Cấp cứu hô hấp số 1 – BS Nguyễn Văn Thịnh

HEN PHẾ QUẢN
(ASTHMA)

1/ HEN PHẾ QUẢN LÀ GÌ ? VÀ ĐƯỢC XẾP LOẠI NHƯ THẾ NÀO ?
– Hen phế quản là một rối loạn viêm mãn tính, được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn các tiểu phế quản (bronchiolar obstruction) và sự hẹp lại của các đường hô hấp, gây nên bởi sự co thắt cơ trơn do tăng hoạt, những thâm nhiễm tế bào, và sự sản xuất niêm dịch.
– Hen phế quản được xếp loại “ nhẹ từng cơn ” (mild intermittent), “ nhẹ kéo dài ” (mild persistent), “ trung bình ” (moderate), hay “ nghiêm trọng ” (severe), căn cứ trên tần số và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, trên sự ảnh hưởng lên chức năng hô hấp, và sự cần thiết phải điều trị. Nói chung, tần số và độ nghiêm trọng của các cơn đột phát thay đổi. Tuy nhiên, những bệnh nhân với bất cứ mức độ nghiêm trọng nào cũng đều có thể bị những cơn hen phế quản nặng, đe dọa đến tính mạng.

2/ MÔ TẢ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỔ ĐIỂN CỦA HEN PHẾ QUẢN.
– Tam chứng cổ điển gồm có ho, tiếng thở khò khè (wheezing), và khó thở. Những triệu chứng khác của hen phế quản gồm có viêm mũi, cảm giác lồng ngực bị siết chặt (chest tightness), hết hơi (breathlessness), và hồi lưu dạ dày-thực quản (gastroesophageal reflux). Mặc dầu không phải luôn luôn có một tương quan tốt với các triệu chứng, mức độ tắc nghẽn xác định độ nghiêm trọng của cơn bộc phát. Người mắc bệnh hen với những cơn tái phát thường có cảm giác khó thở bị giảm.
– Những triệu chứng và dấu chứng của hen phế quản tương quan kém với mức độ tắc nghẽn luồng không khí. Hãy xét đến chẩn đoán hen phế quản ở những bệnh nhân với bệnh sử thở khò khè tái diễn, hơi thở ngắn (shortness of breath), cảm giác lồng ngực bị siết chặt, ho (đặc biệt nặng hơn về đêm), không chịu được thể dục (exercise intolerance), hay các triệu chứng trầm trọng thêm khi tiếp xúc với một dị ứng nguyên như sự thay đổi thời tiết, các chất hoá học được vận chuyển bằng đường không khí,..

3/ HEN PHẾ QUẢN : “ KHÒ KHÈ HAY KHÔNG KHÒ KHÈ ”
– Một cơn hen phế quản có thể xảy ra mà không cần có triệu chứng khò khè (wheezing). Tiếng thở khò khè được phát sinh do luồng khí lưu chuyển bị hỗn loạn và sự tắc nghẽn đường hô hấp xảy ra đồng thời. Những bệnh nhân có dòng khí ít lưu chuyển do mức độ tắc nghẽn quan trọng, có thể không có triệu chứng thở khò khè. Một số các bệnh nhân, nhất là trẻ em hay người già, có hen hen phế quản dạng ho (cough-variant asthma) và chỉ có triệu chứng ho và khó thở mà thôi.
– Triệu chứng khò khè không tỷ lệ với mức độ tắc nghẽn luồng khí, bởi vì một lồng ngực yên lặng có thể là dấu hiệu của dòng khí bị tắc nghẽn nghiêm trọng.

4/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT THỞ KHÒ KHÈ (WHEEZING) ?
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD : chronic obstructive pulmonary disease), suy tim sung huyết (CHF : congestive heart failure), hít vật lạ (foreign body aspiration), phản vệ (anaphylaxis), viêm nắp thanh quản (epiglottitis), viêm khí-phế quản (tracheobronchitis), bệnh đường hô hấp phản ứng (reactive airway disease), và hen phế quản.

5/ BÀN VỀ NHỮNG BỆNH LÝ QUAN TRỌNG “ KHÔNG THỂ BỎ SÓT ” TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ CÁC TRIỆU CHỨNG HO, HƠI THỞ NGẮN, HAY THỞ KHÒ KHÈ.
– Cơn bộc phát hen phế quản.
– Viêm phổi : Khò khè khu trú và thường được liên kết với sự sinh đờm.
– Phù phổi : Sự gia tăng cấp tính áp lực nhĩ trái có thể gây nên hẹp đường
khí và tiếng khò khè (“hen tim”, asthme cardiaque)
– Nghẽn tắc động mạch phổi (pulmonary embolism) : tiếng thở khò khè có
thể xảy ra.
– Viêm phế quản cấp tính : tương tự với những triệu chứng viêm phế quản, các cơn bộc phát cấp tính hen phế quản có thể được biểu hiện bởi ho có đờm và khó thở, được liên kết với sự viêm cấp tính của niêm mạc phế quản. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân với hen phế quản, chẩn đoán viêm phế quản cấp tính là thiếu sót, và điều trị không thích ứng (kháng sinh) và không hiệu quả.
– Tắc nghẽn cơ học đường hô hấp trên : Hãy xét đến khi bệnh nhân có triệu chứng khó thở, thở rít kỳ thở vào, và tiếng thở khò khè khắp phế trường, mạnh nhất ở cổ.

6/ NHỮNG KHÍA CẠNH NÀO CỦA BỆNH SỬ QUAN TRỌNG ĐỐI VỚI CƠN KỊCH PHÁT HEN PHẾ QUẢN ĐANG XẢY RA ?
Hãy đặt các câu hỏi về sự tiếp xúc của bệnh nhân đối với các tác nhân thông thường làm phát khởi cơn bộc phát hen phế quản, như nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus, các dị ứng nguyên, khí lạnh, thể dục, và dùng aspirin hay AINS. Cũng quan trọng là thời gian và độ nghiêm trọng của các triệu chứng, tiền sử và tần số các đợt bộc phát đột ngột, những nhập viện trước đây và nội thông khí quản, số lần đến khám cấp cứu mới đây, thuốc đang dùng, các triệu chứng nặng dần trong khi đang dùng hoặc khi ngừng corticosteroids, và những bệnh lý kèm theo khác.

7/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO ĐÓNG MỘT VAI TRÒ TRONG NHỮNG CƠN BỘC PHÁT HEN PHẾ QUẢN ?
Khoảng 20-30% những người mắc bệnh hen phế quản đến phòng cấp cứu cần phải được nhập viện. Những yếu tố khởi động thông thường nhất là những nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus, đặc biệt là rhinovirus. Tuy nhiên, những nhiễm trùng với những tác nhân gây bệnh đường hô hấp khác, như influenza, parainfluenza, respiratory syncitial virus, adenovirus, và Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia pneumoniae cũng có thể gây nên những cơn bộc phát. Những tác nhân khởi động khác gồm có các dị ứng nguyên (ví dụ animal dander, bụi nhỏ, các con gián, phấn hoa, nấm mốc), việc không tuân thủ điều trị thuốc men, thể dục, khí lạnh, những tình huống căng thẳng, AINS, những tác nhân kích thích nghề nghiệp, và hồi lưu dạ dày-thực quản.

8/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA CƠN HEN PHẾ QUẢN ?
Độ nghiêm trọng của cơn hen phế quản tùy thuộc vào nhiều yếu tố, gồm có tuổi tác, mức độ nghiêm trọng của bệnh hen cơ bản, những bệnh lý nội khoa xảy ra đồng thời, nơi và độ nghiêm trọng của nhiễm trùng, và tác nhân gây nhiễm đặc hiệu.

9/ NHỮNG LOẠI NHIỄM TRÙNG NÀO ĐÓNG MỘT VAI TRÒ TRONG SỰ BỘC PHÁT CỦA HEN PHẾ QUẢN ?
Chứng cớ chắc chắn xác nhận những nhiễm trùng đường hô hấp trên gây nên bởi virus và Mycoplasma pneumoniae như là những tác nhân quan trọng làm bộc phát cơn hen phế quản. Sự liên kết này đặc biệt rõ rệt ở trẻ em. Respiratory syncytial virus, parainfluenza, influenza A, rhinovirus, và adenovirus cũng có can dự vào.

10/ NHỮNG NHIỄM TRÙNG DO VI KHUẨN CÓ ĐÓNG MỘT VAI TRÒ TRONG SỰ BỘC PHÁT CỦA HEN PHẾ QUẢN ?
Những nhiễm trùng do vi khuẩn của đường hô hấp, ngoại trừ các tác nhân gây bệnh của viêm xoang mãn tính, thường không liên kết với các cơn bộc phát của hen phế quản, nhưng chúng có thể là một nguyên nhân quan trọng gây bộc phát ở những bệnh nhân với bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), trong đó sự co thắt phế quản (bronchospasm) được khởi động bởi những kích thích dị ứng. Do những mối tương quan này, liệu pháp kháng sinh, mặc dầu thường được sử dụng trong các cơn bộc phát hen phế quản ở người lớn và trẻ em, nhưng thường không đưa đến sự giảm các triệu chứng. Trong những trường hợp như thế, điều quan trọng hơn là gia tăng liều lượng corticosteroids hít.

11/ MỘT BỆNH NHÂN 22 TUỔI CÓ NHỮNG TRIỆU CHỨNG HEN SAU KHI CHƠI BASKETBALL.VÌ SAO ?
Bệnh nhân này có thể bị hen phế quản do hoạt động vật lý (EIA : exercise-induced asthma). Trong trường hợp điển hình, sự co thắt khí quản bắt đầu sau khi ngừng thể dục và thường tối đa 3-12 phút sau đó. Mức độ nghiêm trọng thay đổi nhưng hầu như luôn luôn ngắn hạn.

12/ CHỈ DẤU LÂM SÀNG HỮU ÍCH NHẤT CỦA CO THẮT PHẾ QUẢN ?
– Sự đo lường chính xác nhất của sự co thắt phế quản (bronchoconstriction) là phép đo thông khí (spirometry) bằng phế dung kế (spirometer), để xác định thể tích thở ra tối đa giây (FEV1: forced expiration volume in 1 second hay volume maximal expiré dans une seconde : VEMS, là số lít tối đa thở ra được trong một giây đầu) hay lưu lượng đỉnh (peak expiratory flow rate : PEFR hay PEF hay PF hay débit expiratoire de pointe : DEP). Hãy tính tỷ lệ bách phân của gắng sức cá nhân tốt nhất hay được dự kiến (percent predicted or best personal effort). Các đợt kịch phát hen phế quản có thể được chia làm 3 loại : (1) nhẹ (PEFR > hoặc =80%), (2) trung bình (PEFR : 50% đến 80%), và (3) nghiêm trọng (PEFR < hoặc = 50%). FEV1 hay PEFR nên được thực hiện lúc bệnh nhân đến phòng cấp cứu và sau điều trị ban đầu để xác định nhu cầu cần liệu pháp tích cực hơn hay nhập viện.
– phép đo thông khí (spirometry) thường được sử dụng để xác định độ nghiêm trọng của sự tắc nghẽn dòng khí và sự hiệu quả của trị liệu bằng cách đo FEV1 và PEFR. Đo FEV1 và PEFR đánh giá sự đáp ứng của điều trị và có thể được sử dụng để tiên liệu sự cần nhập viện.

13/ NHỮNG THĂM DÒ CHẨN ĐOÁN NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN ĐỂ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA MỘT CƠN HEN ?
Sự đánh giá luồng khí (air flow), thường được thực hiện bằng cách kiểm tra lưu lượng đỉnh (PEF) bằng một lưu lượng đỉnh kế (peak flow meter), là phương pháp nhanh nhất và dễ dàng nhất để đánh giá mức độ nghiêm trọng của một cơn hen phế quản. Sự tắc nghẽn đường khí có thể đảo ngược, cũng có thể được chứng minh bằng cách đo thể tích thở ra tối đa giây (FEV1). Đo nhiều lần giúp các nhà lâm sàng đánh giá sự đáp ứng với điều trị và giúp tránh được những nhập viện không cần thiết hoặc cho xuất viện sớm. Tắc nghẽn đường khí được chỉ rõ bởi sự giảm FEV1 và sự giảm tỷ suất FEV1/FVC, so với những trị số đối chiếu. Một sự gia tăng FEV1 sau điều trị giãn phế quản chỉ rõ tắc nghẽn có thể đảo ngược. Thực hiện những thủ thuật thở vào-thở ra tối đa tự nó có thể gây nên co thắt phế quản. Do đó, ở những bệnh nhân bị một cơn cấp tính có vẻ nặng, khôn ngoan là đợi 1-2 giờ sau khi điều trị rồi mới thực hiện sự đo đầu tiên FEV1 hay PF.

14/ CÓ NHỮNG XÉT NGHIỆM HỮU ÍCH NÀO KHÁC NỮA KHÔNG ?
Hầu hết các xét nghiệm, gồm cả khí máu động mạch (ABG, gazométrie), đều không hữu ích trong điều trị hen, ngoại trừ những trường hợp suy hô hấp đang tiến triển hoặc sắp xảy ra. Một đếm máu toàn bộ có thể có ích nếu bệnh nhân sốt và có đờm. Nên đo nồng độ theophylline nếu bệnh nhân đang dùng theophylline, để loại bỏ ngộ độc thuốc.

15/ CÓ NÊN THỰC HIỆN KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH (ABG) KHI ĐÁNH GIÁ NHỮNG BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN VỚI NHỮNG TRIỆU CHỨNG CẤP TÍNH ?
– Khí máu động mạch (ABG) hiếm khi cần thiết trong sự đánh giá ban đầu. Những bệnh nhân với các cơn nhẹ thường có giảm oxy-huyết nhẹ với mức độ bảo hòa oxy bình thường (Pa02, 66-69 mmHg), giảm thán huyết (hypocapnia) (PaC02, 33-36 mmHg), và nhiễm kiềm hô hấp (respiratory alcalosis). Lý do chính để đo khí máu động mạch (gazométrie) là để phát hiện sự ứ đọng C02 (tăng thán huyết, hypercapnia). Lưu lượng đỉnh (peak flow rate) là yếu tố tiên đoán tồi của tình trạng giảm oxy-huyết (hypoxemia) nhưng là một công cụ hữu ích để đánh giá sự tăng thán huyết (hypercapnia), thường chỉ xảy ra khi lưu lượng đỉnh (peak flow rate) hạ xuống dưới 25% của mức bình thường. Respiratory drive thường gia tăng trong các cơn hen phế quản, vì thế một trị số bình thường đối với PC02 có thể chỉ rõ sự tắc nghẽn luồng khí nghiêm trọng (FEV1 < 15-20% của trị số được dự kiến) và mệt cơ hô hấp. – Khí máu động mạch (ABG) có thể được sử dụng trong các cơn hen phế quản trung bình và nặng để đánh giá tình trạng tăng thán huyết (hypercapnia) và nhiễm toan hô hấp (respiratory acidosis). PC02 bình thường trong bối cảnh một cơn hen phế quản cấp tính là một dấu hiệu xấu và chỉ rõ sự tắc nghẽn và tình trạng mệt mỏi cực kỳ của đường hô hấp với khả năng khởi đầu suy hô hấp cấp tính. 16/ KHI NÀO THÌ NÊN CHỤP X QUANG NGỰC ? – Chụp X quang ngực có thể hữu ích nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu hoặc nếu nghi ngờ có biến chứng phổi, như tắc nghẽn do vật lạ, viêm phổi, tràn khí trung thất (pneumomediastinum), tràn khí màng phổi, hay suy tim sung huyết. – Chụp X quang ngực không được đòi hỏi khi đánh giá thường quy một bệnh nhân với cơn hen phế quản. Có thể có chỉ định nếu khám lâm sàng nghi ngờ nhiễm trùng hay khi có những chẩn đoán khả dĩ khác, như nghẽn tắc động mạch phổi (pulmonary embolism), tràn khí màng phổi (pneumothorax), hay suy tim. 17/ ĐIỀU TRỊ ĐẦU TIÊN CỦA HEN PHẾ QUẢN CẤP TÍNH Ở PHÒNG CẤP CỨU ? Những mục tiêu chính của phòng cấp cứu là ngăn ngừa tình trạng giảm oxy mô (hypoxia) và làm hủy bỏ sự co thắt tiểu phế quản (bronchiolar constriction). Nên cho bệnh nhân thở oxy (giữ Sa02 > hoặc = 90% đến 95%). Liệu pháp thuốc hít kích thích β-2, hoặc bằng bình thuốc hít (aérosol-doseur hay MDI : metered-dose inhaler) hoặc bằng những dung dịch khí dung (aerosolized solutions), là trụ cột của điều trị hen phế quản cấp tính. Hít bằng bình thuốc hít Albuterol (Proventil), 2,5-5 mg mỗi 20 đến 30 phút x 3 liều hay khí dung liên tục trong 1 giờ, thường được sử dụng nhất để điều trị ban đầu những cơn có mức độ trung bình đến nặng. Albuterol (hay salbutamol của Châu Âu) có tác dụng chọn lọc β-2 hơn, thời gian tác dụng dài hơn, và có ít tác dụng phụ hơn những thuốc kích thích β-2 khác. Những công trình phân tích méta chứng tỏ lợi ích được gia tăng ở người trưởng thành khi thêm bổ sung những thuốc hít anticholinergic vào điều trị chuẩn albuterol. Ipratropium bromide (Atrovent) dạng khí dung, 0,6 mg mỗi 20 đến 30 phút x 3 liều, trộn với thuốc kích thích β-2, đã được chứng tỏ làm gia tăng chức năng phổi một cách vừa phải và làm giảm nhu cầu cần nhập viện. Atrovent (0,25mg) cũng đã được chứng tỏ hiệu quả trong trường hợp cấp tính ở các trẻ em đến phòng cấp cứu.

18/ NHỮNG ƯU TIÊN ĐẦU TIÊN KHI ĐIỀU TRỊ MỘT BỆNH NHÂN VỚI MỘT CƠN BỘC PHÁT HEN PHẾ QUẢN ?
Xử trí ban đầu đều giống nhau dầu yếu tố khởi động là yếu tố nào. Những bước đầu gồm có oxy, thuốc hít kích thích β-2, và corticosteroids toàn thân. Liều lượng và tần số thuốc được cho và sự đánh giá đáp ứng của bệnh nhân có thể thay đổi. Thuốc hít kích thích β-2 với thời gian tác dụng ngắn nên được cho một cách nhanh chóng và thường đuợc cho bằng máy khí dung (nebulizer) (albuterol 2,5-5 mg trong 1,5-2 mL muối đẳng trương) mỗi 20 phút trong giờ đầu và mỗi giờ sau đó, cho đến khi có sự cải thiện. Đối với những cơn nghiêm trọng, một tác nhân anticholinergic (0,5mg ipratropium bromide) nên được thêm vào trong thuốc hít khí dung kích thích β-2. Đối với những cơn từ trung bình đến nặng không hoàn toàn đáp ứng với điều trị ban đầu, hãy tiến hành cho corticosteroid bằng đường miệng (40-60 mg prednisone mỗi ngày), được cho bằng những liều duy nhất hay chia ra nhiều lần, trong 3-7 ngày. Mặc dầu steroids chỉ có tác dụng trong ít nhất 6 giờ, nhưng chúng đã được chứng tỏ làm giảm tỷ suất nhập viện. Cả prednisone và methylprednisone đều được hấp thụ tốt khi được cho bằng đường miệng, vì vậy cho bằng đường tĩnh mạch là không cần thiết. Methylxanthine (ví dụ theophylline) không còn được khuyên dùng trong cơn hen bộc phát cấp tính nữa bởi vì dường như chúng không thêm lợi ích cho liệu pháp thuốc hít kích thích β-2 và có thể làm gia tăng những tác dụng phụ. Để kiểm soát lâu dài hen phế quản với mức độ nhẹ kéo dài hay nặng hơn, các thuốc thay thế cho thuốc hít steroids gồm có các thuốc điều biến leukotriene như zafirlukast (Accolate) hay zileuton (Zyflo) hay, ít được ưa thích nhất, theophylline có tác dụng kéo dài ở nồng độ 5-10 mcg/mL.
Những thử nghiệm mới đây cho bằng cớ sơ khởi rằng sự phong bế thụ thể leukotriene có thể là một liệu pháp có hiệu quả đối với hen phế quản cấp tính ở người trưởng thành.

19/ NHỮNG THUỐC LÀM GIẢM TRIỆU CHỨNG ĐƯỢC DÙNG ĐỂ ĐIỀU TRỊ CO THẮT PHẾ QUẢN.
1/Thuốc kích thích β-2 tác dụng ngắn (SABA: Short-Acting Beta-2 Agonist)
Albuterol (Proventil) (US) hay Salbutamol (Ventolin) (Châu Âu) : 2-4 phun hít mỗi 4-6 giờ khi có triệu chứng hay trước khi thể dục hay 4 phun hít mỗi 10-20 phút trong 3 giờ đối với những cơn bộc phát hen phế quản.
Fénotérol (Berotec)
Terbutaline (Brethine, Brethaire, Bricanyl) : 2-4 phun hít mỗi 4-6 giờ khi có triệu chứng ; 5mg, đường miệng, 3 lần mỗi ngày (ở người trưởng thành)
Pirbuterol (Maxair)
Metaproterenol (Alupen)
2/Thuốc đồng vận β-2 tác dụng dài (LABA : Long-Acting Beta-2 Agonist)
Salmeterol (Serevent) : 2 phun hít :1-2 lần mỗi ngày
Formoterol (Foradil)
3/ Methylxanthines
Theophylline (Theodur) : 100-400 mg, đường miệng, hai lần mỗi ngày
4/ Anticholinergics
Ipratropium bromide (Atrovent) : 500mcg cho mỗi 20 phút trong 1-3 giờ (được cho với albuterol khí dung) ; 4 phun hít ipratropium (20mcg mỗi phun hít) mỗi 10-20 phút trong 3 giờ đối với các cơn bộc phát cấp tính hen phế quản, 2-4 phun hít nếu cần.

20/ NHỮNG THUỐC NÀO CÓ THỂ ĐƯỢC SỬ DỤNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN KHÔNG THỂ CHỊU ĐƯỢC CÁC THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN DẠNG KHÍ DUNG ?
– Tiêm dưới da terbutaline (Bricanyl) hay epinephrine có thể hữu ích.Terbutaline (0,25mg), một thuốc kích thích β-2, có thời gian tác dụng kéo dài, có thể tiêm mỗi 20 phút, cả thảy 3 liều. Epinephrine, với những tác dụng alpha-adrenergic và bêta-adrenergic, có nguy cơ gia tăng gây những tác dụng có hại và nên tiêm dung dịch 1/1000, 0,2 – 0,5 ml mỗi 20 đến 30 phút, tổng cộng 3 liều.
– Terbutaline sulfate (0,25-0,5 ml) hay epinephrine 1/1000 (0,1- 0,3 ml) tiêm dưới da trong các cơn bộc phát trung bình đến nghiêm trọng, miễn là bệnh nhân không có nguy cơ bị bệnh tim.
– Từ lâu một vị trí ưu tiên đã được dành cho salbutamol (Ventolin) và terbutaline (0,5mg), tiêm dưới da. Tuy vậy, đường dưới da ít hiệu quả hơn là đường hít.
– Salbutamol (hay terbutaline), cho bằng đường tĩnh mạch với ống tiêm điện (seringue électrique) là một phương thức thường được sử dụng ưu tiên hai. Ít có công trình nghiên cứu chuẩn y sự sử dụng này. Được đề nghị khi không có cải thiện với điều trị bằng khí dung, salbutamol được cho với liều lượng quan trọng và điều trị liên tục. Cần theo dõi sát với monitoring tim mạch, bởi vì những tác dụng phụ khi cho bằng đường tĩnh mạch là quan trọng.

21/ KHI NÀO NÊN CHO CORTICOTEROIDS ?
– Điều trị sớm bằng corticosteroids hiện nay được xem như là một phần của điều trị ban đầu của các cơn hen phế quản, mặc dầu vẫn còn tranh cải về hiệu quả của nó trong khung cảnh cấp tính. Nói chung, những bệnh nhân không đáp ứng tốt với điều trị ban đầu hay bất cứ bệnh nhân nào đã được cho steroids bằng đường hít hay tiêm, nên được cho một liều khởi đầu prednisone (40 đến 60 mg) hay methylprednislone (Médrol) (60 đến 125 mg) bằng đường tĩnh mạch. Liều lượng steroids khởi đầu đối với trẻ em là 1mg/kg. Với những liều lượng tương đương, steroids cho bằng đường tĩnh mạch hay đường miệng đều có hiệu quả như nhau, và khởi đầu tác dụng đòi hỏi từ 6 đến 24 giờ. Sự đánh giá điều trị corticosteroids không cho thấy sự cải thiện tức thời và không ảnh hưởng lên các quyết định nhập viện bệnh nhân. Corticosteroids hít với liều lượng cao có thể có một lợi ích nào đó trong cơn cấp tính và có thể được tiếp tục một cách an toàn bởi những bệnh nhân đang được điều trị với steroids hít.
– Steroids nên được cho ngay ở những bệnh nhân có những cơn nghiêm trọng và ở những bệnh nhân đang dùng hoặc vừa mới dùng những thuốc này. Liều lượng tối ưu mỗi ngày tương đương với 60-180 mg prednisone, với một liều khởi đầu tương đương 40-80mg prednisone. Nếu bệnh nhân không uống được thì có thể tiêm tĩnh mạch methylprednisolone 60-120mg. Những liều lượng bổ sung có thể được cho mỗi 4-6 giờ. Steroids hít rất hữu ích trong điều trị hen mãn tính nhưng không nên sử dụng để điều trị những triệu chứng cấp tính.

22/ SỰ SỬ DỤNG MAGNESIUM SULFATE CÓ HIỆU QUẢ TRONG VIỆC ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUAN CẤP TÍNH KHÔNG ?
– Magnesium, lúc kết hợp với điều trị chuẩn, có thể giúp làm biến mất sự co thắt phế quản, ở người trưởng thành và trẻ em với hen phế quan cấp tính nặng. Những liều lượng 2-3 g MgSO4 tiêm tĩnh mạch đối với người trưởng thành và 20-25mg/kg đối với các trẻ em, dường như an toàn và có lợi đối với những bệnh nhân với PEFR (peak expiratory flow rate) = 25% hay nhỏ hơn. Magnesium tiêm tĩnh mạch không nên được sử dụng trong trường hợp những cơn bộc phát mức độ nhẹ đến trung bình bởi vì những tác dụng có hại hơn là những tác dụng có lợi. Một sự cải thiện chức năng phổi nào đó đã được nhận thấy với MgS04 đẳng trương dưới dạng khí dung, có thể được dùng phối hợp hay không với albuterol khí dung.
– Magnesium sulfate (1-2 g tiêm tĩnh mạch trong 30 phút) có thể được sử dụng để điều trị hen phế quản nặng, do tác dụng làm giãn phế quản của Mg.Tuy nhiên hiện nay thuốc này không được khuyên sử dụng trong trường hợp cơn nhẹ hoặc trung bình và không nên dùng để thay thế điều trị chuẩn.

23/ NHỮNG THUỐC NÀO KHÔNG ĐƯỢC KHUYÊN DÙNG ?
– Methylxanthines, như aminophylline tiêm tĩnh mạch và theophylline bằng đường miệng, thường không được khuyên dùng để điều trị cấp tính bệnh nhân hen phế quản ; tuy nhiên, chúng có thể được sử dụng ở bệnh nhân được nhập viện hay đòi hỏi điều trị hen dài lâu. Các kháng sinh không được khuyên dùng trừ khi bệnh nhân sốt và ho ra đờm. Những thuốc không được khuyên dùng khác gồm có các thuốc an thần (sedatives) hay các thuốc giải ưu (anxiolytics). Những thuốc này có thể làm giảm tần số hô hấp một cách nguy hiểm, và các thuốc làm tiêu niêm dịch (mucolytics) không được chứng tỏ là có hiệu quả.
– Trừ trường hợp đặt ống thông nội khí quản, các thuốc an thần, các thuốc ngủ, và những thứ thuốc làm giảm kích thích hô hấp khác thường bị chống chỉ định dùng. Vai trò của methylxanthines không được thừa nhận. Các bêta-blockers có thể làm tăng thêm co thắt phế quản. Các antihistamines và các chất chống sung huyết (decongestants) cũng nên tránh sử dụng bởi vì chúng làm giảm khả năng thanh lọc các chất dịch hô hấp. Các thuốc làm tiêu niêm dịch (mucolytics) có thể làm co thắt phế quản thêm nữa. Các thuốc điều biến dưỡng bào (mast cell) hay leukotriene không có vai trò trong điều trị cơn hen bộc phát.

24/ NẾU BỆNH NHÂN TIẾP TỤC NẶNG THÊM MẶC DẦU ĐIỀU TRỊ CHUẨN VỚI THUỐC BẰNG ĐƯỜNG TOÀN THÂN VÀ HÍT, PHẢI LÀM GÌ ?
– Các phương pháp không xâm nhập đối với những bệnh nhân nguy kịch gồm có sử dụng heliox, CPAP (continous positive airway pressure), và ketamine cho bằng đường tĩnh mạch. Heliox (một hỗn hợp helium và oxygen) làm giảm luồng xoáy trong đường hô hấp bị tắc, cho phép làm giảm công thở (work of breathing) và làm gia tăng PEEP. Không phải tất cả các công trình nghiên cứu đều ủng hộ việc sử dụng Heliox trong bối cảnh cấp tính. CPAP làm gia tăng sự oxy hóa, cải thiện sự trao đổi khí, và làm giảm sự sử dụng các cơ thở vào. Ketamine tiêm tĩnh mạch, một thuốc gây mê phân ly (dissociative anesthetic), có tác dụng giãn phế quản, có thể hữu ích khi làm giảm nhẹ sự suy hô hấp sắp xảy ra.
– Vài công trình nghiên cứu đã chứng tỏ rằng một hỗn hợp 80% helium và 20% oxy (heliox) có thể làm hạ sức cản của đường khí và giúp phân bố thuốc ở những bệnh nhân bị những cơn đột phát hen phế quản rất nghiêm trọng.
– Ketamine, với liều lượng khởi đầu 1-2mg/kg, cho bằng đường tĩnh mạch, đã được sử dụng thành công trong những trường hợp hen phế quản đề kháng (refractory asthma). Những tính chất giãn phế quản của ketamine khiến thuốc này là một lựa chọn tốt, đặc biệt lúc kết hợp với benzodiazepine cho với liều lượng thấp, để an thần những bệnh nhân được thông khí cơ học có co thắt phế quản.

25/ KHI NÀO MỘT BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUAN CẦN ĐƯỢC ĐẶT ỐNG NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ?
– Mặc dầu không có chỉ định tuyệt đối ngoại trừ ngừng hô hấp và hôn mê, sự kiệt sức gia tăng, sự suy kiệt hô hấp nặng dần, tình trạng tăng thán khí (hypercarbia) kéo dài hay gia tăng, và những thay đổi trạng thái tâm thần nên được xét đến như là những chỉ định khả dĩ của đặt ống thông khí quản. Gây mê tổng quát có thể hữu ích đối với những bệnh nhân với cơn hen phế quản liên tục (status asthmaticus). Những bệnh nhân này vẫn tiếp tục đề kháng với điều trị mặc dầu được đặt ống thông khí quản.
– Thông khí cơ học hỗ trợ (assisted mechanical ventilation) được chỉ định nếu không thể duy trì độ bảo hòa 02 trên 90% hay tăng thán khí nghiêm trọng, liên kết với trạng thái sững sờ (stupor), trạng thái tâm thần bị biến đổi, kiệt sức, narcosis hay nhiễm axit. Nội thông khí quản bằng đường miệng được ưa thích hơn bởi vì có thể sử dụng những ống thông có kích thước lớn hơn.

26/ XỬ LÝ CÁC BỆNH NHÂN Ở PHÒNG CẤP CỨU : “ NÊN NHẬP VIỆN HAY NÊN XUẤT VIỆN ” ?
Việc xử lý các bệnh nhân được xác định bởi đáp ứng lâm sàng sau liều thứ ba của liệu pháp thuốc hít kích thích β-2, ngoài những điều trị khác đã được mô tả. Nếu các bệnh nhân có tiếng thở trong và không còn khó thở nữa hay trở lại đường cơ bản, họ có thể được cho xuất viện về nhà. FEV1/PEFR có thể được đo và tỷ lệ phần trăm được dự kiến hay cố gắng cá nhân tốt nhất được tính toán.cchh1

27/ NHỮNG BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN NÀO NÊN ĐƯỢC NHẬP VIỆN ?
Nói chung những bệnh nhân có đáp ứng không hoàn toàn với điều trị ở phòng cấp cứu (FEV1 hay PEF >50% nhưng <70% trị số được dự kiến) và có những triệu chứng nhẹ đến trung bình kéo dài, cần một quyết định nhập viện tùy trường hợp. Những yếu tố khác trong quyết định nhập viện gồm có thời gian và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, tiến triển và độ nghiêm trọng của những cơn bộc phát trước đây, thuốc được sử dụng, khả năng được điều trị và nhận thuốc, sự hỗ trợ thích đáng và tình trạng nhà ở, và sự hiện diện của những bệnh lý đi kèm.

28/ NHỮNG THAY ĐỔI THUỐC NÀO NÊN ĐƯỢC XÉT VÀO LÚC XUẤT VIỆN ?
Những bệnh nhân đã nhận corticosteroids trong điều trị cấp tính nên tiếp tục liệu pháp steroid bằng đường miệng ở nhà trong 3 đến 5 ngày. Các bệnh nhân đang được trị liệu với corticosteroids hít, nên được khuyên tăng gấp đôi liều lượng hiện nay. Nếu corticosteroids hít đã không được sử dụng, có thể cho budesonide (Pulmicort) với liều lượng cao, 400 mcg, 2 phun hít x 2 lần mỗi ngày. Hãy xét cho thêm các thuốc điều biến leukotriene, như zafirlukast (Accolate, Resma) và montelukast (Singulair), vì chúng có thể làm giảm tỷ lệ nhập viện và tái phát và gia tăng sự kiểm soát các cơn hen phế quản. Các bệnh nhân nên được tiếp tục điều trị với thuốc hít kích thích β-2 bằng bình thuốc hít (MDI : metered-dose inhaler hay aérosol-doseur) hay máy khí dung (nebulizer).

29/ NHỮNG VẤN ĐỀ NÀO NÊN ĐƯỢC XÉT ĐẾN KHI CHO RA VIỆN ?
Các tiêu chuẩn xuất viện : Các triệu chứng hay những dấu hiệu vật lý được cải thiện nhiều. PEF hay FEV1 vẫn trên 70% trị số được dự kiến trong 3-4 giờ sau khi cho thuốc kích thích β-2.
Giáo dục bệnh nhân : Trước khi cho ra viện, bệnh nhân nên được huấn luyện về các kỹ thuật sử dụng thích đáng bình thuốc hít (inhaler) và lưu lượng đỉnh (peak flow). Ngừng hút thuốc và tiêm chủng là những yếu tố chủ chốt của kế hoạch xuất viện. Ngoài ra, thầy thuốc lâm sàng nên tăng cường sự cần thiết điều trị duy trì, tránh những yếu tố khởi động, và phát huy năng lực tự đánh giá (đánh giá thường quy lưu lượng đỉnh, peak flow).
Thuốc lúc xuất viện : Các bệnh nhân và thầy thuốc lâm sàng nên xét lại các loại và mục đích của các thuốc được cho, đặc biệt chú ý đến kỹ thuật sử dụng đúng đắn bình thuốc hít (inhaler) và lưu lượng đỉnh kế (peak flow meter). Nên bắt đầu điều trị với corticosteroids hít (Pulmicort) và một thuốc kích thích β-2 có tác dụng kéo dài (Serevent). Sự tắc nghẽn dòng khí tồn đọng có thể kéo dài trong vài ngày, ngay cả khi các triệu chứng và lưu lượng đỉnh đã được cải thiện. Một liều ngắn hạn corticosteroids dùng bằng đường miệng (methylprednisolone bắt đầu với 64mg/ngày, sau đó giảm dần), làm giảm quan trọng khả năng tái phát.
Theo dõi sau khi xuất viện : bao gồm thăm khám theo dõi.

30/ THUỐC KHÍ DUNG CÓ HIỆU QUẢ HƠN DÙNG BÌNH THUỐC HÍT (MDI) ?
Không. Nếu bình thuốc khí (MDI, aérosol- doseur) được sử dụng một cách thích hợp, với những liều lượng tương đương được cho, cả hai đều có hiệu quả như nhau.

31/ CÁCH ĐÚNG ĐẮN ĐỂ SỬ DỤNG BÌNH THUỐC HÍT (MDI) LÀ GÌ ?
Bình thuốc hít nên được lắp ráp và được đặt thẳng đứng, cách miệng 3-6 cm. Bệnh nhân nên thở khí ra hoàn toàn, khởi động bình hít, và thở vào từ từ trong vòng 5-6 giây. Khí thở vào được giữ trong 10 giây. Nếu bệnh nhân khó khăn với kỹ thuật này, thường một buồng đệm (chambre d’air, spacer) có thể hữu ích trong việc phân bố thuốc. Bệnh nhân nên được khuyên súc miệng sau mỗi lần sử dụng

32/ THAI NGHÉN CÓ LÀM THAY ĐỔI ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN CẤP TÍNH KHÔNG ?
Không. Điều quan trọng là điều trị bệnh nhân có thai bị hen phế quản một cách tích cực để tránh tình trạng giảm oxy và do đó thai chết. Không nên điều trị một cách không đầy đủ bởi vì sợ gây quái thai ; những nguy cơ bị suy hô hấp và hen phế quan cấp tính nặng lớn hơn so với liệu pháp với các thuốc chuẩn.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/1/2009)

References :
– Emergency Medicine Secrets
– Medical Secrets
– Hospital medicine Secrets.
– Emergency Medicine, just the facts.
– Emergency Medicine Manual
– Urgences respiratoires

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu hô hấp. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Cấp cứu hô hấp số 1 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu hô hấp số 39 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s