Cấp cứu sản phụ khoa số 3 – 10/2008

Cấp Cứu Sản Phụ Khoa Số 3
CÓ THAI LẠC CHỖ (ECTOPIC PREGNANCY)
Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh

1/ CÓ THAI LẠC CHỖ NGHĨA LÀ GÌ?
– Là một thai nghén trong đó sự làm tổ của túi thai (gestational sac) xảy ra ở ngoài tử cung. Trong hầu hết các trường hợp, thai nằm ở vòi trứng, nhưng có thai lạc chỗ có thể xảy ra ở phần kẽ (interstitial) hay phần sừng (cornual) của tử cung (2%), trong bụng (1,5%), trên buồng trứng (0,1%), hoặc trong cổ tử cung (0,1%). Ở Hoa Kỳ, cứ 60 thai nghén thì có một bị lạc chỗ ; nguy cơ cao hơn ở các phụ nữ lớn tuổi và các dân tộc thiểu số. Hầu hết các báo cáo ghi nhận rằng khoảng 7% những phụ nữ có thai trong ba tháng đầu đến phòng cấp cứu được chẩn đoán có thai lạc chỗ.
– Có thai lạc chỗ xảy ra nơi 2% của tất cả các thai nghén và là nguyên nhân dẫn đầu gây tử vong nơi người mẹ trong tam cá nguyệt đầu tiên.
– 20% có thai lạc chỗ bị vỡ vào lúc đến phòng cấp cứu.
– Chẩn đoán có thai lạc chỗ phải được xét đến nơi mọi phụ nữ trong tuổi có thai và có triệu chứng đau bụng.
2/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA CÓ THAI LẠC CHỖ?
Những yếu tố nguy cơ thông thường là bệnh viêm vùng chậu (pelvic inflammatory disease), trước đây đã có thai lạc chỗ, thắt vòi trứng, đã dùng vòng ngừa thai trong tử cung (intrauterine device), đã giải phẫu vùng chậu trước đây, vô sinh (infertility), và các thủ thuật thụ thai nhân tạo. Những yếu tố này hiện diện nơi 50% các bệnh nhân đến khám ở phòng cấp cứu. Các bất thường cấu trúc của vòi trứng và những bất thường khiến không làm tổ được trong nội mạc tử cung có thể gây nên vài trường hợp làm tổ lạc chỗ. Kỹ thuật mới, như thụ thai nhân tạo (artificial fertilization), kích thích phóng noãn (ovulation stimulation), và các thủ thuật ngoại khoa để sửa chữa các vòi trứng bất thường , cũng có thể góp phần làm gia tăng tỷ lệ mắc phải.
– Bằng cớ viêm vòi trứng mãn tính (chronic salpingitis), thứ phát bệnh viêm vùng chậu (pelvic inflammatory disease) là dấu hiệu tìm thấy lúc làm nội soi nơi bệnh nhân được chẩn đoán có thai lạc chỗ. Thật vậy, chỉ một đợt bệnh viêm vùng chậu, được chứng tỏ bằng nội soi, đã được chứng tỏ làm gia tăng 6 lần tỷ lệ giữa có thai ngoài tử cung so với trong tử cung.
– Một bệnh sử vô sinh cũng là một yếu tố nguy cơ của có thai lạc chỗ.
– Các bệnh nhân trở nên có thai mặc dầu trước đây đã được thắt vòi trứng, có nguy cơ bị thai lạc chỗ tăng gấp 9 lần.
– Việc sử dụng một vòng ngừa thai (intrauterine device) làm gia tăng nguy cơ có thai lạc chỗ, do gia tăng sự nhạy cảm đối với bệnh viêm vùng chậu, cũng như do cơ chế tác dụng của vòng ngừa thai (khiến trứng được thụ thai có khuynh hướng làm tổ ở vòi trứng hơn so với nội mạc tử cung).
– Lớn tuổi cũng liên kết với nguy cơ có thai lạc chỗ. Các phụ nữ tuổi từ 35 đến 44 có tỷ lệ có thai lạc chỗ gấp 3 lần so với các phụ nữ từ 15 đến 24 tuổi.
– Nguy cơ có thai lạc chỗ gia tăng đáng kể nơi những phụ nữ đã từng có thai nhân tạo hay dùng những thuốc kính thích sự phóng noãn.
3/ NGUY CƠ CÓ THAI KHÁC CHỖ (HETEROTOPIC PREGNANCY) (KẾT HỢP CÓ THAI TRONG TỬ CÙNG VÀ LẠC CHỖ)?
Nguy cơ cổ điển đã được nêu lên là 1 trên 30 .000 thai nghén. Những ước tính mới đây hơn đưa nguy cơ lên gần 1 trên 4000, và nguy cơ nơi các bệnh nhân vô sinh với kích thích thai nghén (pregnancy stimulation) hay thủ thuật chuyển phôi (embryo transfer), có thể cao hơn.
4/ ĐỘ TIN CẬY CỦA NHỮNG XÉT NGHIỆM THAI NGHÉN HUYẾT THANH VÀ NƯỚC TIỂU THÔNG THƯỜNG TRONG CÓ THAI LẠC CHỖ?
Các xét nghiệm thai nghén huyết thanh hay nước tiểu hầu như luôn luôn dương tính trong có thai lạc chỗ. Bêta-hCG được tiết từ lúc trứng làm tổ, khoảng ngày thứ 7- 8 sau khi trứng thụ tinh làm tổ. Những xét nghiệm thai nghén định tính dương tính ở nồng độ 10 đến 50 mIU/mL, đều dương tính trong hầu hết 99% những bệnh nhân với có thai lạc chỗ.
5/ NHỮNG DẤU CHỨNG VÀ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG LÀM NGHI NGỜ CÓ THAI LẠC CHỖ?
– Bệnh cảnh lâm sàng cổ điển là xuất huyết âm đạo, đau bụng hay đau vùng chậu, tắt kinh và một khối phần phụ (adnexal mass). Bệnh cảnh lâm sàng này không nhạy cảm cũng không đặc hiệụTắt kinh chỉ xảy ra nơi 85% các bệnh nhân có thai lạc chỗ. Xuất huyết âm đạo và đau bụng có thể chỉ xảy ra sau này, khi thai lạc chỗ bắt đầu suy hoặc làm căng quá mức nơi làm tổ bất thường của nó. Các khối phần phụ được ấn chẩn trong chỉ 50% các bệnh nhân, ngay cả dưới gây mê ; các khối u này có thể là thể vàng (corpus luteum) của thai nghén hơn là chính thai lạc chỗ. Các bệnh nhân có nguy cơ cao có thai lạc chỗ là những bệnh nhân ở tam cá nguyệt đầu và hoặc đau vùng chậu hoặc những yếu tố nguy cơ có thai lạc chỗ. Các dấu hiệu phúc mạc, đau nhiều lúc thăm khám âm đạo và nhạy cảm đau khi lay động cổ tử cung, cũng làm gia tăng nghi ngờ có thai lạc chỗ. Tuy nhiên không có những yếu tố bệnh sử hay các dấu hiệu thăm khám xác nhận hay loại trừ có thai lạc chỗ một cách đủ chắc chắn để tránh những xét nghiệm thăm dò.
– Bộ ba triệu chứng cổ điển của có thai lạc chỗ là tắt kinh, đau bụng và xuất huyết âm đạo, mặc dầu sự phối hợp các triệu chứng này chỉ được thấy nơi 65 đến 70% các bệnh nhân với có thai lạc chỗ. Đau bụng được thấy nơi hầu hết các bệnh nhân có thai lạc chỗ (lên đến 90%), và xuất huyết âm đạo xảy ra nơi 50 đến 80% các trường hợp, và chỉ 70% có một bệnh sử tắt kinh.
– Đau bụng được mô tả có thể là đột ngột, một bên, cực kỳ, hoặc có thể tương đối nhẹ và tỏa lan.
– Sự hiện diện của tràn máu phúc mạc (hemoperitoneum) gây nên kích thích cơ hoành, có thể làm đau được quy chiếu lên vai hoặc bụng trên.
– Xuất huyết âm đạo thường nhẹ ; xuất huyết nặng thường được thấy hơn trong dọa sẩy thai hoặc các biến chứng khác của thai nghén.
– Các dấu hiệu sinh tồn có thể hoàn toàn bình thường ngay cả với một thai lạc chỗ bị vỡ, hoặc có thể chỉ rõ choáng xuất huyết giai đoạn tiến triển.
– Có sự tương quan tồi với thể tích của tràn máu phúc mạc và các dấu hiệu sinh tồn trong có thai lạc chỗ. Có thể có tim đập chậm, ngay cả trong các trường hợp vỡ và xuất huyết trong xoang phúc mạc.
– Có thai lạc chỗ nổi tiếng là khó chẩn đoán hoặc loại trừ, nếu chỉ căn cứ trên bệnh sử và thăm khám vật lý.
– 10% các bệnh nhân có thai lạc chỗ có thăm khám vùng chậu hoàn toàn bình thường.
6/ NHỮNG XÉT NGHIỆM PHỤ CẦN THIẾT ĐỂ CHẨN ĐOÁN CHẮC CHẮN CÓ THAI LẠC CHỖ?
– Định lượng huyết thanh bêta-HCG (âm tính không loại trừ chẩn đoán).
– Siêu âm tử cung và phần phụ bằng đường trên mu hay trong âm đạo (échographie utéro-annexielle par voie sus-pubienne et endovaginale).
7/ TẠI SAO NANG THỂ VÀNG (CORPUS LUTEUM CYSTS) THƯỜNG LẦM VỚI CÓ THAI LẠC CHỖ?
Thể vàng (corpus luteum) của buồng trứng, có nguồn gốc từ nang Graaf, hổ trợ thai nghén với sự tiết hCG và progesterone trong 6 đến 7 tuần đầu thai nghén và có thể hóa nang (cysts), tăng đường kính lên 5 cm hoặc hơn. Vỡ nang có thể xảy ra trong tam cá nguyệt đầu, được thể hiện ở một bệnh nhân vào thời kỳ sớm của thai kỳ với đau bụng đột ngột, các dấu hiệu phúc mạc một bên, nhạy cảm đau ở phần phụ, và có lẽ một khối u.
8/ NGUY CƠ CÓ THAI LẠC CHỖ NƠI MỘT BỆNH NHÂN VỚI XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO KHÔNG ĐAU?
Mặc dầu nguy cơ có thai lạc chỗ là thấp nơi những bệnh nhân với xuất huyết âm đạo không đau trong tam cá nguyệt đầu, tuy vậy đôi khi khởi đầu các phụ nữ có thai lạc chỗ có những triệu chứng như thế. Mặc dầu việc sử dụng siêu âm để định vị tất cả các thai nghén trong tam cá nguyệt đầu ở phòng cấp cứu là không có thể thực hiện hoặc không cần thiết, tuy nhiên nên chỉ thị cho tất cả các phụ nữ, như thể là họ có thể có một thai nghén lạc chỗ, cho đến khi một thai nghén trong tử cung được chứng tỏ bằng siêu âm, bằng thính chẩn tiếng tim thai, hay chẩn đoán cơ thể bệnh lý một thai bị sẩy.
9/ CÁCH HIỆU QUẢ NHẤT ĐỂ CHẤN ĐOÁN HAY LOẠI TRỪ CÓ THAI LẠC CHỖ Ở PHÒNG CẤP CỨU?
Đánh giá bằng siêu âm thai nghén trong giai đoạn sớm là khám nghiệm phụ tốt nhất.Trong số các bệnh nhân, 50% đến 75% có một chẩn đoán xác định hoặc có thai trong tử cung hoặc có thai lạc chỗ (ít thông thường hơn) nhờ hình ảnh. Các thai trong tử cung bình thường có thể được nhìn thấy bằng siêu âm qua âm đạo (transvaginal sonography) vào khoảng lúc thai nghén được 5,5 tuần. Thai lạc chỗ đôi khi có thể được nhìn thấy, nhưng dấu hiệu thông thường hơn là một tử cung trống rỗng. Trong 25% đến 50% những bệnh nhân được khám trong tam cá nguyệt đầu vì xuất huyết âm đạo hay đau bụng, siêu âm không chẩn đoán quyết định được (indeterminant).Nguy cơ có thai lạc chỗ có thể được xác định bằng định lượng nồng độ hCG nếu siêu âm không đi đến kết luận.
– Siêu âm qua đường âm đạo (transvaginal sonography) đã trở thành khám nghiệm chọn lựa khi có thai lạc chỗ được nghi ngờ.
– Sự nhận diện một túi vàng (yolk sac) hay một cực thai (fetal pole) trong xoang nội mạc tử cung xác nhận sự hiện diện của một thai nghén trong tử cung, do đó loại trừ chẩn đoán thai lạc chỗ.
– Các dấu hiệu siêu âm của một tử cung trống rỗng với khối phần phụ (adnexal mass) (khác với một nang (cyst) đơn thuần) có hoặc không có dịch tự do trong ổ bụng, là rất gợi ý có thai lạc chỗ.
– Khi siêu âm không thể chẩn đoán một thai nghén trong tử cung hoặc không thể gợi ý hay chẩn đoán một thai nghén lạc chỗ, thì kết quả được gọi là không thể xác định (indeterminate).
– Các dấu hiệu siêu âm của tử cung trống rỗng và không có một khối phần phụ hay dịch tự do, nơi một phụ nữ với kết quả trắc nghiệm thai nghén dương tính, được xem là không thể xác định.Trong những tình huống như thế, các dấu hiệu siêu âm phải được đánh giá theo nồng độ định lượng bêta HCG của bệnh nhân. Một nồng độ bêta HCG cao (lớn hơn 6000 mIU/ml) với một tử cung trống rỗng gợi ý có thai lạc chỗ. Nếu nồng độ bêta HCG thấp (dưới 1000 mIU/mL), khi đó thai nghén có thể ở trong tử cung hay lạc chỗ nhưng quá nhỏ nên không thấy được bằng siêu âm. Trong tình huống này phải lập lại xét nghiệm định lượng bêta HCG trong 2 ngày. Một thai nghén bình thường ít nhất sẽ cho thấy một gia tăng 66% nồng độ bêta HCG trong thời kỳ đó ; có thai lạc chỗ có tốc độ gia tăng chậm hơn.
10/ VAI TRÒ CỦA HCG ĐỊNH LƯỢNG?
Nồng độ hCG tăng gấp đôi mỗi 2 đến 3 ngày trong 7 đến 8 tuần lễ đầu của thai nghén bình thường. Bởi vì nhiều phụ nữ không biết ngày của kỳ kinh cuối cùng, nên các nồng độ định lượng có thể hữu ích để đánh giá tuổi thai nghén và tương quan với các dấu hiệu siêu âm được dự kiến. Với hCG lớn hơn 2000 mIU/ml, một thai trong tử cung lành mạnh phải được nhìn thấy bằng siêu âm qua âm đạo (transvaginal sonography). Nếu trong 7 tuần lễ đầu, nồng độ hCG không thể tăng gấp đôi một cách bình thường, điều này chứng tỏ là thai suy, hoặc là trong tử cung hoặc ở một nơi lạc chỗ. Có khả năng có thai lạc chỗ nếu kết quả siêu âm không xác định được và định lượng bêta HCG lớn hơn 2000 mIU/mL, hoặc gia tăng lúc định lượng cách nhau 48 giờ. Một nồng độ HCG hạ nhanh (dưới một ơ nồng độ nguyên thủy trong 48 giờ) thì đó không thể là có thai lạc chỗ, nhưng những nồng độ hạ xuống cham cũng phù hợp với có thai lạc chỗ. Một thai suy có thể là lạc chỗ nếu nong và nạo không thể phát hiện các những nhung mao (villi) hoặc nếu vào lúc sẩy không tìm thấy được các sản phẩm thai. Phương pháp hiệu quả nhất để chẩn đoán có thai ngoài tử cung là định lượng nồng độ HCG chỉ khi kết quả siêu âm không được xác định.
11/VAI TRÒ CỦA CHỌC HÚT TÚI CÙNG (CULDOCENTESIS)?
Siêu âm đã tránh sự cần thiết phải chọc hút túi cùng (culdocentesis) trong hầu hết các trường hợp. Chọc hút túi cùng được chỉ thị nơi những bệnh nhân không ổn định về mặt huyết động và cần xác nhận nhanh chóng sự xuất huyết trong phúc mạc hoặc nơi những phòng cấp cứu mà siêu âm không có sẵn để sử dụng nhưng chẩn đoán cần được thực hiện khẩn cấp. Mặc dầu 20% các dịch hút từ chọc hút túi cùng có thể khô và không cho thông tin , nhưng hơn 90% các trường hợp còn lại là dương tính trong có thai lạc chỗ, ngay nơi các phụ nữ có triệu chứng bán cấp và không có dấu hiệu phúc mạc.
12/ CÓ PHẢI MỌI BỆNH NHÂN VỚI XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO HOẶC ĐAU BỤNG TRONG TAM CÁ NGUYỆT ĐẦU TIÊN ĐỀU CẦN SIÊU ÂM TRƯỚC KHI CHO XUẤT VIỆN VỀ NHÀ?
Bệnh nhân không ổn định về huyết động có lẽ nên được chọc hút túi cùng (culdocentesis) và đưa đến phòng mổ. Siêu âm cấp cứu nên dành cho các bệnh nhân với đau bụng cấp tính, có các yếu tố nguy cơ đáng kể, hoặc việc theo dõi không đáng tin cậy. Hầu hết các bệnh nhân có thể được xử trí với khả năng là họ có thể có một thai lạc chỗ. Những bệnh nhân này nên được làm siêu âm cấp cứu trong vòng 1 đến 2 ngày ; khám siêu âm thực hiện vào ban ngày thường hoàn toàn và chính xác hơn. Tất cả các triệu chứng đau và xuất huyết xảy ra trong tâm cá nguyệt đầu cần được điều trị nhằm loại trừ có thai lạc chỗ, cho đến khi một thai trong tử cung được chứng tỏ trên siêu âm.Cẩn thận cho chỉ thị những bệnh nhân này trở lại nếu họ phát triển cơn đau bụng và có thể dự kiến một cách an toàn một thăm khám siêu âm sau đó.
13/ TÓM TẮT NHỮNG DẤU HIỆU SIÊU ÂM NƠI BỆNH NHÂN VỚI CÓ THAI LẠC CHỖ?
Chẩn đoán có thai trong tử cung
Túi thai kép
Cực thai hay túi vàng trong tử cung
Hoạt động tim thai trong tử cung
Chẩn đoán có thai lạc chỗ
Hoạt động tim thai lạc chỗ hay
Cực thai lạc chỗ
Gợi ý có thai lạc chỗ
Dịch túi cùng vừa phải hay nhiều nhưng không có thai trong tử cung
Khối phần phụ nhưng không có thai trong tử cung
Không xác định được
Tử cung trống rỗng
Tụ dịch không đặc hiệu
Chất tạo âm (echogenic material)
Túi thai bất thường
Túi thai đơn độc
14/ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI CÓ THAI LẠC CHỖ NÀO CÓ THỂ ĐƯỢC CHO XUẤT VIỆN PHÒNG CẤP CỨU?
Những phụ nữ không ổn định về mặt huyết động, với đau bụng đáng kể hay có những dấu hiệu mất máu quan trọng, cần nhập viện. Giữ lại quan sát theo dõi ở phòng cấp cứu hay nhập viện, có thể có ích đối với những bệnh nhân mặc dầu ổn định về mặt huyết động nhưng có những triệu chứng đáng quan ngại, có những yếu tố nguy cơ, hay những bệnh nhân tuân thủ kém các chỉ thị, như thế để làm dễ việc thực hiện siêu âm nhanh chóng, giải thích những xét nghiệm định lượng hCG, hay hội chẩn chuyên khoa. Những bệnh nhân ổn định về mặt huyết động với những kết quả siêu âm không được xác định hay những bệnh nhân được biết có thai lạc chỗ nhưng tương đối không có triệu chứng, có thể được theo dõi ngoại trú . Những phương thức điều trị bảo tồn ngoại trú đang trở nên thông thường hơn. Điều trị bảo tồn hay hóa học liệu pháp đối với các phụ nữ với ít triệu chứng và có nồng độ hormone thấp nên được hướng dẫn bởi thầy thuốc sản phụ khoa của bệnh nhân.Vai trò của thầy thuốc cấp cứu là cứu xét đến chẩn đoán có thai lạc chỗ, làm mọi cố gắng để loại bỏ hay chẩn đoán nó một cách nhanh chóng, làm cho bệnh nhân ý thức về những chẩn đoán phân biệt và những dấu hiệu cần phải quan tâm, và đảm bảo việc theo dõi sát đối với vấn đề có khả năng nghiêm trọng này.
15/ TẠI SAO METHOTREXATE ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG CÓ THAI LẠC CHỖ?
Methotrexate, một chất độc hóa học đối với những tế bào tăng trưởng nhanh của thai nghén, đã thay thế phẫu thuật nơi nhiều phụ nữ với có thai lạc chỗ nhỏ (thường không có tiếng tim thai, đường kính dưới 4 cm, hay hCG < 10.000 mIU/mL IRP (international reference preparation) và không có những dấu hiệu xuất huyết phúc mạc đáng kể. Tỷ lệ thất bại khoảng 10%, vì vậy bệnh nhân vẫn còn phải được theo dõi sát. Các bệnh nhân thường đau bụng nhiều và có thể có những dấu hiệu phúc mạc vài ngày sau khi điều trị với methotrexate. Những dấu hiệu sinh tồn bất thường, hematocrit giảm, hay dấu hiệu phúc mạc phân tán là những chỉ dẫn cho thấy rằng thai lạc chỗ có thể đã bị vỡ. Thầy thuốc phụ khoa cho methotrexate nên can dự vào trong việc đánh giá những bệnh nhân này.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(5/10/2008 )

References
– Emergency Medicine Secrets.
– Emergency Medicine, just the facts.
– Obstetric and Gynecologic Emergencies.
– Gynécologie et Obstétrique : Questions et Réponses.

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu sản phụ khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s