Cấp cứu nội khoa số 17 – 09/2008

     CẤP CỨU NỘI KHOA SỐ  17
                 
 BS NGUYỄN VĂN THỊNH 

 

ĐAU ĐẦU   
( HEADACHE )
                            

1/ MỨC ĐỘ THƯỜNG XẢY RA CỦA TRIỆU CHỨNG ĐAU ĐẦU ? MỨC ĐỘ THĂM KHÁM MỘT THẦY THUỐC VÌ BỊ ĐAU ĐẦU ?

         Trong toàn thể dân chúng Hoa Kỳ, 70% báo cáo đã từng bị một cơn đau đầu, và 5% đã thăm khám bác sĩ vì nó. Hơn 1% các thăm khám ở phòng cấp cứu là vì đau đầu.

2/ ĐAU ĐẦU THƯỜNG XẢY RA HƠN Ở ĐÀN ÔNG HAY ĐÀN BÀ ?

         Trường hợp điển hình, 70% những trường hợp thiên đầu thống (migraine) xảy ra ở phụ nữ và 30% ở đàn ông. Đau đầu từng chùm (cluster headache) hầu như xảy ra ở đàn ông (90%). Đau đầu do co cơ (muscle contraction headache) có một tỷ lệ mắc bệnh hơi gia tăng nơi các phụ nữ, nhưng chúng được thấy hầu như ngang nhau ở cả hai giới.

3/ KHI MỘT NGƯỜI NÀO ĐÓ BỊ ĐAU ĐẦU, CHÍNH XÁC LÀ CÁI GÌ BỊ ĐAU ?

        Não bộ, màng nuôi (pia) và màng nhện (arachnoid mater), và đám rối màng mạch (choroid plexus) không có thể cảm nhận đau đớn. Những cấu trúc trong đầu có thể cảm nhận đau đớn gồm có da đầu, các huyết quản, các cơ da đầu, các phần của màng cứng (dura mater) ; các động mạch màng cứng ; các động mạch trong não, các dây thần kinh sọ V, VI, và VII ; và các dây thần kinh cổ. Kích thích một trong những cấu trúc này có thể đưa đến đau đầu.
4/ NHỮNG CẦU TRÚC NÀO CỦA SỌ NHẠY CẢM VỚI ĐAU ĐỚN ?

       Vài cấu trúc trong sọ nhạy cảm với đau đớn có khả năng sinh ra đau đầu, nhung chính não bộ lại không nhạy cảm với đau đớn.

                 CÁC CẦU TRÚC TRONG SỌ NHẠY CẢM VỚI ĐAU ĐỚN.

     Da đầu.

     Tiếp liệu máu da đầu.

     Các cơ đầu và cổ

     Các xoang tĩnh mạch lớn

     Các động mạch của màng não

     Các động mạch lớn của não

     Các sợi nhạy cảm đau của các dây thần kinh sọ V, IX và X.

     Các phần của màng cứng ở đáy của não.
     
5/ KỂ NHỮNG ĐAU ĐẦU THÔNG THƯỜNG NHẤT KHIẾN BỆNH NHÂN ĐI KHÁM BỆNH.

         Các đau đầu do co cơ (đau đầu do sự căng thẳng, tension headache) và mạch máu (chứng thiên đầu thống, migraine), có tỷ lệ cao hơn nhiều và thường xảy ra nhất. Mặc dầu đau đớn, những rối loạn này không có những di chứng đe dọa đến mạng sống.
6/ KHI NÀO MỘT CƠN ĐAU ĐẦU LÀ MỘT DẤU HIỆU CỦA MỘT VẤN ĐỀ THẦN KINH NGHIÊM TRỌNG ?

        Vài chỉ dẫn cho thấy rằng một cơn đau đầu có thể là do một bệnh nghiêm trọng :

            1. Khởi đầu đột ngột, đau đầu nghiêm trọng.

            2. Đau đầu có kèm theo trạng thái tâm thần bị biến đổi, sốt, co giật, hay dấu hiệu thần kinh khu trú.

            3. Những đau đầu mới xảy ra, bắt đầu sau tuổi 50.

7/ NHỮNG CẤP CỨU THẬT SỰ NÀO CÓ TRIỆU CHỨNG ĐAU ĐẦU ?

          Các cơn đau đầu là những cấp cứu thật sự gồm có chảy máu trong sọ : xuất huyết dưới màng nhện (subarachnoid hemorrhage), máu tụ dưới màng cứng (subdural hematoma) hay máu tụ ngoài màng cứng (epidural hematoma), xuất huyết não, tai biến mạch máu não do thiếu máu cục bộ (ischemic cerebrovascular accident), lóc (dissection) một động mạch cảnh hay đốt sống, bệnh não tăng huyết áp (hypertensive encephalopathy), u não, viêm động mạch tế bào khổng lồ (giant cell arteritis, hay viêm động mạch thái dương, temporal arteritis), viêm huyết quản, các nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (viêm màng não và áp xe), bệnh xoang hang (cavernous sinus disease), khối u não giả (pseudotumor cerebri), và huyết khối tĩnh mạch màng cứng (dural venous thrombosis).
8/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ĐỐI VỚI MỘT BỆNH NHÂN ĐẾN PHÒNG CẤP CỨU VỚI ĐAU ĐẦU ?

         Ở phòng cấp cứu, trước hết anh phải nghĩ đến những đau đầu có tỷ lệ bệnh và tử vong cao và sau đó những nguyên nhân đau đầu thông thường hơn. Nếu không, anh có thể bỏ sót những bệnh lý quan trọng. Để giúp chọn những đau đầu nghiêm trọng, cần phải ghi nhớ vài cờ đỏ (red flags).

ĐẶC ĐIỂM ĐAU ĐẦU CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC XÉT NGHIỆM
Đau đầu bắt đầu sau 50 tuổi.

Đau đầu khởi đầu đột ngột

Đau đầu gia tăng tần số và mức độ nghiêm trọng

Đau đầu mới xảy ra nơi bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ đối với HIV, ung thư

Đau đầu với sốt, viêm màng não giả (meningismus), nổi ban, hay biến đổi trạng thái tâm thần.

Những triệu chứng thần kinh khu trú hay những dấu hiệu bệnh (khác với aura điển hình)

Đau đầu sau chấn thương sọ não

Khối u, viêm động mạch thái dương.

xuất huyết dưới màng nhện, đột quỵ tuyến yên, xuất huyết trong một khối u hay dị dạng huyết quản, khối u (đặc biệt là ở hố sau)

Khối u, máu tụ dưới màng cứng, dùng quá nhiều thuốc

Viêm màng não (mãn tính hay carcinomatous), áp xe não (bao gồm toxoplasmosis), di căn

Viêm màng não, viêm não, bệnh Lyme, nhiễm trùng toàn thân, bệnh mạch máu collagen

Khối u, u giả (pseudotumor), viêm màng não

Xuất huyết trong sọ, máu tụ dưới màng cứng, máu tụ ngoài màng cứng, đau đầu sau chấn thương

tốc độ trầm lắng, hình ảnh thần kinh.

hình ảnh thần kinh, chọc dò dịch não tủy nếu CT scan âm tính

hình ảnh thần kinh, drug screen

hình ảnh thần kinh, chọc dò tủy sống nếu hình ảnh thần kinh âm tính.

Hình ảnh thần kinh, chọc dò tủy sống, huyết thanh

học

Hình ảnh thần kinh, chọc dò tủy sống
 

Hình ảnh thần kinh của não bộ, sọ và cột sống cổ
 

9/ CÓ NHỮNG CHÌA KHÓA LÂM SÀNG GIÚP PHÂN BIỆT ĐAU ĐẦU DO CĂNG THẰNG VÀ CHỨNG THIÊN ĐẦU THỐNG VỚI ĐAU ĐẦU DO NHỮNG BỆNH NẶNG HƠN ?

           Vâng. Đau đầu do căng thẳng (tension headache) và đau đầu trong chứng thiên đầu thống (migraine headache) có khuynh hướng tái phát và có các cơn tương tự nhau. Một cơn đau đầu được mô tả như là một cơn đau đầu đầu tiên hay “ tệ hại nhất ” hoặc khác với những cơn đau đầu trước đây, cần được đánh giá sát. Một khởi đầu đột ngột, nghiêm trọng, thường được mô tả như là cơn đau đầu tệ hại nhất mà tôi đã từng có, là triệu chứng cổ điển của xuất huyết dưới màng nhện (subarachnoid hemorrhage). Cũng vậy, cơn đau đầu âm ỉ, như khoan (boring), liên tục trong nhiều ngày đến nhiều tuần và đánh thức dậy trong lúc bệnh nhân đang ngủ, khiến nghĩ đến khối u trong sọ hay trầm cảm. Mặc dầu những dấu hiệu thần kinh khu trú thường hiện diện trước khi khởi đầu một chứng thiên đầu thống cổ điển, nhưng cũng cần quan tâm đến những dấu hiệu thần kinh không điển hình đối với bệnh nhân. Đau đầu liên kết với sốt cần được đánh giá tìm nhiễm trùng, khối u, hay lạm dụng chất ma túy.

10/ KHÍA CẠNH QUAN TRỌNG NHẤT TRONG ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN VỚI TRIỆU CHỨNG ĐAU ĐẦU LÀ BỆNH SỬ. LIỆT KÊ NHỮNG CÂU HỎI THIẾT YẾU ĐỂ HỎI TRONG LÚC ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN VỚI ĐAU ĐẦU.
       –
Anh đã bao giờ bị một cơn đau đầu tương tự với cơn đau đầu hiện nay không ?           
       – Cơn đau đầu này có khác với những cơn đau đầu mà anh đã có trước đây không ?

       – Anh có bị một chấn thương đầu nào trong thời gian gần đây không ?

       – Anh đang làm gì vào lúc cơn đau đầu phát khởi ?

       – Cơn đau đầu này bắt đầu như thế nào ?

       – Anh đang theo điều trị nào ở nhà ?
11/ TẠI SAO TUỔI VÀ KHỞI ĐẦU LÀ QUAN TRỌNG TRONG BỆNH SỬ CỦA MỘT BỆNH NHÂN BỊ ĐAU ĐẦU ?

              Đau đầu bắt đầu sau 55 tuổi có khả năng nhiều hơn do một nguyên nhân nghiêm trọng, như một khối u, viêm động mạch tế bào khổng lồ (giant cell arteritis, céphalée de Horton), hay bệnh mạch máu não. Biết tuổi khởi đầu của chứng đau đầu cũng có thể giúp chẩn đoán. Chứng thiên đầu thống (migraine) thường bắt đầu trước tuổi 30. Chứng đau đầu do căng thẳng (tension-type headache) thường bắt đầu trước tuổi 50. Chứng đau đầu xảy ra trong thời kỳ chu sản (peripartum) có thể gây nên bởi huyết khối tĩnh mạch vỏ não hay xoang tĩnh mạch đứng dọc giữa (sagittal sinus thrombosis). Nói chung, nếu một bệnh nhân có một bệnh sử dài về những cơn đau đầu tương tự xảy ra trước đây, thì một nguyên nhân nghiêm trọng ít có khả năng hơn. Nếu một bệnh nhân báo cáo nhiều cơn đau đầu tương tự được điều trị tại nhà, thì điều quan trọng là phải hiểu tại sao cơn đau đặc biệt lần này lại khiến bệnh nhân đến khám phòng cấp cứu.
            
12/ VỊ TRÍ CỦA ĐAU ĐẦU CÓ GIÚP PHÂN BIỆT CÁC LOẠI ĐAU ĐẦU KHÔNG ?

        Trong trường hợp điển hình, chứng thiên đầu thống (migraine) xảy ra trên một nửa mặt, ở vùng trán, thường ở trong và chung quanh mắt và má. Đau đầu từng chùm (cluster headache) thường định vị quanh ổ mắt, và bệnh nhân có thể ghi nhận một cơn đau khoan (boring) ở trên và sau mắt. Đau đầu do co cơ (muscle contraction headache) có cơn đau được mô tả như là một dải băng (band-like pain) ở vùng thái dương, đôi khi lan ra sau ở vùng chẩm và ra phía trước ở vùng trán.

13/ KHÁM VẬT LÝ CÓ MANG LẠI THÊM THÔNG TIN NÀO KHÔNG ?

          Bệnh sử sẽ cho bạn có một ý nghĩ tốt đó là vấn đề gì. Khám vật lý có thể hổ trợ hay bác bỏ giả thuyết của bạn. Các dấu hiệu sinh tồn là quan trọng. Một cơn sốt có thể phản ánh tình trạng nhiễm trùng. Cao huyết áp có thể gây nên đau đầu. Mạch hoặc hơi thở bất thường có thể là do nhiễm trùng hay các độc tố.Tuy nhiên, tất cả các dấu hiệu sinh tồn có thể bị biến đổi, đứng trước cơn đau nghiêm trọng. Lúc khám đầu, hãy ấn chẩn các động mạch thái dương, các xoang mặt, các khớp thái dương-hàm ( temporomandibular joints), và da đầu để tìm dấu hiệu nhạy cảm đau. Khám cổ để tìm dấu hiệu cổ cứng (nuchal rigidity) và chứng sợ ánh sáng (photophobia). Thực hiện thăm khám thần kinh có trọng điểm và hoàn chỉnh, mà bệnh sử và thăm khám vật lý tổng quát của bệnh nhân đã gợi ý.
14/ LÀM SAO ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN VỚI ĐAU ĐẦU NGHIÊM TRỌNG KHỞI PHÁT ĐỘT NGỘT VÀ MỚI XẢY RA ? NHỮNG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT ?

QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG XÉT NGHIỆM THĂM DÒ
Xuất huyết dưới màng nhện

Lóc huyết quản trong sọ (vascular intracranial dissection) (động mạch cảnh, đốt sống, hay động mạch não trung)

Xuất huyết trong não

Huyết khối tĩnh mạch não

(xoang dọc giữa trên và ngang trên)

Đột quỵ tuyến yên

Cơn đau đầu tệ hại nhất trong cuộc đời

Đau đầu đột ngột, liên quan với sự gắng sức

Khám thần kinh bình thường, dấu hiệu thần kinh khu trú hay hôn mê

Bệnh sử bị chấn thương, hội chứng Marfan, các rối loạn collagen.

– Động mạch cảnh : đau đầu cùng bên, hội chứng Horner, tai biến mạch máu não

– Động mạch đốt sống :

đau đầu chẩm-gáy và tai biến mạch máu não tuần hoàn sau

Bệnh sử cao huyết áp

Bệnh sử u não

Đau đầu nghiêm trọng với các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ và thay đổi trạng thái tâm thần

Hậu sản, những tình trạng tăng đông máu, và đau đầu đột ngột, âm ỉ, thường xuyên.

Liệt dây thần kinh số 6, co giật. Những dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.

Đau đầu dữ dội đột ngột, mất thị giác dần dần với những dấu hiệu thiểu năng tuyến yên.

CT Scan : nếu bình thường, chọc dò tủy sống.

Magnetic resonance angiography : được ưa thích hơn

Siêu âm huyết quản và angiography quy ước nếu không có MRI
 

CT Scan

MRI, magnetic resonance 

venography, hay chụp mạch quy ước.

CT với tư thế coronal tuyến yên.

15/ ĐỘ NHẠY CẢM CỦA CT SCAN ĐẦU KHÔNG CÓ CHẤT CẢN QUA ĐỂ PHÁT HIỆN MỘT XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG NHỆN ?

            – 10% đến 15% xuất huyết dưới màng nhện không được nhìn thấy trên CT Scan của não bộ. Tuy nhiên, những tiến bộ trong kỹ thuật hình ảnh đã đưa đến sự cải thiện độ chính xác của thăm khám này và hiện nay khoảng 95% các xuất huyết dưới màng nhện được phát hiện với CT scan đầu nếu được thực hiện trong vòng 24 giờ từ lúc khởi đầu triệu chứng. Cần thực hiện chọc dò tủy sống để loại bỏ xuất huyết dưới màng nhện nơi những bệnh nhân có một CT scan bình thường, với độ nhạy cảm gần 100%.
           – Độ nhạy cảm của CT scan để phát hiện chảy máu dưới màng nhện là khoảng 93%. Độ nhạy cảm có thể cao hơn nếu CT scan được thực hiện trong vòng 12 giờ đầu sau xuất huyết. Độ nhạy cảm trụt xuống 80% sau 24 giờ .

           – Nếu xuất huyết dưới màng nhện được nghi ngờ và CT scan đầu âm tính, thì phải thực hiện một chọc dò tủy sống để tìm nhiễm sắc vàng (xanthochromia) trong dịch não tủy.
16/ LÀM SAO PHÂN BIỆT GIỮA XUẤT HUYẾT DO ĐỘNG TÁC CHỌC DÒ VỚI XUẤT HUYẾT DƯỚI MẠNG NHỆN ?

       Bằng cách so sánh đếm hồng cầu trong các ống 1 và ống 3 hay 4. Với chọc dò thì máu trong, trong khi được lấy, và ống đầu có nhiều tế bào hồng cầu hơn những ống sau. Nhiễm sắc vàng (xanthochromia), hay nhuộm sắc tố heme, luôn luôn hiện diện nếu máu được tìm thấy trong nước não tủy trong 12 giờ hoặc lâu hơn và xác nhận xuất huyết trong sọ.
17/ CHỨNG THIÊN ĐẦU THỐNG (MIGRAINE) LÀ GÌ ?

          Mặc dầu bất cứ chứng đau đầu nặng nào đều có thể được quy cho là chứng thiên đầu thống  (migraine), nhưng chứng thiên đầu thống là một loại đau đầu đặc biệt. Chứng thiên đầu thống thật sự có tính chất gia đình và gây bệnh nơi phụ nữ hai lần nhiều hơn nam giới. Cơn đau đầu đầu tiên thường xảy ra nơi một người trong lứa tuổi thanh thiếu niên hay lứa tuổi đôi mươi. Những cơn đau đầu điển hình được mô tả định vị một bên, nặng, và đập mạnh (throbbing) và thường được liên kết với sợ ánh sáng (photophobia) và nôn mửa.Tuy nhiên cơn đau đầu có thể không đập mạnh (nonthrobbing). Những biến thiên thay đổi trên tất cả các triệu chứng có thể xảy ra, nhưng mỗi bệnh nhân có khuynh hướng cảm nhận một số tương tự các triệu chứng với mỗi cơn đau đầu.
18/ NHỮNG BỆNH LÝ ĐẶC HIỆU NÀO PHẢI ĐƯỢC XÉT ĐẾN NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI ĐAU ĐẦU VÀ MỘT TIỀN SỬ SUY GIẢM MIỄN DỊCH ?

           Ở một bệnh nhân được biết là bị ung thư, thì di căn não hay nhiễm trùng não liên quan với suy giảm miễn dịch có khả năng xảy ra hơn. Nơi những bệnh nhân có huyết thanh dương tính với HIV, các nhiễm trùng cơ hội (opportunistic infections), như viêm màng não do cryptococcus hay toxoplasmosis, áp xe não và lymphoma nguyên phát của hệ thần kinh trung ương nên được xét đến.
19/ ĐIỀU GÌ ĐẶC BIỆT VỀ MỘT CƠN ĐAU ĐẦU MỚI KHỞI PHÁT NƠI MỘT BỆNH NHÂN TRÊN 55 TUỔI VỚI CẢM GIÁC KHÓ CHỊU TOÀN THỂ ?

           Viêm động mạch thái dương (temporal arteritis hay céphalée de Horton) là một bệnh viêm động mạch toàn thể, hiếm xảy ra trước 50 tuổi và tỷ lệ mắc bệnh gia tăng rõ rệt sau lứa tuổi này. Cũng được gọi là viêm động mạch tế bào khổng lồ (giant cell arteritis), viêm động mạch thái dương nên được nghi ngờ nơi bất cứ bệnh nhân nào trên 50 tuổi có một cơn đau đầu mới khởi phát hay một thay đổi khuôn mẫu của một cơn đau đầu đã được xác định trước đây. Bệnh này được liên kết với một nhạy cảm đau cục bộ của da đầu (bất cứ nơi nào trên da đầu), tình trạng khó ở, đau cơ, đau khớp, đau nhiều cơ thấp (polymyalgia rheumatica), sốt nhẹ, hay những triệu chứng toàn thân khác. Không được điều trị, viêm động mạch thái dương có thể dẫn đến mất thị giác hay đột quỵ. Dấu hiệu hàm đoạn hồi (jaw claudication), nếu có, rất gợi ý đến bệnh này. Tốc độ lắng máu (VS) lớn hơn 50 mm/giờ, và cần làm sinh thiết để xác lập chẩn đoán. Điều trị nên được bắt đầu nhanh chóng, căn cứ trên phỏng đoán lâm sàng và các kết quả của tốc độ lắng máu và không được trì hoãn bởi kết quả sinh thiết. Các liều lượng khởi đầu của prednisolone là 60 đến 80 mg mỗi ngày.
20/ XUẤT HUYẾT LÍNH CANH (SENTINEL BLEED) LÀ GÌ ?

           Khoảng 50% các bệnh nhân bị xuất huyết dưới mạng nhện (subarachnoid hemorrhage) đã kinh qua một xuất huyết báo trước hay lính canh (warning or sentinel hemorrhage), xảy ra trước cơn xuất huyết đầy tai họa này. Xuất huyết cảnh cáo có khuynh hướng xảy ra nhiều ngày đến nhiều tháng trước xuất huyết dưới mạng nhện và đặc trưng bởi một cơn đau đầu có độ nghiêm trọng và định vị không bình thường, tương tự nhưng ít mạnh hơn cơn đau đầu xảy ra với xuất huyết dưới mạng nhện. Những cơn đau đầu này được gây nên bởi các xuất huyết cảnh cáo (sentinel hemorrhages) có khuynh hướng tan biến trong 1 đến 2 ngày nhưng kéo dài trong 2 tuần. Xuất huyết lính canh được liên kết với nôn và mửa trong khoảng 20% những bệnh nhân với xuất huyết dưới mạng nhện, cứng cổ hay đau cơ trong 30% các trường hợp, rối loạn thị giác trong 15%, và các bất thường vận động và cảm giác trong 15% đến 20% các trường hợp. Các cơn đau đầu cảnh cáo của xuất huyết dưới mạng nhện không điển hình và làm lo sợ đến độ 40% đến 75% các bệnh nhân phải đi thăm khám bệnh. Thông thường, các cơn đau đầu này bị chẩn đoán lầm là cơn thiên đầu thống  (migraine), viêm xoang, hay đau đầu do căng thẳng (tension headache), và bệnh nhân được cho xuất viện.
21/ LÀM SAO ĐIỀU TRỊ THIÊN ĐẦU THỐNG ?

          Các bệnh nhân không thể chế ngự được cơn đau đầu ở nhà thường đến phòng cấp cứu để được điều trị chống đau và hỗ trợ tốt hơn. Việc chọn điều trị được căn cứ theo triệu chứng của bệnh nhân, các thuốc đã được sử dụng trước, thời gian trôi qua từ lúc khởi đầu, sự đáp ứng trước đây của bệnh nhân đối với điều trị, sự hiện diện của bệnh lý kèm theo, và độ nghiêm trọng của cơn đau đầu hiện tại.

CÁC THUỐC ĐỂ ĐIỀU TRỊ CƠN THIÊN ĐẦU THỐNG CẤP TÍNH

THUỐC LIỀU LƯỢNG VÀ ĐƯỜNG DÙNG BÌNH LUẬN
Nhẹ đến trung bình

     Acetaminophen
     Aspirin
     Ibuprofen (Junifen)
     Naproxen (Apranax)
     Indomethacin

 

Trung bình đến nặng
      Dihydroergotamine

       Sumatriptan

      Metoclopramide

      Prochlorperazine

      Ketorolac

      Meperidine

     
      Butorphanol

Cơn đề kháng, status migrainosus
      Dihydroergotamine

     
      Steroids 
    
   

500-1000 mg
650-1000 mg
600-800 mg
275-550 mg
50mg thuốc đạn1mg tiêm tĩnh mạch hay

tiêm mông 

6 mg dưới da

 

 
10 mg tiêm tĩnh mạch hay tiêm mông 

10 mg tiêm tĩnh mạch hay tiêm mông 
30-60 mg tiêm tĩnh mạch hay tiêm mông 

25-100 mg tiêm tĩnh mạch hay tiêm mông 

2 mg tiêm tĩnh mạch

1mg tiêm tĩnh mạch

rối loạn tiêu hóa
rối loạn tiêu hóa
rối loạn tiêu hóa

có thể lập lại trong 1 giờ nhưng không nếu ergot đã được sử dụng ; chống chỉ định trong cao huyết áp, bệnh huyết quản ngoại biên, bệnh động mạch vành, và thai nghén

có thể lập lại trong 1 giờ nhưng không nếu ergot đã được sử dụng ; chống chỉ định trong cao huyết áp, bệnh huyết quản ngoại biên, bệnh động mạch vành, và thai nghén

an thần hay phản ứng loạn trương lực (dystonic reaction)

an thần hay phản ứng loạn trương lực

rối loạn tiêu hóa ; thận trọng nơi người già và những bệnh nhân với nguy cơ suy thận.

Opioids ít hiệu quả hơn những cách trị liệu khác

Opioids ít hiệu quả hơn những cách trị liệu khác

dùng phối hợp với thuốc chống mửa

còn đang tranh cãi

     

 22/ LÀM SAO PHÂN BIỆT ĐAU ĐẦU TỪNG CHÙM VỚI THIÊN ĐẦU THỐNG ? LÀM SAO ĐIỀU TRỊ ?
           Đau đầu từng chùm (cluster headache) là đau đầu không có tính chất gia đình, chủ yếu tác động lên đàn ông. Cơn đau đầu dữ dội một bên kéo dài 30 đến 90 phút, xảy ra nhiều lần trong một ngày, trong nhiều tuần, theo sau là một thời kỳ không đau. Trong cơn đau, các dấu hiệu tự trị như chảy mũi nước (rhinorrhea) và chảy nước mắt thường xảy ra cùng một phía mặt. Các cơn có thể được gây ra do hút thuốc hay uống rượu. Trong phòng cấp cứu, oxy làm giảm trong vòng 15 phút 90% các cơn đau đầu từng chùm. Những điều trị khác gồm có corticosteroids, calcium channel blockers, lithium và methysergide.
23/ ĐIỀU TRỊ ĐAU ĐẦU DO CĂNG THẰNG (TENSION HEADACHE) NHƯ THẾ NÀO ?

             – Khi những nguyên nhân đau đầu khác đã được thăm dò, điều trị bắt đầu bằng sự trấn an và giáo dục. Bởi vì những cơn đau đầu này thường mãn tính, do đó chúng nên được điều trị bằng những thuốc chống đau không gây nghiện. Biofeedback và châm cứu có thể có lợi. Tất cả những bệnh nhân với chẩn đoán này nên được thăm khám để tìm nhưng rối loạn tính khí (mood disorders) bởi vì bệnh trầm cảm là một nguyên nhân thông thường của chứng đau đầu do căng thẳng (tension headache).
             – Điều trị đau đầu do căng thẳng gồm có những kỷ thuật thư giãn, AINS, và những loại thuốc chống đau khác. Những đau đầu căng thẳng nặng có thể được điều trị với cùng thứ thuốc dùng để điều trị thiên đầu thống.
24/ CHẤT ĐỘC NÀO KHIẾN TOÀN BỘ GIA ĐÌNH KÊU ĐAU ĐẦU ?

            Các khí thải không được thông khí thích hợp, từ các bếp lò, lò sưởi, và xe hơi có thể đưa đến sự tiếp xúc với CO. Chất khí không sắc, không màu này ưa thích nối kết với Hb hơn là với oxy. Các thành viên gia đình kêu đau đầu tái diễn, chóng mặt, và buồn nôn, lúc thức dậy vào buổi sáng và cải thiện sau khi đi ra khỏi nhà. Điều trị oxy với liều lượng cao đối với những trường hợp nhẹ và oxy tăng áp (hyperbaric oxygen) đối với những trường hợp nặng. Không được bỏ sót việc điều tra tìm căn nguyên.
25/ PHẢI XÉT ĐẾN NHỮNG CHẨN ĐOÁN ĐẶC BIỆT NÀO NƠI MỘT BỆNH NHÂN SIDA BỊ ĐAU ĐẦU ?

           Đau đầu là một triệu chứng thông thường nơi các bệnh nhân bị sida, xảy ra nơi 11% đến 55% các bệnh nhân, và có thể xảy đến trong những tình trạng liên hệ với sida. Viêm màng não vô trùng (aseptic meningitis) liên kết với tăng lympho bào (lymphocytic pleocytosis), được thấy nơi những bệnh nhân vào lúc biến đổi huyết thanh (seroconversion). Trong các nhiễm trùng HIV cấp tính, bệnh nhân có thể mô tả đau đầu liên kết với sốt, bệnh hạch bach huyết (lymphadenopathy), đau họng, và đau cơ. Toxoplasma gondii gây nên nhiều ổ áp xe não (multiple brain abscesses) và đau đầu hai bên dai dẳng. Chẩn đoán toxoplasmosis được thực hiện nhờ CT scan, MRI, hay sinh thiết não. Những thương tổn hệ thần kinh trung ương khác gồm có B-cell lymphoma và progressive multifocal leukoencephalopathy. Viêm màng não do cryptococcus là một nguyên nhân thông thường của đau đầu nơi những bệnh nhân bị sida, xảy ra nơi 10% các bệnh nhân. Viêm màng não được đặc trưng bởi sốt, đau đầu, và nôn. Sự hiện diện của viêm màng não giả (meningismus) và những thay đổi trạng thái tâm thần ít xảy ra. Các bệnh nhân bị sida và đến phòng cấp cứu với đau đầu dai dẳng thường cần thăm dò hình ảnh thần kinh (neuroimaging), và nếu hình ảnh bình thường, nên chọc dò tủy sống.
26/ BỆNH LÝ NHIỄM TRÙNG TIẾN TRIỂN NHANH NÀO VỚI SỐT, THAY ĐỔI TRẠNG THÁI TÂM THẦN, BỆNH SỬ ĐAU ĐẦU VÀ THĂM KHÁM VẬT LÝ KHÔNG CÓ DẤU HIỆU VIÊM MÀNG NÃO ?

     Viêm não do Herpes simplex (Herpes simplex encephalitis), dạng thông thường nhất của viêm não xảy ra lẻ tẻ (sporadic encephalitis). Đây là một bệnh xuất huyết, hoại tử đưa đến sự phá hủy não, cần điều trị tích cực sớm với liệu pháp kháng virus. Chọc dò với polymerase chain reaction và gadolinium-enhanced MRI là những phương pháp chẩn đoán chọn lựa.
27/ U GIẢ NÃO BỘ (PSEUDOTUMOR CEREBRI) LÀ GÌ ?

          U giả não bộ (pseudotumor cerebri), hay tăng áp lực nội sọ hiền tính (benign intracranialhypertension), là áp lực nội sọ gia tăng nhưng không có bằng cớ khối u ác tính và được thể hiện chủ yếu bởi đau đầu và mờ thị giác .
28/ MÔ TẢ LÂM SÀNG CỦA TĂNG ÁP NỘI SỌ KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN ; BIẾN CHỨNG LÀ GÌ NẾU KHÔNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ THÍCH HỢP ?

         Trước đây được gọi là tăng áp lực nội sọ hiền tính (benign intracranial hypertension) hay khối u giả não bộ (pseudotumor cerebri). Bệnh lý này được thể hiện nơi những phụ nữ trẻ, béo phì bởi những cơn đau đầu tái phát, thường xuyên hay gián đoạn và có thể có phù gai mắt hai bên (bilateral papilledema). Ù tai có nhịp đập  (pulsatile tinnitus) và những rối loạn thị giác tạm thời thường xảy ra. Đôi khi có thể thấy liệt dây thần kinh sọ VI lúc thăm khám vật lý. Thường thường, CT scan được thực hiện để loại bỏ một khối u và nếu âm tính, thực hiện chọc dò tủy sống,  điều này không những để chẩn đoán mà còn để điều trị nữa. Áp lực mở (opening pressure) cao (25 đến 40 cm nước) và một bối cảnh lâm sàng gợi ý, có giá trị chẩn đoán. Không được điều trị, có một nguy cơ mất thị giác. Điều trị với chọc dò tủy sống nhiều lần, acetazolamide, và các thuốc lợi tiểu như furosemide. Mở cửa sổ dây thần kinh thị giác (optic nerve fenestration) được chỉ định trong trường hợp đề kháng. 
29/ LÀM SAO CHẨN ĐOÁN U GIẢ NÃO BỘ ?

          Các bệnh nhân thường béo phì và là nữ giới. Thăm khám thần kinh bình thường. MRI (magnetic resonance imaging) hay CT scan cũng bình thường.Áp lực tăng cao lúc chọc dò tủy sống xác định chẩn đoán.

 30/ NHỮNG DÂY THẦN KINH NÀO ĐI QUA XOANG HANG (CAVERNOUS SINUS).

          Những dây thần kinh III, IV,V 1-2 và VI. Bệnh xoang hang (cavernous disease) có thể chỉ có triệu chứng duy nhất là đau đầu sau hốc mắt (retroorbital headache). Tuy nhiên, một bất thường của bất cứ dây thần kinh nào đi qua xoang hang đều gợi ý chẩn đoán và cần đánh giá sâu hơn.

31/  ĐAU ĐẦU THƯỜNG XẢY RA Ở TRẺ EM NHƯ THẾ NÀO ?

           Vào 7 tuổi, 35% các trẻ em đôi khi kêu đau đầu, 2,5% kêu đau đầu không phải thiên đầu thống thường xuyên, và 1,4% đã được chẩn đoán là thiên đầu thống  (migraine).Vào tuổi 15, hơn 50% trẻ em đôi khi kêu đau đầu, 15% thường kêu đau đầu không phải thiên đầu thống, và 5% đã được chẩn đoán là thiên đầu thống (migraine). Điều trị có thể bắt đầu với acetaminophene hay ibuprofen. Loại những bệnh lý nghiêm trọng là chủ yếu ở trẻ em. Xuất huyết dưới mạng nhện, các u não nguyên phát, các tai biến mạch máu não, các bệnh chuyển hóa, và các nguyên nhân trúng độc nên được xét đến.
32/ BLOOD PATCH LÀ GÌ ?

         Các bệnh nhân cảm thấy đau đầu trong vòng nhiều giờ sau chọc dò tủy chẩn đoán. Điều này có thể xảy ra do dịch não tủy bị rỉ từ chỗ rách màng cứng, đưa đến giãn và kéo những mạch máu trong sọ. Đau đầu thường nặng hơn khi bệnh nhân ngồi dậy và được cải thiện khi bệnh nhân nằm nghỉ. Điều trị gồm có nghỉ ngơi và chống đau. Nếu tất cả các phương pháp bảo thủ thất bại, dùng blood patch (autologous blood clot). Máu được rút ra từ bệnh nhân và được tiêm vào mô mềm nơi chỗ chọc dò (dùng kim có đường kính nhỏ hơn để chọc dò, làm giảm tỷ lệ đau đầu tủy sống) .
33/ ĐAU ĐẦU CÓ THƯỜNG XẢY RA SAU CHỌC DÒ TỦY SỐNG KHÔNG ?
         Khoảng 20-25% các bệnh nhân bị đau đầu sau chọc dò (spinal headache). Đau đầu xảy ra sau động tác chọc dò, gây chấn thương hay không và không liên hệ với lượng nước não tủy được lấy ra.

34/ ĐIỀU TRỊ ĐAU ĐẦU SAU CHỌC DÒ TỦY SỐNG ?

          Bước đầu tiên là trấn an bệnh nhân rằng cơn đau đầu cuối cùng rồi sẽ biến mất. Bệnh nhân phải nằm trên giường lâu chừng nào tốt chừng đó. Có thể dùng những thuốc giảm đau thông thường. Sau hết, nếu cơn đau đầu tiếp tục làm bệnh nhân bất hoạt, có thể chỉ định điều trị với blood patch và chọc dò lần thứ hai.
35/ ĐAU ĐẦU SAU GIAO HỢP LÀ GÌ ?

         Đau đầu sau giao hợp (postcoital cephalgia) chỉ đau đầu xảy ra trước và sau khoái lạc cực độ. Các cơn đau đầu này xảy ra với tần số như nhau ở nam và nữ. Cơn đau thường khởi đầu đột ngột, có mạch đập (pulsatile), và khá mạnh ; đau toàn bộ đầu .

36/ CÓ PHẢI ĐAU ĐẦU XẢY RA TRONG GIAO HỢP LÀ MỘT DẤU HIỆU CỦA CHẢY MÁU DƯỚI MẠNG NHỆN ?

           Dưới 2% các bệnh nhân có triệu chứng xuất huyết dưới mạng nhện do vỡ phình mạch, bị vỡ lúc giao hợp. Thông thường hơn, các đau đầu xảy ra trong giao hợp có nguồn gốc hoặc là thiên đầu thống hoặc do co thắt cơ.
            
37/ MỘT BỆNH NHÂN 23 TUỔI VỚI BỆNH SỬ THIÊN ĐẦU THỐNG CÓ MỘT CƠN ĐAU ĐẦU ĐIỂN HÌNH. CÔ TA GỢI Ý KHẢ NĂNG CHẨN ĐOÁN SAI VÀ HỎI VỀ KHẢ NĂNG BỊ MỘT KHỐI U NÃO NHƯ LÀ LÝ DO CỦA NHỮNG CƠN ĐAU ĐẦU TÁI PHÁT. ANH CÓ THỂ NÓI GÌ VỚI CÔ TA ?

           Triệu chứng thông thường nhất của những bệnh nhân u não nguyên phát đến phòng cấp cứu là đau đầu (56%), biến đổi trạng thái tâm thần (51%), nôn hay mửa (37%), co giật ( 37%), và thay đổi thị lực (23%). Lúc khám vật lý, yếu vận động hiện diện trong 37% ; thất điều, phù gai mắt, và liệt dây thần kinh sọ hiện diện trong 20 đến 30%. Sự thiếu một trong các triệu chứng và dấu chứng này không loại bỏ hoàn toàn khả năng u não. Nếu không có những dấu chứng này và với một cơn thiên đầu thống điển hình, khả năng bị u não rất là thấp.

                                BS NGUYỄN VĂN THỊNH 
                                            (28/9/2008)

References :
   – Emergency Medicine Secrets
   – Neurology Secrets
   – Emergecy Medicine, just the facts

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu nội khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s