Cấp cứu nội khoa số 22 – 01/2009

Cấp Cứu Nội Khoa số 22 (Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh)
NHỮNG RỐI LOẠN GIÁP TRẠNG (THYROID DISORDERS)

1/ NHỮNG TÌNH TRẠNG LIÊN QUAN VỚI TUYỂN GIÁP NÀO ĐƯỢC XEM LÀ CẤP CỨU THẬT SỰ?
Những cấp cứu thật sự gồm những tình trạng đe dọa đến tính mạng như hôn mê phù niêm (myxedema coma) và bão giáp (thyroid storm). Bệnh tuyến giáp là bệnh thường xảy ra. Tần số giảm năng tuyến giáp (hypothyroidism) nơi người trưởng thành ở Hoa Kỳ là 1 trên 20. Tuy nhiên, hôn mê phù niêm, hiếm khi xảy ra, chịu trách nhiệm khoảng dưới 1% những trường hợp thiểu năng tuyến giáp. Bão giáp (thyroid storm) xảy ra nơi 1% đến 2% những bệnh nhân bị nhiễm độc tuyến giáp (thyrotoxicosis). Tỷ lệ tử vong của bão giáp và hôn mê phù niêm không điều trị là 80% đến 100%, và với điều trị là 15% đến 50%. Đôi khi, những biến chứng nhãn khoa của bệnh Grave có thể đòi hỏi điều trị cấp cứu.
2/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA NHIỄM ĐỘC TUYỀN GIÁP (THYROTOXICOSIS) VÀ ƯU NĂNG TUYỂN GIÁP (HYPERTHYROIDISM) ?
Nhiễm độc tuyến giáp (thyrotoxicosis) để chỉ tình trạng hormone giáp trạng lưu thông trong máu quá mức, do nhiều nguyên nhân (ví dụ : uống hormone giáp trạng quá liều, viêm, hay tăng năng tuyến giáp (thyroid hyperfunction).
Uu năng tuyến giáp (hyperthyroidism) chỉ hormone giáp trạng lưu thông trong máu quá mức, nguyên nhân chỉ là do tăng năng tuyến giáp.
3/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA NHIỄM ĐỘC TUYỂN GIÁP, VÀ CHÚNG CÓ TRIỆU CHỨNG NHƯ THỂ NÀO ?

A/ Sản xuất hormone giáp trạng quá mức :
(1) Bệnh Grave chịu trách nhiệm 85% của tất cả các trường hợp nhiễm độc tuyến giáp (thyrotoxicosis). Thông thường nhất, các bệnh nhân là những phụ nữ, 20 đến 40 tuổi, có bướu giáp (goiter) và lồi mắt (exophthalmos).
(2) Bướu giáp độc nhiều hòn (toxic multinodular goiter) là nguyên nhân thông thường đứng thứ hai của nhiễm độc tuyến giáp. Bệnh nhân thông thường là người già và có những bất thường tim mạch, nổi trội với suy tim sung huyết và loạn nhịp nhanh.
(3) Tiếp xúc với iode có thể gây nên chứng nhiễm độc tuyến giáp nơi những bệnh nhân với bướu giáp độc nhiều hòn hay bệnh Grave. Các nguồn tiếp xúc có thể gồm có chất cản quang, dung dịch potassium iodine, amiodarone, và những liều lượng cao povidone-iodine (Iso-bétadine)x dùng tại chỗ.
B/ Sự rò hormone giáp trạng :
(1) viêm tuyến giáp bán cấp (subacute thyroiditis) là một tình trạng viêm thường được thấy nơi các phụ nữ trẻ. Nguyên nhân thông thường này của nhiễm độc tuyến giáp hậu sản (postpartum thyrotoxicosis) có dấu hiệu bướu giáp.
(2) Viêm do bức xạ là một nguyên nhân khác.
C/ Sử dụng hormone giáp trạng ngoại tại :
(1) Nhiễm độc tuyến giáp nhân tạo (thyrotoxicosis factitia) là một hội chứng loại Munchausen, trong đó bệnh nhân dùng hormone giáp trạng để gây bệnh.
(2) Ngộ độc hormone giáp trạng (thyroid hormone overdose) hay ăn thịt chứa mô tuyến giáp của bò cũng có thể gây nhiễm độc tuyến giáp.
4/ LIỆT KÊ NHỮNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA NHIỄM ĐỘC TUYỂN GIÁP
– Toàn thân : mệt mỏi, yếu người, không chịu được nhiệt, toát mồ hôi, sốt, mất cân.
– Thần kinh tâm thần : run rẩy, tăng phản xạ, lãnh đạm (apathy), lo âu, bất ổn cảm xúc, loạn tâm thần (psychosis)
– Nhãn khoa : lồi mắt (exophthalmos), lid lag, khô mắt.
– Tim mạch : tim nhịp nhanh, hồi hộp, suy tim sung huyết.
– Huyết học : thiếu máu, tăng bạch cầu
– Dạ dày ruột : ỉa chảy
– Da : rụng tóc, bong móng (onycholysis).
5/ BƯỚU GIÁP CÓ PHẢI LUÔN LUÔN HIỆN DIỆN TRONG NHIỄM ĐỘC TUYẾN GIÁP ?
Không. Một bướu giáp (goiter) thường không hiện diện nơi một bệnh nhân với nhiễm độc tuyến giáp (thyrotoxicosis). Hai tình trạng nhiễm độc tuyến giáp màkhông có bướu giáp là uống hormone giáp trạng và nhiễm độc tuyến giáp lãnh đạm (apathetic thyrotoxicosis). Một bướu giáp có thể hiện diện trong thiểu năng tuyến giáp (hypothyroidism). Thiểu năng tuyến giáp được thấy trong những dạng bướu giáp của bệnh viêm tuyến giáp (thyroiditis), trong đó, ở những giai đoạn tiến triển, tuyến giáp bị “kiệt quệ” (burned out) và mô sẹo khiến cho tuyến lớn lên
6/ NHIỄM ĐỘC TUYẾN GIÁP LÃNH ĐẠM (APATHETIC THYROTOXICOSIS) LÀ GÌ ?
– Một bệnh cảnh không điển hình và thường bị bỏ sót của chứng tăng năng tuyến giáp (hyperthyroidism), thường được thấy nơi người già nhưng được ghi nhận ở bất cứ lứa tuổi nào, ngay cả ở trẻ em. Bệnh nhân điển hình là một người già 70 đến 80 tuổi với một tuyến giáp nhỏ hay không thể ấn chẩn được. Vài bệnh nhân có những dấu hiệu nhãn khoa đặc trưng của tăng năng tuyến giáp. Chẩn đoán này nên được xét đến nơi người già với sụt cân mãn tính, yếu cơ vùng gần của chi, trầm cảm, ngủ lịm (lethargy), tư duy trì chậm (slow mentation), gương mặt lãnh đạm (apathetic facies), rung nhĩ mới xảy ra hay suy tim sung huyết
7/ BÃO GIÁP (THYROID STORM) LÀ GÌ ?
– Bão giáp là một tình trạng bệnh lý đe dọa đến tính mạng, được đặc trưng bởi sự gia tăng quá mức của những biểu hiện của nhiễm độc tuyến giáp.
– Bão giáp là một tình trạng tăng chuyển hóa do ưu năng tuyến giáp. Bão giáp thường được thấy nơi những bệnh nhân có ưu năng tuyến giáp không được nhận biết hay được điều trị không đầy đủ.
– Tỷ lệ tử vong cao (10-75%) mặc dầu được điều trị.
8/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BÃO GIÁP LÀ GÌ ?
– Sốt là biểu hiện lâm sàng chính yếu. Tim đập nhanh thường hiện diện, và nhịp thở nhanh (tachypnea) thường xảy ra, nhưng huyết áp có thể thay đổi. Loạn nhịp tim, suy tim sung huyết, và những triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim có thể xảy ra. Nôn, mửa, ỉa chảy, và đau bụng là những triệu chứng thông thường. Những biểu hiện hệ thần kinh trung ương gồm có tăng vận động (hyperkinesis), loạn tâm thần, và hôn mê. Một bướu giáp là một dấu hiệu hữu ích nhưng không luôn luôn hiện diện.
– Những triệu chứng và dấu chứng liên kết với bão giáp là do sự gia tăng hoạt tính của hệ giao cảm. Những dấu hiệu thông thường nhất là sốt, tim đập nhanh, biến đổi tri giác và toát mồ hôi.
– Những rối loạn hệ thần kinh trung ương thường xảy ra và gồm có lú lẫn (confusion), mê sảng (delirium), co giật, và hôn mê.
– Những bất thường tim mạch thường hiện diện, với tim nhịp nhanh xoan là thường xảy ra nhất. Những loạn nhịp khác gồm có rung nhĩ và ngoại tâm thu thất. Bệnh nhân có thể có những triệu chứng và dấu chứng của suy tim sung huyết.
9/ NHỮNG GÌ PHÂN BIỆT CƠN BÃO GIÁP (THYROID STORM) VỚI NHIỄM ĐỘC TUYẾN GIÁP (THYROTOXIOSIS) ?
Hầu hết những tình trạng nhiễm độc tuyến giáp (thyrotoxicosis) có thể điều trị ngoại trú, trong khi bão giáp (thyroid storm) là một cấp cứu nội khoa. Không có những tiêu chuẩn chẩn đoán tuyệt đối cho bão giáp, nhưng bệnh cảnh lâm sàng thường gồm có :
(1) Những biểu hiện quá mức của nhiễm độc tuyến giáp.
(2) Nhiệt độ lớn hơn 37,7 độ C
(3) tim đập nhanh không tỷ lệ với sốt.
(4) loạn chức năng của hệ thần kinh trung ương, hệ tim mạch, hay hệ dạ dày- ruột.
10/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA BÃO GIÁP (THYROID STORM) ?
Bão giáp (thyroid storm) có thể giống những triệu chứng gây nên bởi cocaine, amphetamine, những thuốc giống giao cảm khác (sympathomimetics), những thuốc kháng phó giáo cảm (anticholinergics) và hội chứng cai rượu hay những nhiễm trùng như viêm não, viêm màng não, và sepsis. Một bệnh sử bệnh tuyến giáp, điều trị tuyến giáp trước đây hay phẫu thuật là hữu ích trong việc phân biệt bão giáp với những bệnh lý này.
11/ VAI TRÒ CỦA NHỮNG TRẮC NGHIỆM CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP TRONG CHẤN ĐOÁN BÃO GIÁP ?
– Mặc dầu các xét nghiệm chức năng tuyến giáp nơi bệnh nhân với bão giáp (thyroid storm) là bất thường, nhưng chúng có thể không khác nhiều với các xét nghiệm chức năng nơi bệnh nhân với nhiễm độc tuyến giáp và không thể phân biệt hai bệnh lý này. Chẩn đoán bão giáp là chẩn đoán lâm sàng.
– Trong bão giáp, các nồng độ trong huyết thanh của T4, T3, T3RU, T4 tự do và T3 tự do tất cả thường gia tăng và nồng độ trong huyết thanh của TSH thường không thể phát hiện được. Những bất thường xét nghiệm khác gồm có thiếu máu, tăng bạch cầu, tăng glucose-huyết, azotemia, tăng canxi-huyết, và tăng các enzymes gan.
– Nói chung, những nồng độ hormone giáp trạng không giúp phân biệt giữa ưu năng tuyến giáp triệu chứng, không có biến chứng, với cơn bão giáp.
– Bão giáp là một chẩn đoán lâm sàng bởi vì các xét nghiệm không giúp phân biệt nó với ngộ độc tuyến giáp.
12/ CÁC BỆNH NHÂN PHÁT TRIỂN BÃO GIÁP NHƯ THỂ NÀO ?
Bão giáp nói chung xảy ra nơi những bệnh nhân có nhiễm độc tuyến giáp không được nhận biết hay không được điều trị thích đáng và có một biến cố thúc đẩy được thêm vào, như giải phẫu tuyến giáp, giải phẫu không phải tuyến giáp, nhiễm trùng, hay chấn thương.
13/ LIỆT KÊ NHỮNG TÌNH TRẠNG THÚC ĐẨY CƠN BÃO GIÁP (THYROID STORM)
– Stress cảm xúc
– Nhiễm trùng hay bệnh nặng
– Giải phẫu
– Chấn thương
– Sinh đẻ
– Ngưng điều trị kháng giáp trạng
– điều trị cắt bỏ tuyến giáp mới đây
14/ CƠN BÃO GIÁP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Xử trí cấp cứu của cơn bão tuyến giáp chủ yếu tương tự với nhiễm độc tuyến giáp, chỉ khác là khẩn cấp hơn .
Điều trị từng bước của Nhiễm độc tuyến giáp mất bù
Điều trị có thể được chia thành 5 bước : hỗ trợ chung, cản sự tổng hợp hormone giáp trạng, làm chậm sự phóng thích hormone giáp trạng, phong bế các tác dụng ngoại biên của hormone giáp trạng, và nhận diện và điều trị những yếu tố thúc đẩy cơn bão giáp.
A. Điều trị hỗ trợ :
– Điều trị chung : oxy, monitor tim
– Sốt : chườm lạnh ngoài, acetaminophen (aspirin bị chống chỉ định bởi vì có thể làm gia tăng T4 tự do).
– Mất nước : truyền dịch bằng đường tĩnh mạch (fluid challenge) :
bệnh nhân thường giảm thể tích máu (hypovolémique).
– Dinh dưỡng : glucose, đa vitamin, bao gồm folate (thiếu hụt do tăng chuyển hóa).
– Điều trị thay thế tuyến thượng thận (thiếu hụt do tăng chuyển hóa) : hydrocortisone, 200 mg tiêm tĩnh mạch khởi đầu, sau đó 100 mg 3 lần mỗi ngày cho đến khi ổn định.
– Suy tim (rung nhĩ, suy tim sung huyết) : digoxin (nhu cầu gia tăng), thuốc lợi tiểu, sympatholytics nếu cần.
– Điều trị các yếu tố thúc đẩy : trị liệu nếu có chỉ định.
B. Ức Chế sự sinh tổng hợp hormone giáp trạng : Thionamides :
1/ Propylthiouracil (PTU), 1200-1500 mg/ngày, được cho với một liều tấn công 600-1000 mg, tiếp theo sau đó 200-250mg mỗi 4 giờ, bằng đường miệng, bằng ống mũi-dạ dày, hay bằng trực tràng. Propylthiouracil không những ức chế sự tổng hợp của hormone giáp trạng mà còn ức chế sự biến đổi ngoại biên T4 thành T3. Những tác dụng phụ gồm có ban dị ứng (5%), sự biến đổi các trắc nghiệm gan và mất bạch cầu hạt (agranulocytose).
hay 2/ Methimazole (Tapazole), 120 mg/ngày được cho 20 mg bằng đường miệng mỗi 4 giờ (hoặc 40 mg được nghiền trong một dung dịch nước, cho bằng đường hậu môn) với hoặc không một liều tấn công 60-100mg.
hay 3/ Thiamazol (Strumazol), 20 mg mỗi 4 giờ
Propylthiouracil, methimazole, và carbimazole cản sự tổng hợp hormone giáp trạng chủ yếu bằng cách cản những phản ứng được xúc tác bởi enzyme peroxidase của tuyến giáp. Methimazole thường được xem là có tác dụng mạnh hơn propylthiouracil. Nơi những bệnh nhân hôn mê với bão giáp, propylthiouracil hay methimazole có thể được cho qua một ống mũi-dạ dày bởi vì những thuốc này không có dưới dạng tiêm.
C. Phong bế sự phóng thích hormone giáp trạng : Iodides (ít nhất 1 giờ sau bước B).
Iode có thể được thêm vào trong những trường hợp nặng, 1-2 giờ sau khi cho liều lượng tấn công propylthiouracil (để làm phong bế trước hết sự tổng hợp hormone giáp trạng). Người ta có thể cho Iode bằng đường miệng dưới dạng dụng dịch Lugol (X giọt, 3 lần mỗi ngày) hay bằng đường tĩnh mạch dưới dạng iodure de sodium (500-1000mg, 2 lần mỗi ngày). Trong trường hợp dị ứng, lithium có thể được xét đến.
1/ Dung dịch Lugol, 30-60 giọt/ngày, dùng bằng đường miệng, 3-4 lần mỗi ngày.
hay 2/ Ipodate (Orografin) : 0,5-3g/ngày (đặc biệt hữu ích với viêm tuyến giáp hay ngộ độc hormone giáp trạng).
hay 3/ Lithium carbonate (nếu dị ứng với iode hay mất bạch cầu hạt (agranulocytosis) xảy ra với thionamides), 300mg, đường miệng, mỗi 6 giờ và sau đó để duy trì nồng độ lithium ở mức 1 mEq/L.
D. Đối kháng với các tác dụng của hormone ngoại biên : sympatholytics :
1/ Propranolol, 2-5 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ hay truyền tĩnh mạch 5-10 mg/ giờ. Đối với những bệnh nhân ít nhiễm độc hơn, dùng thuốc viên 20-200mg mỗi 4 giờ (chống chỉ định trong bệnh co thắt phế quản và suy tim sung huyết hay điều trị những bệnh nhân bị suy tim sung huyết với digitaline trước khi dùng propranolol).
2/ Reserpine, 2,5-5mg tiêm thịt mỗi 4 giờ, cho liều thử nghiệm 1mg trước, trong khi theo dõi huyết áp.
hay 3/ Guanethidine, 30-40 mg mỗi 6 giờ, đường miệng.
15/ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC HORMONE GIÁP TRẠNG NHƯ THẾ NÀO ?
Ngộ độc hormone giáp trạng (thyroid hormone overdose) có bệnh cảnh như nhiễm độc tuyến giáp (thyrotoxicosis) và thường nhất xảy ra sau khi uống thuốc mãn tính. Tử vong hiếm khi xảy ra với ngộ độc cấp tính. Độc tính sau khi uống quá liều cấp tính có thể xảy ra trong vòng 4 đến 12 giờ hay có thể trì hoãn trong 5 đến 11 ngày, đặc biệt là với ngộ độc T4 (levothyroxine). Điều trị ngộ độc cấp tính được tiến hành như thường lệ, gồm có than hoạt hoá (charcoal) và xét nghiệm tìm những chất được uống vào đồng thời. Rửa dạ dày có thể được xét đến đối với những bệnh nhân đến 1 giờ sau khi uống. Nếu quá liều mãn tính là do thuốc, liều lượng levothyroxine của bệnh nhân được ngừng lại trong 1 tuần và bắt đầu trở lại với một liều thu giảm.
16/ MÔ TẢ BỆNH MẮT GRAVES (GRAVES’ OPHTHALMOPATHY) ?
Bệnh mắt Grave (Graves’ ophthalmopathy) thường là một quá trình bệnh lý tự giới hạn, liên kết với một bệnh sử tăng năng tuyến giáp đang xảy ra hay đã có trước đây. Những đặc điểm lâm sàng hiện diện gồm có co rút mí mắt (eyelid retraction), lồi mắt (proptosis), phù kết mạc (chemosis), phù quanh hốc mắt, và song thị (diplopia) với chuyển động nhãn cầu kém. Bệnh mắt rõ trên lâm sàng xảy ra nơi khoảng ½ bệnh nhân bị bệnh Graves.
17/ KHI NÀO ĐIỀU TRỊ BỆNH MẮT GRAVES LÀ MỘT TÌNH TRẠNG CẤP CỨU ?
Với bệnh mắt nghiêm trọng, bệnh nhân có thể kêu mờ mắt nhiều ngày hay nhiều tuần, kéo dài với mắt khép lại và độ sáng của màu sắc bị giảm. Những triệu chứng này có thể là dấu hiệu đè ép của dây thần kính thị giác (optic nerve). Giác mạc để mở mãn tính có thể gây nên viêm giác mạc (keratitis) hay loét giác mạc, với triệu chứng đau mắt, sợ ánh sáng, kết mạc sung huyết, mất thị lực. Cần hội chẩn tức thời chuyên khoa mắt. Bệnh thần kinh thị giác (optic neuropathy) khởi đầu được điều trị với steroids liều cao (prednisone, 1-2 mg/kg, đường miệng). Những loét giác mạc, có hay không có viêm giác mạc, đòi hỏi cấy và cho kháng sinh tại chỗ. Việc sử dụng thuốc làm liệt thể mi (cycloplegic) nên được bàn với thầy thuốc mắt hội chẩn.
18/ KẾ CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA GIẢM NĂNG TUYẾN GIÁP ?
Giảm năng tuyến giáp (hypothyroidism) là sự thiếu hụt hormone giáp trạng. Những cơ chế chính gồm có
(1) nguyên phát : loạn chức năng của tuyến giáp.
(2) thứ phát : thiếu hụt TSH (thyroid-stimulating hormone) từ tuyến yên, và (3) tam phát : thiếu hụt TRH (thyrotropin-releasing hormone) từ vùng dưới đồi (hypothalamus).
Giảm năng tuyến giáp nguyên phát (primary hypothyroidism) thường xảy ra nhất và những nguyên nhân gồm có viêm tuyến giáp tự miễn dịch hay bán cấp, bệnh Grave giai đoạn cuối, tình trạng sau khi cắt bỏ tuyến giáp hoặc sau khi điều trị bằng phóng xạ, do thuốc (iodides, lithium, thionamides, amiodarone), bẩm sinh, và khối u.
19/ NHỮNG BIỂU HIỆN LÂM SÀNG THÔNG THƯỜNG CỦA GIẢM NĂNG TUYẾN GIÁP ?
Toàn thân : không chịu được lạnh, lên cân, hạ thân nhiệt, yếu người, ngủ lịm (lethargy), giọng nói khàn và trầm, nói chậm (slow speesch), tình trạng ngủ gà.
Tâm thần kinh : phản xạ gân xương chậm, sa sút trí tuệ, loạn tâm thần, dị cảm.
Tim mạch : cơn đau thắt ngực, tim đập chậm.
Hô hấp : tràn dịch màng phổi, khó thở, giảm thông khí phổi
Cơ xương : đau khớp, đau quặn cơ
Da : da lạnh, khô ; rụng tóc ; phù không lấy dầu ấn.
Phụ khoa : rong kinh (menorrhagia).
20/ HÔN MÊ PHÙ NIÊM LÀ GÌ ?
Hôn mê phù niêm là một tình trạng đe dọa mạng sống, được đặc trưng bởi một sự tăng quá mức của các triệu chứng của giảm năng tuyến giáp.Tỷ lệ tử vong khoảng 30%.
HÔN MÊ PHÙ NIÊM ĐƯỢC CHẤN ĐOÁN NHƯ THỂ NÀO ?
– Hôn mê phù niêm thường được thấy nhất trong những tháng mùa đông nơi các bà già với giảm năng tuyến giáp không được chẩn đoán hay không được điều trị đầy đủ.
– Những đặc điểm lâm sàng chủ yếu của hôn mê phù niêm (myxedema coma) là hạ thân nhiệt (hypothermia) (75%) và hôn mê. Một bệnh sử mắc bệnh tuyến giáp, được điều trị thay thế bằng hormone giáp trạng, hoặc phẫu thuật tuyến giáp được thực hiện trước đây, là hữu ích. Những dấu hiệu vật lý cổ điển của thiểu năng tuyến giáp có thể hiện diện. Xét nghiệm có thể cho thấy thiếu máu, bất thường điện giải, tăng thán huyết (hypercarbia), nhiễm toan hô hấp (respiratory acidosis), hay suy hô hấp. Điện tâm đồ và chụp phim ngực có thể cho thấy tim đập chậm và tràng dịch màng phổi hoặc suy tim sung huyết rõ rệt.
– Suy hô hấp với giảm thông khí (hypoventilation), tăng thán huyết (hypercapnia) và giảm oxy mô thường hay gặp.
– Mê sảng (delusion) và loạn tâm thần (psychosis) có thể xảy ra.
– Các dấu hiệu tim gồm có tim đập chậm, tim lớn, và điện tấm đồ có điện thế thấp.
– Chẩn đoán hôn mê phù niêm phải được nghi ngờ căn cứ trên những triệu chứng lâm sàng. Những xét nghiệm tuyến giáp sẽ cho thấy T4 tự do thấp và TSH tăng cao.
– Chẩn đoán phân biệt hôn mê phù niêm gồm có hôn mê thứ phát suy hô hấp, giảm natri-huyết, hạ thân nhiệt, suy tim sung huyết, đột qụy và ngộ độc thuốc .
21/ NHỮNG BẤT THƯỜNG XÉT NGHIỆM ĐƯỢC THẤY TRONG HÔN MÊ PHÙ NIÊM LÀ GÌ ?
T4 và T3, T3RU, T4 và T3 tự do thường thấp, và TSH gia tăng đáng kể. Những bất thường khác gồm có thiếu máu, giảm natri-huyết, giảm glucose-huyết, và gia tăng nồng độ cholesterol và CK. Khí máu động mạch (arterial blood gases) thường phát hiện tăng thán huyết (hypercarbia) và giảm oxy-huyết (hypoxemia). Điện tâm đồ thường cho thấy tim nhịp chậm xoang, bloc tim, điện thế thấp, và sóng T dẹt.
NHỮNG TÌNH TRẠNG GÌ THÚC ĐẦY HÔN MÊ PHÙ NIÊM XẢY RA NƠI BỆNH NHÂN GIẢM NĂNG TUYẾN GIÁP ?
Những yếu tố khởi động gồm có nhiễm trùng phổi, các thuốc an thần và các tác nhân gây mê (do chuyển hóa thuốc bị giảm), tiếp xúc với lạnh, chấn thương, nhồi máu cơ tim hay suy tim sung huyết, tai biến mạch máu não, và xuất huyết dạ dày-ruột. Những tình trạng chuyển hóa góp phần gồm có giảm oxy mô (hypoxia), tăng thán huyết (hypercapnia), giảm natri-huyết (hyponatremia), và giảm glucose-huyết.
22/ ĐIỀU TRỊ HÔN MÊ PHÙ NIÊM ?
(1) Điều trị hỗ trợ : Những đe dọa tức thời mạng sống được đánh giá và điều trị, bắt đầu với kiểm tra đường hô hấp, oxy, thiết đặt đường tĩnh mạch, monitor tim. Các bệnh nhân nên được đặt ống thông nội khí quản và tăng thông khí khi có suy hô hấp. Hạ huyết áp được điều trị với crystalloids. Các bệnh nhân có thể không đáp ứng với vasopressors nếu không được điều trị thay thế bằng hormone giáp trạng. Thăm dò chức năng cơ bản của tuyến giáp nên được thực hiện. Hạ thân nhiện được điều trị bằng sưởi ấm thụ động (passive rewarming). Hydrocortisone 100 đến 200 mg tiêm tĩnh mạch, được chỉ định bởi vì stress chuyển hoá được liên kết với giảm năng tuyến giáp.
(2) Điều trị thay thế bằng hormone giáp trạng : Một liều lượng 4 mcg/kg/thể trọng T4 (levothyroxine hay thyroxine) tiêm tĩnh mạch trực tiếp, tiếp theo trong 24 giờ sau 100 mcg tiêm tĩnh mạch, rồi 50 mcg tiêm tĩnh mạch cho đến khi thuốc cho bằng đường miệng có thể dung nạp được. Bởi vì nguy cơ giảm sự sản sinh T3 từ T4 nơi những bệnh nhân giảm năng tuyến giáp trầm trọng, nên cần tiêm trực tiếp đồng thời T3 (liothyronine) với liều lượng 20 mcg tĩnh mạch, rồi 10 mcg tĩnh mạch mỗi 8 giờ cho đến khi bệnh nhân tỉnh dậy.
(3) Nhận định và điều trị các yếu tố thúc đẩy.
(4) Điều trị các bất thường chuyển hóa : hạ natri-huyết được điều trị bằng cách hạn chế uống nước hay tiêm truyền nước muối và furosemide. Nước muối ưu trương (hypertonic saline) hiếm khi được chỉ định. Hạ glucose-huyết và tăng canxi-huyết đôi khi được nhận thấy.
23/Ý NGHĨA CỦA MỘT HÒN GIÁP (THYROID NODULE) SỜ ĐƯỢC NƠI MỘT BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG ?
Những hòn giáp đơn độc là một dấu chứng vật lý thông thường nơi toàn dân. Hầu hết là các hòn colloid lành tính có thể thay đổi kích thước hay biến mất với thời gian. Bởi vì một tỷ lệ nhỏ các hòn đơn độc là carcinoma tuyến giáp, nên có chỉ định gởi đi làm sinh thiết đối với tất cả các bệnh nhân có các hòn giáp có thể ấn chẩn được. Các kết quả sinh thiết xác định 70% các hòn giáp là lành tính, 5 là ác tinh, và phần còn lại không xác định được.
24/ Ý NGHĨA CỦA MỘT HÒN GIÁP KHÔNG SỜ ĐƯỢC ĐƯỢC TÌM THẤY LÚC KHẢO SÁT QUANG TUYẾN ? KHI NÀO THÌ CẦN ĐƯỢC THĂM DÒ THÊM ?
Các hòn giáp dưới 1 cm thường không phát hiện được lúc thăm khám vật lý nhưng có thể được nhận diện một cách tình cờ trên IRM, CT Scan, hay siêu âm. Các hòn giáp không sờ được là thường xảy ra và có thể phát hiện bằng siêu âm nơi 30% đến 50% toàn dân. Các bệnh nhân không cần phải gởi đi làm sinh thiết trừ phi một hòn giáp không ấn chẩn được lớn hơn 1,5 cm hay có một bệnh sử rọi bức xạ vùng cổ hay có một bệnh sử gia đình mắc ung thư tuyến giáp. Những dấu hiệu quang tuyến gợi ý ung thư, như các vôi hóa, cũng có thể cần gởi đi làm sinh thiết. Các hòn lớn hơn 1,5 cm nên được gởi làm sinh thiết ngoại trú.
25/ AMIODARONE ẢNH HƯỞNG LÊN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP NHƯ THỂ NÀO ?
Amiodarone có 37% iode hữu cơ và như thế có thể có nhiều tác dụng lên chức năng tuyến giáp. Những liều lượng duy trì bình thường đưa đến tăng gánh iode, 10 đến 20 lần cao hơn nhu cầu dinh dưỡng iode bình thường. Hơn 50% những bệnh nhân được điều trị lâu dài với amiodarone có những bất thường của các trắc nghiệm chức năng tuyến giáp, gồm có các nồng độ T4 và rT3 gia tăng, T3 giảm, và TSH gia tăng. Amiodarone sử dụng lâu dài có thể gây nên hoặc là một tình trạng giảm năng tuyến giáp hoặc nhiễm độc tuyến giáp nơi 20 đến 30% các bệnh nhân. Việc cho amiodarone cũng được nêu lên như là một nguyên nhân thức đẩy bão giáp.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (28/1/2009)
References :
– Emergency Medicine Secrets
– Emergency Medicine, just the facts
– Le Manuel de Réanimation, Soins Intensifs et Médecine d’Urgences ( Jean-Louis Vincent)

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu nội khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s