Cấp cứu nhi khoa số 13 – 06/2008

Cấp Cứu Nội Khoa Số 13 (Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh)
NGẤT XỈU (SYNCOPE)

1/ NGẤT XỈU LÀ GÌ? NGẤT XỈU KHÁC VỚI TIỀN NGẤT XỈU NHƯ THẾ NÀO?
– Ngất xỉu (syncope) là sự mất tri thức tạm thời và đột ngột với sự mất khả năng duy trì trương lực tư thế (postural tone). Bởi vì đó là một triệu chứng chứ không phải là một bệnh, nên có rất nhiều nguyên nhân lành tính và đe dọa mạng sống. Mặc dầu nhiều chuyên gia và các công trình nghiên cứu lâm sàng phân biệt giữa ngất xỉu (syncope) với hôn mê, chấn thương đầu, sốc và co giật, nhưng những bệnh lý này lúc đầu có thể giống với ngất xỉu.
– Tiền ngất xỉu (presyncope) bao gồm các triệu chứng có thể xảy ra trước một đợt ngất xỉu như thị giác đường hầm « (tunnel vision) cổ điển (nghĩa là nhìn mờ dần đưa đến mù tạm thời), chóng mặt (dizziness), cảm giác nóng, toát mồ hôi, nôn, và xâm xoàng ( lightheadedness). Tuy nhiên trong tiền ngất xỉu riêng lẻ, các triệu chứng này không kèm theo mất tri giác hay mất trương lực tư thế (postural tone).
2/ MỨC ĐỘ THƯỜNG XẢY RA CỦA NGẤT XỈU?
Tỷ lệ bị ngất xỉu là 6,2 trên 1000 người mỗi năm. Trong một khoảng thời gian 10 năm, tỷ lệ khoảng 3-6%. Chỉ ở Hoa Kỳ không thôi, từ một đến 2 triệu bệnh nhân được đánh giá mỗi năm vì ngất xỉu. Ngất xỉu chiếm 3-5% của tất cả các thăm khám ở phòng cấp cứu và 1-6% những trường hợp nhập viện.
3/ TỶ LỆ NGUYÊN NHÂN ĐƯỢC TÌM THẦY TRONG MỘT CƠN NGẤT XỈU
Mặc dầu thăm dò sâu rộng và tốn kém, không có nguyên nhân nào được tìm thấy trong 50% trường hợp.
4/ 3 CƠ CHẾ CHÍNH CỦA NGẤT XỈU
1. Giảm huyết áp tư thế (orthostatic hypotension) có thể là do sự đề kháng của mạch máu bị giảm, giảm thể tích máu lưu thông (hypovolemia) (hoặc cả hai), thuốc, suy phản xạ áp (baroreflex failure) mãn tính, hoặc một cơ chế qua trung gian thần kinh (ngất xỉu phế vị- mạch, gây nên bởi đau đớn hay sợ hãi). Ngất xỉu do phản xạ hay ngất xỉu do giảm áp mạch (vasodepressor syncope) là đồng nghĩa với ngất xỉu phế vị-mạch (vasovagal syncope).
2. Sụt giảm lưu lượng tim (cardiac output) do loạn nhịp tim, tắc luồng máu, hay nhồi máu cơ tim.
3. Sức đề kháng mạch máu não gia tăng có thể là do tăng thông khí (hyperventilation) hay do tăng áp lực trong sọ.
5/ KỂ VÀI NGUYÊN NHÂN CỦA NGẤT XỈU. LÀM SAO TÔI NHỚ ĐƯỢC CÁC NGUYÊN NHÂN NÀY?
Để dễ nhớ lúc tìm những nguyên nhân của ngất xỉu, hãy dùng các chữ HEAD, HEART, và VESSELS, biểu hiện loạn năng hệ thần kinh trung ương (HEAD), loạn năng bơm tim (HEART), và mất trương lực hay thể tích huyết quản (VESSELS).
H Hypoxia (giảm oxy), hypoglycemia (giảm glucose- huyết)
E Epilepsy (động kinh)
A Anxiety (lo âu)
D Dysfuction of brainstem (loạn năng thân não)

H : Heart attack ( nhồi máu cơ tim)
E : Embolism of pulmonary artery ( nghẽn động mạch phổi)
A : Aortic obstruction (tắc động mạch chủ)
R : Rhythm disturbance ( rối loạn nhịp)
T : Tachydysrhythmias (loạn nhịp nhanh)

V : Vasovagal (phế vị-mạch)
E : Ectopic pregnancy (có thai ngoài tử cung) (giảm dung lượng máu, mất máu ẩn, xuất huyết vị tràng, vỡ phình động mạch chủ bụng).
S : Situational (tình huống)
S : Subclavian steal (trộm dưới đòn)
E : Ear, Nose, and Throat (ENT) causes (các nguyên nhân tai, mũi, họng): đau thần kinh thiệt hầu (glossopharyngeal neuralgia)
L : Low systemic vascular resistance (sự đề kháng mạch máu toàn thân thấp)
S : Sensitive carotid sinus (xoang cảnh nhạy cảm)
6/ LIỆT KÊ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THẦN KINH CỦA NGẤT XỈU
– Mất các chất dinh dưỡng trọng yếu như oxy (giảm oxy huyết ; hypoxemia) hoặc glucose (giảm glucose huyết ; hypoglycemia).
– Co giật (động kinh)
– Những vấn đề tâm thần (lo âu ; anxiety)
– Thiếu máu cục bộ động mạch đốt sống-nền (vertebro-basilar ischemia)(loạn năng thân não)
7/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN TIM MẠCH CỦA NGẤT XỈU?
Nhồi máu cơ tim, nghẽn mạch phổi (pulmonary embolism), tắc nghẽn động mạch chủ do hẹp dưới van động mạch chủ phì đại và không rõ nguyên nhân (idiopathic hypertrophic subaortic stenosis), hẹp van động mạch chủ (aortic stenosis) và u niêm tâm nhĩ (atrial myxoma), các rối loạn nhịp như sick sinus syndrome và loạn nhịp nhanh (nhịp tim nhanh). Nhịp tim nhanh thất (ventricular tachycardia) là nguyên nhân của khoảng 50 % trường hợp ngất xỉu do tim, tiếp đến là sick sinus syndrome, nhịp tim chậm (bradycardia) và phong bế dẫn truyền (conduction block).
+ Loạn nhịp nhanh (Tachyarrhythmias), như nhịp tim nhanh thất (VT) hay nhịp tim nhanh trên thất ( SVT) (rung nhĩ, flutter nhĩ, hay nhịp tim nhanh trên thất kịch phát)
+ Loạn nhịp chậm (Bradyarrhythmias), như phong bế nhĩ thất (AV block) độ hai hoặc độ ba, rung nhĩ với vận tốc đáp ứng của tâm thất chậm, hay nhịp tim xoang chậm (sinus bradycardia) do sick sinus syndrome.
+ Tắc luồng máu ra của tâm thất trái (LV outflow obstruction) do các thương tốn cố định ( hẹp van, dưới van hay trên van động mạch chủ) hay tắc động lực (dynamic obstruction) như bệnh cơ tim phì đại (hypertrophic cardiomyopathy). Đặc điểm là những bệnh nhân này bị ngất xỉu trong khi hoặc ngay sau khi gắng sức.
+ Tắc luồng máu vào của tâm thất trái (LV inflow obstruction) do hẹp van hai lá (mitral stenosis) nghiêm trọng hay do một u niêm lớn của tâm nhĩ trái (left atrial myxoma).
+ Tăng huyết áp động mạch phổi nguyên phát (Primary pulmonary hypertension).
8/ NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO, NGẤT XỈU CÓ KHẢ NĂNG DO TIM?
– khởi đầu đột ngột không có bất cứ thời kỳ chóng mặt nào
– ngất xỉu trong lúc thể dục hay gắng sức.
– mất tri giác và trương lực cơ hoàn toàn khiến tế ngã gây thương tổn
– bệnh sử hồi hộp hay tim đập bất thường trước khi ngất xỉu
– nhịp tim rất nhanh hoặc rất chậm sau khi ngất xỉu.
– bệnh sử chết đột ngột trong gia đình.
9/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN MẠCH MÁU CỦA NGẤT XỈU?
Các nguyên nhân mạch máu gồm có ngất xỉu thông thường (common faint) (phế vị-mạch, vasovagal) và giảm dung lượng máu (hypovolemia) do mất máu hoặc chất dịch (có thai ngoài tử cung).
Ngất xỉu do ho, đi cầu và đi tiểu là những nguyên nhân tình huống (situational) mặc dầu những ngất xỉu này có thể do loạn nhịp hoặc phản ứng phế vị- mạch (vasovagal). Hội chứng trộm dưới đòn (subclavian steal syndrome) có thể gây nên ngất xỉu do tuần hoàn phía sau não bộ bị mất. Đau dây thần kinh thiệt hầu (glossopharyngeal neuralgia) cũng có thể gây nên ngất xỉu. Sức cản mạch máu toàn thân thấp có thể do phản vệ (anaphylaxis), bệnh Addison, thuốc, hoặc cắt dây thần kinh tự trị (autonomic denervation) như trong bệnh đái đường. Xoang động mạch cổ nhạy cảm (sensitive carotid sinus) chỉ là nguyên nhân của 4% các cơn ngất xỉu.
10/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CHỦ YẾU DO TIM VÀ KHÔNG PHẢI DO TIM CỦA NGẤT XỈU?

Loại căn bản Nguyên nhân Các yếu tố bệnh sử giúp chẩn đoán cao Các dấu hiệu khám
Do phản xạ (reflex- mediated) Phế vị-mạch (vaso-vagal). Các triệu chứng tiền ngất xỉu sau khi đột ngột cảm thấy khó chịu đụng dập hay thương tổn không được giải thích
  Tình huống (situational) (ví dụ ho, đại tiện) Hoạt động đặc hiệu trước khi ngất xỉu đụng dập hay thương tổn không được giải thích
  Thế đứng (orthostatic) Đứng dậy từ tư thế nằm, dùng thuốc cao huyết áp hay lợi tiểu.
Thay đổi mạch và huyết áp theo tư thế đứng.
Do tim Tắc van tim hay tắc luồng máu ra (valvular or outflow tract obstruction)
Bệnh sử suy tim sung huyết, khó thở lúc gắng sức
Tiếng thổi tim
  Loạn nhip tim
(arrhythmia)
Bệnh sử bệnh động mạch vành, không có những triệu chứng tiền chứng. đụng dập hay thương tổn không được giải thích.
Thiếu tiền chứng thường đưa đến những thương tổn quan trọng
  Nhồi máu cơ tim, co thắt động mạch vành Bệnh sử bệnh động mạch vành, đau ngực, hay khó thở lúc gắng sức Toát mồ hôi, xanh xao
Do thần kinh Co giật Cơn co giật được chứng kiến, lú lẫn sau cơn vật (postictal confusion) Thương tổn lưỡi hay mất chức năng ruột / bàng quang
  Tai biến thiếu máu não cục bộ tạm thời (transient ischemic accident) Thiếu hụt vận động và khả năng nói (motor and speech deficits) Các thiếu hụt thần kinh (neurologic deficits)
  Migraine Đau đầu, có thể có chóng mặt hay loạn vận ngôn (dysarthria) với basilar migraine Sợ ánh sáng hoặc sợ âm thanh, các thiếu hụt thần kinh
Khác Tâm thần Các đợt ngất xỉu thường xảy ra mà không có nguyên nhân rõ ràng Thiếu triệu chứng vật lý tương quan

11/ NHỮNG GÌ QUYẾT ĐỊNH HUYẾT ÁP ?  
Huyết áp = sức cản mạch máu toàn thân x thể tích tim bóp, trong đó thể tích tim bóp (stroke volume) là hiệu số giữa làm đầy tâm thất (ventricular filling) (tình trạng thể tích) và sự tống xuất (emptying) (khả năng co bóp)
Một sự suy giảm một trong các thành phần kể trên và không được bù trừ đều có thể gây nên hạ huyết áp và ngất xỉu. Nhiều dược phẩm có thể gây nên ứ dịch ở tư thế đứng (orthostasis) bằng cách làm giảm sức cản mạch máu toàn thân hoặc khả năng co bóp và ngất xỉu.
12/ NGẤT XỈU CÓ THỂ LÀ MỘT TRIỆU CHỨNG CỦA ĐỘT QUỴ KHÔNG ?
Thiểu năng động mạch đốt sống-nền (vertebrobasilar insufficiency) có thể thể hiện bởi ngất xỉu với các dấu chứng loạn chức năng thân não như thất điều (ataxia), chứng song thị (diplopia) hoặc chóng mặt. Đột quỵ do bệnh động mạch cổ (carotid artery disease) hiếm khi gây nên ngất xỉu thật sự bởi vì ý thức bình thường không trở lại nhanh chóng và dấu hiệu thần kinh khu trú xuất hiện.
13/ TÓM TẮT NHỮNG MỐI QUAN TÂM KHỞI ĐẦU KHI ĐIỀU TRỊ MỘT BỆNH NHÂN BỊ NGẤT XỈU
Hầu hết các bệnh nhân bị ngất xỉu nhanh chóng trở lại trạng thái tâm thần bình thường và có những dấu hiệu sinh tồn ổn định.Tuy nhiên trong trường hợp ngất xỉu, có những ưu tiên trong điều trị.
1/ Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn và điều trị các đe dọa tức thời tính mạnh bệnh nhân (đường hô hấp, sự thở và tuần hoàn)
2/ Oxygen, thiết đặt đường tĩnh mạch (intravenous access) và theo dõi huyết áp tim nên được khởi đầu trên những bệnh nhân có những dấu chứng sinh tồn bất thường, một mức độ tri giác bị biến đổi kéo dài, đau ngực, khó thở, đau bụng hay bệnh sử về bệnh tim đáng chú ý.
3/ Đánh giá mỗi chấn thương xảy ra sau khi té ngã. Các bệnh nhân già cả có nhiều khả năng bị chấn thương đầu sau khi té do ngất xỉu.Và điều này khởi đầu có thể là một đe dọa đến tính mạng hơn là nguyên nhân của ngất xỉu.
14/ SAU KHI ĐÃ LOẠI TRỪ CÁC MỐI ĐE DỌA ĐẾN TÍNH MẠNG. BÂY GIỜ PHẢI LÀM GÌ?
Làm bệnh sử chi tiết, khám vật lý có trọng điểm, thực hiện điện tâm đồ và sau đó đánh giá mối nguy cơ. Tiếp theo là cho các xét nghiệm đặc hiệu và xác định xem có cần nhập viện hay không.
15/ CÁC PHẦN NÀO CỦA BỆNH SỬ LÀ QUAN TRỌNG NHẤT?
Đầu mối quan trọng nhất của bệnh sử là sự nhớ lại của bệnh nhân về các biến cố xảy ra ngay trước khi ngất xỉu. Bất tỉnh có khởi đầu đột ngột với tiền chứng (prodrome) ngắn ngủi (< 5 giây) là một chỉ dấu tốt về nguyên nhân do tim, đặc biệt là rối loạn nhịp tim. Tương tự, ngất xỉu xảy ra lúc cố gắng hoặc trong khi ngồi tựa hoặc nằm có liên quan đến các nguyên nhân gây tắc nghẽn tim (cardiac obstructive causes) hoặc loạn nhịp. Những bệnh nhân bị ngất xỉu phế vị-mạch (vasovagal syncope) thường có những triệu chứng báo trước như chóng mặt, ngáp, nôn và toát mồ hôi và biến cố này xảy ra trong một thời kỳ bị căng thẳng về mặt tâm lý xã hội. Thầy thuốc cần tìm các dấu hiệu đầu mối của giảm dung lượng máu (hypovolemia) như khát nước, xâm xoàng do tư thế, giảm ăn uống, ỉa máu đen (melena) và xuất huyết âm đạo nhiều một cách bất bình thường. Ngất xỉu sau khi tiểu tiện, ho, xoay đầu, đại tiện, nuốt hoặc sau khi ăn làm nghĩ đến ngất xỉu tình huống (situational syncope). Cần xác định những đợt ngất xỉu xảy ra trước đây, việc rán sức chi trên (hội chứng trộm dưới đòn: subclavian steal syndrome) và những yếu tố nguy cơ của bệnh tim. Một bệnh sử gia đình về các trường hợp chết đột ngột có thể làm nghĩ đến hội chứng Q-T dài (long QT syndrome). Nhiều thứ thuốc có thể gây nên ngất xỉu, vì vậy hãy xác định tất cả các thuốc mà bệnh nhân đang sử dụng, đặc biệt là trong khi điều trị các người già cả. Xem xét tác dụng hổ tương của thuốc (drug interaction), có thể phát hiện các nguyên nhân bất ngờ, ví dụ sidenafil (Viagra) và nitrates
16/ NHỮNG YẾU TỐ BỆNH SỬ NÀO GIÚP PHÂN BIỆT NHỮNG NGUYÊN NHÂN LÀNH TÍNH VÀ NGHIÊM TRỌNG CỦA NGẤT XỈU?
Các bệnh nhân với ngất xỉu do giảm áp mạch (vasodepressor syncope hay vasovagal syncope) thường cảm thấy một tiền chứng (prodrome) và thường ngất xỉu sau một biến cố thúc đẩy (ví dụ đau đớn, sợ hãi, giật mình). Bệnh nhân thường mô tả chóng mặt hay xâm xoàng, nôn, nóng người, và nhìn một màu xám, thường là với thị giác đường hầm (tunnel vision), trước khi ngất xỉu. Bệnh nhân thường có thời gian để hạ mình xuống từ từ hoặc ghì chặt vào cái gì đó, và những thương tổn như các vết rách hoặc những khối máu tụ lớn, hiếm khi xảy ra. Ngất xỉu do giảm áp mạch thường xảy ra trong tư thế đứng.
Các ngất xỉu với các thuơng tổn liên kết, các ngất xỉu xảy ra lúc gắng sức hay khi bệnh nhân nằm ngửa, các ngất xỉu nơi nhũ nhi và các ngất xỉu lặp đi lặp lại, thường có khả năng hơn do một rối loạn nghiêm trọng tiềm ẩn.
17/ CÁC CÂU HỎI CẦN ĐƯỢC ĐẶT RA CHO BỆNH NHÂN BỊ NGẤT XỈU

CÂU HỎI BÌNH LUẬN
Anh đã bị bao nhiêu lần ngất xỉu ? Các bệnh nhân bị ngất xỉu do loạn nhịp tim thuờng báo cáo nhiều đợt ngất xỉu. Các đợt được lập lại, không được giải thích, cũng được nhận thấy nơi một bệnh nhân với rối loạn tâm thần
Anh có những triệu chứng kèm theo không? Đau ngực hay khó thở lúc gắng sức gợi ý nhồi máu cơ tìm hay bệnh tim thực thể. Các dấu hiệu thần kinh liên kết với thiếu máu não cục bộ tạm thời (TIA : transient ischemic accident) và migraine.
Có những tiền chứng (prodrome) không? Các bệnh nhân với ngất xỉu phế vị-mạch (vasovagal syncope) thường có những triệu chứng tiền ngất xỉu cổ điển. Những bệnh nhân với ngất xỉu do loạn nhịp tim thường không có các tiền chứng (prodrome)
Có người nào chứng kiến cơn ngất xỉu không? Điều này thường hữu ích trong việc tìm ra chứng cớ của cơn động kinh..
Có bị ảnh hưởng bởi tư thế không? Những bệnh nhân kể là đã có một một đợt ngất xỉu sau khi thay đổi tư thế nên được nhanh chóng thăm khám tìm chứng hạ huyết áp do tư thế đứng (orthostatic hypotension).
Những tình huống đi trước ngất xỉu là những tình huống nào? Các bệnh nhân với ngất xỉu tình huống (situtional syncope) (ho, tiểu tiện, đại tiện) cho một bệnh sử về những hoạt động xảy ra ngay trước cơn ngất xỉu
Thời gian mất tri giác là bao nhiêu? Điều này có thể thường hữu ích trong sự đánh giá loạn nhịp tim (thời gian mất tri giác ngắn) và co giật (thời gian mất tri giác kéo dài nhiều phút)
Sự hồi phục nhanh chóng như thế nào? Những bệnh nhân với ngất xỉu do co giật thường có tình trạng lú lẩn sau cơn vật kéo dài

18/ NHỮNG GÌ CẦN ĐƯỢC KIỂM TRA LÚC THĂM KHÁM VẬT LÝ?
Nên luôn luôn thực hiện một thăm khám vật lý kỹ lưỡng.Tuy nhiên có một vài yếu tố mà ta phải đặc biệt chú ý trong sự đánh giá một bệnh nhân bị ngất xỉu. Khi lấy các dấu hiệu sinh tồn (vital signs), ta phải kiểm tra những thay đổi mạch và huyết áp xảy ra theo tư thế đứng (orthostasis). Đo huyết áp nơi mỗi cánh tay bởi vì hội chứng trộm dưới đòn (subclavian steal syndrome) và lóc động mạch chủ (aortic dissection) có thể gây nên sự khác nhau về mạch và huyết áp giữa các cẳng tay. Khám da để tìm các đụng dập hay tổn thương ( thí dụ rách lưỡi do cắn) là quan trọng. Thính chẩn phổi cẩn thận để tìm các tiếng thổi : hoặc là phù hợp với bệnh van hoặc một tắc đuờng luồng máu ra (outflfow tract obstruction) như bệnh cơ tim phì đại (hypertrophic cardiomyopathy) hay u niêm tâm nhĩ (atrial myxoma) hoặc những thay đổi của tiếng tim, thí dụ một S4 hay P2 tăng có thể là những dấu hiệu liên kết với nghẽn mạch phổi (pulmonary embolism). Xoa nắn xoang cảnh (carotid sinus massage) nên được thực hiện nơi những bệnh nhân không có chống chỉ định. Thực hiện thao tác này như là một bộ phận trong đánh giá ban đầu đã được chứng tỏ làm cải thiện hiệu năng chẩn đoán toàn bộ. Cuối cùng hết, một thăm khám thần kinh cẩn thận là quan trọng. Hãy chú ý đến những dấu hiệu tinh tế như bệnh thần kinh (đặc biệt là đái đường) hoặc mất trương lực cơ, có thể được liên kết với hạ huyết áp tư thế đứng (orthostatic hypotension).
19/ LÀM SAO BIẾT ĐƯỢC ĐÓ KHÔNG PHẢI LÀ MỘT CƠN CO GIẬT?
Một nhân chứng rất có giá trị nhưng đôi khi không có được. Hồi phục sau ngất xỉu thường xảy ra nhanh chóng, trong khi đó một bệnh nhân bị co giật thức tỉnh chậm với tình trạng lú lẫn (confusion) kéo dài hay tình trạng sau cơn vật (postictal state). Cả hai trường hợp bệnh nhân ngất xỉu và co giật có thể bị chấn thương. Các bệnh nhân loạn nhịp tim và ngất xỉu do nguyên nhân phế vị-mạch (vasovagal faint) thường có giật rung cơ (myoclonic jerks) mà các nhân chứng mô tả như là một cơn co giật, vì vậy cần hỏi rõ hơn. Nếu không có anion gap trong mẫu nghiệm máu lấy trong vòng 30 phút sau sự cố hoặc không có tình trạng sau cơn vật (postictal satate) thì đó không phải là cơn co giật vận động quan trọng.Vết thương cắn bên lưỡi là rất đặc hiệu đối với một cơn co giật vận động quan trọng .
20/ LÀM SAO PHÂN BIỆT NHỮNG CƠN NGẤT XỈU DO GIẢM ÁP MẠCH (VASODEPRESSOR SYNCOPE) VỚI CÁC CƠN CO GIẬT?
Việc mô tả biến cố ngất xỉu và các trường hợp vây quanh có thể giúp phân biệt giữa ngất xỉu do giảm áp mạch (vasodepressor syncope hay vasovagal syncope) và cơn co giật. Với ngất xỉu do giảm áp mạch, bệnh nhân thường bất tỉnh trong vòng chỉ vài giây, và són đái hiếm khi xảy ra. Một khi thức dậy, bệnh nhân thường mệt mỏi nhẹ, nhưng không có một thời kỳ sau cơn vật (postictal period) thật sự, với giảm sự đáp ứng và sự lú lẫn rõ rệt. Những cử động co cứng- co giật (tonic-clonic) thường xảy ra vào lúc gần cuối một cơn ngất xỉu và kéo dài chỉ vài giây, trong khi đó chúng thường dai dẳng hơn và kéo dài trong ít nhất vài phút nơi những bệnh nhân bị co giật. Nếu bản chất của những biến cố này không được chắc chắn, một điện não đồ có thể hữu ích. Điện não đồ sẽ bình thường nơi những bệnh nhân với ngất xỉu do giảm áp mạch và thường bất thường (ngay cả trong thời kỳ giữa các cơn co giật) nơi các bệnh nhân co giật.
21/SINH LÝ BỆNH LÝ GIẢI THÍCH NGẤT XỈU DO GIẢM ÁP MẠCH (VASODEPRESSOR SYNCOPE)
Người ta nghĩ rằng tư thế đứng thẳng kéo dài dẫn đến tụ máu tĩnh mạch (venous pooling) ở các chi dưới, khiến thể tích tâm thất trái bị giảm. Có một sự gia tăng phóng thích catecholamine để đáp ứng lại sự giảm thể tích này và yếu tố thúc đẩy biến cố ngất xỉu. Do đó gia tăng tính co bóp và co thắt mạch để chống lại một tâm thất tương đối rỗng. “Các sợi C” (C-fibers) trong thành tâm thất được hoạt hóa và kích thích hành tủy, gây nên hủy bỏ kích thích giao cảm, có hoặc không có kích thích phế vị. Những biến cố này gây nên tim đập chậm cũng như mất sự đề kháng mạch máu toàn thể, giảm tiếp máu não, và ngất xỉu. Danh từ ngất xỉu do giảm áp mạch (vasodepressor syncope) chính xác hơn danh từ ngất xỉu phế vị-mạch (vasovagal syncope). Người ta đã chứng tỏ rằng hoạt động của thần kinh phế vị góp phần vào các biến cố này, nhưng không cần thiết để chúng xảy ra.
22/ CÓ NÊN THỰC HIỆN XÉT NGHIỆM CHẤN ĐOÁN CHO TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN BỊ NGẤT XỈU KHÔNG?
Không.Việc sử dụng thường quy các xét nghiệm tốn kém hay xâm nhập để tìm nguyên nhân của ngất xỉu không được biện minh. Nguyên nhân của ngất xỉu sẽ không xác định được trong 30-50% các trường hợp ngay cả sau khi đã khám nghiệm đầy đủ và tốn kém. Trong 85% các trường hợp trong đó nguyên nhân được nhận diện, thì điều này có thể được nhận biết hoặc ít nhất được gợi ý bởi bệnh sử ban đầu, khám nghiệm vật lý, và điện tâm đồ. Những xét nghiệm sâu hơn nên được thực hiện dựa trên các kết quả của đánh giá ban đầu này.
23/ CÁC XÉT NGHIỆM CÓ CẦN THIẾT ĐỂ GIÚP CHẨN ĐOÁN KHÔNG?
Trong các trường hợp, không. Bệnh sử là chủ yếu và manh mối bệnh sử có thể giúp trong việc hướng định khám nghiệm và xác định nguyên nhân.Một bệnh sử chi tiết, khám vật lý và điện tâm đồ cũng đủ để chẩn đoán nguyên nhân của 50% các bệnh nhân bị ngất xỉu có thể được xếp loại Một xét nghiệm xác định chẩn đoán đặc hiệu (ví dụ siêu âm tâm ký) nên được hướng dẫn bởi sự nghi ngờ căn bệnh đã gây ngất xỉu. CT, điện não đồ và radionuclide brain scanning có một hiệu suất chẩn đoán rất nghèo nàn nếu không có một bệnh sử hoặc thăm khám khiến nghĩ đến căn bệnh nguyên nhân.
24/ CÁC XÉT NGHIỆM PHÒNG XÉT NGHIỆM CÓ CẦN THIẾT KHÔNG?
Nói chung, những xét nghiệm thường quy của phòng xét nghiệm đều không có ích lợi và chỉ nên thực hiện khi có chỉ định bởi bệnh sử và khám vật lý. Xét nghiệm chất điện giải có thể được sử dụng để đánh giá co giật hoặc hematocrit nếu nghi ngờ thiếu máu. Xét nghiệm phân tìm máu ẩn có thể nhạy cảm hơn để phát hiện mất máu dạ dày ruột ở giai đoạn sớm.
25/ CÁC XÉT NGHIỆM CHẦN ĐOÁN NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN?
Có hai xét nghiệm cơ bản nên được thực hiện nơi tất cả các bệnh nhân bị ngất xỉu: đó là điện tâm đồ và đo nồng độ đường trong máu. Đây là những xét nghiệm sơ khởi dễ thực hiện và ít tốn kém. Mặc dầu hiệu suất của mỗi xét nghiêm có thể thấp (ví dụ < 5% đối với điện tâm đồ), nhưng sự kết hợp 2 xét nghiệm cơ bản này với một bệnh sử và thăm khám vật lý hoàn hảo có thể đưa đến chẩn đoán cuối cùng. Nói chung, những xét nghiệm căn bản như đếm máu toàn thể và profil chuyển hóa cơ bản không được chỉ định. Những xét nghiệm tim mạch đặc hiệu được chỉ định trong trường hợp cái gì đó trong bệnh sử, thăm khám vật lý, hay những kết quả của điện tâm đồ gợi ý một nguyên nhân tim tiềm tàng. Ví dụ, một siêu âm tâm ký nên được thực hiện nơi các bệnh nhân với một bệnh sử bệnh van tim hay bệnh tim thực thể, hay nơi những bệnh nhân mà thăm khám vật lý phát hiện một tiếng thổi đã không được đánh giá trước đây. Monitoring ngoại trú (như Holter có thể được thực hiện nơi những bệnh nhân có loạn nhịp tim được biết hay bị nghi ngờ. Các thăm dò thần kinh như CT scan, điện não đồ, và hình ảnh Doppler xuyên sọ hay động mạch cổ (transcranial or carotid Doppler) thường được thực hiện như là một bộ phận của sự đánh giá ban đầu.Tuy nhiên, hiệu suất của những xét nghiệm này là rất thấp.Ví dụ, điện não đồ và CT scan cho những thông tin mới về nguyên nhân của ngất xỉu trong < 5% các trường hợp (với phí tổn lớn hơn nhiều so với điện tâm đồ). Ngoài ra, thường có những dấu hiệu trong bệnh sử hay thăm khám vật lý khiến người thầy thuốc sau đó cho thực hiện CT hay điện não đồ. Vì vậy, nếu không có những chi tiết của bệnh sử hay thăm khám vật lý chỉ rõ một nguyên nhân thần kinh đặc hiệu, thì sự đánh giá thần kinh theo thông lệ để tìm nguyên nhân của ngất xỉu là không được biện minh.
26/ BỆNH NHÂN NÀO CẦN ĐƯỢC LÀM ĐIỆN TÂM ĐỒ?
– Hầu như tất cả các bệnh nhân bị ngất xỉu nên được làm điện tâm đồ. Một điện tâm đồ bất bình thường được nhận thấy trên 50 % bệnh nhân bị ngất xỉu nhưng chỉ chẩn đoán nguyên nhân trong 5% trường hợp mà thôi. Tuy nhiên nếu một nguyên nhân được tìm thấy lúc làm bệnh sử và khám vật lý, thì điện tâm đồ cũng nên được thực hiện bởi vì ECG không có tính chất xâm nhập và nếu chẩn đoán được bệnh có thể loại trừ các thăm dò xâm nhập và tốn kém.
27/ TÔI PHẢI TÌM KIẾM GÌ TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ?
– Kiểm tra các chỉ dấu (markers) của bệnh tim, như thiếu máu cục bộ (ischemia), nhồi máu cơ tim (infarction), loạn nhịp tim, preexcitation, khoảng Q-T kéo dài (long Q-T intervals) và những bất thường về dẫn truyền. Phì đại tâm thất trái có thể là đầu mối của hẹp van động mạch chủ (aortic stenosis), cao huyết áp hoặc bệnh cơ tim (cardiomyopathy)
– Điện tâm đồ có thể nhận diện bằng cớ của nhồi máu cơ tim không triệu chứng đã xảy ra trước đây, đoạn QT kéo dài, hoặc bằng cớ của hội chứng WPV (Wolff-Parkinson-White).
28/ BỆNH NHÂN NÀO CẦN ĐƯỢC KHẢO SÁT ĐIỆN VẬT LÝ (ELECTROPHYSIOLOGIC STUDIES)
Một bệnh nhân với bệnh tim thực thể, có các cơn ngất xỉu tái diễn không giải thích được, bởi vì khảo sát điện vật lý (electrophysiologic studies) có hiệu năng chẩn đoán đáng kể và sự điều trị các bất thường tìm thấy thường thành công.
29/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO GIÚP PHÂN LOẠI NHÓM CÓ NGUY CƠ CAO HOẶC NHÓM CÓ NGUY CƠ THẤP BỊ NGẤT XỈU?
– Nhóm có nguy cơ cao ( high-risk group) : các yếu tố nguy cơ tim quan trọng, ngất xỉu lúc gắng sức, tuổi hơn 60, ngất xỉu tái phát không giải thích được, tắc luồng máu ra động mạch chủ (aortic outflow obstruction), suy tim sung huyết, một bệnh sử gợi ý loạn nhịp hay thiếu máu cục bộ tim. Các bệnh nhân ngất xỉu do nguyên nhân tim có tỷ lệ tử vong 5 năm 50% và thường chết đột ngột.
– Nhóm có nguy cơ thấp (low-risk group) : tuổi dưới 30, một bệnh sử ngất xỉu phế vị mạch (vasovagal syncope).
30/ CÁC NHÓM NGUY CƠ BỊ NGẤT XỈU DO TIM?

Nhóm nguy cơ cao Nhóm nguy cơ trung bình Nhóm nguy cơ thấp
Nghi nhồi máu cơ tim Bệnh sử bệnh tim, nhưng không có các dấu chứng phù hợp với một biến cố tim cấp tính. Không có tiền sử bị
bệnh tim
Suy tim sung huyết cấp tính. Bệnh sử gia đình chết đột ngột không được giải thích Tiền sử hay dấu hiệu thăm khám phù hợp với ngất xỉu do phản xạ (reflex- mediated syncope)
Bệnh van tim trung bình / nghiêm trọng, lúc thăm khám hay siêu âm tâm ký.   Khám tim mạch và thần kinh bình thường
Bệnh sử loạn nhịp tâm thất
(ventricular arrhythmias)
  Các dấu hiệu điện tâm đồ bình thường
Điện tâm đồ bất bình thường (ví dụ thiếu máu cục bộ, di chứng nhồi máu cũ, loạn nhịp, QT kéo dài hay phong bế dẫn truyền    

31/ CÓ NÊN NHẬP VIỆN TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN BỊ NGẤT XỈU ĐỂ ĐẢM BẢO RẰNG KHÔNG CÓ GÌ XẢY RA TRONG THỜI GIAN NHẬP VIỆN?
Điều này sẽ rất tốn kém với hiệu năng chẩn đoán thấp. Các bệnh nhân có một chỉ dấu cao làm nghi nguyên nhân tim rất nên được xét nhập viện và khám nghiệm thăm dò khẩn trương. Ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp, việc nhập viện và đánh giá toàn diện không được biện minh. Hầu hết các nguyên nhân ngất xỉu, hoặc là rõ ràng lúc đánh giá khởi đầu, hoặc là khó nắm, ngay cả với các thăm dò sâu rộng như khảo sát điện vật lý (electrophysiologic studies), điện não đồ, CT scan, và những phương thức khác.
32/ AI CẦN ĐƯỢC NHẬP VIỆN VÌ NGẤT XỈU?
Một bệnh nhân nên được nhập viện để đánh giá ngất xỉu nếu có nguy cơ có tiên lượng bất lợi, do sự trì hoãn trong khám nghiệm chẩn đoán hay điều trị nguyên nhân. Các nguyên nhân tim nằm trong loại này và cũng là nguyên nhân gây tử vong nhất, vì vậy bệnh sử và thăm khám vật lý phải thăm dò các dấu chứng phù hợp với bệnh tim thực thể, loạn nhịp tim, hay thiếu máu cục bộ. Cần thiết nghĩ đến các nhóm nguy cơ có nguyên nhân tim của ngất xỉu, khi xác định sự cần thiết phải nhập viện. Bất cứ bệnh nhân nào có nguy cơ cao bị ngất xỉu do tim nên được nhập viện để được đánh giá thêm và phán đoán lâm sàng nên được sử dụng đối với các bệnh nhân có nguy cơ trung bình và thấp. Đối với một bệnh nhân với hạ huyết áp tư thế đứng (orthostasis) nghiêm trọng, thì sự nhập viện là khôn ngoan do nguy cơ bị thêm các đợt ngất xỉu và thương tổn. Những bệnh nhân với lo ngại cơn thiếu máu não cục bộ tạm thời (transient ischemic attack) hay co giật nên được nhập viện để quan sát và cứu xét điều trị.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(21/6/2008)

References :
1/ Emergency Medicine Secrets
2/ Medical Secrets.
3/ Hospital Medicine Secrets
4/ Neurology Secrets
5/ Pediatric Emergency Medicine Secrets

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu nhi khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s