Cấp cứu nhi khoa số 6 – 01/2009

CẤP CỨU NHI KHOA SỐ 6
(Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh)
BỎNG VÀ HÍT KHÓI Ở TRẺ EM
(BURNS AND SMOKE INHALATION IN CHILDREN)

1/ CÁC CHỨC NĂNG NÀO CỦA DA BỊ ẢNH HƯỞNG BỞI BỎNG ?
• Kiểm soát nhiệt độ
• Bảo vệ chống nhiễm trùng
• Đau đớn và cảm giác
• Nội hằng định thể dịch (fluid homeostasis)
2/ XẾP LOẠI CÁC ĐỘ SÂU CỦA BỎNG ?

Độ sâu của vết thương bỏng     Lớp bị thương tổn       Dấu hiệu lâm sàng
Độ một                                    Biểu bì                       Đỏ da
Độ hai, một phần bề dày          Bì                              Phỏng nước
Độ ba, toàn bộ bề dày             Mô dưới da               Xanh hay cháy thành than,
                                                                                 không cảm giác
Độ bốn                                   Cân, cơ, hay xuơng     Mất mô
– Bỏng độ một (First-degree burns) chỉ ảnh hưởng lớp biểu bì (epidermis). Da đỏ (erythematous) nhưng không có phỏng nước (blisters).
• Bỏng độ hai (Second-degree burns) hay bỏng một phần bề dày (partial-thichkness burns) : ảnh hưởng lớp bì (dermis) với những mức độ thay đổi. Các phần phụ của bì luôn luôn được bảo tồn và là nguồn để tái sinh. Bỏng độ hai được đặc trưng bởi sự hiện diện của phù nề rõ rệt, đỏ da (erythema), phỏng nước (blistering), và nước rịn từ vết bỏng.
• Bỏng độ ba (Third-degree burns) là bỏng toàn bộ bề dày (full-thickness burns). Bì và các phần phụ của bì bị phá hủy. Da màu trăng trắng hay như da thuộc (leathery).
• Bỏng độ bốn (Fourth-degree burns) lan rộng xuống các mô sâu hơn, như cơ, cân mạc, dây thần kinh, dây gân, mạch máu, và xương.

3/ NHỮNG NGUỒN GÂY BỎNG THÔNG THƯỜNG NƠI TRẺ EM ?
• Nguyên nhân gây bỏng nơi trẻ em thay đổi tùy theo khung cảnh trong đó chúng được đánh giá và tuổi của đứa trẻ. Bỏng được điều trị ở phòng cấp cứu khác với bỏng đòi hỏi nhập viện. Bỏng do tiếp xúc và do nước sôi chịu trách nhiệm một tỷ lệ bỏng được điều trị ngoại trú cao hơn. Bỏng do nước sôi (scald burns) chủ yếu nơi các trẻ em nhỏ, trong khi bỏng do lửa chịu trách nhiệm phần lớn những nhập viện nơi các trẻ em lớn tuổi hơn.

Bỏng nơi trẻ em được nhập viện (%)   Bỏng được điều trị ở phòng cấp cứu (%)
Ngọn lửa        36                                 Tiếp xúc               43,1            
Nước sôi         35                                 Nước sôi              33,9
Nhúng             14                                 Ngọn lửa              11
Hóa học             3,5                              Điếu thuốc              5,5
Điện                   1,5                              Điện                        2,8

Tiếp xúc             9                                 Cháy nhà                0,9
                                                             Khác                       2,7  

– Bỏng do nhiệt là nguyên nhân đứng hàng thứ hai của tử vong nơi trẻ em ở Hoa Kỳ. Bỏng do nước sôi là cơ chế thông thường nhất của bỏng do nhiệt nơi trẻ em. Bỏng loại này thường xảy ra khi trẻ dưới 3 tuổi cố vói làm đỗ nước nóng trong các bình chứa trên bếp lò hay trên quầy hàng. Bỏng do nước sôi trong bồn tắm (bathtub scalds) là một cơ chế thông thường khác. Điều này có thể được ngăn ngừa bằng cách điều chỉnh nhiệt độ nước nóng dưới 120 độ F. Sự tiếp xúc của quần áo với ngọn lửa có thể làm bốc cháy đồ vải. Nguyên nhân gây tử vong hơn cả của bỏng nơi trẻ em là cháy nhà, chịu trách nhiệm 45% những trường hợp tử vong có liên quan với bỏng. Hít khói và hít các khí độc khác cũng góp phần vào tỷ lệ bệnh tật và tử vong của cháy nhà.
4/ TẠI SAO VIỆC PHỎNG VẤN CÁC NHÂN VIÊN XE CỨU THƯƠNG ĐẾN VỚI NẠN NHÂN HỎA HOẠN LÀ QUAN TRỌNG ?
Các nhân viên xe cứu thương có thể trả lời các câu hỏi có thể ảnh hưởng lên điều trị và tiên lượng. Sau đây là những câu hỏi quan trọng cần được đặt ra :
• Hỏa hoạn xảy ra trong một vùng hở hay đóng kín : một ngộ độc CO phải được nghi ngờ trong trường hợp hỏa hoạn nơi một môi trường kín, nhất là nếu có một biến đổi tri giác.
• Đứa trẻ được tìm thấy ở đâu ?
• Thời gian tiếp xúc với khói là bao lâu ?
• Đứa trẻ có bị bất tỉnh không ?
• Vận chuyển mất bao lâu ?
– Thời gian vận chuyển mất bao lâu ?
• Điều trị nào đã được thực hiện ?
• Có nghi chấn thương hay các thương tổn kèm theo không ?
• Các vật liệu nào hiện diện nơi hỏa hoạn ?
• Việc tiếp xúc thêm khói độc có phải là một mối quan tâm ?
5/ NHỮNG DẤU HIỆU VẬT LÝ NÀO ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI CÁC NẠN NHÂN HỎA HOẠN ?

           PHỔI                   THẦN KINH TRUNG ƯƠNG                DA
       Tim đập nhanh              Lú lẫn                                        Lông mũi cháy xém
       Tiếng thở rít                  Chóng mặt                                 Bỏng

       Tiếng khò khè               Đau đầu                                     Màu đỏ anh đào

       Tiếng ran                      Ảo giác                                       Xanh tía
        Sự rút vào                    Hôn mê
        Ho                                Không yên
        Đờm có cacbon            Co giật
        Khàn giọng
        Mũi lòe ra          

6/ KỂ NHỮNG PHUƠNG PHÁP THƯỜNG ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ ĐÁNH GIÁ TỶ LỆ DIỆN TÍCH CƠ THỂ BỊ BỎNG NƠI TRẺ EM ?
• Sự phân bố diện tích bỏng (BSA : body surface area) khác nhau ở người lớn và trẻ em. Quy tắc chuẩn các số 9 (rules of nines) được dùng ở người lớn không chính xác như thế ở trẻ em.Trẻ nhỏ có một tỷ lệ diện tích cơ thể lớn hơn ở đầu và nhỏ hơn ở các chi. Nagel và Schunk đã chứng minh rằng diện tích toàn thể của lòng bàn tay đứa trẻ (gồm các các ngón tay) là khoảng 1% diện tích cơ thể. – Ở trẻ em diện tích da bị bỏng không nên được đánh giá bởi “ quy tắc số 9 ” của Wallace vì lẽ diện tích đầu của trẻ em quan trọng hơn. Diện tích da bỏng phải được đánh giá từ bàn tay của bệnh nhân, tương đương 1% diện tích của cơ thể, và từ các bảng Lund và Browder, có tính đến sự tăng trưởng khác nhau của đầu và các khúc đoạn khác của cơ thể.
7/ ĐIỀU TRỊ SƠ KHỞI CÁC BỎNG QUAN TRỌNG Ở MỘT TRẺ NHỎ ?
• xử lý và ổn định đường hô hấp, sự thở và tuần hoàn
• lấy đi bất cứ vật nóng hoặc gây bỏng còn lại
• đặt đường truyền dịch và bắt đầu hồi sức dịch, nếu cần, đối với vài bỏng nặng.
• cho thuốc giảm đau : phải nên nhớ rằng các vết bỏng thường vô cùng đau đớn. Một khi đã ổn định về mặt huyết động, hãy xét đến việc cho thuốc giảm đau có cường độ mạnh như morphine, 0,1 đến 0,2 mg/kg, tiêm tĩnh mạch. Liều lượng này có thể lập lại mỗi 15 phút nếu cần, vừa theo dõi nhịp hô hấp, độ bảo hoà oxy, huyết áp và trạng thái tinh thần. Có thể dùng Proparacétamol, 15-20 mg/kg (tiêm tĩnh mạch chậm) hay Nalbuphine, 0,2 mg/kg (tiêm tĩnh mạch). Nếu trẻ dẫy dụa, có thể an thần với midazolam (Dormicum), 100 mcg/kg tiêm tĩnh mạch hoặc 200 mcg/kg bằng đường trực tràng.
• theo dõi và duy trì nhiệt độ trung tâm
• đánh giá diện tích và độ sâu của bỏng
• tưới bằng nước muối ấm và vô trùng
• lấy đi một cách nhẹ nhàng bằng băng vô trùng mô hoại tử
• thực hiện cắt bỏ các mảng mô hoại tử (escharotomies), nếu cần, đối với bỏng viên chu độ 3 (full-thickness circumferential burns)
• đắp trụ sinh dùng tại chỗ lên các bỏng độ hai (partial-thickness burns)
• phủ vùng bỏng với khăn vô trùng
• cho thuốc phòng ngừa uốn ván, nếu cần.
8/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ DỊCH NƠI MỘT TRẺ BỊ BỎNG NẶNG ?
Truyền dịch khởi đầu gồm dung dịch lactated Ringer hay muối đẳng trương, nếu cần, để điều trị sốc. Lượng dịch truyền thay thế trong giai đoạn đầu được ước tính bằng một trong hai công thức sau đây : Theo Parkland formula thì 4ml/ kg / % diện tích bỏng có thể nên được cho trong 24 giờ đầu. Một nửa được cho trong 8 giờ đầu và ½ được cho trong 16 giờ kế tiếp. Các nhu cầu duy trì nên được thêm vào ở trẻ dưới 5 năm. Công thức Carvajal khuyên cho 5000 ml /m2/ % diện tích bỏng cơ thể. ½ được cho trong 8 giờ đầu và ½ còn lại được cho trong 16 giờ tiếp theo. Dịch duy trì 2000 ml/m2/ngày được thêm vào tổng số lượng dịch truyền. Cần nên nhớ rằng các tính toán dịch bỏng chỉ cho một ước tính nhu cầu dịch. Cần cho lượng dịch đầy đủ để duy trì lưu lượng nước tiểu từ 1 đến 1,5 mL/kg/ giờ. Các bệnh nhân bị sốc cần được hồi sức dịch tích cực
9/ CÁC CHỈ ĐỊNH ĐỂ ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM BỎNG VÙNG (REGIONAL BURN CENTER) ?
• các bỏng kèm theo thương tổn đường hô hấp hay chấn thương quan trọng
• các bỏng quan trọng do chất hóa học hoặc do điện
• các bỏng độ 2 với diện tích trên 20% diện tích cơ thể
• các bỏng độ 3 với diện tích trên 2%
• các bỏng độ 3 nơi mắt, các bàn tay, bàn chân, hay vùng hội âm.
– các bỏng ở bàn tay, bàn chân, và vùng đáy chậu phải luôn luôn được xem là nghiêm trọng, và tất cả các bỏng quan trọng ở những vùng này khởi đầu nên được điều trị ở bệnh viện, tốt hơn là ở một trung tâm chuyên điều trị bỏng.
10/ MÔ TẢ NHỮNG HÌNH THỨC BỎNG THƯỜNG LIÊN KẾT VỚI NGƯỢC ĐÃI TRẺ EM ?
Cố ý gây bỏng cho trẻ em là một hình thức thông thường của ngược đãi trẻ em. Mọi vết thương bỏng nơi trẻ em phải được đánh giá để tìm khả năng ngược đãi hay bỏ bê trẻ em.
• Donut burn. Thuật ngữ mô tả vùng trung tâm của mông không bị bỏng vì được giữ tiếp xúc với sàn bồn tắm (mát hơn).Vùng ngoại biên chung quanh của mông tiếp xúc với nước nóng và bị bỏng nặng hơn.
• Bỏng do nhúng vào nước sôi (immersion burns). Dạng bỏng này xảy ra khi các chi được nhúng vào trong một chất dịch nóng. Bỏng được phân bố dưới dạng khăn tay-và-bít tất (glove-and-stocking distribution), có bờ rõ nét, độ sâu của bỏng đồng đều.
• Bỏng do tiếp xúc ở lòng bàn tay. Khi trẻ với tay để lấy những vật nóng và nắm chúng trong lòng bàn tay.
• Vết hằn tương ứng với một vật, như thuốc lá hay bàn ủi, được dí vào da.
Ngoài ra, những bỏng không tương ứng với bệnh sử hay bị gây nên ngoài khả năng phát triển của đứa bé, đáng được điều tra thêm.
11/ CÁC CHỈ ĐỊNH ĐẶT ỐNG THÔNG NỘI KHÍ QUẢN CỦA MỘT NẠN NHÂN HỎA HOẠN ?
• Tiếng thở rít (stridor) phát khởi sớm. Sự hiện diện của tiếng thở rít (stridor) hay giọng nói khàn gợi ý rằng thương tổn đường hô hấp trên đang tiến triển. Phù thanh quản chỉ đạt cao điểm 12 đến 72 giờ sau khi tiếp xúc với khói. Đối với nguyên nhân này, thông nội khí quản thường cần một ống thông với đường kính bên trong nhỏ hơn so với ống thông chuẩn bởi vì đường hô hấp bị phù nề.
• Bỏng nặng ở mặt hay miệng. Bệnh nhân có nguy cơ đáng kể bị thương tổn đường hô hấp trên và dưới.
– Suy hô hấp tăng dần lên. Suy hô hấp có thể được chẩn đoán bằng lâm sàng hay bằng nồng độ PaCO2 tăng cao. Tăng thán huyết (hypercapnia) có thể là do tình trạng tâm thần bị giảm sút, do đau đớn khi cử động thành ngực, do hạn chế cử động thành ngực vì bị bỏng, do thương tổn hạn chế (restrictive) hay tắc nghẽn phổi, hay do phù và tắc nghẽn đường hô hấp trên.
• Không thể bảo vệ đường hô hấp vì hôn mê hoặc do tiết dịch khí phế quản nhiều.
• Nồng độ carboxyhemoglobin > 50. Thông nội khí quản và thông khí tích cực (active ventilation) làm gia tăng nồng độ oxy và giúp làm giảm nồng độ carboxyhemoglobin (HbCO) nhanh hơn.
• Sự hiện diện riêng rẽ của bồ hóng trong các lỗ mũi hoặc đờm có than (carbonaceous sputum) không phải là một chỉ định đặt ống thông nội khí quản..
12/ CÁC DẤU CHỨNG CẤP TÍNH NÀO THƯỜNG THẤY TRÊN HÌNH CHỤP X QUANG NGỰC CỦA MỘT TRẺ BỊ HÍT KHÓI ?
Các hình chụp khởi đầu thường bình thường. Các dấu chứng X quang xuất hiện trễ hơn so với các triệu chứng vật lý. Do đó các hình chụp X quang ngực là một phương tiện không nhạy cảm trong việc xác định thương tổn phổi và hiếm khi ảnh hưởng lên thái độ xử lý ở phòng cấp cứu. Một hình chụp X quang ngực bình thường không loại bỏ sự hiện diện của các thương tổn phổi với mức độ đáng kể.
Các dấu chúng xuất hiện sớm gợi ý thương tổn nghiêm trọng. Những thâm nhiễm kẽ phân tán (diffuse interstitial infiltrates) là phù hợp với sự hít khói quan trọng. Những thâm nhiễm khu trú trong 24 giờ đầu chỉ rõ sự xẹp phổi (atelectasia). Viêm phế quản phổi (bronchopneumonia), hậu quả của hít khói, trong trường hợp điển hình, không xảy ra cho đến 3-5 ngày sau thương tổn. Phù phổi xảy ra sau hồi sức dịch tích cực và không xuất hiện cho đến 6-72 giờ sau khi hít khói. Tràn khí màng phổi thường là kết quả của chấn thương do khí (barotrauma) sau thông nội khí quản và thông khí áp lực dương tính (positive pressure ventilation).
13/ NHỮNG CHẤT HÓA HỌC ĐỘC NÀO CÓ THỂ ĐƯỢC SINH RA TRONG MỘT HỎA HỌA ĐIỂN HÌNH ?

Chất hóa học           Nguồn gốc                       Độc tính
 HCl, khí Chlor             Polyvinylchloride           Kích thích phổi, bỏng niêm mạc

 CO                               Gỗ, bông                     Làm ngạt thở hóa học

 Acrolein                       Gỗ, bông                      Kích thích phổi

 Aldehydes                    Gỗ, bông                      Tổn hại tế bào
 Benzene                        Plastics                          Gây tê tại chỗ
 Phosgene                      Plastics                         Kích thích phổi
 Cyanide                        Polyurethane, fabrics,    Làm ngạt thở hóa học
                                       plastics.

14/ TẠI SAO CO LÀ CHẤT ĐỘC CHẾT NGƯỜI ?
• CO là chất khí không có mùi và không nhìn thấy được và có thể gây ngộ độc cho bệnh nhân mà không có dấu hiệu báo trước.
• Đó là một sản phẩm đốt cháy không hoàn toàn của hầu như tất cả các chất đốt, vì thế nó hiện diện khắp nơi trong cuộc sống hàng ngày (ví dụ : từ xe hơi đang chạy cho đến sựsưởi ấm nhà, cho đến việc nướng barbecue với than )
• Ngộ độc CO trong giai đoạn sớm có thể bị chẩn đoán lầm như là bệnh cảm cúm bởi vì có những triệu chứng chung như đau đầu, chóng mặt, và khó chịu.
• CO phát triển một liên kết hầu như không đảo ngược với hemoglobin (với ái tính 200-300 lần ái tính của oxy), làm xê dịch đường cong phân ly oxyhemoglobin về phía trái.
– CO cũng phát triển một liên kết mạnh với những protéine chứa hème khác, đặc biệt ở trong thể hạt (mitochondrie), do đó dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa và mất chức năng tế bào (đặc biệt là ở mô tim và hệ thần kinh trung ương).
15/ MÔ TẢ CÁC HIỆU QUẢ SINH BỆNH LÝ CỦA NGỘ ĐỘC CO ?
CO kết hợp với hemoglobin với ái tính 230 lần lớn hơn ái tính của oxy. Sự sản sinh carboxyhemoglobin (HbCO) làm giảm đáng kể khả năng vận chuyển oxy của máu. Sự liên kết của CO với phân tử hemoglobin làm xê dịch đường cong phân ly oxy về phía trái. Sự xê dịch này làm ức chế sự phóng thích oxy ở mô. CO cũng có hiệu quả độc tính ở mức tế bào. CO liên kết cytochrome oxidase và thật sự phong bế chuỗi vận chuyển điện tử. Sự phong bế này làm dễ sự sản xuất các gốc tự do (free radicals) và làm phá vỡ chức năng của thể hạt (mitochondrie). Các kết quả cuối cùng là giảm oxy mô (hypoxie) và nhiễm axit chuyển hóa (metabolic acidosis).
16/ THỜI GIAN BÁN HỦY CỦA CARBOXYHEMOGLOBIN (HbCO) BỊ ẢNH HƯỞNG NHƯ THỂ NÀO Ở CÁC NỒNG ĐỘ OXY KHÁC NHAU ?                                                                                       Thời gian bán hủy
       Không khí trong phòng (21%, 1 atmosphere)              5 giờ
       100% oxygen 1 atm                                                      80 phút
       Oxy tăng áp (100% oxygen, 2,5 atm)                           20 phút.

17/ CÁC XÉT NGHIỆM NÀO CẦN THỰC HIỆN NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ NGHI NGỘ ĐỘC CO ?

1. Nồng độ carboxyhemoghlobin (HbCO) trong máu :
• 0-1% : bình thường (những người hút thuốc có thể có nồng độ lên đến 5-10%).
• 10-30% : đau đầu, khó thở do gắng sức, lú lẫn
• 30-50% : đau đầu dữ dội, nôn, mửa, nhịp tim và nhịp thở nhanh, rối loạn thị giác, mất trí nhớ, thất điều.
• 50-70% : co giật, hôn mê, rối loạn nặng tim-hô hấp
– > 70% : thường tử vong
2. Nồng độ Hemoglobin : để đánh giá tình trạng thiếu máu có thể điều chỉnh.

3. pH động mạch : để phát hiện nhiễm toan.
4. Phân tích nước tiểu tìm myoglobin : với ngộ độc CO, các bệnh nhân dễ bị phân rã mô và cơ, với khả năng suy thận cấp tính do ứ đọng myoglobin trong thận.
18/ NHỮNG ĐIỂM CHÍNH TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CO NƠI TRẺ EM ?

• theo dõi rất sát.
• cơ sở chủ yếu của điều trị là cho oxy bổ sung với lưu lượng cao. Cho oxy 100% cho đến khi nồng độ HbCO giảm xuống 5%. Thời gian bán hủy của HbCO là 4 giờ nếu bệnh nhân thở khí trong phòng, 1 giờ nếu bệnh nhân thở oxy 100%, và dưới 1 giờ nếu bệnh nhân ở trong buồng oxy tăng áp (hyperbaric oxygen chamber) với oxy 100%.
• lưu ý điều trị ngộ độc cyanide, đặc biệt là khi nhiễm axit chuyển hóa tồn tại mặc dầu điều trị đầy đủ với oxy.
– dùng oxy tăng áp (hyperbaric oxygen) nếu có một trong các tiêu chuẩn sau đây :

• bệnh nhân có một bệnh sử hôn mê, co giật, hoặc trạng thái tâm thần bất bình thường nơi hiện trường hoặc nơi phòng cấp cứu.
• có nhiễm axit chuyển hóa dai dẳng.
• bệnh nhân là một trẻ sơ sinh : nên trị liệu tích cực bằng oxy tăng áp nơi các trẻ sơ sinh và nhũ nhi bởi vì khả năng bị tổn tương bởi ngộ độc CO lớn hơn và khó đánh giá các triệu chứng ở lứa tuổi này.
• bệnh nhân là một phụ nữ có thai.
– nồng độ HbCO > 25%, mặc dầu bệnh nhân không có triệu chứng thần kinh
19/ CÁC CHỈ ĐỊNH CỦA OXY TĂNG ÁP TRỊ LIỆU PHÁP ?

Việc sử dụng oxy tăng áp (hyperbaric oxygen) trong khung cảnh hội chứng hít khói (smoke inhalation) là vấn đề rất được tranh cãi. Mặc dầu không có thử nghiệm nào trên người chứng tỏ sự giảm tỷ lệ tử vong với oxy tăng áp trị liệu pháp (hyperbaric oxygen therapy), nhưng những nghiên cứu trên động vật đã cho thấy tỷ lệ sống sót được cải thiện với điều trị sau hội chứng hít khói. Khi các chỉ định đối với một bệnh nhân không được rõ ràng, thì nên hội chẩn thêm với các chuyên gia về tăng áp. Để được xem là một ứng viên của oxy tăng áp trị liệu pháp, bệnh nhân phải được cho là khá ổn định để có thể vận chuyển. Những lợi ích mong muốn nên được cân nhắc với các nguy cơ do vận chuyển bệnh nhân đến phòng trị liệu, nhất là khi khoảng cách vận chuyển xa.
20/ CÁC TIÊU CHUẨN CỦA OXY TĂNG ÁP TRỊ LIỆU PHÁP (HYPERBAIC OXYGEN THERAPY)?

Các tiêu chuẩn thường được chấp nhận
• ngất xỉu
• các triệu chứng thần kinh nghiêm trọng (co giật, dấu hiệu thần kinh khu trú, hôn mê ).
• thiếu máu cục bộ cơ tim được chẩn đoán bởi bệnh sử hay điện tâm đồ.
• rối loạn nhịp tim (tâm thất, đe dọa mạng sống).
– các triệu chứng và dấu chứng thần kinh dai dẳng sau vài giờ điều trị với Oxy 100% (lú lẫn tâm thần, rối loạn thị giác, thất điều).

• thai nghén (có triệu chứng, nồng độ carboxyhemoglobin > 15%, bằng cớ thai ngột).
Các tiêu chuẩn cần xét đến
• nồng độ carboxyhemoglobin > 20-25%.
• các kết quả bất thường lúc khám thần kinh tâm lý.
• tuổi < 6 tháng với các triệu chứng (lờ đờ, cáu kỉnh, bỏ ăn)
• các trẻ em có bệnh kèm theo (sickle cell anemia) mà tình trạng giảm oxy có thể có những tác dụng có hại
21/ LIỆT KÊ NHỮNG TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ CHỦ YẾU CỦA OXY TĂNG ÁP (HYPERBARIC OXYGEN)

• giảm nhanh chóng nồng độ của carboxyhemoglobin (HbCO) nhờ tác dụng ồ ạt (mass action)
– cản lipid peroxidation, một quá trình được trung gian bởi CO, sản xuất các chất biến dưỡng độc hại cho não bộ.

• trực tiếp oxy hóa các mô bằng cách nâng PaO2 lên những nồng độ cực kỳ cao.
• làm giảm phù não.
• có thể hiệu quả trong việc huỷ bỏ ngộ độc cyanide.
• làm giảm các di chứng thần kinh tâm lý của ngộ độc CO
22/ CHỨNG CỚ ĐỘC TÍNH CỦA CYANIDE TRONG TRƯỜNG HỢP HỎA HOẠN CHÁY NHÀ ?

• Một công trình nghiên cứu, được thực hiện ở Pháp, đã đo những nồng độ của cyanide trong những mẫu nghiệm máu lấy từ các nạn nhân hỏa hoạn, bởi các thầy thuốc cấp cứu tại chỗ. Các nồng độ cyanide này được nhận thấy là cao hơn một cách đáng kể, so với các nồng độ được lấy nơi một nhóm chứng các bệnh nhân không tiếp xúc với lửa và một nhóm chứng thứ hai gồm các nạn nhân bị ngộ độc CO đơn thuần. Các nồng độ cyanide nơi các nạn nhân hỏa hoạn, được tuyên bố chết ở hiện trường, là trên 110 micromol/L. Nồng độ cyanide trung bình nơi những người sống sót là 21,6 micromol/L. Nồng độ cyanide gây chết người thường được xem là 40 micromol/L.
– Trong hỏa hoạn, khí hydrogen cyanide (HCN) được tạo thành như là một sản phẩm đốt cháy của len, tơ lụa, hàng nhân tạo và vật liệu xây dựng. Sự tiếp xúc với cyanide được tạo ra bằng cách này bây giờ được công nhận là nguyên nhân gây ngộ độc quan trọng nơi các nạn nhân hỏa hoạn mà trước đây được cho là trúng độc CO .
23/ NỒNG ĐỘ CYANIDE ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ ĐỂ ĐIỀU TRỊ NHƯ THỂ NÀO ?
Điều trị ngộ độc cyanide được chỉ định ở các nạn nhân hỏa hoạn với chứng cớ hít khói quan trọng. Nồng độ lactate tăng cao tương quan với sự hiện diện của cyanide và xuất hiện sớm hơn so với nồng độ cyanide.
24/ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CYANIDE NHƯ THẾ NÀO ?

• Sodium thiosulfate có thể được cho bằng đường tĩnh mạch, dưới dạng dung dịch truyền 25% với liều lượng 1,65 ml/kg.
• Amyl nitrate và sodium nitrate biến đổi hemoglobin thành methemoglobin. Methemoglobin nối kết với cyanide dưới dạng cyanmethomoglobin. Phép trị liệu này thường không được khuyến nghị đối với hội chứng hít khói bởi vì nó còn làm giảm thêm nồng độ Hb bình thường nơi các nạn nhân hỏa hoạn vốn đã có một lượng Hb loạn chức năng đáng kể.
• Hydroxocobalamin (Cyanokit) được sử dụng để điều trị ngộ độc cyanide ở châu Âu nhưng không có ở Hoa Kỳ.
25/ VAI TRÒ CỦA STEROIDS TRONG HỘI CHỨNG HÍT KHÓI ?

Steroids có thể có lợi đối với những bệnh nhân với co thắt phế quản cấp tính do hít khói. Không có chứng cớ chỉ cho thấy rằng steroids có lợi trong điều trị phù hay viêm đường hô hấp do hít khói. Các thử nghiệm đã chứng tỏ một sự liên kết giữa sự sử dụng steroids với tiên lượng xấu hơn về mặt nhiễm trùng và tử vong.
26/ HẦU HẾT TỬ VONG TRẺ EM DO HỎA HOẠN XẢY RA Ở ĐÂU ?  
• Hầu hết các trẻ em (82%) chết tại nơi bị hỏa hoạn. Khoảng 7% chết ở một bệnh viện địa phương, và 11% chết ở trung tâm bỏng.
27/ NHỮNG BIỆN PHÁP HỮU HIỆU NHẤT ĐỂ LÀM GIẢM TỶ LỆ TỬ VONG DO BỎNG VÀ THƯƠNG TỔN DO HÍT KHÓI ?

Những hướng dẫn tiên liệu và dự phòng đã có khả năng cao nhất làm giảm tử vong do bỏng và cháy nhà. Người ta ước tính rằng trên 50% tử vong do hỏa hoạn có thể tránh được với sự sử dụng thích đang máy phát hiện khói (smoke detectors). Trên 90% tử vong trong thời kỳ ấu thơ do hỏa hoạn xảy ra trong nhà không có máy phát hiện khói hoạt động đúng đắn, và hầu hết các trẻ em nạn nhân của cháy nhà đều chết do hít khói hơn là do bỏng. Máy phát hiện khói nên được thiết đặt trong nhà và nên được trắc nghiệm đều đặn. Bộ pin nên được thay thế hai lần mỗi năm. Các gia đình nên được giáo dục về việc lập kế hoạch đường thoát thân, đánh giá nguy cơ cháy nhà, và sử dụng và cất giữ máy dập lửa. Nên tránh sự sử dụng bất cẩn thuốc lá. Hạ mức điều chỉnh nhiệt của máy làm nước nóng để cho nước với nhiệt độ tối đa 120 độ, sẽ làm gia tăng nhiều thời gian cần tiếp xúc trực tiếp để gây nên bỏng độ ba. Nước sôi nên được đặt ở các lò sau trên bếp lửa, như vậy nằm ngoài tầm với của các trẻ em. Các trẻ em nên cho mặc các bộ đồ ngủ làm chậm lửa (flame-retardant sleepwear).
References :
– Pediatric Emergency Medicine Secrets.
– Pedatric Secrets
– Pediatric Emergency Medicine, just the facts.
– Urgences 2006

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (12/1/2009)

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu nhi khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s