Cấp cứu nhi khoa số 5 – 12/2008

CẤP CỨU NHI KHOA SỐ 5
(Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh)
KHÓC VÀ CÁU KỈNH NƠI TRẺ NHỎ
(CRYING AND IRRITABILITY IN THE YOUNG CHILD)

1/ TẠI SAO MỘT CÁCH XỬ TRÍ CÓ TỔ CHỨC LÀ QUAN TRỌNG TRONG VIỆC ĐÁNH GIÁ TRIỆU CHỨNG KHÓC NƠI MỘT NHŨ NHI ?
Nguyên nhân của khóc nơi một trẻ không biết nói và thường không hợp tác thường là mù mờ. Một cách xử trí có phương pháp là quan trọng bởi vì sự chẩn đoán phân biệt là rộng, từ đáp ứng sinh lý hay tính khí đến bệnh lý nội hay ngoại khoa đe dọa mạng sống. Tìm được câu trả lời đúng là một phần quan trọng của “nghệ thuật” nhi khoa.
2/ TÔI LÀM VIỆC Ở PHÒNG CẤP CỨU. TẠI SAO PHẢI BIẾT RÕ VỀ CƠN ĐAU BỤNG NHŨ NHI (INFANTILE COLIC) ?
Có hai lý do :
1. Đó là một vấn đề thường được thấy, ngay cả ở phòng cấp cứu.
2. Nếu như anh biết rõ cơn đau bụng nhũ nhi (colique du nourisson) là gì, khi đó anh ít khả năng bị chẩn đoán sai những vấn đề nghiêm trọng hơn, vì cho rằng chúng “chỉ là cơn đau bụng nhũ nhi”.
3/ MÔ TẢ NHỮNG ĐẶC TÍNH LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG ĐAU BỤNG NHŨ NHI (INFANT COLIC SYNDROME).
– Đó là những chu kỳ riêng rẽ, trong đó nhũ nhi kêu khóc không thể dỗ được (intractable crying), thường vào ban ngày, khởi đầu ở tuổi 1-4 tuần (có thể sớm hơn vào tuần lễ đầu tiên) và cải thiện rõ rệt vào tháng thứ 3 đến 4. Định nghĩa cổ điển của cơn đau bụng nhũ nhi (infantile colic) được mô tả đầu tiên bởi Wessel năm 1954 như sau : “ Kêu khóc kéo dài hơn 3 giờ mỗi ngày, 3 ngày mỗi tuần, và tiếp tục hơn 3 tuần nơi những nhũ nhi dưới 3 tháng.” Sự kêu khóc không làm giảm được với những can thiệp bình thường của cha mẹ như cho bú, làm ợ (burping), thay tã, cho một vật làm yên (a pacifyer), và/hoặc ru con. Mửa, ỉa chảy, hay lên cân kém không phải là những đặc điểm của hội chứng đau bụng nhũ nhi.
– Những cơn đau bụng nhũ nhi (coliques du nourrison) là những tiếng khóc và/hoặc kêu la kéo dài, xuất hiện một cách mạnh mẽ và thường xuyên, liên kết với sự dãy dụa và phát ra nhiều khí. Những triệu chứng này thường bắt đầu giữa tuần thứ hai và thứ sáu sau khi sinh, đạt cao điểm vào khoảng tháng thứ hai, để biến mất chậm nhất vào khoảng tháng thứ năm.
4/ THỜI GIAN TRẺ KÊU KHÓC KHÔNG NGUÔI BAO NHIÊU ĐƯỢC CHO LÀ “BÌNH THƯỜNG”?
Những dữ kiện của Brazelton về thời gian bao nhiêu lâu một nhũ nhi kêu khóc không nguôi được cho là bình thường, cho thấy rằng mức độ trung bình mỗi ngày của việc kêu khóc không nguôi (inconsolable crying) lúc trẻ được 2 tuần là 1 giờ và 45 phút. Thời gian này tăng lên 2 giờ và 45 phút khi trẻ được 6 tuần và giảm xuống dưới 1 giờ khi trẻ khoảng 12 tuần. Khóc khôn nguôi thường xảy ra vào ban chiều (từ 3 giờ đến 11 giờ) khi hầu hết bố mẹ mặc dầu bận rộn nhưng cố gắng dành “thời gian có chất lượng” cho đứa con mới sinh của họ.
5/ LÀM SAO NHẬN BIẾT NHỮNG TIẾNG KÊU KHÓC “BÌNH THƯỜNG” ĐỐI VỚI MỘT NHŨ NHI ?
Những tiếng khóc là một phương tiện “diễn đạt” của một nhũ nhi. Trong một ngày, những đợt khóc (được tính bằng magnétophone với sự phát khởi tự động) đạt khoảng 100 phút vào 15 ngày tuổi, hơn 2 giờ lúc 1 tháng, dưới 3 giờ lúc 6 tuần, trước khi giảm xuống còn 1 giờ lúc 3 tháng. Những cơn khóc này thường xảy ra giữa 18 và 23 giờ (“khi các con sư tử sắp uống”, huyền thoại nói như vậy). Như vậy không phải dễ biết rằng những tiếng kêu khóc có phải là một tiếng chuông báo động, tiền chứng của một căn bệnh thực thể hay không.
6/ CÓ NHỮNG ĐIỀU TRỊ HIỆU QUẢ CHO CƠN ĐAU BỤNG NHŨ NHI KHÔNG ?
– Không có thuốc điều trị diệu kỳ, nhưng việc cung cấp cho gia đình một thông tin chính xác về lượng thời gian “ bình thuờng ” của một đợt khóc khôn nguôi (inconsolable crying) của nhũ nhi và khi nào họ có thể chờ mong sự cải thiện, là luôn luôn hữu ích. Một cách xử lý bằng thay đổi hành vi (behavioral-modification approach), được mô tả bởi Taubman, đã được chứng tỏ là hữu ích. Weizman đã báo cáo rằng chamomile tea có thể có ích. Simethicone (Mylicon : 0,3 ml được cho trước mỗi lần cho bú) không hiệu quả hơn một placebo, nhưng ít nhất cũng không độc hại. Tránh khuyên thay đổi sửa hay cho thuốc có khả năng cho những tác dụng phụ độc hại, như paregoric, dicyclomine (Bentyl), hay hyoscyamine (Levsin).
– Trấn an bố mẹ về sự hiền tính của triệu chứng, tiên lượng tốt, và làm yên lòng về khả năng làm cha mẹ của họ.
– Đề nghị những cách làm dịu đau : xoa bóp bụng trẻ ở tư thế nhảy dù hoặc trên vai, đưa đi dạo bằng xe hơi, ru em nhẹ nhàng, cho nghe âm nhạc.
– Hủy bỏ những nguyên nhân gây nuốt hơi (aérophagie) (giảm độ lớn của đầu vú giả, đề nghị một đầu vú thích ứng).
– Hãy giải thích với bố mẹ rằng các điều trị thuốc men đã không chứng tỏ một hiệu quả nào đó.
– Trong trường hợp thất bại điều trị và bệnh nhi tiếp tục khóc không dỗ đuợc, và nếu có tiền sử tạng dị ứng (atopie) gia đình hoặc cá nhân, các cơn đau bụng nặng, thì chẩn đoán dị ứng với các protéine của sữa bò có thể phải được nghĩ đến và một chế độ ăn uống với hydrolysat không có protéine sữa bò phải được thực hiện. Chẩn đoán có thể được xác lập nếu có sự giảm các triệu chứng một cách lâu dài.
7/ KHÔNG CÓ THUỐC ĐỂ ĐIỀU TRỊ HAY SAO ?
Nhiều loại thuốc đã được sử dụng : carbonate de chaux, diméticones (Polysilane), trimébutide (Débridat) và kể cả cỏ roi ngựa (verveines). Không có thuốc nào đã chứng tỏ có hiệu quả trong thời gian. Tại sao phải sử dụng các thuốc để điều trị một bệnh lành tính, mà tự nó sẽ giảm dần đi với thời gian, trong khi cũng có những phương tiện nhỏ, mặc dầu không có hiệu quản hơn ?
8/ NHỮNG BỆNH RẤT THÔNG THƯỜNG NƠI NHŨ NHI THƯỜNG CÓ CƠN ĐAU BỤNG ?
– Viêm thực quản (esophagitis) do hồi lưu dạ dày-thực quản (gastro-esophageal reflux) là rất thông thường ở nhũ nhi, và thường có những triệu chứng giống với cơn đau bụng (colic). Cả hai bệnh nhân đều đến phòng cấp cứu trong vài tháng đầu sau khi sinh, với kêu khóc không nguôi (intractable crying) như là triệu chứng duy nhất. Trong viêm thực quản (esophagitis) thường có một bệnh sử ợ (regurgitation) thường xuyên, không gắng sức, không có mật, sau những lần cho bú sửa. Nhũ nhi với một thực quản bị viêm có thể uống hau háu vài hớp đầu tiên, nhưng sau đó bỏ không bú nữa, kêu khóc đau đớn. Đôi khi trẻ với viêm thực quản có tư thế như bị vẹo cổ (torticolis) (Sandifer syndrome).
– Trong hồi lưu dạ dày-thực quản, có hoặc không có viêm thực quản, ợ lặp đi lặp lại (régurgitations à répétition), xanh tái (do bị thiếu máu), một đợt mửa ra máu, thời biểu của các cơn khóc (trong hoặc ngay sau khi ăn), ngừng bú vào đúng giữa bữa ăn và/hoặc một tư thế vẹo cổ để giảm đau lúc bú bình sữa, là những triệu chứng hỗ trợ cho bệnh lý hồi lưu dạ dày-thực quản. Trái lại, trong các cơn đau bụng nhũ nhi (coliques), trẻ được nuôi dưỡng và lớn lên một cách đúng đắn (thường hồng hào), đồng thời uống hau háu.
9/ NHỮNG DẤU HIỆU GỢI VIÊM THỰC QUẢN ?
– Khóc và dãy dụa trong khi cho bú .
– Mửa đau đớn, đôi khi có máu.
– Nơi trẻ lớn : ợ nóng (pyrosis), rát sau xương ức (brulure rétrosternale), khó nuốt.
10/ Một trẻ 3 tháng trước đây lành mạnh, đến phòng cấp cứu với kêu khóc không nguôi, phát khởi đột ngột, kéo dài từ 4 giờ qua. Đứa bé không sốt, và thăm khám tổng quát bình thường. Chẩn đoán khả dĩ nhất trong trường hợp này ?
Và câu trả lời là… vết chợt giác mạc (corneal abrasion). Nguyên nhân này rất thường xảy ra. Trong một công trình nghiên cứu, 21% những nhũ nhi dưới 6 tháng không sốt đến phòng cấp cứu với triệu chứng chính là kêu khóc, có những vết chợt giác mạc. Nhưng anh sẽ không bao giờ chẩn đoán được như thế nếu anh không nghĩ đến trước hết khả năng này, và sau đó tìm kiếm vết chợt giác mạc bằng cách thực hiện một thăm khám giác mạc với fluorescein. Đừng bị lầm vì thiếu triệu chứng đỏ mắt hay tiết dịch ; hầu hết những nhũ nhi với chẩn đoán này đều thiếu những dấu hiệu này.
11/ Một trẻ 5 tuần, vẻ mặt không có vẻ nhiễm độc, bị sốt và kêu khóc. Bà mẹ ghi nhận rằng bé khóc nhiều thêm khi thay tả. Những kết quả dịch não tủy và phân tích nước tiểu có vẻ bình thường ; cấy máu đang chờ đợi kết quả và anh đã bắt đầu cho kháng sinh bằng đường tĩnh mạch. Điều gì cần được xét đến ?
– Nhiễm trùng háng (septic hip). Sự đánh giá và xử lý bệnh nhi dưới 8 tuần bị sốt, có thể trở nên thường quy đến độ đôi khi chúng ta quên thực hiện thăm khám vật lý kỹ càng, gồm cả khám vùng háng. Một háng bị nhiễm khuẩn có thể xảy ra trong lứa tuổi này và là một cấp cứu ngoại khoa với những hậu quả tai hại nếu không được nhận biết kịp thời. Đứa trẻ có thể có triệu chứng “liệt giả” (pseudo-paralysis) của chi, ưa thích dạng và xoay háng ra ngoài hơn. Đếm bạch cầu thường bình thường.
– Viêm khớp nhiễm khuẩn xảy ra ở trẻ em thường hơn so với người lớn, và tần số mắc bệnh ở nhũ nhi và trẻ đi chập chững cao hơn nhưng trẻ lớn tuổi.
– Các trẻ sơ sinh và các nhũ nhi nhỏ tuổi đặc biệt dễ bị nhiễm trùng khớp háng. Triệu chứng đầu tiên có thể là sự cáu kỉnh không đặc hiệu. Bố mẹ có thể ghi nhận rằng em bé có vẻ đau đớn khi thay tả.
12/ Một nhũ nhi gái, da trắng, 8 tháng, kêu khóc và có một bệnh sử sốt. Ở phòng cấp cứu, bệnh nhi không sốt và có vẻ mặt không nhiễm độc, và thăm khám vật lý bình thường. Chẩn đoán khả dĩ “có thể điều trị” nhất là gì ?
Dĩ nhiên, đó là nhiễm trùng đường tiểu, trừ phi anh cho rằng bệnh nhiễm trùng bởi virus “có thể điều trị được”. Trong một nghiên cứu năm 1998 bởi Shaw, 16% các nhũ nhi gái da trắng dưới 2 tháng bị sốt, có nhiễm trùng đường tiểu, mặc dầu chúng đã được chẩn đoán là “viêm tai giữa, viêm dạ dày-ruột do virus, hay nhiễm trùng đường hô hấp trên”. Tỷ lệ nhiễm trùng đường tiểu ở trẻ em hispanic có lẽ tương tự với trẻ em da trắng ; tuy nhiên, tỷ lệ này ít hơn nhiều ở các trẻ em gốc châu Phi. Đến 1/3 các trẻ em với nhiễm trùng đường tiểu không sốt.
13/ CÓ NHỮNG NGUYÊN NHÂN TIM VỚI TRIỆU CHỨNG CHÍNH LÀ KHÓC KHÔNG ?
Điều khá ngạc nhiên là trong công trình nghiên cứu 1991 của Poole, nhịp nhanh trên thất (supraventricular tachycardia) là chẩn đoán cuối cùng nơi 4% những nhũ nhi không sốt với triệu chứng khóc quá độ. Nếu có một bệnh sử gợi ý tim nhịp nhanh kịch phát (paroxysmal tachycardia), thì hãy ghi nhớ rằng, trong thời kỳ không có triệu chứng, một sóng delta có thể là một yếu tố giúp chẩn đoán.
14/ KỂ 3 CẤP CỨU NGOẠI KHOA TƯƠNG ĐỐI THÔNG THƯỜNG VÀ NGUY HIỂM ĐẾN MẠNG SỐNG, XẢY RA NƠI NHŨ NHI VỚI TRIỆU CHỨNG KÊU KHÓC (NHƯNG ĐÔI KHI TRẺ KHÔNG KÊU KHÓC).
LỒNG RUỘT (INTUSSUSCEPTION) : Trẻ thường có những đợt kịch phát cáu kỉnh, mửa, và đại tiện ra máu. Một số trẻ có triệu chứng ngủ lịm đơn thuần (isolated lethargy). Đứa trẻ thường không sốt này có thể bị chẩn đoán lầm là bị nhiễm trùng huyết (sepsis), ngộ độc, hay chấn thương đầu kín. Lồng ruột thường xảy ra nơi những nhũ nhi từ 2 tháng đến 2 tuổi, với tỷ lệ mắc bệnh cao nhất lúc trẻ được 9 tháng. Nơi trẻ trong trạng thái ngủ lịm (lethargic), hãy luôn luôn ấn chẩn tìm những khối u bụng, và nếu chẩn đoán được nghi ngờ, hãy thăm khám trực tràng. Anh có thể ngạc nhiên về những gì anh tìm thấy.
XOẮN RUỘT GIỮA (MIDGUT VOLVULUS) : Mặc dầu khóc có thể được liên kết với chẩn đoán này, hầu hết các nhũ nhi bị xoắn ruột giữa (midgut volvulus) đều có vẻ mặt không bị nhiễm độc và bề ngoài yên tĩnh một cách đáng ngạc nhiên. Những bệnh nhi này có thăm khám bụng lành tính cho đến khi ruột bắt đầu bị hoại tử. 80% các trường hợp xảy ra trong 4 tuần lễ đầu, và dấu hiệu chính là mửa ra mật (bilious vomiting). Nếu chẩn đoán được nghi ngờ, cần thực hiện cấp cứu chụp hình ảnh dạ dày-ruột trên.
HỘI CHỨNG TRẺ BỊ LAY ĐẦU (SHAKEN BABY SYNDROME) :
Mặc dầu hội chứng này có thể xuất hiện với các triệu chứng như khóc hay cáu kỉnh, nhưng nhiều nhũ nhi có triệu chứng chính là trạng thái thờ ơ (listlessness) hay ngủ lịm (lethargy). Ở những đứa trẻ dưới 2 tuổi, việc chỉ định chụp CT Scan nên rộng rãi hơn. Mặc dầu hầu hết các nhũ nhi với hội chứng trẻ bị lay đầu (shaken baby syndrome) không có những dấu hiệu bên ngoài của chấn thương, nhưng bất cứ vết bầm tím nào ở mặt đều cần được hết sức lưu ý. Xuất huyết võng mạc (retinal hemorrhage) thường là dấu hiệu vật lý duy nhất. Trong một công trình nghiên cứu năm 1999 bởi Jenny và các cộng sự viên, các thầy thuốc đã để bỏ sót chẩn đoán này nếu gia đình là người da trắng và bố mẹ sống ở cùng nhà. Cũng trong công trình nghiên cứu này, những chẩn đoán sai lầm thường nhất là viêm dạ dày-ruột do siêu vi trùng (mửa dai dẳng), chấn thương đầu do tai nạn, nhiễm trùng huyết, và cơn đau bụng nhũ nhi (infantile colic).

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(25/12/2008)

References :
– Pediatric Emergency Medicine Secrets.
– Pediatric Emergency Medicine
– Urgences Pédiatriques

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu nhi khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s