nghẽn ở những nơi này. Những tác nhân tạo khí (gas-forming agents) đã được sử dụng để đẩy viên thức ăn mắc kẹt từ phần dưới của thực quản vào dạ dày. Phương pháp này không nên được sử dụng nơi những bệnh nhân có triệu chứng đau đớn, gợi ý thủng hay bị mắc kẹt kéo dài.
9/ NHỮNG VẬT LẠ ĐƯỢC NUỐT VÀO KHÔNG CÓ CÁC TRIỆU CHỨNG THỰC QUẢN THÌ SAO ?
Quy tắc chung trong xử trí là theo dõi bảo tồn. Một bệnh sử kỹ lưỡng cho phép loại bỏ những vật lạ được nuốt vào là sắc nhọn hay cùn. Nên thực hiện những phim chụp không sửa soạn vùng cổ, ngực và bụng trên và các phim chụp có sữa soạn khi có chỉ định để theo dõi tiến triển qua đường dạ dày-ruột. Những vật sắc nhọn nên được lấy đi bằng soi thực quản với ống soi mền (flexible esophagoscopy). Cần phải lấy đi sớm đối với bất cứ vật nào lớn hơn 2cm bề rộng và 6 cm chiều dài bởi vì chúng có khả năng gây tắc ở môn vị hay đoạn cong tá tràng.
10/ XỬ TRÍ THỂ NÀO NHỮNG NGƯỜI MANG NHỮNG GÓI THUỐC BẤT HỢP PHÁP TRONG THÂN THỂ (BODY PACKER) ?
Những bệnh nhân cất dấu những gói thuốc bất hợp pháp trong đường dạ dày-ruột đặt một vấn đề thách thức. Trước hết, bất cứ bệnh nhân nào cho thấy các dấu hiệu tắc hay ngộ độc phải điều trị hướng vào các dấu hiệu và triệu chứng đặc thù và cố gắng loại bỏ ngay gói thuốc bằng nội soi hay phẫu thuật. Nơi những bệnh nhân ổn định, số lượng và vị trí của các gói thuốc phải được đảm bảo. Bệnh sử thường không đáng tin cậy, và các hình X quang không sửa soạn và CT scan có thể không phát hiện tất cả các gói thuốc. Những người mang những gói thuốc không có triệu chứng nên được điều trị với than hoạt hóa và tưới rửa toàn bộ đại tràng với polyethylene glycol. Nếu nghi ngờ có cocaine, kiềm hóa các chất dịch dạ dày có thể làm trung hòa thuốc thành các chất chuyển hóa trung gian không có hoạt tính (benzoylecgonine). Lấy bằng nội soi các gói thuốc có nguy cơ gây vỡ gói thuốc.
11/ NHỮNG TRẺ NUỐT ĐỒNG TIỀN VÀ KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG CÓ CẦN CHỤP X QUANG KHÔNG ?
Vâng. Nhiều trẻ em nuốt đồng tiền trong thực quản nhưng không có triệu chứng. Chẩn đoán trì hoãn có thể đưa đến điều trị sai và những biến chứng do chợt thực quản (esophageal erosion), như chảy máu, thủng, và tắc nghẽn. Nói chung, nếu đồng tiền đi qua chỗ nối dạ dày-thực quản (gastroesophageal junction), thì nó sẽ đi qua phần còn lại của ông tiếu hóa không gây biến chứng.
Những triệu chứng tinh tế như không chóng lớn, các biến chứng ăn uống, và thở khò khè, do khí quản bị đè ép, có thể là hậu quả của đồng tiền đã được nuốt vào trong thực quản nhưng không được nghĩ đến.
12/ LÀM SAO ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN VỚI MẮC XƯỚNG CÁ ?
Cái nan giải của một xương cá bị mắc trong họng là không biết các triệu chứng gây nên là do một vật lạ bị giữ lại hay vết chợt niêm mạc (mucosal abrasion). Nhạy cảm đau lúc sờ cổ là một dấu hiệu không đáng tin cậy, trong khi các dịch tiết ứ đọng lúc soi thanh quản hầu như là do vật lạ bị giữ lại. Thăm khám vật lý kỹ lưỡng, có thể thấy được vật lạ và lấy đi, tránh cần phải chụp X quang hoặc gởi đi khám chuyên khoa. Chụp phim không sửa soạn hiếm khi cần thiết : Tuy nhiên, chụp sau khi uống barium hay CT Scan có thể phát hiện các vật lạ bị giữ lại hay cho thấy một chỗ thủng. Có thể lấy vật lạ bằng soi trực tiếp thanh quản với kềm Magill hay có thể cần gởi khám chuyên khoa.
13/ “Tôi nghi là tôi bị mắc cái gì đó trong họng.” Bệnh nhân với triệu chứng này được xử lý như thế nào ?
Sự kiện bệnh nhân có thể nói được là một dấu hiệu tốt. Vật lạ hay thương tổn đường hô hấp phải được xử lý và loại bỏ. Bệnh nhân nên được hỏi về tính chất của vật lạ, thời gian bệnh nhân có cảm giác, khả năng nuốt chất lỏng hay chất rắn, và vị trí của vật được cảm nhận. Sự ước tính của bệnh nhân về vị trí vật lạ là chính xác một cách đáng ngạc nhiên. Nhìn trực tiếp có thể nhận diện các vật sắc nhọn, như xương cá, có thể đâm qua trong hầu sau (posterior pharynx) hay đáy lưỡi. Soi thanh quản gián tiếp hay với ống soi mềm, kết hợp với gây tê tại chỗ, có thể xác định những vật đâm thọc vào vallecula, nắp thanh quản (epiglottis), hay pyriform sinus.
14/ LÀM SAO LẤY MỘT VẬT LẠ Ở TRỰC TRÀNG ?
Đường hay nhất để lấy là qua cùng cái lỗ mà vật lạ vốn được đưa vào. Tuy nhiên, điều này không phải luôn luôn dễ dàng, do hình dáng và kích thước của vật lạ hoặc do vật lạ bị vỡ ra từng mảnh hay bị gãy. Mở bụng hiếm khi cần thiết. Phù niêm mạc cũng có thể ngăn không cho lấy được dễ dàng. Nhìn trực tiếp với mỏ vịt âm đạo và lấy ra với một forceps vòng hay cái móc giữ (tenaculum), đôi khi với đầu mút của catheter Foley được đưa qua phía trước vật lạ để thắng sức hút, là một kỹ thuật thông thường. Nếu không thành công, có thể cần phải lấy ở phòng mổ dưới gây mê tổng quát.
15/ NHỮNG VẬT LẠ THÔNG THƯỜNG ĐƯỢC TÌM THẤY TRỰC TRÀNG ?
Những vật bằng thủy tinh hay bằng sành, những thiết bị sinh dục (sexual devices), và thức ăn, chủ yếu là trái cây và rau. Cách tốt nhất để lấy vật lạ tùy thuộc vào loại vật lạ được đưa vào. Các thương tổn ruột già nên được nghi ngờ với tất cả các vật lạ trực tràng và sự đánh giá thích đáng nên được thực hiện sau khi đã loại bỏ vật lạ.
16/ TẠI SAO BUTTON BATTERIES GÂY QUAN TÂM ?
Thương tổn có thể xảy ra bởi một trong 4 cơ chế sau đây : (1) rò chất điện giải, (2) các chất kiềm sinh ra bởi dòng điện ngoài, (3) độc tính của thủy ngân, và (4) hoại tử do đè ép. Chẩn đoán và lấy ra sớm là chủ yếu để ngăn ngừa các biến chứng, như là thủng vách ngăn của mũi hay đường tiêu hóa. Button batteries nằm ở ống tai ngoài có thể đưa đến những thương tổn ăn mòn ống tai và làm thủng nàng nhĩ do sướt .
17/ LÀM SAO XÁC ĐỊNH MỘT VẬT LẠ CÓ BỊ HÍT VÔ ĐƯỜNG HÔ HẤP HAY KHÔNG ?
Bệnh nhân có thể cho một bệnh sử là đã hít vật lạ vào ; tỷ lệ cao điểm hít vật lạ vào đường hô hấp xảy ra trước 3 tuổi và sau 50 tuổi và nơi bệnh nhân có tình trạng tâm thần bị biến đổi. Hội chứng vật lạ lọt vào (penetration syndrome) có một khởi đầu đột ngột với nghẹt thở và ho không cưỡng được (intractable cough), có hoặc không có mửa kèm theo. Hội chứng này có thể xảy ra nơi một nửa các bệnh nhân với vật lạ khí-phế quản và nên được thăm dò nhanh chóng. Một nửa các trẻ em nhỏ tuổi với vật lạ được hít vào không có triệu chứng. Tình trạng khàn giọng hay thở rít (stridor) chỉ cho thấy tắc nghẽn khí quản hay thanh quản, trong khi thở khò khè một bên và giảm tiếng thở hàm ý tắc nghẽn phế quản. Ở trẻ em các triệu chứng thường xảy ra chậm, với chỉ 1/3 các bệnh nhân đến khám trong vòng 24 giờ. Nếu các phim chụp không sửa soạn không phát hiện được, thì nên thực hiện soi huỳnh quang (fluoroscopy). Những dấu hiệu dương tính gồm có một xe dịch trung thất khỏi nơi có vật lạ và khí thủng do tắc nghẽn (obstructive emphysema). MRI, rất nhạy cảm với những thành phần mỡ , đã được sử dụng để nhận diện và định vị trí những củ lạc được hít vào và những dị vật khác như thế trong đường hô hấp. Các dị vật hiếm khi được tống xuất ra một cách tự nhiên và thường thường đòi hỏi lấy ra bằng một ông soi cứng. Soi khí quản được chỉ định nếu nghi ngờ cao mặc dầu không có những triệu chứng hay những dấu hiệu x-quang.
18/ NHỮNG THĂM DÒ X QUANG NÀO HỮU ÍCH ĐỂ PHÁT HIỆN CÁC VẬT LẠ DƯỚI DA ?
Chụp X quang không chuẩn bị nên được sử dụng như công cụ thăm dò ban đầu. Mặc dầu vài vật lạ cản quang (ví dụ kim loại, thủy tính có hay không có chì), nhiều vật lạ khác, gồm có gỗ, lại không cản quang. Nếu chụp phim không chuẩn bị không phát hiện được, thì siêu âm hữu ích trên phương diện lâm sàng để phát hiện những vật lạ bằng gỗ. Những vật lạ bằng thủy tính có khả năng cho cảm giác vật lạ lúc ấn chẩn hơn, và những vật lạ thủy tinh 2 mm hoặc lọn hơn có thể được phát hiện bởi phim X quang gần 100% các trường hợp.
Xeroradiography dường như không cho ưu điểm hơn một X quang chuẩn và đòi hỏi nhũng liều bức xạ lớn hơn nhiều. Đối những vật lạ ở sâu, không phát hiện được bởi phim chụp không sửa soạn hay bởi siêu âm hay để khảo sát những biến chứng của các vật lạ bị giữ lại, CT hay MRN nên được sử dụng.
19/ MỘT VẬT LẠ DƯỚI DA ĐƯỢC LẤY NHƯ THẾ NÀO ?
Sau khi xác định vị trí, gây tê tại chỗ, và chuẩn bị vô trùng, vật lạ có thể được lấy trực tiếp bằng forceps hay kềm cầm máu. Điều này có thể đòi hỏi phải mở rộng bằng dao mổ vết thương vào. Thầy thuốc phòng cấp cứu cảm thấy thoải mái khi lấy vật lạ dưới soi huỳnh quang. Những vật lạ bị biến chứng hay khó lấy có thể đòi hỏi hội chẩn ngoại khoa.
20/ NẾU VẬT LẠ LÀ KIM LOẠI THÌ SAO ?
Những vật lạ này có thể lấy bằng cách dùng nam châm mắt vô trùng. Một nam châm được đưa vào qua một vết thương vào được mở rộng, sau đó thăm dò cho đến khi nghe được một tiếng “cách”.

References : Emergency Medicine Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (13/5/2009)

Đã đăng :
1/ CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG SỐ 1 : CHẤN THƯƠNG TRẺ EM
http://www.yduocngaynay.com/3-3NgVThinh_CCChanThuong_PediatricTrauma.htm
2/ CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG SỐ 2 : CHẤN THƯƠNG ĐẦU
http://www.yduocngaynay.com/3-3NgVThinh_CCChanThuong_HeadTrauma.htm
3/ CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG SỐ 3 : CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TỦY SỐNG
http://www.yduocngaynay.com/3-3NgVThinh_CCChanThuong3_CotSong_TuySong.htm
4/ CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG SỐ 4 : CHẤN THƯƠNG THAI NGHÉN
http://www.yduocngaynay.com/3-3NgVThinh_CCChanThuong4_ThaiNghen_Pregnancy.htm

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu chấn thương. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s