Cấp cứu nội khoa số 23 – 02/2009

Cấp Cứu Nội Khoa số 23 (Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh)
VIÊM GAN VÀ XƠ GAN (HEPATITIS AND CIRRHOSIS)

1/ VIÊM GAN LÀ GÌ ?
Viêm gan (hepatitis) chỉ bất cứ quá trình viêm nào xảy ra ở nhu mô gan và có thể dẫn đến từ những bất thường xét nghiệm đơn thuần đến bệnh tối cấp gây tử vong. Yếu tố căn nguyên thông thường nhất là siêu vi trùng.
2/ CÁC VIRUS NÀO GÂY VIÊM GAN ?
Viêm gan siêu vi trùng (viral hepatitis) có thể gây nên bởi các virus gây viêm gan A, B, C, D và E; virus Epstein-Barr (EBV); và cytomegalovirus (CMV). Một virus gây viêm gan không A-E, viêm gan G, mới được mô tả gần đây. Nói chung những virus này gây nên những bệnh cảnh lâm sàng tương tự nhau, từ không có triệu chứng đến bệnh nặng (hiếm).
3/ CÁC VIRUS GÂY VIÊM GAN TRUYỀN BỆNH NHƯ THẾ NÀO ?
Viêm gan A và E được truyền bằng đường phân-miệng (fecal-oral route). Cả hai tác nhân gây bệnh thịnh hành nơi những vùng có trình độ y tế thấp. Những vụ dịch lớn của hai bệnh này thường xảy ra sau lụt lội và những tai họa thiên nhiên khác làm phá vỡ những hệ thống y tế vốn đã mong manh. Viêm gan A gây dịch địa phương ở Hoa Kỳ và ở nhiều vùng trên thế giới, trong khi viêm gan E không gây dịch địa phương ở Hoa Kỳ. Những vụ bộc phát lớn viêm gan E đã được thấy ở Trung và Nam Mỹ, Bangladesh, và Ấn Độ. Đường truyền phân miệng bao gồm không những sự gây nhiễm trực tiếp nước uống và thức ăn, mà còn độ tập trung virus và sự mắc bệnh bằng đường ruột do ăn sống sò hến tôm cua từ nước bị ô nhiễm bởi cống rãnh.
Các virus gây viêm gan B,C, và D được truyền bằng tiếp xúc qua da bởi máu và các dịch cơ thể bị nhiễm trùng. Những yếu tố nguy cơ bao gồm hoạt động sinh dục không được bảo vệ, dùng thuốc ma túy bằng đường tĩnh mạch, bị kim chích, truyền máu, thẩm tách máu, và sự lây truyền mẹ-em bé lúc sinh.
4/ CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA VIÊM GAN A ?
Virus gây viêm gan A (hepatitis A virus) là một enterovirus thuộc họ Picornaviridae, gây một bệnh được truyền bằng đường ruột, mắc phải do ăn uống chất đã bị ô nhiễm bởi phân. Virus đi qua dạ dày, tăng sinh trong phần dưới của ruột, được vận chuyển đến gan và bắt đầu tăng sinh trong tế bào chất. Sự tổn hại tế bào xảy ra khi các phòng vệ miễn dịch của cơ thể cố gắng giết chết virus.
Thời kỳ tiềm phục trung bình cho đến khi phát khởi triệu chứng là khoảng 32 ngày, nhưng thay đổi từ 3 đến 6 tuần. Trong trường hợp cổ điển, có một giai đoạn tiền chứng (prodromal phase), trong đó những triệu chứng thông thường là cảm giác khó chịu, chán ăn, đau vùng thượng vị hay hạ sườn phải, sốt, phát ban, ỉa chảy, và bón. Bệnh thường được nhận biết trong giai đoạn hoàng đản (icteric phase), khi nước tiểu đậm màu và vàng da khiến bệnh nhân đi thăm khám y khoa. Các trắc nghiệm gan vào giai đoạn này cho thấy các nồng độ transaminase và bilirubin tăng cao, và chẩn đoán lâm sàng có thể được xác nhận bằng cách phát hiện kháng thể IgM chống lại virus.
Mức độ nghiêm trọng của bệnh có liên hệ với tuổi tác. Những người lớn tuổi hơn có khuynh hướng có những triệu chứng xấu hơn những người trẻ tuổi. Hầu hết các trường hợp viêm gan A cấp tính biến mất trong vòng vài tuần với sự hồi phục hoàn toàn về mặt lâm sàng và sinh hóa.
5/ CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA VIÊM GAN B ?
Virus viêm gan B (HBV) là prototype của một họ virus mới, Hepadnaviridae. Biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng HBV có thể biến thiên từ tình trạng mang trùng (carrier state) đến viêm gan tối cấp (fulminant hepatitis). Trong trường hợp viêm gan cấp tính B điển hình, thời kỳ tiềm phục biến thiên từ 60 đến 180 ngày. Cũng giống như viêm gan A, viêm gan B có một thời kỳ tiền chứng (prodromal phase) âm ỉ hơn và kéo dài hơn, cọng thêm những triệu chứng viêm khớp và ban mày đay. Cũng như viêm gan A, các triệu chứng có khuynh hướng cải thiện khi vàng da khởi phát. Trong giai đoạn hoàng đản, bilirubin có khuynh hướng gia tăng ít dốc đứng hơn so với viêm gan A, nhưng đạt nồng độ cao hơn, và vàng da kéo dài lâu hơn. Nồng độ aminotransferase tăng chậm hơn, với cao điểm đạt chậm hơn nhiều so với viêm gan A.
Không giống với viêm gan A, viêm gan B cấp tính có thể trở nên viêm gan mãn tính và xơ gan. Các bệnh nhân cũng có thể có một nhiễm trùng không có triệu chứng và không có bệnh gan (người lành mang trùng)
Nhiễm trùng HBV có thể được lan truyền qua đường ngoài ruột (parenteral transmision). Máu là phương tiện hiệu quả nhất để lan truyền, nhưng virus cũng hiện diện trong các chất dịch khác của cơ thể (ví dụ nước miếng và tinh dịch). Nhiễm trùng HBV là một vấn đề thông thường trong số những người nghiện ma túy bằng đường tĩnh mạch, những người đàn ông đồng tính luyến ái, và các bạn đường phối ngẫu của những bệnh nhân bị nhiễm trùng. Sự lan truyền theo chiều thẳng đứng (vertical transmission) có thể xảy ra nơi các nhũ nhi có mẹ bị nhiễm phải viêm gan B trong tam cá nguyệt cuối cùng của thai kỳ.
6/ CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN B ? CHÚNG ĐƯỢC GIẢI THÍCH NHƯ THẾ NÀO ?
Có những xét nghiệm miễn dịch nhạy cảm để định mức các kháng nguyên liên kết với HBV và các kháng thể mà nó gây ra. Hoạt tính kháng nguyên của nhân lõi (core) DNA của virus được ký hiệu là HBc (core ) Ag. Lớp bề mặt (surface coat) khác của virus có tính kháng nguyên đặc biệt và được ký hiệu là HbsAg (hepatitis B surface antigen). Những kháng nguyên này gây ra những kháng thể đặc hiệu, và cả hai tạo nên những chỉ dấu miễn dịch (immunologic marquers) quan trọng của nhiễm trùng và tiến triển của nó.
Trong một trường hợp viêm gan B cấp tính, HbsAg được phát hiện đầu tiên trong máu trong thời kỳ tiềm phục, 1 tuần sau khi bị nhiễm trùng. Nồng độ HbsAg bắt đầu sụt xuống sau khi bệnh khởi đầu và thường trở nên không thể phát hiện được trong vòng 3 tháng sau khi tiếp xúc. Sự hiện diện của HbsAg trong huyết thanh chỉ rõ tiềm năng gây nhiễm khuẩn. Anti-HBc xuất hiện trong huyết thanh vào cuối thời kỳ tiềm phục và tồn tại trong giai đoạn cấp tính của bệnh và vài tháng đến vài năm sau đó. Anti-HBs được phát hiện trung thời kỳ dưỡng bệnh (vài tuần đến vài tháng sau khi HbsAg biến mất) và tồn tại trong một thời gian dài. Một nồng độ cao anti-HBs xác nhận tính miễn dịch đối với HBV. Sự tồn tại kéo dài của HbsAg là một dấu hiệu của viên gan B mãn tính.
7/ CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA VIÊM GAN C ?
Viêm gan C là tên được đặt cho virus RNA chuỗi đơn (single-standed), có bà con xa với họ Flavivirus. Virus viêm gan C là nguyên nhân quan trọng của viêm gan không phải do virus A và B (non-A, non-B hepatitis) xảy ra sau truyền máu (posttransfusion), mắc phải trong cộng đồng (community-acquired), hay không rõ nguyên nhân. Mãi cho đến khi có các xét nghiệm huyết thanh, viêm gan C là nguyên nhân của 90-95% của tất cả các trường hợp viêm gan sau truyền máu (posttransfusion hepatitis).
Thời gian tiềm phục để nồng độ aminotransferase gia tăng là 6-8 tuần.
Những triệu chứng thường có mức độ nghiêm trọng trung bình ; 40 đến 75% các trường hợp không có triệu chứng. Vàng da không thường xảy ra (10%) và thường nhẹ. Viêm gan C có tỷ lệ cao tiến triển thành viêm gan mãn tính và xơ gan. Nhận diện sớm nhiễm trùng là khó. Alanine aminotransferase thường cao hơn aspartate aminotransferase.
8/ XÉT NGHIỆM NÀO CÓ THỂ PHÁT HIỆN VIRUS VIÊM GAN C VÀO THỜI ĐIỂM SỚM NHẤT TRONG TIẾN TRIỂN BỆNH ?
RNA viêm gan C có thể được phát hiện bằng PCR (polymerase chain reaction) vào khoảng 2 tuần sau khi tiếp xúc.
9/ CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA VIÊM GAN D
Viêm gan D (hay delta agent) là một phần tử virus RNA không hoàn toàn, tương tự với các virus thực vật ; siêu vi viêm gan D đòi hỏi sự hiện diện của HBV để sự nhiễm trùng và tăng sinh có thể xảy ra. Nhiễm trùng chỉ có thể xảy ra nơi những người mang HbsAg tiếp xúc với tác nhân delta hay nơi những bệnh nhân bị nhiễm đồng thời bởi HBV và viêm gan D. Nhiễm trùng đồng thời bởi cả hai virus này có thể được liên kết với viêm gan tối cấp (fulminant hepatitis). Nhiễm trùng mạn tính với viêm gan D thường được liên kết với viêm gan mãn tính hoạt động (chronic active hepatitis) hay xơ gan.
10/ VIÊM GAN E LÀ GÌ ?
Siêu vi trùng viêm gan E (hepatitis E virus) gây nên một bệnh lây truyền bằng đường nước (water-borne disease), tương tự nhưng nói chung nhẹ hơn viêm gan A. Viêm gan E có thể được truyền bằng đường phân-miệng (fecal-oral route). Bệnh có thời gian tiềm phục trung bình là 40 ngày và gây dịch bệnh trong một số nước đang phát triển. Viêm gan tối cấp (fulminant hepatitis) có thể xảy ra, đặc biệt là nơi những phụ nữ có thai, với một tỷ lệ tử vong cao đến 20%.
11/ VIÊM GAN G LÀ GÌ ?
Siêu vi trùng viêm gan G (HGV) là một siêu vi trùng độc nhất có thể được truyền bằng đường máu. Sự liên kết của viêm gan G với bệnh vẫn không rõ ràng, nhưng người ta ước tính rằng khoảng 0,3% những người với viêm gan cấp tính do virus bị nhiễm bởi HGV. Nhiễm trùng dai dẳng với HGV có vẻ rất thịnh hành trong toàn dân ; hầu như 2% những người cho máu và 14-52% những bệnh nhân với những loại viêm gan siêu vi khác có xét nghiệm dương tính đối với HGV RNA
12/ VIÊM GAN Ứ MẬT (CHOLESTATIC HEPATITIS) LÀ GÌ ?
Viêm gan siêu vi mãn tính hay hội chứng đáp ứng viêm toàn thể (systemic inflammatory response syndrome : SIRS) có thể đưa đến quá trình tắc mật, được chẩn đoán bởi vàng da, ngứa, nồng độ bilirubin trực tiếp và alkaline phosphatase tăng cao. Căn nguyên của tình trạng này là tình trạng loạn chức năng của các tiểu quản mật (canalicular dysfunction), thứ phát nhiễm trùng siêu vi và/hay đáp ứng viêm. Hầu hết các đợt viêm gan tắc mật (cholestatic hepatitis) đều tự giới hạn : tuy nhiên cần loại bỏ các nguyên nhân gây tắc mật ngoài gan.
13/ VIÊM GAN SIÊU VI TỐI CẤP (FULMINANT VIRAL HEPATITIS) LÀ GÌ
Viêm gan tối cấp (fulminant hepatitis) xảy ra nơi khoảng 1% những bệnh nhân bị viêm gan siêu vi cấp tính cần nhập viện. Trong viêm gan tối cấp, sự hoại tử ồ ạt tế bào gan xảy ra và được cho là do sự thanh lọc các kháng nguyên của virus xảy ra nhanh một cách bất thường. Viêm gan B chịu trách nhiệm khoảng 50% các trường hợp, viêm gan C khoảng 45% các trường hợp và viêm gan A khoảng 5%. Viêm gan tối cấp cũng có thể xảy ra do một số thuốc gây độc gan (hepatotoxic drugs) và những bệnh không thông thường. Hậu quả cuối cùng là suy gan tối cấp (fulminant hepatic failure). Suy gan tối cấp được thể hiện bởi những triệu chứng và những dấu chứng của bệnh não (encephalopathy), xảy ra trong vòng 3-8 tuần sau khi bệnh khởi phát. Một bệnh đông máu nặng xảy ra do chức năng tổng hợp của gan xấu và được đánh giá với prothrombin time (PT). Nếu PT vượt quá trị số bình thường 10 giây mặc dầu được cho bổ sung vitamin K, thì suy gan tối cấp đã tiến triển. Suy thận, thường là do thiếu hụt thể tích và phù não, là một di chứng thường gặp của suy gan tối cấp.
14/ SUY GAN TỐI CẤP (FULMINANT HEPATIC FAILURE) LÀ GÌ ?
Suy gan tối cấp (fulminant hepatic failure) là sự phát triển nhanh của loạn chức năng gan nghiêm trọng, tiến triển thành bệnh não gan (hepatic encephalopathy), trong vòng 8 tuần từ khi bắt đầu bị bệnh, nơi một bệnh nhân không có bệnh sử bệnh gan.
15/ 4 NGUYÊN NHÂN CHÍNH CỦA SUY GAN CẤP TÍNH ?
1. Những nhiễm trùng bởi virus : viêm gan siêu vi trùng.
2. Những phản ứng độc hay đặc ứng ( toxic or idiosyncratic reactions) đối với các thuốc điều trị.
3. Những rối loạn chuyển hóa có nguyên nhân không rõ ràng.
4. Các độc tố.
16/ NHỮNG THAY ĐỔI TIM MẠCH LIÊN KẾT VỚI SUY GAN TỐI CẤP ? ĐIỀU TRỊ ?
Những thay đổi tim mạch điển hình được liên kết với suy gan là giảm sức đề kháng huyết quản ngoại biên và gia tăng cung lượng tim (trạng thái tăng động lực, hyperdynamic state). Lưu lượng tim gia tăng được cho là do các shunt huyết quản cơ-da (myocutaneous vascular shunts) được mở ra.
Sự thiết đặt catheter động mạch phổi rất hữu ích trong điều trị bệnh nhân.Về mặt sinh lý, phương pháp tốt nhất để điều trị lưu lượng tim gia tăng là làm giảm sự đề kháng huyết quản ngoại biên. Dopamine và các tác nhân alpha-adrenergic có thể được sử dụng, nhưng phải theo dõi phản ứng tachyphylactic và xuất huyết dạ dày-ruột. Những nghiên cứu lâm sàng đang được tiến hành với sự sử dụng levodopa trong cố gắng làm đầy norepinephrine nơi các tận cùng thần kinh giao cảm.
17/ NHỮNG RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI LIÊN KẾT VỚI SUY GAN TỐI CẤP ? ĐIỀU TRỊ ?
Những rối loạn điện giải liên kết với xơ gan và suy gan thường là giảm natri-huyết (hyponatremia) và giảm kali-huyết (hypokalemia). Giảm natri-huyết thường là do máu bị pha loãng (dilutional), hậu quả của sự giảm bài tiết nước qua thận. Giảm kali-huyết là do gia tăng sự thải K trong nước tiểu (do chịu ảnh hưởng của aldosterone) và mất trong đường tiêu hóa.
Những bất thường này được điều trị tốt nhất bằng cách hạn chế dịch và sodium. Spironolactone, chất đối kháng aldosterone, làm gia tăng sự mất nước hơn là mất sodium và cũng làm giảm sự bài tiết potassium. Điều trị phối hợp với furosemide và spironolactone có thể được sử dụng trong những trường hợp đề kháng, nhưng nồng độ K phải được theo dõi sát. BUN (blood urea nitrogen) và creatinine phải được theo dõi sát, và nếu bất cứ sự gia tăng nào được ghi nhận, thì điều trị bằng thuốc lợi tiểu nên được dừng lại để ngăn ngừa một dạng suy gan- thận (hepatorenal failure).
18/ NHỮNG THAY ĐỔI HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG ĐƯỢC THẤY TRONG VIÊM GAN TỐI CẤP. CHÚNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THỂ NÀO ?
Bệnh não gan (hepatic encephalopathy) và phù não thường được thấy trong viêm gan tối cấp (fulminant hepatitis) và trong suy gan. Những tính chất lâm sàng của bệnh não gan là những biến đổi trạng thái tâm thần, asterixis, tiền hôn mê, và hôn mê. Nguyên nhân của bệnh não gan được nghĩ là do sự gia tăng nồng độ ammoniac trong máu, gián tiếp đưa đến một sự gia tăng vận chuyển amino acid xuyên qua hàng rào mạch máu-não (blood-brain barrier).
Điều trị bệnh não gan được căn cứ trên sự làm mất bất cứ những yếu tố thúc đẩy nào và làm giảm amino acids được vận chuyển qua hàng rào mạch máu-não. Nếu có một thuốc đặc hiệu nào bị liên hệ, thì phải dừng sử dụng thuốc này. Điều trị chủ yếu là thuốc tẩy với lactulose (15 ml 3 lần mỗi ngày) hay magnesium citrate (240 ml/ ngày), dẫn đến một pH trong phân thấp hơn và sự thanh lọc vi khuẩn gia tăng. Sự giảm các vi khuẩn sinh urease với aminoglycosides dùng bằng đường miệng (neomycin, 1 g 4 lần mỗi ngày) cũng góp phần trong điều trị. Những bệnh nhân với bệnh não gan (hepatic encephalopathy) cần một chế độ ăn giảm đạm. Dinh dưỡng toàn bộ bằng đường ngoài ruột (TPN : total parenteral nutrition) dùng cho các bệnh nhân bị suy gan nên chứa ít hơn những amino acid trung tính, có nhân thơm và nhiều hơn amino acid có chuỗi phân nhánh. Những dung dịch như thế được dung nạp tốt hơn.
19/ VIÊM GAN TỐI CẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Ngoài ghép gan orthotopic, không có hình thức điều trị đặc hiệu nào khác được chứng tỏ có lợi trong trong viêm gan tối cấp. Mục đích của điều trị hiện nay là kéo dài cuộc sống và kiểm soát sự suy gan trong một thời gian đủ để cho phép sự tái sinh gan trước khi bệnh nhân chết vì suy gan. Ghép gan đối với viêm gan tối cấp còn gây tranh cãi. Tuy nhiên, nếu ghép gan orthotopic được xét đến, cần khẩn thiết hội chẩn ngoại khoa ghép : bệnh não gan càng tồi, thì tiên lượng toàn bộ càng xấu.
20/ TIÊN LƯỢNG ĐỐI VỚI MỘT BỆNH NHÂN VỚI VIÊM GAN TỐI CẤP ?
Tiên lượng sinh tồn toàn bộ của những bệnh nhân với viêm gan tối cấp là 20-25%. Tỷ lệ sinh tồn tương quan với tuổi của bệnh nhân và mức độ nặng nhất của bệnh não gan đã đạt được. Trên 50% những bệnh nhân đạt bệnh não giai đoạn II còn sống sót. Trái lại , tỷ lệ sinh tồn đối với những bệnh nhân tiến triển đến bệnh não giai đoạn IV là 20%.
21/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA VIÊM GAN CẤP TÍNH VÀ MÃN TÍNH ?
Tất cả các virus viêm gan đều có thể gây nhiễm trùng cấp tính, được định nghĩa như là sự hiện diện của những bất thường sinh hóa và huyết thanh trong tối đa 6 tháng. Viêm gan A và E được loại bỏ khỏi cơ thể trong vòng 6 tháng và không gây nhiễm trùng dai dẳng trong một thời gian dài. Trái lại, viêm gan B, C, và D có thể dẫn đến nhiễm trùng mãn tính, có khả năng liên kết với sự phát triển của xơ gan hơn. Một nguy cơ gia tăng bị ung thư biểu mô tế bào gan (hepatocellular carcinoma) nguyên phát xảy ra nơi những bệnh nhân bị nhiễm trùng mãn tính với viêm gan B, C và D.
22/ VIÊM GAN MÃN TÍNH LÀ GÌ ?
Viêm gan mãn tính được định nghĩa là viêm gan kéo dài hơn 6 tháng. Có hai loại chính : viêm gan mãn tính kéo dài (chronic persistent hepatitis) và viêm gan mãn tính hoạt động (chronic active hepatitis). Viêm gan mãn tính kéo dài là một trường hợp phát trở lại, thuyên giảm, hiền tính, tự giới hạn, không liên kết với thương tổn gan xảy ra từ từ và không dẫn đến suy hay xơ gan. Viêm gan mãn tính hoạt động là một bệnh có tiên lượng xấu, được đặc trưng bởi sự phá hủy dần dần các tế bào gan trong một khoảng thời gian nhiều năm, với sự sói mòn liên tục dự trữ chức năng của gan và sự phát triển nhiên hậu của xơ gan. Người ta ước tính rằng khoảng 5-10 % những bệnh nhân với viêm gan B cấp tính và có thể đến 33% những bệnh nhân với viêm gan C có thể phát triển bệnh gan mãn tính.
23/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN VIÊM GAN KHÔNG PHẢI DO SIÊU VI ?
Thương tổn gan có thể được gây nên bởi nhiều tác nhân hoá học, các dược phẩm, và các bệnh chuyển hóa. Các thuốc được liên kết với viêm gan mãn tính hay xơ gan gồm có acetaminophen, aspirin, chlorpromazine, dantrolene, ethanol, halothane, isoniazid, methyldopa, nitrofurantoin, propylthiouracil, và sulfonamides. Những độc chất cho gan khác gồm có carbon tetrachloride, phosphorus, tetracycline, các thuộc hóa học trị liệu, Amanita phalloides (độc tố nấm), và các anabolic steroids. Các bệnh chuyển hóa như bệnh Wilson, bệnh thiếu alpha1-antitrypsin, và viêm gan tự miễn dịch (autoimmune hepatitis), đều được liên kết với viêm gan và bệnh gan.
24/ XƠ GAN LÀ GÌ ?
Xơ gan (cirrhosis) là một quá trình tỏa lan, được đặc trưng bởi sự xơ hóa (fibrosis) và sự biến đổi cấu trúc gan bình thường thành các nốt (nodules) có cấu trúc bất bình thường. Sự rối loạn cấu trúc (architectural disorganization) của gan là không đảo ngược được một khi đã được xác lập, và xử trí nhằm vào hoặc phòng ngừa thương tổn gan xảy ra thêm nữa và điều trị các biến chứng.
25/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CHÍNH CỦA XƠ GAN ?
Rượu là nguyên nhân thông thường nhất của xơ gan, chịu trách nhiệm 60 đến 70% các trường hợp.Viêm gan mãn tính, viêm gan tự miễn dịch (autoimmune hepatitis), xơ gan do mật nguyên phát (primary biliary cirrhosis), viêm đường mật hóa xơ nguyên phát (primary sclerosing cholangitis), hemachromatosis, bệnh Wilson, và những nguyên nhân không được biết cũng có thể dẫn đến xơ gan.
26/ NHỮNG BIẾN CHỨNG CHÍNH CỦA XƠ GAN ?
Sự thương tổn từ từ của các tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa là những di chứng của xơ gan ; chúng có thể đưa đến 4 biến chứng quan trọng : cổ trướng (ascite), viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn (spontaneous bacterial peritonitis), bệnh não gan (hepatic encephalopathy), và xuất huyết dạ dày-ruột trên. Tất cả những biến chứng này có thể đưa đến sự nhập viện ở đơn vị điều trị tăng cường (ICU).
27/ CỔ TRƯỚNG DO XƠ GAN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Điều trị khởi đầu của cổ trướng do xơ gan (cirrhotic ascite) có tính cách bảo tồn, nhấn mạnh sự hạn chế sodium và nghỉ ngơi. Người ta ước tính rằng 10-20% các bệnh nhân bị xơ gan cổ trướng có thể được điều trị một cách đầy đủ bằng cách này. Những bệnh nhân không đáp ứng với những biện pháp bảo tồn, cần điều trị bằng thuốc lợi tiểu. Spironolactone là thuốc được lựa chọn do tác dụng sinh lý của nó, tác dụng giữ K (potassium-sparing effects) và tương đối an toàn lúc sử dụng. Điều trị phối hợp spironolactone với furosemide được sử dụng nơi những bệnh nhân không đáp ứng với spironolactone được dùng đơn độc. Trong những trường hợp cổ trướng không đáp ứng với thuốc lợi tiểu, chọc dò điều trị (therapeutic paracentesis) (chọc tháo dịch cổ trướng) nên được xét đến, và bù albumin nếu cần. Nơi những bệnh nhân thật sự không đáp ứng, dẫn lưu kín phúc mạc-tĩnh mạch (peritoneovenous shunt) (dẫn lưu màng bụng vào tĩnh mạch cổ qua một ống teflon có van một chiều) nên được xét đến, nhưng ghi nhớ rằng có một tỷ lệ biến chứng cao (đông máu tỏa lan trong lòng mạch và sepsis) và không có lợi ích được chứng tỏ với phương pháp điều trị này.
28/ VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT DO VI KHUẨN LÀ GÌ ? LÀM SAO CHẨN ĐOÁN ?
Viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn (SBP : spontaneous bacterial peritonitis) là một nhiễm trùng của dịch cổ trướng (ascitic fluid). Những dấu hiệu và các triệu chứng gồm có sốt, đau bụng, tri giác bị biến đổi, tăng bạch cầu, azotemia, nhiễm toan chuyển hóa, và xuất huyết dạ dày-ruột không thể giải thích. Chọc dò xác lập chẩn đoán. Đếm neutrophil trong dịch cổ trướng > 250/mm3 xác nhận chẩn đoán viêm phúc mạc do vi khuẩn. Viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn thường nhất được gây nên bởi Escherichia coli, các loại Klebsiella, và các loại Streptococcus. Đường nhiễm trùng được nghĩ là xuất phát từ sự chuyển dịch trực tiếp của vi khuẩn xuyên qua thành ruột phù và thẩm thấu một cách bất thường, mặc dầu sự lan truyền bằng đường máu gây nhiễm dịch cổ trướng có thể xảy ra. Nhuộm Gram và cấy dịch cổ trướng có thể giúp nhận diện vi khuẩn.
29/ VIÊM PHÚC MẠC NGUYÊN PHÁT DO VI KHUẨN ĐƯỢC PHÂN BIỆT VỚI VIÊM PHÚC MẠC THỨ PHÁT DO VI KHUẨN NHƯ THỂ NÀO ?
Chẩn đoán của viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn (spontaneous bacterial peritonitis) được xác nhận bởi phân tích dịch cổ trướng. Các xét nghiệm chủ yếu là đếm tế bào, protéine toàn thể, lactate deshydrogenase, glucose, và nhuộm Gram.

Xét nghiệm dịch Viêm phúc mạc nguyên phát do vi khuẩn Viêm phúc mạc thứ phát do vi khuẩn
Bạch cầu (tế bào/ mm3) >500 >500
Proteine toàn thể(g/dl) <1 >1
Glucose (mg/dl) >50 <50
Lactate deshydrogenase (U/L) <225 >225
Nhuộm Gram đơn vi khuẩn đa vi khuẩn

30/ ĐỊNH NGHĨA TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA ?
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa hay tăng áp cửa (portal hypertension) được định nghĩa như là áp lực tĩnh mạch cửa (portal venous pressure) cao hơn 12 mmHg hoặc một áp lực tĩnh mạch cửa bít (hepatic wedge venous pressure) vượt quá áp lực tĩnh mạch chủ dưới hơn 5 mmHg. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa được xếp loại trước gan (prehepatic), trong gan (hepatic) hoặc sau gan (posthepatic) tùy theo vị trí cơ thể học của sức cản tĩnh mạch cửa (portal venous resistance). Xơ gan là nguyên nhân thông thường nhất của tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong gan.
31/ XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN NƠI BỆNH NHÂN XƠ GAN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Khoảng 70% các đợt xuất huyết trong xơ gan là do các giãn tĩnh mạch (variceal hemorrhage), nhưng những nguyên nhân khác như viêm dạ dày, loét, và vết rách Mallory-Weiss nên được ghi nhớ. Điều trị ban đầu nhằm vào hồi sức thể tích (volume resuscitation), điều chỉnh bệnh đông máu (coagulopathy), làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Vasopressin được sử dụng rộng rãi để làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa với tỷ lệ thành công ban đầu cao. Tuy nhiên những thử nghiệm lâm sàng đã chứng tỏ rằng somatostatin cho những kết quả tương tự nhưng không làm giảm lưu lượng động mạch vành như trong trường hợp vasopressin. Một khi bệnh nhàn đã được ổn định, nội soi được thực hiện để xác định nguyên nhân của xuất huyết. Nếu xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản (esophageal varices), tiêm xơ (injection sclerotherapy) và/ hoặc thắt búi tĩnh mạch bằng vong cao su (banding) trở nên phương pháp điều trị được ưa thích và có một tỷ lệ thành công 85% trong xử trí cầm máu. Nếu liệu pháp xơ hóa (sclerotherapy) không thành công, có thể đặt một ống Sengstaken-Blakemore để cầm máu, nhưng việc sử dụng các ống này không thể thay thế liệu pháp triệt để. Nếu xuất huyết do giãn tĩnh mạch vẫn tiếp tục, một portosystemic shunt hay một TIPS (transjugular intrahepatic portacaval shunt) nên được xét đến. Một phương pháp thay thế là cắt bỏ phần dưới thực quản và/hay làm mất phân bố mạch thực quản-dạ dày (esophagogastric devascularization) (thủ thuật Sugiura), luôn luôn làm ngừng sự xuất huyết nhưng được liên kết với tỷ lệ tử vong cao.
32/ VAI TRÒ CỦA GHÉP GAN ORTHOTOPIC TRONG XƠ GAN ?
Ghép gan đã trở nên một điều trị triệt để đối với xơ gan ở giai đoạn cuối. Tỷ lệ sinh tồn một và năm năm lần lượt khoảng 80% và 65%. Việc thực hiện ghép gan nơi những bệnh nhân xơ gan do rượu (alcoholic cirrhosis) còn gây tranh cãi. Tuy nhiên, hầu hết các phẫu thuật viên ghép muốn đưa những bệnh nhân này lên danh sách để ghép nếu họ chứng tỏ là đang kiêng cử rượu và hiện đang tham gia lớp hay nhóm phục hồi. Việc thực hiện ghép gan orthotopic nơi những bệnh nhân với viêm gan B hay C cũng gây tranh cãi. Tuy nhiên, với sự sử dụng HBIG (hepatitis B immunoglobulin), tải lượng virus (viral burden) được giảm, mang lại những tỷ lệ sinh tồn hứa hẹn nơi những bệnh nhân với viêm gan B.
33 / GHÉP DỊ LOẠI (XENOGRAFT TRANSPLANTATION) CÓ ĐÓNG MỘT VAI TRÒ TRONG ĐIỀU TRỊ SUY GAN TỐI CẤP KHÔNG ?
Vài báo cáo trường hợp trong tư liệu mới đây mô tả ghép khác chỗ (heterotopic transplantation) những gan heo để hỗ trợ về mặt chuyển hóa trước khi ghép bằng một gan người. Hầu hết những trường hợp này đều không thành công trong việc cung cấp chức năng gan trong hơn 36-48 giờ, do bị thải bỏ cấp tính.
34/ NHỮNG TIẾN BỘ NÀO ĐÃ ĐƯỢC THỰC HIỆN VỚI HỖ TRỢ GAN NHÂN TẠO (ARTIFICIAL LIVER SUPPORT)
Trong vài năm qua, các hệ thống hỗ trợ gan sinh-nhân tạo (bioartificial liver support systems), sử dụng hollow-fibers bioreactors, microcarrier cell culture techniques, và porcine hepatocytes, đã được ghép vào các động vật với suy gan cấp tính và đã đưa đến sự cải thiện quá trình khử độc và chức năng tổng hợp. Các hệ thống gan sinh-nhân tạo ngoài cơ thể, sử dụng porcine hepatocytes đã trắc nghiệm in vitro và đã chứng tỏ có hoạt tính cytochrome P450, tổng hợp protein, và kết hợp bilirubine. In vivo, những hệ thống này cung cấp sự hổ trợ chuyển hóa đáng kể cho động vật và cải thiện chức năng thần kinh. Với nghiên cứu thêm, các gan sinh-nhân tạo(bioartificial livers) có thể trở nên một chiếc cầu hiệu quả cho ghép gan orthotopic nơi những bệnh nhân chờ đợi các cơ quan của người cho.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (8/2/2009)
References :
– Critical Care Secrets
– GI/Liver Secrets
– Hospital Medicine Secrets

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu nội khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s