Cấp cứu nhãn khoa số 1 – 11/2008

CẤP CỨU NHÃN KHOA SỐ 1
CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG MẮT
Bác sĩ Nguyễn văn Thịnh

1/ KỂ HAI CẤP CỨU NHÃN KHOA NGUY KỊCH NHẤT VỀ MẶT THỜI GIAN ?
– Tắc động mạch võng mạc trung tâm (central retinal artery occlusion) và bỏng mắt do chất hoá học.
– Tắc động mạch võng mạc trung tâm có thể được gây nên bởi nghẽn mạch (emboli), huyết khối (thrombosis), viêm động mạch trán (temporal arteritis hay giant cell arteritis), viêm huyết quản (vasculitis), bệnh hồng cầu liềm (sickle cell disease), hay chấn thương. Thường được báo trước bởi chứng thoáng mù (amaurosis fugax). Bệnh nhân mất thị giác không đau đớn, hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn. Chỉ định hội chẩn nhãn khoa cấp cứu.
– Thương tổn mắt do chất hóa học (ocular chemical injury) : Nếu bệnh nhân điện thoại đến phòng cấp cứu để xin lời khuyên sau khi bị bỏng bởi chất hóa học thi nên bảo bệnh nhân tưới rửa mắt tức thời với số lượng nước dồi dào. Một thầy thuốc nhãn khóa cần đánh giá bệnh nhân ở phòng cấp cứu nếu có thương tổn nghiêm trọng, như phù kết mạc (chemosis) rõ rệt, kết mạc tái nhợt (conjunctival blanching), phù hay mờ đục giác mạc, hoặc tăng áp lực nội nhãn (intraocular pressure).
2/ ĐIỀU TRỊ BỎNG MẮT DO CHẤT HÓA HỌC ?
– Rửa mắt tức thời với lượng nước dồi dào (ít nhất trong 20 phút). Nếu anh nhận một cú điện thoại từ nhà bệnh nhân hay từ các nhân viên cấp cứu, cần bắt đầu rửa mắt tại chỗ trước khi chuyển bệnh nhân đến phòng cấp cứu.
– Bỏng mắt do acid và kiềm được xử trí một cách như nhau. Mắt nên được xối nước ngay tại chỗ và ngay khi đến phòng cấp cứu, nên tiếp tục tưới mắt với dung dịch nước muối hay Ringer’ s lactate cho đến khi pH trở nên bình thường (7.0).
3/ LÀM SAO ANH BIẾT LÀ ANH ĐÃ RỬA MẮT ĐẦY ĐỦ ?
– Giấy nitrazine có thể được sử dụng để đảm bảo rằng pH đã được điều chỉnh bình thường. Để đạt được như vậy, cần ít nhất 3 L muối đẳng trương cho mỗi mắt bị bỏng và tưới rửa liên tục trong 20 phút.
– Các chất kiềm, gây nên những vết bỏng làm tổn hại nhất, có khuynh hướng dính vào mô của mắt và khó lấy đi hoàn toàn bằng động tác tưới rửa. Sau khi rửa mắt xong, cần hội chẩn nhãn khoa cấp cứu.
4/ Ý NGHĨA CỦA ĐAU ĐỚN DO MỘT THƯƠNG TỔN MẮT KHÔNG THUYÊN GIẢM VỚI THUỐC GÂY TÊ TẠI CHỖ ?
Sự giảm hoàn toàn triệu chứng với gây tê tại chỗ chỉ rõ một thương tổn nông, chỉ ảnh hưởng đến giác mạc (cornea). Nếu một bệnh nhân vẫn còn đau đớn nhiều sau khi đã cho các giọt thuốc gây tê, phải nghi ngờ thương tổn sâu hơn (thường là viêm mống mắt do chấn thương, traumatic iritis), ngay cả khi đứng trước một thương tổn nông rõ rệt.
5/ LIỆT KÊ 9 THƯƠNG TỔN CÓ KHẢ NĂNG XẢY RA PHẢI ĐƯỢC XÉT ĐẾN NƠI MỘT BỆNH NHÂN BỊ MỘT CHẤN THƯƠNG ĐỤNG GIẬP MẮT
1. Gãy sàn của hốc mắt (blow-out fracture of the floor of the orbit)
2. Chợt kết mạc (corneal abrasion)
3. Xuất huyết tiền phòng (anterior hyphema)
4. Trật khớp thủy tinh thể ( lens dislocation)
5. Giãn động tử do chấn thương (traumatic mydriasis)
6. Xuất huyết dịch kính (vitreous hemorrhage)
7. Bong võng mạc (retinal detachment)
8. Viêm mống mắt do chấn thương (traumatic iritis).
9. Vỡ nhãn cầu (hiếm sau những chấn thương đụng giap).
6/ THƯƠNG TỔN MẮT THÔNG THƯỜNG NHẤT ĐƯỢC THẤY Ở PHÒNG CẤP CỨU ?
Chợt giác mạc (corneal abrasion) có hay không có vật lạ.
7/ CHỢT GIÁC MẠC ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?
– Chấn thương có thể gây nên những vết chợt giác mạc nông hay sâu, với những triệu chừng như chảy nước mắt, sợ ánh sáng, co thắt mi mắt (blepharospasm), và đau đớn dữ dội.
– Có thể nhuộm với fluoresceine mắt được gây tê và chiếu với một đèn tử ngoại hay Wood’s lamp : các vết chợt giác mạc phát huỳnh quang màu vàng da cam. Thị lực nên được kiểm tra và mắt nên được nhìn kỹ, đặc biệt chú ý buồng trước (anterior chamber), để tìm kiếm một xuất huyết tiền phòng (anterior hyphema). Khám đáy mắt để phát hiện xuất huyết dịch kính (vitreous hemorrhage) hay bong võng mạc (retinal detachment); khám thị trường (để phát hiện bong võng mạc) và nên thực hiện thăm khám trắc nghiệm các cử động ngoài nhãn cầu .
– Những vật lạ nội nhãn (intraocular foreign bodies) nên được nghi ngờ nếu có một bệnh sử phù hợp với thương tổn xuyên (penetrating injury)
8/ ĐIỀU TRỊ MỘT CHỢT GIÁC MẠC NHƯ THỂ NÀO ?
– Bởi vi thương tổn này rất là đau đớn, nên có chỉ định cho thuốc giảm đau nha phiến. Không bao giờ được gây tê tại chỗ ở phòng cấp cứu. Một khía cạnh điều trị thường bị bỏ sót là nhỏ một thuốc làm liệt cơ thể mi (cycloplegic), thường là cyclopentolate (Cyclogyl), để làm giảm co thắt cơ mi (ciliary spasm), thường đi kèm theo thương tổn này.Thuốc làm liệt cơ thể mi này bị chống chỉ định trong trường hợp những bệnh nhân có góc tiền phòng hẹp. Bệnh nhân cũng cần được đánh giá để phòng ngừa uốn ván. Hầu hết bệnh nhân nên được cho kháng sinh tại chỗ, thuốc giọt hay pomat (tobramycin, erythromycin hay bacitracin/ polymycin).
– Tình trạng chủng ngừa uốn ván nên được kiểm tra nơi tất cả các bệnh nhân với các vết chợt giác mạc.
– Cho thuốc giảm đau bằng đường miệng và thuốc làm liệt cơ thể mi (cycloplegic) tại chỗ, nhưng không được cho thuốc gây tê tại chỗ.
– Cần thăm khám chuyên khoa mắt trong vòng 24 giờ đối với tất cả các vết chợt giác mạc.
9/ VAI TRÒ CỦA BĂNG BỊT MẮT (EYE PATCH) TRONG ĐIỀU TRỊ VẾT CHỢT GIÁC MẠC ?
Trước đây một băng ép được xem như là một khía cạnh quan trọng của điều trị chợt giác mạc vì được cho là mang lại sự thoải mái và thúc đẩy sự lành sẹo. Bây giờ người ta biết rằng các băng ép không chỉ gây khó chịu mà chúng cũng không làm gia tăng khả năng lành sẹo và còn làm dễ nhiễm trùng. Các băng ép không ngăn ngừa mắt với chợt giác mạc di động và không nên được sử dụng đối với những vết chợt giác mạc nông nhất. Nếu sử dụng băng bịt mắt phải đảm bảo rằng bệnh nhân không được lái xe bởi vì tri giác chiều sâu tùy thuộc vào thị giác hai mắt (binocular vision).
10/ MỘT CHỢT GIÁC MẠC DO THẤU KÍNH TIẾP XÚC (CONTACT LENS ABRASIONS) KHÁC VỚI NHỮNG NGUYÊN NHÂN THƯƠNG TỔN GIÁC MẠC KHÁC NHƯ THỂ NÀO ?
Chợt giác mạc sau khi dùng quá lâu thấu kính tiếp xúc (contact lens) có khả năng bị nhiễm trùng do vi khuẩn nhiều hơn, thường là Pseudomonas. Những bệnh nhân này nên nhận kháng sinh tại chỗ có hiệu quả chống lại Pseudomonas (tobramycin hay gentamicin) và không bao giờ được băng bịt mắt bệnh nhân. Nếu thầy thuốc phòng cấp cứu không thể thực hiện một thăm khám bằng đèn khe (slit-lamp), cần hội chẩn nhãn khoa sớm để loại bỏ viêm loét giác mạc (ulcerative keratitis, corneal ulcer).
11/ VỊ TRÍ THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA VẬT LẠ NHÃN CẦU ?
Những vật lạ thường nằm ngay dưới mi mắt trên, dọc theo kết mạc mi mắt (palpebral conjunctiva). Mi mắt cần được lật bằng một que bông (cotton swab) để khám vùng này một cách đầy đủ. Những vật lạ kết mạc nên được nghi ngờ khi có nhiều vết rạch thẳng đứng được ghi nhận trên giác mạc khi khám với fluoresceine.
12/ ĐIỀU TRỊ THÍCH ĐÁNG ĐỐI VỚI VẬT LẠ GIÁC MẠC ?
Trước hết , thực hiện gây tê tại chỗ, thường là với proparacaine. Những vật lạ không bị gắn vào giác mạc (nonembedded foreign bodies) nên được lấy đi với một que bông ướt và vô trùng. Những vật lạ bị gắn vào giác mạc (embedded foreign bodies) có thể được lấy đi bằng một kim số 27 hay bằng một cái thuổng mắt (eye spud). Hầu hết những vật lạ kim loại để lại một vòng rỉ, nên được lấy đi trong khoảng 24 giờ, sau khi giác mạc đã mềm ra.
13/ XUẤT HUYẾT TIỀN PHÒNG (ANTEIOR HYPHEMA) LÀ GÌ ?
– Là một tụ máu ở buồng trước (chambre antérieur) của mắt ; xuất huyết tiền phòng được nhìn thấy như là một lớp những tế bào đọng dọc theo đáy của mắt khi bệnh nhân ngồi thẳng đứng. Khi bệnh nhân nằm xuống, xuất huyết tiền phòng không được nhận thấy dễ dàng ; nó có thể xuất hiện như một đám mờ lan tỏa trong tiền phòng. Những xuất huyết tiền phòng nhỏ, được gọi là vi xuất huyết tiền phòng (microhyphema), có thể chỉ được nhận diện với đèn khe (slit-lamp).
– Những thương tổn của mống mắt và những huyết quản liên kết có thể dẫn đến một xuất huyết trong tiền phòng. Chảy máu là một dấu hiệu quan trọng của thương tổn nhãn cầu và gây nên một lớp máu ở phần thấp của tiền phòng, đối diện với mống mắt. Điều quan trọng là cần ghi nhận rằng dấu hiệu này có thể vắng mặt trừ phi bệnh nhân được khám sau khi đã đứng 5-10 phút ; tư thế nằm đưa đến sự phân bố đồng đều máu trong nhãn cầu, theo trục ngang, điều này làm cho việc phát hiện khó khăn.
– Bệnh nhân có thể hoàn toàn không có triệu chứng, có thể thấy khó chịu, hay mơ màng và nôn mửa vì có sự gia tăng áp lực trong nhãn cầu. Bởi vì bệnh tăng nhãn áp cấp tính (glaucome) có thể xảy ra đột ngột nơi những bệnh nhân với xuất huyết tiền phòng, nên điều quan trọng là cần phải đo ngay áp lực nội nhãn và khuyên bệnh nhân giữ tư thế đứng để tránh máu làm tắc nghẽn góc tiền phòng, điều này sẽ làm gia tăng thêm áp lực nội nhãn. Tất cả những bệnh nhân với xuất huyết tiền phòng, và đặc biệt những bệnh nhân có một gia tăng áp lực nội nhãn, nên được thăm khám chuyên khoa mắt ngay. Nếu áp lực nội nhãn trên 40 mmHg, điều trị bệnh tăng nhãn áp cấp tính cần phải được thực hiện.
14/ XUẤT HUYẾT TIỀN PHÒNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THỂ NÀO ?
Trong quá khứ, thái độ xử trí chuẩn là cho nhập viện tất cả các bệnh nhân để được nằm nghỉ ngơi trên giường; ngày nay khuynh hướng có ưu thế là điều trị ngoại trú. Bệnh nhân nên được giữ thẳng người, mắt được băng che lại và gởi khám chuyên khoa mắt. Những biến chứng gồm có tái xuất huyết, tăng nhãn áp (glaucome), và giác mạc bị nhuộm màu .
15/ NHỮNG DẤU HIỆU VẬT LÝ KHIẾN NGHI NGỜ GÃY SÀN HỐC MẮT (BLOW-OUT FRACTURE)
Những dấu hiệu cổ điển với blow-out fracture (gãy thành dưới hốc mắt với thoát vị các thành phần của mắt vào xoang hàm) là
(1) giảm cảm giác trên bờ dưới hốc mắt, lan đến rìa mũi và môi trên cùng bên, do thương tổn dây thần kinh hốc mắt dưới (inferior orbital nerve)
(2) lõm mắt (enophthalmos) hay một hình dáng trũng của mắt có thể bị che lấp bởi phù nề; và
(3) bại liệt hay giới hạn tầm nhìn lên trên (được thể hiện bởi song thị), do cơ thẳng dưới (inferior rectus muscle) bị kẹt.
16/ GIÃN ĐỒNG TỬ DO CHẤN THƯƠNG (TRAUMATC MYDRIASIS) NGHĨA LÀ GÌ ?
được biểu hiện bởi một đồng tử giãn (trong hầu hết các trường hợp không đều), không đáp ứng với ánh sáng trực tiếp hay đồng cảm (consensual), thường là do chấn thương nhẹ ở mắt. Bởi vì những bệnh nhân như thế có khả năng bị những chấn thương khác nghiêm trọng hơn, nên một thăm khám mắt cẩn thận là cần thiết. Khả năng tụt kẹt hồi thể trai (uncal herniation) do tăng áp lực nội sọ nên được xét đến nếu mức độ tri giác giảm với sự hiện diện của một đồng tử giãn một bên, tròn trịa và không đáp ứng với ánh sáng. Nếu mức độ tri giác không bị biến đổi, đây có thể là một thương tổn nhãn cầu riêng biệt.
17/ TẠI SAO MỘT BỆNH SỬ ĐẬP KIM LOẠI TRÊN KIM LOẠI LÀ QUAN TRỌNG NƠI MỘT BỆNH NHÂN BỊ ĐAU MẮT ?
Thường một mảnh kim loai nhỏ, được phóng với tốc độ cao vào nhãn cầu có những dấu hiệu vật lý tối thiểu hoặc không có. Thương tổn này, có thể gây nên viêm nhiễm nhiều tuần sau đó, được chẩn đoán với hình chụp X quang phần mềm của hốc mắt hay bằng CT Scan nhãn cầu.
18/ NHỮNG RÁCH MI MẮT NÀO NÊN ĐƯỢC SỬA CHỮA BỞI THẦY THUỐC CHUYÊN KHOA NHÃN HAY NHÀ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH ?
– Các vết rách ở bờ mi (lid margin) hay đường xám (gray line)
– Các vết rách ống dẫn lệ dọc theo mi dưới.
– Các vết rách nơi là sụn mi (tarsal plate) hay cơ nâng mi mắt (levator muscle).
19/ KHI NÀO NGHI VẬT LẠ ĐI VÀO TRONG NHÃN CẦU ?
Đồng tử bị méo mó, hướng theo chiều vật lạ đi vào. Nhãn cầu có vẻ mềm bởi vì áp lực trong nhãn cầu bị giảm. Áp lực nội nhãn không nên được trắc nghiệm nếu thương tổn do vật lạ đi vào được nghi ngờ bởi vì trắc nghiệm làm dễ sự tống xuất thể dịch (aqueous humor)
20/ Ý NGHĨA CỦA XUẤT HUYẾT DƯỚI CỦNG MẠC (SUBSCLERAL) HAY DƯỚI KẾT MẠC (SUBCONJUNCTIVAL) ?
– Xuất huyết dưới củng mạc (sclera) thường hiền tính và thường xảy ra ngẫu nhiên và biến mất hoàn toàn trong vòng 2 đến 3 tuần. Khi được liên kết với chấn thương, những thương tổn mắt có khả năng nghiêm trọng khác nên được nghi ngờ và loại trừ.
– sự vỡ các mạch máu kết mạc có thể xảy ra do chấn thương, hách xì, nôn mửa, hay thủ thuật Valsalva, và sẽ biến mất một cách ngẫu nhiên trong 2 tuần.
– Khi có một phù máu dày đặc và viên chu của kết mạc, cần phải loại trừ vỡ nhãn cầu.
21/ LIỆT KÊ NHỮNG THƯƠNG TỔN NHÃN KHOA DO CHẤN THƯƠNG ĐÒI HỎI HỘI CHẨN NHÃN KHOA TỨC THỜI
– Bỏng mắt do chất hoá học, đặc biệt là với đục giác mạc (corneal opacification)
– Thủng nhãn cầu hay kết mạc
– Trật khớp thủy tinh thể (lens dislocation)
– Xuất huyết hốc mắt với gia tăng áp lực trong nhãn cầu
– Rách bờ mi, lá sụn mi (tarsal plate), hay ống lệ.
22/ KẾ CÁC THƯƠNG TỔN MẮT CẦN HỘI CHẨN NHÃN KHOA CẤP CỨU (TRONG VÒNG 12 ĐẾN 24 GIỜ)
Xuất huyết tiền phòng (anterior hyphema), vỡ sàn hốc mắt (blow-out fracture), và những thương tổn võng mạc.
23/ VIÊM GIÁC MẠC MẶT TRỜI (SOLAR KERAITIS) LÀ GÌ ?
– Cũng được gọi là flash burn hay “ arc eye ” (bỏng do tia tử ngoại phát xuất từ cung hàn điện) hay snow blindness, viêm giác mạc mặt trời (solar keratitis) là một thuơng tổn giác mạc do tiếp xúc quá nhiều với ánh sáng tử ngoại (nên còn được gọi là ultraviolet keratitis, viêm giác mạc do tia tử ngoại). Đau đớn dữ dội, sợ ánh sáng, và co thắt mi (blepharospasm) xuất hiện 6-12 giờ sau khi tiếp xúc. Chẩn đoán được thực hiện với nhuộm fluorescein, cho thấy những nhiều thương tổn nông dạng chấm của giác mạc (superficial punctuate keratitis). Điều trị gồm có để mắt nghỉ ngơi và cho thuốc giảm đau nha phiến với liều lượng đầy đủ. Bệnh biến mất tự nhiên trong 12 đến 24 giờ.
– Điều trị gồm có nhỏ một thuốc gây tê tại chỗ, tốt nhất là thuốc với thời gian tác dụng khá dài, một thuốc làm liệt cơ thể mi (cycloplegic) nhẹ để cản sự co thắt thể mi (ciliary spasm), và thuốc giảm đau dùng bằng đường tổng quát. Che mắt bị thương tổn là cần thiết, và bệnh nhân nên được chỉ thị để mắt nghỉ ngơi trong 24-36 giờ. Bệnh nhân nên được khuyên rằng sau khi thuốc gây tê hết tác dụng và trước khi thương tổn lành hẳn (thường là 24-36 giờ), một mức độ đau đớn nào đó sẽ trở lại và thuốc giảm đau dùng bằng đường tổng quát hữu ích vì lý do này. Cần thăm khám chuyên khoa mắt trong 24 giờ nếu không thấy cải thiện.
24/ NHUỘM ROSE BENGAL ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ LÀM GÌ ?
– Khi nghi ngờ viêm giác mạc do herpès (herpetic keratitis).

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(24/11/2008)

References :
– Emergency Medicine Secrets
– Emergency Medicine, just the facts.
– Manual of Emergency Medicine.

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa). Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s