Cấp cứu môi trường số 2 – 05/2008

Cấp Cứu Môi Trường số 2
Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh

CHẾT ĐUỐI

1/ĐỊNH NGHĨA CÁC THUẬT NGỮ LIÊN QUAN VỚI TAI NẠN CHÌM
DROWNING (CHẾT ĐUỐI) là chết do ngộp thở vì bị chìm trong chất dịch
NEAR DROWNING (SUÝT CHẾT ĐUỐI) :
– là sống sót (ít nhất là tạm thời) sau một tai nạn khiến bị chìm trong nước.
– nạn nhân suýt chết đuối, sau khi đã sống sót biến cố, có nguy cơ quan trọng phát triển loạn năng cơ quan (organ dysfunction) nghiêm trọng và tử vong sau đó.

– suýt chết đuối được định nghĩa là sống sót hơn 24 giờ sau khi bị chìm trong nước, và có khuynh hướng xảy ra nơi những người trẻ hoàn toàn khỏe mạnh.
IMMERSION SYNDROME (HỘI CHỨNG CHẾT CHÌM) : là chết đột ngột sau khi bị chìm vào nước lạnh, có lẽ thứ phát ngừng tim vô tâm thu do thần kinh phế vị.

WET DROWNINGS ( CHẾT ĐUỐI ƯỚT ) :
– là chết đuối trong đó nước được hít vào trong biến cố ; 80% đến 90 % chết đuối được xếp loại là chết đuối ướt.
– trong chết đuối ướt, nước bị hít vào trong phổi, làm biến mất lớp surfactant, làm cho sự truyền khí trong phế nang bị giảm, gây nên xẹp phổi và ventilation-perfusion mismatch.

DRY DROWNINGS ( CHẾT ĐUỐI KHÔ ) :
– là chết đuối trong đó sự ngạt thở được gây nên do co thắt thanh quản mà không hít nước vào. Khoảng 10% các nạn nhân phát khởi co thắt thanh quản sau ngụm nước đầu tiên và không bao giờ hít nước vào.
– là kết quả của co thắt thanh quản, gây nên thiếu oxy-huyết và các thương tổn thần kinh với những mức độ khác nhau, và chiếm đến 20% các thương tổn do bị chìm trong nước.
2/ CÓ BAO NHIỀU NGƯỜI CHẾT ĐUỐI

Mỗi năm ở Hoa Kỳ, hơn 8.000 người bị chết đuối (> 500.000 trên thế giới). Đó là nguyên nhân dẫn đầu của chết do tai nạn ở mọi lứa tuổi. Chết đuối là nguyên nhân đứng hàng thứ hai của chết do tai nạn nơi những người từ 5 đến 44 tuổi, chỉ bị vượt qua bởi tử vong do tai nạn xe cộ. Hàng năm có khoảng 50.000 người là nạn nhân suýt chết đuối sống sót một biến cố chìm.
3/ AI CHẾT ĐUỐI VÀ TẠI SAO ?

– Tỷ lệ chết đuối cao nhất ở hai nhóm tuổi: các thiếu niên (teenagers) và các trẻ đi chập chững (toddlers). Ở các thanh thiếu niên (15-24 tuổi), gần 80% những nạn nhân chết đuối và suýt chết đuối là nam giới. Các thiếu niên nam là nạn nhân do những hành vi có nguy cơ trong khi bơi, chèo thuyền, lặn hoặc những hoạt động khác có liên quan với nước. Rượu cũng là một yếu tố góp phần trong hơn 60% của tất cả những trường hợp chết đuối của thiếu niên.
Trong số các nạn nhân chết đuối, 40% là các trẻ nhỏ hơn 4 tuổi. Các trẻ đi chập chững có nguy cơ bị chết đuối do bản chất thích tò mò và bởi vì không có khả năng vật lý tự mình tách ra khỏi những nơi nguy hiểm như hồ tắm, thùng nước, bồn tắm, nhà cầu, hay máy giặt. Phải luôn luôn xét đến khả năng bị ngược đãi (abuse) khi đánh giá một nạn nhân chết chìm là trẻ em. Người ta ước tính 59% những trường hợp chết chìm nơi các trẻ dưới 1 tuổi xảy ra nơi bồn tắm, và 56% trong số các trường hợp chết đuối này là kết quả của ngược đãi trẻ em.

Sau đây là những yếu tố nguy cơ khác ở mọi lứa tuổi :
– không biết bơi – bồn tắm nước nóng
– co giật – hạ nhiệt
– chấn thương – bệnh tim mạch – rượu – ngược đãi/lơ là trẻ em
– tăng thông khí (hyperventilation) – đái đường – thuốc ma túy – tự tử
Ở Hoa Kỳ, 50.00 hồ tắm mỗi hàng năm được thêm vào 4,5 triệu hồ tắm đã có. Tỷ lệ gia tăng bồn tắm nước nóng, du thuyền, và những môn thể thao ngoài trời đã làm gia tăng rất nhiều số người có nguy cơ bị chết đuối.

– Tỷ lệ chết đuối cao nhất đối với nam giới, trẻ em dưới 5 tuổi, và các thanh thiếu niên từ 15 đến 24 tuổi
– người già có nguy cơ cao chết đuối trong bồn tắm.
– chết đuối trong nước ngọt thường xảy ra hơn chết đuối trong nước mặn, ngay cả ở những vùng ven biển.
4/ AI SẼ SỐNG SÓT SAU MỘT THƯƠNG TỔN DO CHÌM ?

Các nạn nhân bị chìm dưới 65 phút có khả năng sống sót nhất (90%). Sau khi bị chìm lâu hơn, tỷ lệ sống sót hạ xuống rất nhanh. Các trẻ nhỏ có khả năng sốt sót hơn là các thiếu niên, thường được tuyên bố là chết nơi xảy ra tai nạn hơn. Sự khác nhau rõ rệt về tỷ lệ sống sót giữa trẻ nhỏ và thiếu niên hay người lớn được giải thích bởi những tình huống bị chìm khác nhau.
5/ CÁI GÌ LÀM CHẾT MỘT NẠN NHÂN CHẾT ĐUỐI ?
– Sự nối tiếp nhanh chóng của các biến cố sau khi bị chìm : giảm oxy- huyết, co thắt thanh quản, hít vào chất dịch, sự tuần hoàn không hiệu quả, thương tổn não, và chết não, có thể xảy ra trong vòng 5-10 phút. Chuỗi các biến cố này có thể được làm trì hoãn trong một thời gian dài hơn, đặc biệt là ở trẻ em, nếu nạn nhân bị chìm trong nước rất lạnh hoặc nếu nạn nhân đã uống một số lượng đáng kể barbiturates.

– Trước đây người ta nhấn mạnh một cách không đúng đắn về ý nghĩa của chết đuối trong nước mặn so với nước ngọt do sự khác nhau về sinh lý bệnh lý của nước được hít vào.Trong trường hợp hít vào nước ngọt, dịch nhược trương khuếch tán vào tuần hoàn, làm gia tăng thể tích máu, và làm giảm nồng độ các chất điện giải trong huyết thanh. Điều này cũng gây nên mất lớp surfactan và dẫn đến xẹp phế nang (atélectasie). Nước muối kéo dịch vào các phế nang, làm giảm thể tích máu và làm gia tăng nồng độ các chất điện giải. Dịch thấm xuất này sẽ gây nên một tác dụng bệnh lý lên các màng phế nang phổi, gây nên phù phổi không phải do tim (noncardiogenic pulmonary edema).
– Trong số những nạn nhân chết đuối, 10 đến 20% đã không hít nước vào, và hầu hết các nạn nhân chết đuối không hít đủ chất dịch để gây nên một sự biến đổi thể tích máu hay các chất điện giải hoặc một shunt phổi đe dọa đến tính mạng.Tử vong thường nhất là kết quả của sự ngạt thở gây nên bởi co thắt thanh quản (laryngospasm) và đóng thanh môn (glottis closure). Mặc dầu cơ chế này thường ít xảy ra, nhưng trong trường hợp này các hồi sức thành công hơn (80% đến 90% tất cả các bệnh nhân).Tuy nhiên, nước được hít vào là một chất kích thích phổi và gây nhiễm trùng đáng lễ, điều này có thể làm gia tăng shunt trong phổi, dẫn đến tình trạng giảm oxy-huyết (hypoxemia).
6/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA CHẾT ĐUỐI TRONG NƯỚC MẶN VÀ TRONG NƯỚC NGỌT ?

– Không có sự khác nhau nào cả. Trong một công trình nghiên cứu quy mô lớn, Modell đã không ghi nhận sự khác nhau về triệu chứng lâm sàng của những người bị chết đuối trong nước mặn hay nước ngọt. Kinh nghiệm lâm sàng xác nhận rằng cả chìm trong nước mặn lẫn trong nước ngọt đều có thể đưa đến phù phổi. Thiếu máu hiếm khi xảy ra, và các chất điện giải thường là bình thường. Lời giải thích là hầu hết con người không hít nước vào với những thể tích lớn. Hơn nữa, sự đáp ứng của phổi với sự chìm, đặc biệt là sự phát sinh phù phổi, có liên quan với các yếu tố khác hơn là độ mặn của nước được hít vào.
– Những khác nhau về sinh lý bệnh lý của sự hít nước ngọt (nhược trương) và nước biển (ưu trương) thường ít có ý nghĩa về lâm sàng nơi người, bởi vì lượng dịch được hít vào nơi hầu hết các bệnh nhân là nhỏ. Tác dụng nguyên phát của cả hai trường hợp là sự phá hủy nội mạc mạch máu và sự hòa loãng chất surfactan của phổi, dẫn đến hậu quả là xẹp phổi và sự kém đẩy máu (perfusion) đến các phế nang được thông khí. Các vật lạ như cát, rong rêu, vi sinh vật, dầu, hay các chất hóa học trong dịch được hít vào có thể gây thêm thương tổn phổi. Nước ngọt, khi được hấp thụ, có thể gây nên sự loãng máu (hemodilution) và sự dung huyết trong huyết quản. Hít nước biển vào với số lượng lớn có thể đưa đến giảm thể tích máu (hypovolemia) và sự cô máu (hemoconcentration). Các tính chất lâm sàng cả hai trường hợp chết đuối đều tương tự nhau.
– Khi nước ngọt được hít vào, chất dịch nhanh chóng được hấp thụ bởi các phế nang, gây nên sự tăng thể tích máu (hypervolemia) trong huyết quản, tình trạng nhược trương (hypotonicity), sự pha loãng các chất diễn giải, và sự tan huyết trong mạch máu. Hít vào nước biển gây nên những tác dụng ngược lại như nước bị kéo vào phế nang từ mạch máu, gây nên sự giảm thể tích máu (hypovolemia), sự cô máu (hemoconcentration), và tình trạng ưu trương (hypertonicity).
– Phù phổi đều xảy ra trong chết đuối trong nước ngọt cũng như trong nước mặn. Phù phổi do chết đuối trong nước ngọt là phù phổi hỗn hợp, do thương tổn màng phế nang-mao mạch với sự phá hủy lớp surfactan và do quá tải (surcharge). Phù phổi do chết đuối trong nước mặn xảy ra vì nước được kéo ngay tức khắc từ tuần hoàn vào lòng phế nang gây phù tức thời với hoạt động của surfactan bình thường.
7/ CHẾT ĐUỐI TRONG NƯỚC LẠNH LÀ GÌ ?

– Rõ ràng là một vài bệnh nhân đã sống sót hồi sức tim sau khi bị chìm lâu là bởi vì họ bị chìm trong nước lạnh.Tuy nhiên, Orlowski đã ghi nhận rằng những trường hợp cá biệt và hiếm hoi này đã xảy ra trong nước băng giá (icy waters).
– Nếu bị chìm trong nước lạnh giá (dưới 5 độ C), sự hạ nhiệt (hypothermie) xảy ra rất nhanh chóng và mang lại một sự bảo vệ nào đó chống lại giảm oxy mô.

– Những trường hợp các nạn nhân bị chìm lâu trong nước lạnh đã được hồi sức thành công mà không có các di chứng nào đã được báo cáo. Tuy nhiên số trường hợp này vẫn còn ít ỏi. Chìm đột ngột trong nước lạnh trên lý thuyết kích thích phản xạ lặn (diving reflex) của động vật có vú, trong đó máu từ ngoại biên được chuyển về trung tâm. Tình trạng hạ nhiệt được gây nên làm giảm nhu cầu chuyển hóa, do đó làm giảm thuơng tổn do giảm oxy mô trong trường hợp ngạt thở lâu dài. Nước lạnh có những tác dụng có hại. Đáng kể nhất là tình trạng tim bi kích thích do hạ nhiệt, suy kiệt và trạng thái tâm thần bị biến đổi. Hồi sức nạn nhân chết đuối bị hạ nhiệt nên được tiếp tục cho đến khi bệnh nhân được làm ấm lại một cách đầy đủ.
8/ XỬ TRÍ MỘT TRƯỜNG HỢP CHẾT ĐUỐI TRONG NƯỚC LẠNH KHÁC VỚI TRONG NƯỚC NÓNG NHƯ THỂ NÀO ?

– Một bệnh nhân bị chìm trong nước thật sự băng giá nên được xử trí một cách tích cực bởi vì khả năng sống sót tốt hơn. Mặc dầu thiếu các dữ kiện, hầu hết đồng ý rằng tất cả các nạn nhân bị chìm trong nước lạnh giá không nên được tuyên bố là đã chết cho đến khi họ đã trở nên “ ấm và chết ”. Các cố gắng hồi sức kéo dài và tối đa, bao gồm tim phổi nhân tạo (cardiopulmonary bypass), có thể được chỉ định đối với chìm trong nước lạnh giá nhưng không có hiệu quả đối với chìm trong nước ấm.
– Các nạn nhân chìm trong nước lạnh, bị hạ nhiệt và ngừng tim cần được hồi sức lâu dài và tích cực cho đến khi nhiệt độ trở lại bình thường hoặc được xem là không còn có thể sống được.
– Đừng ngưng BLS đối với các bệnh nhân có vẻ như “ vô vọng ” cho đến khi nhiệt độ trung tâm đạt 32 độ C. Sự hồi phục hoàn toàn đã được báo cáo sau hồi sức cấp cứu lâu dài những bệnh nhân bị hạ nhiệt.
– Sự sống sót của một trẻ nhỏ 2 tuổi đã được báo cáo sau khi bị chìm 66 phút trong nước lạnh 5 độ C.

– Một phụ nữ 29 tuổi đã hồi phục thần kinh hoàn toàn sau khi được hồi sức sau một ngừng tim kéo dài liên kết với hạ nhiệt bất ngờ (accidental hypothermia) ở 13,7 độ C.
– Chìm trong nước lạnh có thể gây nên giảm nhanh nhiệt độ trung tâm của nạn nhân, do đó hạ nhiệt toàn thân và tử vong có thể xảy ra trước khi bị chết đuối thật sự.
9/ HẠ NHIỆT CÓ TÁC DỤNG BẢO VỆ NHƯ THẾ NÀO ?

Hạ nhiệt (hypothermia) có thể bảo vệ chống lại giảm oxy mô (hypoxia), và bệnh nhân bị chìm thường ở trong tình trạng hạ nhiệt. Tuy nhiên, để hạ nhiệt có tác dụng bảo vệ nó phải xảy ra trước khởi đầu thương tổn não và tim do giảm oxy mô. Điều này không xảy ra trong trường hợp chìm trong nước không băng giá; hạ nhiệt lúc đó báo trước một tiên lượng xấu, không tốt
10/ NHỮNG GÌ XẢY RA TRONG MỘT TRƯỜNG HỢP CHẾT ĐUỐI ?

– Biến cố đầu tiên là bị chìm bất ngờ và kéo dài. Nạn nhân bắt đầu vùng vẫy và hoảng sợ. Mệt mỏi bắt đầu, và đói không khí (air hunger) phát sinh. Sau cùng sự hít vào phản xạ thắng sự nín thở. Nạn nhân nuốt nước vào, và sự hít nước xảy ra, gây nên co thắt thanh quản có thể kéo dài trong vài phút.Tình trạng giảm oxy-huyết xấu dần, và nạn nhân bất tỉnh sau đó. Nếu nạn nhân không được cứu nguy và hồi sức nhanh chóng, thương tổn hệ thần kinh trung ương bắt đầu xảy ra.
– Trong vòng 3-5 phút sau khi bị chìm hoàn toàn trong nước, mức độ của giảm oxy-huyết sẽ đủ để gây mất tri giác cho tất cả các nạn nhân.
11/ MÔ TẢ NHỮNG TRIỆU CHỨNG CỦA CHẾT ĐUỐI

– Các triệu chứng hô hấp thay đổi. Nạn nhân có thể hoàn toàn không có triệu chứng, ho nhẹ, khó thở nhẹ và nhịp thở nhanh , hoặc trong tình trạng phù phổi đột ngột.
– Các dấu hiệu thần kinh có thể đi từ lú lẩn (confusion) hay ngủ lịm (lethargy) đến hôn mê.
– Vài nạn nhân có thể bị ngừng tim (cardiac arrest)
– Phù phổi không phải do tim xảy ra trong những trường hợp chết đuối ướt (wet drownings), do hút nước vào phổi với mức độ từ trung bình đến nặng.
– Trạng thái tâm thần (mental status) có thể từ bình thường đến hôn mê.
12/ SINH LÝ BỆNH LÝ PHỔI NƠI CÁC NẠN NHÂN CHẾT ĐUỐI ?

Những đặc điểm lâm sàng chủ yếu của tất cả các nạn nhân chết đuối hay suýt chết đuối là giảm oxy-huyết gây nên bởi co thắt thanh quản hay hít dịch vào. P02 giảm, PCO2 gia tăng, và có nhiễm axit hô hấp và chuyển hóa kết hợp (a combined respiratory and metabolic acidosis). Nếu bệnh nhân được hồi sức thành công, giai đoạn hồi phục thường có biến chứng do nước hay các chất mửa được hít vào. Sự hít vào này có thể gây tắt nghẽn đường hô hấp do các phần tử (particles), co thắt phế quản (bronchospasm) do sự kích thích trực tiếp, phù phổi do thương tổn nhu mô, xẹp phổi do mất chất surfactan, và nhiễm trùng phổi. Vài bệnh nhân sau đó có thể bị áp-xe phổi hay tràn mủ màng phổi (empyème).
13/ TIM BỊ ẢNH HƯỞNG NHƯ THẾ NÀO ?

– Suy tim và rối loạn nhịp tim được gây nên bởi giảm oxy-huyết (hypoxemia) và tình trạng nhiễm axit (acidosis) sau đó. Tim tương đối đề kháng với thương tổn do giảm oxy mô (hypoxia), và thường thường tim tiếp tục trở lại hoạt động, nhưng thương tổn nghiêm trọng hệ thần kinh trung ương thường xảy ra. Đáp ứng của tim đối với trị liệu, đặc biệt là các thuốc chống loạn nhịp, có thể bị giới hạn bởi tình trạng giảm oxy mô, nhiễm axit, và hạ nhiệt. Điều trị nhằm vào làm đảo ngược 3 vấn đề này.
– Rối loạn nhĩ và thất xảy ra nơi các nạn nhân suýt chết đuối do giảm oxy mô (hypoxia), nhiễm axit chuyển hóa và hô hấp, và tình trạng cathecholamines quá thặng dư. Các rối loạn điện giải cũng góp phần vào sự phát sinh loạn nhịp tim.
14/ ĐIỀU TRỊ TRƯỚC BỆNH VIỆN ĐỐI VỚI NẠN NHÂN CHẾT ĐUỐI ?

Phần quan trọng nhất của điều trị đối với một bệnh nhân suýt chết đuối được tiến hành trong giai đoạn tiền bệnh viện (prehospital phase). Nếu một nạn nhân chết đuối được xử lý đường hô hấp một cách thích đáng và nếu sự thông khí được tiến hành nhanh chóng, thì thương tổn não do thiếu oxy mô (anoxic brain injury) có thể tránh được, và hy vọng hồi phục nhanh chóng và hoàn toàn. Bệnh nhân không được xử lý đường hô hấp và thông khí nhanh chóng, sẽ bị thương tổn não không hồi phục do thiếu oxy mô và hoặc là không đáp ứng với hồi sức cấp cứu hoặc tiến triển xấu dần sau hồi sức cấp cứu ban đầu. Điều trị nhằm điều chỉnh càng nhanh càng tốt tình trạng giảm oxy mô (hypoxia), tình trạng nhiễm axit (acidosis) liên kết, và hạ huyết áp. Thiết đặt đường hô hấp thông suốt đồng thời cần thận trọng thích đáng đối với cột sống cổ bởi vì các thương tổn lúc lặn thường liên kết với chấn thương cột sống cổ. Đặt nonrebreather oxygen mask cho bệnh nhân thở tự nhiên. Tiến hành bag-valve-mask breathing hay đặt ống thông nội khí quản nếu có chỉ định. Điều trị giảm oxy mô và nhiễm axit bằng tăng thông khí (hyperventilation) với oxy 100%. Đặt đường tĩnh mạch nếu cần.
15/ VAI TRÒ CỦA THỦ THUẬT HEIMLICH TRONG HỒI SỨC NẠN NHÂN CHẾT ĐUỐI ?

– Không có công trình nghiên cứu nào ủng hộ việc sử dụng thủ thuật Heimlich trong hồi sức nạn nhân bị chết đuối cả. Thương tổn gây nên do chìm là giảm oxy mô (hypoxia), và mục đích của hồi sức là làm biến mất tức thời tình trạng giảm oxy này bằng thông khí và cho thở oxy. Thủ thuật Heimlich có hiệu quả đối với những vật lạ trong đường hô hấp. Nước không tác dụng như một vật lạ trong đường hô hấp. Thường thường chỉ có những lượng nhỏ nước được hít vào, nhưng chúng được hấp thụ nhanh bởi các phế nang, như mọi trẻ sơ sinh chứng tỏ điều đó với những hơi thở đầu tiên.Vài công trình nghiên cứu chứng minh tính hiệu quả của thông khí áp lực dương (positive-pressure ventilation) trong hồi sức chết đuối, và một nghiên cứu đã chứng tỏ sự thất bại của thủ thuật Heimlich trong việc loại bỏ chất dịch ra khỏi đường hô hấp. Các biện pháp BLS (basic life support) thông thường với sự thông khí hô hấp nên được áp dụng cho bệnh nhân suýt chết đuối. Thủ thuật Heimlich nên dành cho tình huống hiếm hoi trong đó người cấp cứu không thể thông khí bệnh nhân và nghi có vật lạ trong đường hô hấp.
– Điều trị nạn nhân chết đuối nên hướng về việc phục hồi tức thời sự thông khí, bởi vì mức độ giảm oxy-huyết (hypoxemia) và những thương tổn do giảm oxy mô tăng lên nhanh chóng. Không nên bỏ phí thời gian để làm tháo nước ra khỏi phổi bệnh nhân, bởi vì lượng nước thật sự được hít vào không lớn, và trong trường hợp chết đuối trong nước ngọt, lượng nước được hít vào dầu sao sẽ nhanh chóng được hấp thụ bởi các phế nang.
16/ KHI NÀO CÓ CHỈ ĐỊNH THÔNG NỘI KHÍ QUẢN ?

– Bất cứ nạn nhân nào có trạng thái tâm thần bị biến đổi hay không có khả năng bảo vệ đường hô hấp đều cần đặt ông thông nội khí quản. Sự hiện diện đáng kể của các chất dịch được hít vào thường là một chỉ định. Ở những bệnh nhân ổn định lúc ban đầu, sự gia tăng PCO2 hay giảm PO2 với oxy liệu pháp chứng tỏ rằng có thể có thương tổn phổi lan rộng, và xử lý sớm đường hô hấp với thông khí áp lực dương (positive-pressure ventilation) và áp lực dương cuối kỳ thở ra (positive end-expiratory pressure) là những biện pháp thích hợp.
– Nếu bệnh nhân đã hít vào những lượng nước đáng kể, thông ống nội khí quản và thông khí phổi thường cần thiết.

– Một điểm quan trọng là xác định xem biến cố suýt chết đuối có thể xảy ra do lao đầu vào trong nước hay không. Bệnh nhân này có thể bị tổn thương cột sống cổ, và nên có những thận trọng thích đáng lúc đặt ống thông nội khí quản.
17/ NẾU NGHI CÓ DỊCH BỊ HÍT VÀO, CẦN ĐIỀU TRỊ NÀO ?

Điều trị hỗ trợ phổi. Cần theo dõi sát để phát hiện những dấu chứng của nhiễm trùng phổi đang phát triển. Vài trường hợp hít dịch vào với số lượng đáng kể, có thể cần soi phế quản (bronchoscopy) để loại bỏ các dịch tiết dính. Điều trị giãn phế quản với beta-agonist nếu có co thắt phế quản.
18/ MỘT PHIM X QUANG NGỰC BÌNH THƯỜNG CÓ LOẠI BỎ THƯƠNG TỔN PHỐI KHÔNG ?

– Không. Một phim X-quang ngực bình thường có thể được thấy trong 20% các trường hợp. Những dấu hiệu điển hình gồm có thâm nhiễm quanh rốn phổi (perihilar infiltrates) và phù phổi, còn những dấu hiệu cổ điển của ARDS ( phù phổi không phải do tim) có thể cần nhiều giờ để phát sinh.
– Bởi vì phim X-quang ngực có thể không tương xứng với P02 động mạch, nên làm gazométrie để đánh giá độ bảo hòa oxy và nhiễm chuyển hóa (metabolic acidosis) là quan trọng.
19/ VAI TRÒ CỦA KHÁNG SINH DỰ PHÒNG VÀ CỦA GLUCOCORTICOIDS ?

– Khi nước được hít vào bị ô nhiễm (nước cống), có thể xét đến trị liệu kháng sinh phòng ngừa. Trong những trường hợp khác, lợi ích của kháng sinh phòng ngừa không được chứng tỏ. Cũng không có lợi ích được chứng tỏ đối với việc sử dụng glucocorticoids.
– việc cho kháng sinh dự phòng nơi những bệnh nhân đã hít nước vào phải được hoãn lại cho đến khi những dấu hiệu nhiễm trùng phổi xuất hiện. Nên thực hiện lấy mẫu nghiệm vi khuẩn học bằng cách hút trong khí quản ngay khi bệnh nhân nhập viện với những dấu hiệu lâm sàng hay quang tuyến của thương tổn do hít.
20/ CÓ CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG SODIUM BICARBONATE TRONG HỒI SỨC KHÔNG ?

– Không. Nhiễm axit hô hấp và chuyển hóa (respiratory and metabolic acidosis) nên được điều trị bằng thông khí cơ học (mechanical ventilation) và tăng thông khí (hyperventilation).
– Nhiễm axit chuyển hóa sẽ tự điều chỉnh lấy nếu sự tuần hoàn có thể được phục hồi.
– Nhiễm axit chuyển hóa hầu như luôn luôn hiện diện nơi các nạn nhân suýt chết đuối, nhưng thường ít quan trọng và được điều chỉnh bằng cách cho 02

– Các bệnh nhân với pH dưới 7,10 có thể cho bicarbonate bằng đường tĩnh mạch.
– Mặc dầu có nhiều tranh cãi, bicarbonate (1 meq/kg) được khuyến nghị nơi những bệnh nhân hôn mê.
21/ GLUCOCORTICOIDS, HÔN MÊ BẰNG BARBITURATES VÀ HẠ NHIỆT NHÂN TẠO CÓ ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH KHÔNG ?
– Không. Những liệu pháp này không được chứng minh hiệu quả và vẫn gây nhiều tranh cãi.
– Hiện nay, các nghiên cứu về hiệu quả của hạ nhiệt nhân tạo (hypothermie induite), của hôn mê barbiturique, của curarisation musculaire và của việc hạn chế nước, lên sự cải thiện của các chức năng não bộ, đang được đánh giá.
22/ KHI NÀO THÌ NHỮNG CỐ GẮNG HỒI SỨC NÊN DỪNG LẠI ?

Nói chung, nên thực hiện những cố gắng hồi sức cho tất cả các bệnh nhân. Một đứa trẻ bị chìm trong nước lạnh 66 phút, đã hồi phục sau hồi sức thành công và các nghiên cứu khác đã ghi nhận rằng các bệnh nhân đòi hỏi CPR tại nơi tai nạn có thể hồi phục hoàn toàn. Khi nhiệt độ trung ương của chúng đã trở lại bình thường mà những cố gắng hồi sức vẫn không thành công, thì bệnh nhân có thể được tuyên bố là đã chết.
23/ KHI NÀO THÌ MỘT BỆNH NHÂN SUÝT CHẾT ĐUỐI ĐƯỢC CHO XUẤT VIỆN ?

– Tất cả các nạn nhân suýt chết đuối cần được hồi sức tích cực trong bệnh viện cho đến khi tất cả mọi cố gắng hợp lý trở thành vô ích và cho đến khi có nhiệt độ trở lại gần bình thường. Tất cả các bệnh nhân suýt chết đuối cần được đánh giá sát sao .Vài biến chứng hô hấp xảy ra muộn và thường chỉ xuất hiện trong 8 giờ. Một bệnh nhân với bất cứ triệu chứng hô hấp nào, với bất thường phim X quang ngực, hoặc được chứng tỏ là cần cho oxy, đều nên được theo dõi sát trong một bệnh viện trong vòng ít nhất 24 giờ. Tương tự, bất cứ bệnh nhân nào đã được hồi sức hoặc được báo cáo là bị mất tri giác, xanh tía, hay ngừng thở đều nên được theo dõi sát. Những bệnh nhân không có một triệu chứng nào và được đánh giá là hoàn toàn bình thường có thể được cho xuất viện với chỉ thị là phải trở lại ngay nếu suy hô hấp xảy ra.
– Mặc dầu hồi sức tức thời thành công nhưng nạn nhân vẫn còn có nguy cơ cao bị suy hô hấp cấp tính nếu đã hít nước vào. Đây là nguyên nhân quan trọng của tử vong muộn.

– Một vài bệnh nhân có thể không có triệu chứng trong thời kỳ hồi phục sau khi suýt chết đuối nhưng rồi xấu đi và tử vong do suy hô hấp cấp tính trong vòng 12-24 giờ sau đó.
– Các nạn nhân suýt chết đuối và đã bị tình trạng giảm oxy-huyết kéo dài nên được nhập viện để theo dõi sát trong 2-3 ngày sau khi đã ngưng tất cả các biện pháp hỗ trợ và sau khi các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm đã ổn định.
– Những bệnh nhân không có triệu chứng phải được giữ lại quan sát trong 4 đến 6 giờ và nếu vẫn không có triệu chứng trong thời gian quan sát này, nếu gazométrie bình thường và nếu phim ngực được thực hiện 4-6 giờ sau tai nạn bình thường, có thể cho bệnh nhân xuất viện. Những bệnh nhân không hội đủ những tiêu chuẩn này cần phải nhập viện.
24/ NHỮNG YẾU TỐ TIÊN ĐOÁN TIÊN LƯỢNG CỦA NẠN NHÂN BỊ THƯƠNG TỔN DO CHÌM ?

– Yếu tố tiên đoán chủ chốt là trạng thái tâm thần của bệnh nhân sau khi bị chìm. Các bệnh nhân tỉnh táo lúc đến phòng cấp cứu hay lúc nhập viện sẽ sống sót. Hầu hết các nạn nhân vẫn hôn mê sau 24 giờ hoặc sẽ chết hoặc sống sót với di chứng thần kinh nghiêm trọng. Những yếu tố tiên đoán tiên lượng xấu khác gồm có không có phản xạ đồng tử, tăng đường huyết sau khi hồi sức, và hồi sức tim phổi (CRP : cardiopulmonary resuscitation) đòi hỏi hơn 25 phút mới tái lập lại được sự tuần hoàn tự phát.
– Các dấu chứng thần kinh phản ánh tầm quan trọng của tình trạng giảm oxy mô (hypoxia) : một hôn mê giảm trương lực (coma hypotonique) với sự hủy bỏ các phản xạ gân xương và không có phản ứng nhận cảm đau có một tiên lượng rất xấu.
– Thương tổn thần kinh là di chứng thông thường sau suýt chết đuối và do thời gian bị giảm oxy-huyết. Nếu nạn nhân không bị bất tỉnh lúc chết đuối, thì khả năng bị thương tổn thần kinh không đáng kể.
– Những yếu tố tiên lượng xấu gồm có điểm số Glasgow Coma Scale bằng hoặc dưới 5, thời gian chìm kéo dài ( > 5phút ), chậm thực hiện CPR, pH dưới 7, nhiệt độ nước 10 độ C, và vô tâm thu (asystole) lúc đến phòng cấp cứu.

– Các bệnh nhân đến phòng cấp cứu tỉnh táo có khả năng 100% hồi phục hoàn toàn thần kinh, trong khi đó 95% các bệnh nhân với biến đổi trạng thái tâm thần nhưng có thể đánh thức dậy được, hồi phục thần kinh hoàn toàn.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(4/5/2008)

References :
– Emergency Medicine Secrets
– Pediatric Emergency Medicine Secrets
– Emergency Medicine, just the facts
– Current Emergency : Diagnosis and Treatment.
– Current Critical Care : Diagnosis and Treatment
– Current Surgical Diagnosis and Treatment
– Current Medical Diagnosis and Treatment
– Les Urgences

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu môi trường. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s