Cấp cứu nội khoa số 28 – 04/2009

Cấp Cứu Nội Khoa số 28 (Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh)
VIÊM MÀNG NÃO (MENINGITIS) 

1/VIÊM MÀNG NÃO LÀ GÌ ?
– Một bệnh của hệ thần kinh trung ương gây viêm các màng bao quanh não bộ và tủy sống.
– Viêm màng não là một nhiễm trùng khu trú ở khoang dưới màng nhện (subarachnoid space), dẫn đến những mức độ phản ứng màng não (meningismus) khác nhau. Quá trình viêm có thể xảy ra trên toàn bộ bề mặt của màng não-tủy mềm (leptomeninge) và lan tràn xuyên qua các lỗ Luscha và Magendie để gây nên viêm não thất (ventriculitis). Với viêm màng não, loạn chức năng thần kinh thường được giới hạn vào sự giảm ý thức và các cơn co giật. Những dấu hiệu khu trú não bộ hay những liệt các dây thần kinh đầu được thấy trong 14-20% các trường hợp và là do phản ứng viêm bao quanh các dây thần kinh sọ đi xuyên qua khoang dưới màng nhện hay tăng áp lực nội sọ. Tích mủ dưới màng cứng (subdural empyema) hay áp xe ngoài màng cứng (epidural abscess) trong sọ hay ống tủy, áp xe não, viêm màng não, viêm tủy sống (myelitis), và viêm thần kinh (neuritis) có khuynh hướng gây nên những dấu hiệu hay triệu chứng khu trú hơn những triệu chứng và dấu hiệu của viêm màng não.
2/ CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM MÀNG NÃO ?
Nhiễm trùng ( infections)
Vi khuẩn (Bacteria)
Siêu vi trùng (viruses)
Nấm (fungi)
Ký sinh trùng (parasites)
Lao (tuberculosis)
Nguyên nhân không phải nhiễm trùng (noninfectious causes)
Ung thư (neoplastic)
Collagen vascular
Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) và Não mô cầu (Neisseria meningitidis) là các nguyên nhân thông thường nhất của viêm màng não nhiễm khuẩn (bacterial meningitis).
3/ TẠI SAO BIẾT VỀ VIÊM MÀNG NÃO LÀ QUAN TRỌNG ?
Tỷ lệ tử vong do viêm màng não do vi khuẩn và nấm là từ 10 đến 50%. Đây là một vấn đề quan trọng bởi vì sự nhận biết và điều trị sớm bệnh viêm màng não nhiễm khuẩn (bacterial meningitis) có thể làm giảm tỷ lệ bệnh và tử vong.
4/ TỶ LỆ MẮC BỆNH CỦA VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN (BACTERIAL MENINGITIS) ? CỦA VIÊM MÀNG NÃO VÔ TRÙNG (ASEPTIC MENINGITIS) ?

– Nơi những người trưởng thành ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc phải viêm màng não nhiễm khuẩn (bacterial meningitis) là 2,5- 10 trường hợp/ 100.000 dân với một gia tăng vào mùa đông và đầu mùa xuân. Viêm màng não vô trùng (aseptic meningitis) chỉ những bệnh nhân với bằng chứng lâm sàng và xét nghiệm viêm màng não nhưng cấy vi khuẩn âm tính.Tỷ lệ mắc bệnh của viêm màng não vô trùng cũng tương tự với viêm màng não nhiễm khuẩn, với đỉnh cao vào mùa hè và mùa thu, do enterovirus và arbovirus.
– Mỗi năm ở Hoa Kỳ, có khoảng 25.000 trường hợp viêm màng não nhiễm khuẩn. 2/3 các trường hợp này xảy ra ở các trẻ em.
5/ TỶ LỆ TỬ VONG NÀO LIÊN KẾT VỚI VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN ?
– Tỷ lệ tử vong thay đổi tùy theo tuổi của ký chủ và tình trạng miễn dịch cũng như vi khuẩn gây bệnh. Nhìn toàn bộ, tỷ lệ tử vong là 25%, với tỷ lệ tử vong do phế cầu (Streptococcus pneumoniae) 21-32%, Listeria monocytogenes 15-28%, và não mô cầu (Neisseria meningitidis) 3-10%.
– tỷ lệ tử vong là 25% ở trẻ sơ sinh, 5% ở các trẻ em sau thời kỳ thơ ấu và 25% nơi người trưởng thành
6/ DỊCH TỄ HỌC CỦA VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN ĐÃ THAY ĐỔI TRONG 15 NĂM QUA NHƯ THẾ NÀO ?
Có sự giảm rõ rệt tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não gây nên bởi Haemophilus influenzae loại B do việc đưa chương trình tiêm chủng vào các nhũ nhi.
7/ CÁC NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN (BACTERIAL MENINGITIS) ?

Cho đến 18-60 tuổi Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) (60%)
Não mô cầu (Neisseria meningitidis) (20%)
Hemophilus influenzae (10%)
Listeria monocytogenes (6%)
Group B Streptococcus (4%)
Trên 60 tuổi Phế cầu (Streptococcus pneumoniae)
(70%) Listeria monocytogenes (20%)
Não mô cầu (N.meningitidis), Group B Streptococcus
và H.influenzae (3-4% cho mỗi loại)
Các bệnh nhân bị bệnh ung thư, ghép cơ quan hay dùng
corticosteroids
Listeria monocytogenes
Các bệnh nhân với HIV/AIDS Cryptococcus neoformans Phế cầu (Streptococus pneumoniae) Listeria monocytogenes
Viêm màng não nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện Trực khuẩn gram âm (Escherichia Coli, các loại Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, các loại Acinetobacter, các loại Enterobacter)
Tụ cầu (Staphylococcus)
Streptococci khác với S.pneumoniae

8/ NƠI BỆNH NHÂN BỊ NHIỄM BỞI HIV, NHỮNG VIÊM MÀNG NÃO NÀO NÊN ĐƯỢC XÉT ĐẾN TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT ?
Viêm màng não do cryptococcus (cryptococcal meningitis) và viêm màng não vô trùng (aseptic meningitis) (có thể gây nên bởi HIV) là những viêm màng não có liên quan với HIV thông thường nhất. Những nguyên nhân khác gồm có lao, giang mai, herpes simplex, histoplasmosis, coccidioidomycosis, lymphoma di căn, và L. monocytogenes. Nguy cơ bị viêm màng não mủ là 150 lần lớn hơn nơi các bệnh nhân bị nhiễm HIV so với dân nói chung.
9/ NHỮNG VI KHUẨN NÀO CÓ KHẢ NĂNG NHẤT GÂY VIÊM MÀNG NÃO SAU CÁC THỦ THUẬT NGOẠI THẦN KINH ?
Các trực khuẩn gram âm và các tụ cầu khuẩn là những vi trùng thông thường nhất, nhưng thật ra bất cứ loại vi khuẩn nào và ngay cả nấm như Candida spp. đều có thể đến khoang dưới màng nhện.
10/ CÁC NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA VIÊM MÀNG NÃO KHÔNG PHẢI DO VI KHUẨN (NONBACTERIAL MENINGITIS) ?

NGUYÊN NHÂN NHẬN XÉT
VIRUS  
Enteroviruses (ví dụ Coxsackie, echovirus, những enterovirus không phải polio khác) Nguyên nhân thông thường nhất của viêm màng não do virus. Tỷ lệ mắc bệnh gia tăng vào mùa hè và mùa thu
Cấy virus dương tính trong 40-80% các trường hợp.
HSV-1 và HSV-2 HSV-2 thường gây viêm màng não và hầu như luôn luôn liên kết với nhiễm trùng herpès sinh dục nguyên phát cấp tính
EBV
 
HIV có thể là triệu chứng khởi đầu trong nhiễm trùng bởi HIV
nghi ngờ nhiễm trùng này nơi bất cứ người nào có những yếu tố nguy cơ đối với HIV.
HHV-6,-7, và –8 thường xảy ra hơn nói những người nhận ghép cơ quan
Lymphocytic choriomeningitis virus thường xảy ra hơn nơi những người trẻ vào mùa thu do tiếp xúc với khí dung hay loài gặm nhấm
KHÔNG PHẢI VIRUS  
Lao thường xảy ra hơn nơi những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch
trong trường hợp điển hình khởi đầu thường bán cấp xảy ra trong nhiều tuần
nồng độ glucose thấp trong dịch não tủy.
Treponema pallidum trong trường hợp điển hình, viêm màng não xảy ra trong giai đoạn nguyên phát hay thứ phát
Borrelia burdorferi tác nhân gây bệnh Lyme khởi đầu điển hình 2-10 tuần sau khi nổi ban erythema nodosum
Cryptococcus neoformans thường xảy ra hơn nơi những bệnh nhân bị AIDS và bị ghép cơ quan.

11/ CÁC NGUYÊN NHÂN KHÔNG PHẢI DO NHIỄM KHUẨN CỦA VIÊM MÀNG NÃO ? 
Hội chứng hố sau (posterior fossa syndrome) sau giải phẫu thần kinh, viêm màng não do ung thư (carcinomatous meningitis), sarcoidosis, lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus), bệnh Behçet, do thuốc (thí dụ trimethoprim-sulfamethoxazole, thuốc chống viêm không phải steroid (AINS), muromonab-CD3 (OKT3), và viêm màng não Mollaret (là một viêm màng não mãn tính thường được liên kết với nhiễm trùng bởi herpes simplex virus (HSV).
12/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CÓ NGUY CƠ BỊ VIÊM MÀNG NÃO ?
Những bệnh nhân rất nhỏ tuổi hoặc rất già là có nguy cơ nhất. Những bệnh nhân khác có nguy cơ gồm có các bệnh nhân bị mất miễn dịch (immunocompromised) (ví dụ những bệnh nhân bị cắt bỏ lá lách) ; các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch (immunosuppressed) ; những bệnh nhân nghiện rượu, những bệnh nhân mới đây chịu những thủ thuật ngoại thần kinh ; và những bệnh nhân bị bệnh nhiễm trùng, như viêm nội tâm mạc (endocarditis), viêm phổi, viêm xoang, và viêm tai giữa. Những đợt bộc phát viêm màng não do não mô cầu (N.meningitidis) xảy ra ở các trường học, và trong số những tân binh nhập ngũ.
13/ NHỮNG THÔNG TIN NÀO CẦN CÓ TRONG BỆNH SỬ KHI ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN VIÊM MÀNG NÃO ?
Hỏi về sự tiếp xúc với người nào đó bị viêm màng não, nhiễm trùng mắc phải mới đây, du lịch đến những vùng có bệnh dịch địa phương, sự sử dụng chất ma túy bằng đường tĩnh mạch, ban đốm xuất huyết hay bầm máu (petechial or ecchymotic rash) tiến triển, chấn thương đầu mới đây, phẫu thuật ngoại thần kinh hay shunt dịch não tủy, và bất cứ tình trạng suy giảm miễn dịch nào được biết đến (ví dụ AIDS).
14/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG NÀO NÊN ĐẶT VIÊM MÀNG NÃO TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT ?
Những triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp trên, theo sau bởi sự xuất hiện của đau đầu, cứng cổ, mửa, lú lẫn, hay ngủ lịm (lethargy) nên luôn luôn xét đến viêm màng não cấp tính.Tam chứng cổ điển gồm sốt, cứng cổ, và tri giác bị biến đổi, hiện diện trong khoảng ½ các trường hợp. Các triệu chứng thường tinh tế hơn nơi các nhũ nhi, nơi người già, hay các bệnh nhân phát triển viêm màng não liên kết với các thủ thuật ngoại thần kinh.
15/ LIỆT KÊ NHỮNG TRIỆU CHỨNG THÔNG THƯỜNG
Sốt
Biến đổi trạng thái tâm thần
Đau đầu
Sợ ánh sáng
Cứng cổ
Ngủ lịm (lethargy)
Cáu kỉnh (irritability)
Khó chịu (malaise)
Lú lẫn
Co giật
16/ TAM CHỨNG CỔ ĐIỂN CỦA VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN ? TỶ LỆ BỆNH NHÂN VỚI VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN CÓ TẤT CẢ CÁC TRIỆU CHỨNG CỦA TAM CHỨNG ? CÓ ÍT NHẤT MỘT TRIỆU CHỨNG CỦA TAM CHỨNG ?
Sốt, cứng cổ, và biến đổi trạng thái tâm thần. Khoảng 45% các bệnh nhân có tất cả ba triệu chứng này. Từ 99% và 100% tất cả các bệnh nhân sẽ có ít nhất một triệu chứng hay dấu chứng của tam chứng màng não, do đó nếu thiếu tất cả ba triệu chứng của tam chứng thực sự loại bỏ chẩn đoán viêm màng não.
17/ MÔ TẢ CÁC DẤU HIỆU VẬT LÝ TRONG VIÊM MÀNG NÃO
Cứng cổ (nuchal rigidity), dấu hiệu Kernig, và dấu hiệu Brudzinski được thấy trong vài bệnh nhân. Dấu hiệu Kernig là đau hay đề kháng của cơ khoeo (hamstrings) khi đầu gối được duỗi với háng gấp 90 độ. Dấu hiệu Brudzinski là gấp háng gây nên bởi gấp cổ thụ động. Những dấu hiệu vật lý này thường vắng mặt ở những bệnh nhân rất nhỏ hoặc rất già, tức là những bệnh nhân dễ bị viêm màng não nhất. Ở nhũ nhi, một thóp căng hoặc phồng có thể hữu ích nhưng có thể không rõ ràng nếu có mất nước kèm theo.
– Cứng cổ : cằm không thể chạm ngực.
– Dấu hiệu Kernig : Bệnh nhân nằm ngửa với háng và đầu gối gấp 90 độ ; duỗi thụ động các đầu gối gây đau.
– Dấu hiệu Brudzinski: Gấp thụ động cổ sẽ gây nên gấp háng không tự ý trong khi bệnh nhân nằm ngửa
18/ CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA VIÊM MÀNG NÃO DO VIRUS KHÁC VỚI VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN NHƯ THẾ NÀO ?
Bệnh cảnh lâm sàng khó phân biệt. Tuy nhiên nhiễm trùng do siêu vi có khuynh hướng không đặc hiệu hơn với sốt, đau đầu, nôn, mửa, sợ ánh sáng, và cứng cổ.
19/ MÔ TẢ BAN ĐIỂN HÌNH ĐƯỢC TÌM THẤY TRONG NHIỄM TRÙNG DO NÃO MÔ CẦU. NÃO MÔ CẦU CÓ BAN ĐẶC HIỆU KHÔNG ?
Ban điển hình là đốm xuất huyết (petechia) (những đốm xuất huyết nhỏ xíu không biến mất khi ấn) và có thể phát triển thành ban huyết (purpura) (xuất huyết nổi sần trong da, niêm mạc, hay bề mặt thanh mạc). Ban này không đặc hiệu cho nhiễm trùng gây nên bởi não mô cầu và cũng có thể thấy được với viêm màng não do phế cầu (S. pneumoniae) và tụ cầu (staphyloccocus). Một ban dát sần (maculopapular rash) cũng có thể được thấy với não mô cầu.
20/ NHỮNG KHÁC NHAU TRONG BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CẤP TÍNH, BÁN CẤP TÍNH VÀ MÃN TÍNH CỦA VIÊM MÀNG NÃO ?
Những bệnh nhân với bệnh có thời gian tiến triển nhanh dưới 24 giờ thường bị viêm màng não nhiễm khuẩn (bacterial meningitis). Bệnh cảnh cấp tính được thấy trong khoảng 25 % các trường hợp viêm màng não nhiễm khuẩn . Một bệnh cảnh bán cấp với thời gian đến 7 ngày được thấy trong hầu hết các trường hợp viêm màng não do virus và trong ¾ trường hợp do vi khuẩn. Sự phân biệt giữa bệnh cảnh cấp tính và bán cấp tính có ý nghĩa chẩn đoán, điều trị và tiên lượng quan trọng. Viêm màng não mãn tính thường là do lao hay nấm và có một khởi đầu các triệu chứng màng não từ từ hơn hoặc xuất hiện dưới dạng sa sút trí tuệ (dementia).
21/ NẾU VIÊM MÀNG NÃO ĐƯỢC NGHI NGỜ, CĂN CỨ TRÊN BỆNH CẢNH LÂM SÀNG VÀ KHÁM VẬT LÝ, GIAI ĐOẠN KẾ TIẾP TRONG VIỆC ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN ĐỂ CHẨN ĐOÁN VIÊM MÀNG NÃO ?
Cần lấy một mẫu nghiệm nước não tủy qua chọc dò tủy sống. Xét xem có cần làm CT scan đầu trước khi chọc dò tủy sống hay không. Cần ghi nhớ rằng chọc dò cần được thực hiện nhanh chóng bởi vì sự trì hoãn trong điều trị có thể gây nên sự gia tăng tiên lượng bất lợi
22/ NẾU CÁC TRIỆU CHỨNG KHÔNG ĐẶC HIỆU VÀ CÁC DẤU HIỆU VẬT LÝ THƯỜNG VẮNG MẶT, NHỮNG CHỈ ĐỊNH CỦA CHỌC DÒ TỦY SỐNG ?
Chọc dò tủy sống nên được thực hiện bất cứ khi nào nghi ngờ bệnh viêm màng não bởi vì phân tích nước não tủy là cách duy nhất để chẩn đoán viêm màng não.
23/ SAI LẦM THÔNG THƯỜNG NHẤT TRONG XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU ?
Trì hoãn cho kháng sinh cho đến khi chọc dò tủy sống được thực hiện. Kháng sinh có thể và nên được cho nơi bệnh nhân có viêm màng não nhiễm khuẩn trên mặt lâm sàng. Kháng sinh cho bằng đường tĩnh mạch 2 giờ hoặc dưới trước khi chọc dò tủy sống (và lý tưởng là sau khi cấy máu và nước tiểu được thực hiện) sẽ không ảnh hưởng các kết quả của phân tích nước não tủy.
24/ BÀN VỀ CÁC NGUY CƠ CỦA CHỌC DÒ TỦY SỐNG
Hầu hết mọi thấy thuốc đều đã gặp những bệnh nhân tin rằng một chọc dò tủy sống sẽ gây nên bại liệt. Bại liệt là không thể có được bởi vì kim được đưa vào dưới mức của tủy sống ở L4 hay L5 nơi người trưởng thành. Quan niệm sai này có lẽ là do sự việc đôi khi bệnh nhân cảm thấy dị cảm (paresthesia) tạm thời ở cẳng chân trong khi chọc dò, do kim kích thích các rễ thần kinh. Có những báo cáo hiếm hoi về hợp chứng đuôi ngựa (cauda equina syndrome) do sự tạo thành khối máu tụ (hematoma), nhưng chỉ xảy ra nơi những bệnh nhân với bệnh đông máu. Đau đầu là di chứng thông thường nhất, xảy ra nơi 5% đến 30% những bệnh nhân. Người ta cho rằng có thể làm giảm thiểu chứng đau đầu bằng cách dùng một kim có kích thước nhỏ (thí dụ 20G hay 22 G nơi người trưởng thành) và bằng cách bảo bệnh nhân nằm xuống trong vài giờ sau khi chọc dò. Hầu hết đồng ý rằng tụt kẹt hạnh nhân (tonsillar herniation) là một biến chứng có thể xảy ra sau chọc dò nơi một bệnh nhân với gia tăng áp lực nội sọ ; tuy nhiên nguy cơ này được loại bỏ nếu bệnh nhân có một CT scan đầu bình thường trước khi thực hiện chọc dò.
25/ BÍ QUYẾT THỰC HIỆN CHỌC DÒ THÀNH CÔNG ?
Đặt bệnh nhân theo tư thế thích hợp là điều cốt yếu. Nếu chọc dò được thực hiện với bệnh nhân nằm xuống, hãy đảm bảo hai vai và hai háng nằm trong một bình diện thẳng, thẳng đứng với sàn nhà. Bệnh nhân nên nằm trong tư thế thai nhi ôm sát nhất (tightest fetal position) chừng nào có thể được. Nếu chọc dò được thực hiện khi bệnh nhân ngồi, hãy để phần trên thân mình dựa vào một chiếc bàn cạnh giường và bảo bệnh nhân đẩy lưng về phía anh như thể bệnh nhân là một con mèo giận dữ.
26/ CÁC CHỈ ĐỊNH LÀM CT SCAN ĐẦU TRƯỚC KHI CHỌC DÒ TỦY SỐNG ? TẠI SAO LÀM CT SCAN LÀ CẦN THIẾT TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP NÀY ?
Một CT scan cần được thực hiện trước khi chọc dò tủy sống trong một vài tình huống lâm sàng để loại bỏ tác dụng khối (mass effect) và phòng ngừa tụt kẹt não(cerebral hernaiation) sau khi chọc dò. Một CT scan đầu được chỉ định nơi những bệnh nhân bị hôn mê, mức độ tri giác bị biến đổi bất thường, phù gai mắt (papilledema), dấu hiệu thần kinh khu trú, một bệnh sử về miễn dịch tế bào bị giảm, trước đây đã có bệnh thần kinh trung ương, hoặc bị co giật trong tuần lễ trước.
27/ NHỮNG XÉT NGHIỆM CẦN THỰC HIỆN ĐỐI VỚI DỊCH NÃO TỦY ?
Nơi một người trưởng thành, thường cần lấy nước nào tủy trong 4 ống, mỗi ống chứa 1,5 ml . Nếu cần đến những xét nghiệm đặc hiệu, phải cần nhiều nước não tủy hơn.
Ống 1 : đếm tế bào và công thức (cell count and differential).
Ống 2 : nhuộm Gram và cấy và kháng sinh đồ. Những xét nghiệm đặc hiệu nơi vài bệnh nhân (thí dụ các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch) gồm có cấy virus, nhuộm acid-fast và cấy trực khuẩn lao, xét nghiệm tìm kháng nguyên nấm và nhuộm mực Ấn độ (India ink stain) (thường nhất là để tìm cryptococcosis), và các xét nghiệm huyết thanh tìm giang mai thần kinh. Điện di miễn dịch ngược dòng (countercurrent immunoelectrophoresis) đôi khi được sử dụng để phát hiện các kháng nguyên vi khuẩn đặc hiệu trong dịch não tủy.
Ống 3 : glucose và protein
Ống 4 : đếm tế bào và công thức
Nơi bệnh nhân nhi đồng, thường cần 3 ống : ống 1 để khảo sát vi trùng học, ống 2 để định lượng glucose và protein, và ống 3 để đếm tế bào và công thức.
28/ NHỮNG KẾT QUẢ NÀO CỦA PHÂN TÍCH NƯỚC NÃO TỦY CHỨNG TỎ VIÊM MÀNG NÃO ?
Ở người lớn, một đếm bạch cầu nước não tủy trên 5 gợi ý viêm màng não. Một đếm bạch cầu dưới 30 được xem là binh thường ở trẻ sơ sinh. Các bạch cầu đa nhân (polynuclear leukocytes) gợi ý một nguyên nhân vi khuẩn. Protein nước não tủy cao được thấy trong viêm màng não. Một tỷ suất glucose nuớc não tủy/huyết thanh dưới 0,5 xảy ra nơi các bệnh nhân bị viêm màng não, và nơi các bệnh nhân bị đái đường, một tỷ suất glucose nước não tủy/huyết thanh dưới 0,6 được xem là thấp. Nhuộm Gram là hữu ích trong chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn ; 20% các trường hợp, vi khuẩn gây bệnh có thể được nhận diện. Xét nghiện nước não tủy có thể bình thường trong giai đoạn sớm của viêm màng não; nếu nghi ngờ lâm sàng cao, có thể chọc dò nhắc lại trong 24 giờ
29/ CHỌC DÒ TỦY SỐNG LÀ GIAI ĐOẠN KẾ TIẾP TRONG VIỆC ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN BỊ NGHI VIÊM MÀNG NÃO. ANH CÓ THỂ THẤY NHỮNG DẤU HIỆU NƯỚC NÃO TỦY GÌ TRONG VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN VÀ VIÊM MÀNG NÃO VÔ KHUẨN ?

DẤU HIỆU

TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN VIÊM MÀNG NÃO DO VIRUS
Áp lực mở

Đếm bạch cầu

   (toàn thể)

Công thức bạch cầu

Glucose

 

Tỷ suất glucose dịch não tủy/ glucose huyết thanh.

 

Protein

Nhuộm Gram

Cấy

< 400 mm nước

< 5/mm3

Lymphocytes, 60-70% ;
Monocytes, 30-50% ;
Neutrophils, 0%

> 40mg/dL

> 60%

< 45mg/dL

Âm tính

Âm tính

Thường cao ; 80% có áp lực > 180mm ; 20% có áp lực > 400 mm

trong trường hợp điển hình : 1000-5000/ mm3 ;

giới hạn :  < 100 đến > 10.000/mm3

Neutrophils, > 50-80%

< 40mg/dL

< 40%

100-500 mg/dL ;

> 45mg/dL nơi 90% các bệnh nhân.

Dương tính nơi 60-90% các bệnh nhân

Dương tính nơi 70-85% các bệnh nhân

Bình thường hay hơi cao.

trong trường hợp điển hình :               < 250/mm3 ; giới hạn :  50-1000/mm3

trong giai đoạn sớm, neutrophils có thể nổi bật ; sau đó trong 6/48 giờ tế bào lympho nổi bật.
Bình thường

 


> 40%

20-80 mg/dL

Âm tính

Âm tính

30/ TY LỆ NHUỘM GRAM CÓ KHẢ NĂNG DƯƠNG TÍNH NƠI BỆNH NHÂN VỚI VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN ?
Nhuộm gram dịch não tủy nơi những bệnh nhân với viêm màng não nhiễm khuẩn cho thấy tác nhân gây bệnh trong hầu hết các trường hợp. Danh sách sau đây cho thấy tình nhạy cảm của nhuộm Gram đối với mỗi tác nhân gây bệnh :
– N. Meningitidis : 60%
– Steptococcus pneumoniae : 83%
– H. Influenzae :76%
– Listeria monocytogenes : 42%

31/ NẾU CÁC KẾT QUẢ NHUỘM GRAM VÀ CẤY VẪN ÂM TÍNH, NHƯNG ANH RẤT NGHI VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN, CÁC XÉT NGHIỆM NÀO KHÁC CÓ THỂ ĐƯỢC THỰC HIỆN ?
Có thể trắc nghiệm ngưng kết latex (latex agglutination test) để phát hiện các kháng nguyên của S.pneumoniae, N.meningitidis, H.influenzae loại b, Streptococcus nhom B, và Escherichia Coli, với tính đặc hiệu 96-100% đối với S.pneumoniae và N.meningitidis. Do đó trắc nghiệm này thật sự có giá trị chẩn đoán nếu kết quả dương tinh.Tính nhạy cảm đối với trắc nghiệm ngưng kết latex thấp hơn, vì vậy một kết quả âm tính không loại bỏ được chẩn đoán.
32/ LOẠI VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN NÀO CÓ THỂ ĐƯỢC LIÊN KỂT VỚI TĂNG LYMPHO BÀO TRONG DỊCH NÃO TỦY VÀ VỚI NHUỘM GRAM ÂM TÍNH ?
Dịch não tủy của các bệnh nhân với L.monocytogenes thường có hơn 25% các tế bào lympho. Nhuộm gram có tính nhạy cảm thấp (0-40%) đối với vi khuẩn này. Do đó, xét đến Listeria nơi một bệnh nhân với kết quả nhuộm gram âm tính nhưng viêm màng não cấp tính lympho (acute lymphocytic meningitis), đặc biệt là nếu bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.
33/ NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO KHÁC ĐỂ XÁC NHẬN CĂN NGUYÊN CỦA VIÊM MÀNG NÃO DO VIRUS ?
PCR (polymerase chain reaction) đối với enteroviruses, HSV, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, và varicella zoster virus.
34/ KHÁNG SINH NÀO NÊN ĐƯỢC SỰ DỤNG KHI NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH KHÔNG ĐƯỢC BIẾT ĐẾN ?
Liệu pháp kháng sinh đối với Viêm màng não do vi khuẩn

Vi khuẩn Điều trị
N. Meningitidis Penicillin G, 3-4 triệu đơn vị, tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ hay ampicillin, 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ.
S. pneumoniae Penicillin G, 3-4 triệu đơn vị, tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ hay ampicillin, 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ.
H. Influenzae Cefotaxime, 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ
S.aureus Nafcillin, 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ
E.coli và trực khuẩn ruột
gram âm khác, ngoại trừ
P. aeruginosa
Cefotaxime, 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ
P. Aeruginosa Ceftazidime, 4g tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ, phối hợp với gentamicin, 2mg/kg tĩnh mạch một lần sau đó 1,7 mg/kg tĩnh mạch mỗi 8 giờ (điều chỉnh theo chức năng thận).
L. Monocytogenes Ampicillin, 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ, phối hợp với gentamycin (cũng như đối với P.aeroginosa)

35/ NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ VIÊM MÀNG NÃO NÀO NÊN CHO STEROIDS ?  
– Steroids (dexamethasone, 0,15 mg/kg) đã được chứng tỏ làm giảm tỷ lệ mắc phải và độ nghiêm trọng của mất thính giác nơi các nhũ nhi và trẻ em với viêm màng não gây nên bởi H.influenzae. Đến nầy, không có công trinh nghiên cứu nào đã cho thấy một lợi ích của steroids nơi những bệnh nhân nhi đồng hay người trưởng thành khác với viêm màng não do vi khuẩn.
– Nếu được sử dụng thích đáng, dexamethasone đã được liên kết với tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong được cải thiện. Dexamethasong đã chứng tỏ lợi ích đối với các bệnh nhân với viêm màng nao do phế cầu khuẩn, những không đối với bệnh nhân với viêm màng nao do não mô cầu. Những người trưởng thành với nghi viêm màng não nhiễm khuẩn và có điểm số hôn mê Glasgow 8-11, nên được cho dexamethasone bằng đường tĩnh mạch (0,15 mg/kg mỗi 6 giờ) trước khi cho kháng sinh và được tiếp tục trong 4 ngày. Có thể dừng lại nếu cấy âm tính hay cho thấy một vi khuẩn khác với S. pneumoniae.
36/BỆNH VIÊM MÀNG NÃO ĐƯỢC LÂY TRUYỀN NHƯ THẾ NÀO ?
Trong những người trưởng thành, viêm màng não mô cầu (meningococcal meningitis) là tác nhân vi khuẩn độc nhất, trong đó nguy cơ truyền bệnh đã được chứng minh. Trong những người sống cùng chung hộ gia đình, nguy cơ bị những trường hợp thứ phát trong vòng một tháng sau một trường hợp viêm màng não đã được xác định là dưới 1% (khoảng 6 trên 1.000). Mặc dầu những trường hợp đã được báo cáo trong số nhân viên y tế săn sóc các bệnh nhân với viêm màng não mô cầu, nguy cơ có lẽ thấp hơn nhiều so với những người sống chung một hộ. Điều trị hai ngày với rifampicin hay uống một liều duy nhất ciprofloxacin được khuyến nghị đối nới những người sống cùng chung hộ hay những người tiếp xúc mật thiết khác nhằm làm gián đoạn tình trạng mang trùng tỵ hầu (nasopharyngeal carriage). Liệu pháp phòng ngừa có thể được đề nghị đợi nơi những người tiếp xúc nhiều, như xảy ra lúc thực hiện thông nội khí quản, nhưng không được chỉ định đối với nhân viên y tế nói chung. Các trường hợp nên được báo cáo nhanh chóng với phòng y tế công cộng, rất cần thiết trong việc xác định những người cần điều trị dự phòng. Các enterovirus, gây nên hầu hết các trường hợp viêm màng não virus , có tính chất lây nhiễm, nhưng hầu hết các người tiếp xúc bị nhiễm khuẩn không có triệu chứng hoặc biểu hiện bệnh sốt khác với viêm màng não.
37/ NHỮNG NGƯỜI TIẾP XÚC VỚI MỘT BỆNH NHÂN VỚI VIÊM MÀNG NÀO CÓ CẦN DÙNG KHÁNG SINH KHÔNG ?
Những người đã có tiếp xúc mật thiết với những kẻ bị hay nghi bị viêm màng não mô cầu nên uống rifampicin 600 mg hai lần mỗi ngày trong hai ngày, hay uống ciprofloxacin, 500 mg đối với người lớn. Một liều 4 ngày rifampicin được khuyến nghị đối với hầu hết những người đã tiếp xúc mật thiết với an đó bị viêm màng nào đó H. influenzae loại b. Những người tiếp xúc với bệnh nhân với một loại viêm màng não khác, đặc biệt là siêu vi trùng, không cần dùng kháng sinh dự phòng.

References :
– Emergency Medicine Secrets
– Medical Secrets
– Hospital Medicine Secrets
– Critical Care Secrets
– Neurology Secrets
BS NGUYỄN VĂN THỊNH (3/4/2009)

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu nội khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s