Cấp cứu sản phụ khoa số 2 – 06/2008

Cấp Cứu Sản Phụ Khoa Số 2
SẨY THAI TỰ PHÁT (SPONTANEOUS ABORTION)
Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh

1/ SẨY THAI LÀ GÌ ?
Là sự chấm dứt thai kỳ trước khi thai đạt được trọng lượng và mức độ thành thục tương hợp với sự sinh tồn : tuổi thai nghén dưới 20 tuần hoặc trọng lượng thai nhi dưới 500 g. Sẩy thai có thể tự phát hay ngẫu nhiên (spontaneous), do điều trị (therapeutic), hoặc do chọn lựa (elective).
2/ NÓI VỀ TỶ LỆ SẨY THAI TỰ PHÁT ?

– Khoảng 20% đến 25% những bệnh nhân có thai, bị xuất huyết trong 4 đến 20 tuần đầu của thai kỳ của họ.Trong số những người này, có khoảng 50% bị sẩy thai.
– Ít nhất 20% tất cả các thai nghén được chấm dứt bằng sẩy thai. Một nửa những trường hợp sẩy thai xảy ra trước tuần lễ thứ 8 của thai nghén và ¼ trước tuần lễ thứ 16. Nhiều trong số các sẩy thai tự phát sớm này xảy ra không được chú ý, vì bệnh nhân cho là trễ kinh. Tuy nhiên, các trường hợp sẩy thai tự phát sớm cũng là nguyên nhân thông thường khiến bệnh nhân đến khám phòng cấp cứu.
– Dọa sẩy thai (threatened) xảy ra nơi 20 đến 30% các thai nghén, và đến 50% các trường hợp dọa sẩy thai này sẽ sẩy một cách ngẫu nhiên.
3/ NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA SẨY THAI TỰ PHÁT ?
Sự phát triển bất thường của hợp tử. Những bất thường nhiễm sắc thể được nhận thấy trong 50% đến 60% các trường hợp sẩy thai sớm, xảy ra trong 4 đến 8 tuần đầu của thời kỳ thai nghén. Các sẩy thai ngẫu nhiên xảy ra chậm hơn trong tam cá nguyệt đầu, thường là do các bất thường nhiễm sắc thể riêng rẽ, các yếu tố của người mẹ (thiếu progesterone, lạm dụng rượu, sử dụng cocaine, hoặc hút thuốc lá), hoặc các bất thường về cấu trúc của tử cung.
4/ HẦU HẾT NHỮNG SẨY THAI TỰ PHÁT XẢY RA KHI NÀO ?

Thường nhất là khi thai nghén được từ 8 đến 12 tuần. Trong hầu hết các trường hợp, thai chết đi vài tuần lễ trước khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng.
5/ MÔ TẢ BỆNH LÝ HỌC CỦA SẨY THAI TỰ PHÁT

Có xuất huyết ở màng rụng nền (decidua basalis) với các thương tổn hoại tử nơi vùng làm tổ (area of implantation). Noãn bị tách rời ra một phần hay toàn thể, tác dụng như một vật lạ trong tử cung, kích thích co thắt tử cung, và dẫn đến tống xuất các thành phần trong tử cung.
6/ CÁC GIAI ĐOẠN CỦA SẨY THAI ?
Bất cứ phụ nữ có thai nào, với xuất huyết âm đạo trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén và có lỗ cổ tử cũng trong (internal os) đóng kín, được gọi là dọa sẩy thai hay động thai (threatened abortion). Có thể có đau bụng quặn và đau lưng. Nếu lỗ cổ tử cung trong mở lúc khám, thì đấy là một sẩy thai không tránh được (inevitable abortion). Các bệnh nhân có các sản phẩm của thai (products of conception) hiện diện nơi lỗ cổ tử cung (cervical os) hay trong âm đạo được mô tả là có sẩy thai không hoàn toàn (incomplete abortion), trong khi sẩy thai hoàn toàn (complete abortion) xảy ra sau khi tất cả các sản phẩm của thai đã được tống xuất. Đau và xuất huyết biến mất sau một sẩy thai hoàn toàn.
7/ NGOÀI SẤY THAI, NGUYÊN NHÂN GÌ KHÁC GÂY NÊN XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO TRONG NỬA ĐẦU CỦA THAI KỲ ?
– Chẩn đoán chủ yếu cần phải được loại trừ là có thai ngoài tử cung (ectopic pregnacy). Những nguyên nhân khác gây xuất huyết âm đạo trong giai đoạn sớm gồm có các vết loét âm đạo, bệnh lá nuôi (trophoblastic disease), sướt cổ tử cung (cervical erosion), polyp cổ tử cung, ung thư, và các phản ứng màng rụng (decidual reactions) của cổ tử cung.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO TRONG GIAI ĐOẠN SỚM CỦA THAI KỲ
Thông thường :
– Có thai ngoài tử cung

– Sẩy thai tự phát
– Xuất huyết làm tổ (implantation bleeding)
Ít thông thường hơn :
– Các thương tổn thành âm đạo : khối u, vật lạ, vết rách, vết loét

– Các bệnh lý lành tính cổ tử cung : polyp, lộn cổ tử cung (ectropion)
– Nhiễm trùng : viêm cổ tử cung, viêm âm đạo do nhiễm khuẩn
– Ung thư biểu mô cổ tử cung (cervical carcinoma)
– Nguồn xuất huyết không phải âm đạo : đường tiểu, ruột.
8/ MỘT NOÃN BỊ HỎNG (BLIGHTED OVUM) NGHĨA LÀ GÌ ?
– Là một noãn mà thai nhi không có thể thấy được trong túi bởi vì phôi thai đã bị thoái hóa hay không có.
9/ MÔ TẢ DẤU CHỨNG SIÊU ÂM CỦA MỘT THAI NGHÉN BÌNH THƯỜNG
– có một vòng thai (gestational ring) rõ rệt, với những écho ở trung tâm chỉ cực thai (fetal pole). Một túi (sac) không có các écho trung tâm từ một phôi thai hay thai nhi hàm ý, nhưng không chứng tỏ, sự chết của sản phẩm thai nghén. Làm siêu âm nhiều lần là quan trọng trong việc theo dõi sự tiến triển hoặc sự thiếu tăng trưởng của thai nhi.
– Dấu hiệu siêu âm sớm nhất tương hợp với một thai nghén trong tử cung là túi thai (gestaional sac).Với siêu âm bằng đường âm đạo (endovagianal ultrasound), túi này có thể được nhìn thấy ngay ở 4,5 tuần sau kinh nguyệt cuối cùng và chắc chắn vào tuần thứ 5. Túi thai nằm lệch tâm, trong màng rụng (decidua) của nội mạc tử cung, và được nhìn thấy dưới dạng hai vòng, được gọi là “ dấu hiệu vòng kép ”, là dấu hiệu chẩn đoản của túi thai trong tử cung.Túi vàng (yolk sac) được nhìn thấy trong túi thai là dấu hiệu siêu âm kế tiếp của thai đang phát triển. Dấu hiệu này được thấy một cách chắc chắn vào cuối tuần lễ thứ 5. Với siêu âm bằng đường âm đạo, phôi thai và hoạt động của tim được nhìn thấy đồng thời và một cách chắc chắn, nằm cạnh túi vàng, vào khoảng 6,5 tuần thai nghén .
10/ TÓM LƯỢT ĐIỀU TRỊ DỌA SẨY THAI :
1. Thăm khám. Bệnh nhân có ổn định về huyết động không? Khám bụng, có dấu chứng nhạy cảm đau (tenderness) hay đau dội ngược (rebound) không (khả năng có thai ngoài tử cung)? Có thấy được phôi thai ở cổ tử cung hay âm đạo không (sẩy thai không hoàn toàn)? Lỗ cổ tử cung mở (sẩy thai không tránh được) hay đóng kín. ?

2. Nhận diện bằng siêu âm thai nghén trong tử cung, nếu chưa được khám trước đây, để loại bỏ một thai nghén ngoài tử cung
3. Hạn chế giao hợp và thể dục đòi hỏi rán sức
4. Theo dõi xét nghiệm định lượng bêta-HCG, được thực hiện nhiều lần. Nếu các nồng độ giảm, tiên lượng xấu.
5. Nếu xuất huyết kéo dài, xét nghiệm hematocrit và hemoglobin

6. Nếu xuất huyết nhiều, gây hạ huyết áp, cần phải lấy thai ra.
11/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG SỚM NHẤT CỦA SẨY THAI ?

xuất huyết hay spotting thường là những triệu chứng đầu tiên, theo sau là đau bụng quặn.
12/ TIÊN LƯỢNG ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN BỊ DỌA SẨY THAI ?
Các bệnh nhân với xuất huyết âm đạo và có lỗ tử cung trong đóng kín, có nguy cơ sẩy thai được ước tính là 35% đến 50%, mặc dầu tỷ lệ sẩy thai có lẽ cao hơn nơi các bệnh nhân ở phòng cấp cứu. Không có chế độ điều trị ảnh hưởng lên tiến triển của động thai.
13/ ĐIỀU TRỊ SẨY THAI KHÔNG HOÀN TOÀN ?
– sẩy thai không hoàn toàn xảy ra khi mô thai hiện diện trong âm đạo hay trong cổ tử cung. Nhập viện bệnh nhân nếu có tình trạng giảm lượng máu (hypovolemia) hay thiếu máu hoặc nếu thai kỳ quá tam cá nguyệt đầu.

– nong và lấy thai ra hay nong và nạo với gây tê tại chỗ cổ tử cung và an thần. Nếu lúc khám âm đạo thấy có mô phôi lòi ra từ lỗ cổ tử cung, có thể cố gắng kéo nhẹ bằng kẹp vòng (ring forceps).Trong hầu hết các trường hợp, thao tác này làm giảm lượng xuất huyết của tử cung.
14/ SẨY THAI BỊ BỎ SÓT (MISSED ABORTION) NGHĨA LÀ GÌ ?

– Sẩy thai bị bỏ sót (missed abortion, avortement raté) là thai chết trong tử cung khi tuổi thai dưới 20 tuần và mô thai không được tống xuất ra ngoài.
– Trong sẩy thai bị bỏ sót, thai chết nhưng không được tống xuất, với các sản phẩm của thai bị giữ lại trong tử cung trong 4 đến 8 tuần hoặc hơn. Kích thước tử cung giảm và các triệu chứng thai nghén thoái bộ. Hầu hết thường sẩy thai một cách tự phát.
– Nếu tình trạng này không được nhận biết và kéo dài hơn 4-6 tuần, bệnh đông máu tỏa lan trong huyết quản (disseminated intravascular coagulation) có thể xảy ra.
15/ MỐI NGUY HIỂM CỦA VIỆC CÁC SẢN PHẨM THAI BỊ GIỮ LÂU TRONG TỬ CUNG ?

– Xảy ra chứng đông máu tỏa lan trong huyết quản (disseminated intravascular coagulation). Cần thực hiện những xét nghiệm phòng thí nghiệm để tìm những rối loạn đông máu, gồm có prothrombin time, partial thromboplastin time, fibrinogen, và fibrin split products.
– Nhập viện bệnh nhân, và chuẩn bị để thực hiện nong và nạo nếu có bằng cớ nhiễm trùng hoặc đông máu tỏa lan trong huyết quản hoặc nếu sản phẩm thai đã bị giữ lại hơn 4 tuần.

– có thể điều trị ngoại trú sẩy thai bị bỏ sót trong giai đoạn sớm nếu bệnh nhân được theo dõi sát khả năng sẩy thai tự phát và nếu nồng độ fibrinogène được đo hàng tuần. Nếu nồng độ dưới 150 mg/dl thì cần phải lấy mô thai ra khỏi tử cung.
16/ CHỤP X QUANG CHẨN ĐOÁN CÓ GÂY NÊN SẨY THAI KHÔNG ?

Không. Chụp X quang chẩn đoán (<10 rads) ít hoặc không gia tăng nguy cơ sẩy thai nơi một phụ nữ mang thai, mặc dầu có nguy cơ phát triển các bất thường nhiễm sắc thể của thai nhi. Phóng xạ trị liệu (therapeutic radiation) và các thuốc chống ung thư đúng là làm gia tăng tỷ lệ bị sẩy thai tự phát.
17/ SẨY THAI NHIỄM KHUẨN (SEPTIC ABORTION) NGHĨA LÀ GÌ ?

– Là một sẩy thai tự phát với biến chứng viêm nội mạc tử cung (endometritis), viêm mô cận tử cung (parametritis), hay viêm phúc mạc.
– sẩy thai nhiễm khuẩn là một biến chứng hiếm sau vài thủ thuật sản phụ khoa. Sẩy thai nhiễm khuẩn cũng có thể sinh ra do sẩy thai tự phát không vô trùng.
18/ KẾ CÁC TRIỆU CHỨNG CỦA SẨY THAI NHIỄM KHUẨN
– khí hư hôi thối từ cổ tử cung và âm đạo.
– đau vùng chậu và bụng
– sốt
– tử cung nhạy cảm đau (uterine tenderness)
– sốt cao (có thể là chỉ dấu của sốc nội độc tố)
19/ LIỆT KÊ CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA SẨY THAI TỰ PHÁT
1. Các bất thường nhiễm sắc thể : thường nhất là hiện tượng thể ba nhiễm sắc thể thường (autosomal trisomy) (52%)

2. Nguy cơ gia tăng với số lần sinh đẻ gia tăng và với sự gia tăng của tuổi mẹ hoặc cha. Tần số gia tăng từ 12% nơi dựng phụ dưới 20 tuổi đến 26% nơi sản phụ lớn hơn 40 tuổi.
3. Thụ thai trong vòng 3 tháng sau khi sinh.
4. Các bệnh toàn thân của người mẹ (thí dụ : đái đường, ung thư, giảm năng tuyến giáp hay tăng năng tuyến giáp)
5. Các cơ chế tự miễn dịch : các tự kháng thể antiphospholipid

6. Mở bụng (laparotomy) : phẫu thuật càng gần các cơ quan vùng chậu, khả năng sẩy thai tự phát càng cao.
7. Các khuyết tật tử cung
– Mắc phải :
– U cơ trơn tử cung (leiomyoma) : vị trí quan trọng hơn kích thước. Các u xơ dưới niêm mạc nguy hiểm hơn.
– Dính trong tử cung : dính (synéchie) hay hội chứng Asherman sau khi nạo tử cung.
– Do phát triển :
– sự tạo thành hay sự kết hợp bất thường ống Muller. Có thể là hậu quả của sử dụng diethylstilbestrol. Tử cung có vách ngăn (septal), hai sừng (bicornate) hoặc một sừng (unicornate).
20/ THUỐC ISOTRETINOIN (ACCUTANE) CÓ AN TOÀN SỬ DỤNG KHI CÓ THAI KHÔNG ?
– Không. Isotretinoin đã bị liên hệ với nhiều trường hợp sẩy thai tự phát. Đừng dùng thuốc này ở các phụ nữ có thai hoặc nơi các phụ nữ có ý định có thai.
21/ VIỆC SỬ DỤNG CÁC THUỐC NGỪA THAI BẰNG ĐƯỜNG MIỆNG CÓ BỊ LIÊN KẾT VỚI SẨY THAI TỰ PHÁT KHÔNG ?

– Không. Các thuốc ngừa thai dùng bằng đường miệng (oral contraceptives) được dùng hoặc trước hoặc trong lúc thai kỳ đã không bị liên kết với sự sẩy thai tự phát.
22/ CHẤN THƯƠNG CÓ PHẢI LÀ MỘT YẾU TỐ QUAN TRỌNG LIÊN KẾT VỚI SẨY THAI TỰ PHÁT

– Không. Thai nhi được bảo vệ tốt nhờ các cấu trúc của bà mẹ và nước ối lúc bị té ngã hay lúc bị đấm đá, nhưng chấn thương đâm xuyên (penetrating trauma) như vết thương do bị đạn bắn (gunshot wound) hoặc do bị dao đâm (stab wound) là nguy hiểm đối với thai nhi.
23/ KẾ CÁC THUỐC, CÁC CHẤT HOÁ HỌC, HAY CÁC TÁC NHÂN ĐỘC HẠI LIÊN KẾT VỚI SẨY THAI TỰ PHÁT.

– Thuốc lá
– Rượu
– Các tác nhân ngừa thai : ngừa thai với một thiết bị ngừa thai trong tử cung (IUD : intrauterine device) làm gia tăng nguy cơ sẩy thai tự phát.
– các chất hóa học môi trường (các tác nhân gây mê, arsenic, aniline, benzene, ethylene oxide, formaldehyde, chì).
24/ VIỆC TIẾP XÚC VỚI THUỐC DIỆT TINH TRÙNG TRƯỚC VÀ SAU KHI THỤ THAI CÓ HẠI CHO THAI NGHÉN KHÔNG ?
– Không
25/ STRESS GÂY NÊN BỞI CÁC BIẾN CỐ CỦA ĐỜI SỐNG CÓ LIÊN KẾT VỚI SẨY THAI TỰ PHÁT KHÔNG ?

sự gia tăng stress gây nên bởi các biến cố của đời sống được báo cáo là làm gia tăng nguy cơ sẩy thai tự phát nơi các phụ nữ với thai nghén trên 11 tuần, hàm ý một gia tăng nguy cơ sẩy các thai nhi có nhiễm sắc thể bình thường. Mối liên hệ này đã không được chứng minh rõ ràng.
26/ ĐỊNH NGHĨA BẤT TÚC CỐ TỬ CUNG ( CERVICAL INCOMPETENCE)

Sự bất túc cổ tử cung là sự giãn không đau của cổ tử cung trong tam cá nguyệt thứ hai, theo sau là sự vỡ tự phát các màng nhau, với sự tống xuất của các thành phần trong tử cung.
27/ NÓI TÊN THUỐC ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ NGỪA SỰ TẠO MIỄN DỊCH Rh.

Rh immunoglobulin hay RhoGAM. Bất cứ phụ nữ có thai nào bị xuất huyết âm đạo phải được xét nghiệm xác định loại Rh (rhesus) ; nếu dựng phụ có Rh âm và thai kỳ dưới 12 tuần, bệnh nhân phải nhận một liều nhỏ RhoGAM, 50 microgram. Nếu thai trên 12 tuần, nên cho một liều đầy đủ 300 microgram.
28/ NÊN CHO NHỮNG CHỈ THỊ THEO DÕI NÀO NƠI BỆNH NHÂN BỊ ĐỘNG THAI ?

– Chỉ thị bệnh nhân trở lại nếu đau gia tăng đáng kể, xuất huyết, hay có những dấu hiệu bất ổn về huyết động, như các đợt ngất xỉu. Bệnh nhân cần được chỉ thị mang đến phòng cấp cứu hay bác sĩ điều trị, bất cứ mô thai nào được tống xuất ra. Cần xét nghiệm định lượng bêta-HCG nhiều lần liên tiếp. Các bệnh nhân có tiền sử sẩy thai tái phát nên được giới thiệu một thầy thuốc chuyên khoa để thăm dò.
29/ THỂ NÀO VỀ KHÍA CẠNH XÚC CẢM CỦA MỘT SẨY THAI SỚM ?

– Sẩy thai thường liên kết với một tình trạng stress tâm lý và đau buồn đáng kể. Các thông điệp điều trị quan trọng gồm có thông báo cho bệnh nhân rằng sẩy thai sớm là thường xảy ra và rằng sẩy thai thường do các bất thường nhiễm sắc thể và không phải là do các hành động của chính bệnh nhân.
– Bất cứ những cảm xúc tội lỗi được thể hiện bởi bệnh nhân hay gia đình nên được xử lý một cách đồng cảm.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(29/6/2008)

References :
– Emergency Medicine Secrets.
– Obstetric and Gynecologic Emergencies
– Emergency Medicine

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu sản phụ khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s