Cấp cứu nhi khoa số 3 – 01/2008

CẤP CỨU NHI KHOA SỐ 3 (Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh)
SỐT Ở TRẺ DƯỚI 3 TUỔI

1/ SỐT LÀ GÌ ?
38 độ C ( 100,4 độ F ). Một nhiệt độ lấy ở hậu môn là tiêu chuẩn vàng dể xác định nhiệt độ cơ thể nơi các nhũ nhi và trẻ em. Các nhiệt độ lấy ở nách và màng nhĩ thiếu tính nhạy cảm ( sensitivity ) ; một nhiệt độ không sốt ( an afebrile temperature ) được đo bởi các phương pháp này không loại bỏ một cơn sốt ( fever ). Một nhũ nhi nhỏ tuổi với nhiễm trùng có thể không có sốt ( afebrile ).
2/ VIỆC ĐÁNH GIÁ SỐT CỦA CHA MẸ NƠI CON MÌNH CÓ MỨC ĐỘ CHÍNH XÁC NHƯ THỂ NÀO ?
Việc đánh giá nhiệt độ của da bằng xúc giác của cha mẹ là đúng đắn từ 73% đến 98% trong việc xác nhận rằng không có sốt. Việc cha mẹ tin con mình bị sốt là đúng từ 74% đến 90%. Nói chung, một nhiệt độ được đo ở nhà nên được xem là chính xác.
3/ MỘT NHŨ NHI HAY TRẺ NHỎ BỊ SỐT. ĐÂU LÀ VẤN ĐỀ LỚN ?
Hầu hết các trẻ nhỏ có một nguồn nhiễm trùng rõ ràng ( ví dụ : nhiễm trùng đường hô hấp trên hay viêm tai giữa ). Khoảng 20% không có nguồn nhiễm trùng có thể nhận diện được ( sốt không rõ nguyên nhân ). Nhiễm khuẩn nặng ( serious bacterial infection ), như vi khuẩn-huyết ( bacteremia ), viêm màng não, nhiễm trùng đường tiểu và viêm ruột do vi khuẩn ( bacterial enteritis ), khó mà phân biệt được với bệnh do virus đơn thuần nhưng vô cùng quan trọng phải được nhận biết và điều trị.
4/ BẠN HIỂU NHƯ THỂ NÀO LÀ DẠNG VẺ NHIỄM ĐỘC (TOXIC APPEARING) ?
Trước, trong và sau khi thăm khám vật lý, thầy thuốc khám bệnh nên ghi nhận mức độ tỉnh táo và hoạt động của bệnh nhân, cố gắng hô hấp, trương lực cơ, sự tiếp xúc bằng mắt, khả năng ăn và sự tương tác (interactiveness). Các trẻ có dạng vẻ nhiễm độc ( toxic-appearing ) có thể cho thấy hành vi bực tức (irritable behavior), chán ăn (poor feeding), lờ đờ (lethargy), xanh tím và không muốn tương tác (interact) với các thành viên của gia đình hay với thầy thuốc.
5/ NHỮNG THUỐC HẠ NHIỆT NÀO NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG NƠI TRẺ EM BỊ SỐT ?
Aspirin đã liên lết với việc phát triển hội chứng Reye nơi các trẻ bị vài bệnh sốt và không nên được sử dụng để điều trị sốt nơi trẻ em. Acetaminophen (Tylenol) có hiệu quả như là một thuốc hạ nhiệt và an toàn với liều lượng được khuyến nghị từ 10 đến 15 mg/kg. Ibuprofen (Junifène) dạng lỏng (liquid) (10 mg/kg) cũng là một thuốc hạ nhiệt có hiệu quả ở trẻ em.
6/ CÓ ĐÁNG NGẠI VIỆC CHO THUỐC HẠ NHIỆT CÓ THỂ LÀM CHE DẤU MỘT SỰ TĂNG CAO HƠN NỮA CỦA NHIỆT ĐỘ ?
– Không !
– Sự hạ nhiệt đưa đến sự cải thiện về dinh dưỡng, gia tăng mức độ hoạt động và trẻ cảm thấy dễ chịu hơn nhiều.
7/ PHẢI XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO MỘT TRẺ SƠ SINH DƯỚI MỘT THÁNG VÀ BỊ SỐT (nhiệt độ > 38 độ C)?
– Thái độ xử lý đối với bệnh nhi dưới 28 ngày bị sốt dựa trên giả định rằng hệ thống miễn dịch của bệnh nhi này vốn không có khả năng định vị và kềm chế nhiễm trùng do vi khuẩn và rằng ở nhóm tuổi này, ngay cả nhà lâm sàng có kinh nghiệm nhất cũng không có khả năng phân biệt bệnh nhân ở giai đoạn đầu của sepsis với bệnh nhân có bệnh sốt lành tính. Người ta cho rằng ngay cả những bệnh nhi chỉ với một ổ nhiễm khuẩn cũng có thể gây nên vi khuẩn- huyết (bacteremia) và vi khuẩn có khả năng gây nhiễm dịch não tủy của chúng. Hầu như bất cứ nhiễm trùng do vi khuẩn nào nơi những bệnh nhân này cũng được xem là có khả năng phát tán (disseminating) và gây nên nhiễm khuẩn nặng.
– Nơi những bệnh nhân này có thể sử dụng một phương thức bảo thủ xét nghiệm tìm nhiễm khuẩn (sepsis workup), bao gồm công thức máu và đếm bạch cầu, cấy máu, phân tích và cấy nước tiểu lấy bằng thông tiểu, và đánh giá và cấy nước não tủy.
– Nhất thiết cấy nước tiểu phải được thực hiện bằng thông tiểu (catheterization) hay bằng chọc dò bàng quang trên xương mu bởi vì mẫu nghiệm lấy bằng túi tiểu (bag) không đáng tin cậy và có thể làm che khuất chẩn đoán.
– Nếu nhũ nhi bị tiêu chảy, phân nên được xét nghiệm tìm các bạch cầu. Các bệnh nhân với tiêu chảy hoặc với bệnh sử phân có máu hay niêm dịch cần phải cấy phân. Xét nghiệm phân được xem là có ý nghĩa nếu có hơn 5 hồng cầu hay bạch cầu trên mỗi vi trường có độ phóng đại cao.
– Nếu có các triệu chứng hô hấp hay giảm oxy (hypoxia), nên chụp phim phổi.
– Nói chung những bệnh nhân này nên được nhập viện để quan sát theo dõi và để truyền kháng sinh bằng đường tĩnh mạch cho đến khi tất cả các kết quả cấy đều âm tính.
– Điều trị trẻ sơ sinh dưới 28 ngày bị sốt gồm có nhập viện và điều trị thực nghiệm với ampicillin và hoặc là một aminoglycoside hoặc là một cephalosporin như cefotaxime ( Claforan ) hay ceftriaxone ( Rocephine ) cho đến khi tất cả các kết quả cấy đều âm tính.
– Nhập viện các bệnh nhân này để quan sát theo dõi nhưng chưa cho kháng sinh ( trong khi chờ đợi các kết quả cấy ) cũng là một thái đó hợp lý nơi những nhũ nhi có vẻ khỏe mạnh.
8/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC NHŨ NHI DƯỚI 28 NGÀY BỊ SỐT ĐỀU PHẢI NHẬP VIỆN CẢ SAO ?
Các nghiên cứu lâm sàng cố gắng áp dụng các tiêu chuẩn nguy cơ thấp cho các trẻ sơ sinh bị sốt đã nhận thấy rằng nhập viện nhóm bệnh nhi này mà không điều trị kháng sinh là biện pháp an toàn.
9/ BỆNH NHÂN VỚI SỐT KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN VÀ CÓ MỘT NHIỆT ĐỘ GÂY QUAN NGẠI ĐỐI VỚI LỨA TUỔI CỦA NÓ. PHẢI LÀM GÌ ?
Hãy bắt đầu đánh giá tìm nhiễm khuẩn (sepsis workup), bao gồm các xét nghiệm sau đây :
– mẫu nghiệm nước tiểu lấy bằng thông bàng quang để phân tích và cấy.
– máu để đếm máu toàn phần và cấy
– dịch não tủy để khám trực tiếp và cấy
– mẫu nghiệm phân (nếu tiêu chảy)
– chụp hình phổi.
10/ THẾ THÌ TỐN KÉM LẮM. KHÔNG THỂ GIỚI HẠN CÁC XÉT NGHIỆM LẠI ĐƯỢC SAO ?
– Mẫu nghiệm nước tiểu : Nhiễm trùng đường tiểu càng ngày càng được nhận biết như là một bệnh vi khuẩn nặng ( serious bacterial illness) ở các trẻ nhỏ. Mẫu nghiệm lấy bằng ống thông bàng quang (catheterized specimen) là cần thiết bởi vì các mẫu nghiệm lấy từ túi nước tiểu (bagged specimens) có một tỷ lệ ô nhiễm không thể chấp nhận được.Tuy nhiên bạn có thể lựa chọn kỹ thuật lấy, căn cứ trên giống tính và tuổi của bệnh nhân. Những lời khuyên hiện nay xác định rằng nên cấy nước tiểu nơi vài nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao : tất cả bé trai dưới 6 tháng, các bé trai dưới 12 tháng không được cắt bao quy đầu và bé gái dưới 12 tháng. Ở tất cả các bệnh nhi không nằm trong những nhóm có nguy cơ cao này nhưng dưới 2 năm, xem trực tiếp bằng kính hiển vi nước tiểu để xác định nhu cầu phải cấy nước tiểu.
– Chụp phim phổi : Chụp phim phổi có thể được thực hiện tùy theo trường hợp.Có thể giới hạn xét nghiệm này nơi các bệnh nhân với giảm oxy (hypoxia), suy kiệt hô hấp (respiratory distress), các dấu chứng khu trú lúc khám phổi, hoặc đếm bạch cầu lớn hơn 15.000 đến 20.000 và không có nguồn nhiễm trùng nào khác.
11/ PHẢI XỬ TRÍ NHƯ THỂ NÀO MỘT TRẺ TỪ 1 ĐẾN 3 THÁNG ( 28 ĐẾN 90 NGÀY ) VÀ BỊ SỐT ?
– Chủ yếu áp dụng cùng những nguyên tắc đối với các trẻ sơ sinh. Tuy nhiên kinh nghiệm lâm sàng đã chứng tỏ rằng hầu hết các bệnh nhi tuổi từ 28 ngày đến 2-3 tháng đều không có nhiễm trùng vi khuẩn và nhiều bệnh nhân phải nhậpviện để sepsis workup đã bị những biến chứng do thủ thuật
– Nói chung những bệnh nhân này cũng nên được xét nghiệm tìm nhiễm trùng ( sepsis workup ).
– Một trẻ vẻ mặt nhiễm độc nên được xét nghiệm đầy đủ tìm nhiễm trùng và nên được nhập viện để tiêm truyền kháng sinh bằng đường tĩnh mạch.
– Đối với một trẻ với nguy cơ thấp, có vẻ khỏe mạnh và có người theo dõi đáng tin cậy, thì có thể điều trị ngoại trú thay vì nhập viện.
– Có hai loại bệnh nhân ngoại trú chủ yếu :
(1) chọc dò tủy sống bắt buộc và cho ceftriaxone, 50mg/kg trước khi xuất viện. (2) không chọc dò tủy sống và không cho kháng sinh.
Cả hai loai bệnh nhân này cần được theo dõi rất sát (trong vòng 24 giờ).
12/ THÁI ĐỘ XỬ LÝ THÍCH HỢP BỆNH SỐT NƠI NHŨ NHI 3 THÁNG ?
Đây là lãnh vực gây tranh cãi. Trung bình có khoảng 10% các trẻ dưới 2 tháng bị sốt, có nhiễm trùng vi khuẩn nặng ( vi khuẩn huyết, viêm màng não, viêm xương tủy, viêm khớp nhiễm trùng, nhiễm trùng đường tiết niệu, hoặc viêm phổi ) 1/3 đến ½ những nhiễm trùng này được liên kết với vi khuẩn- huyết (bacteremia).Trong quá khứ, phương thức đánh giá và xử lý các nhũ nhi nhỏ tuổi đã thay đổi. Nhiều công trình nghiên cứu đã cố gắng xác định các tiêu chuẩn cho một nhóm nhũ nhi có “nguy cơ thấp ” với một nguy cơ bị nhiễm vi khuẩn nặng rất thấp.Thái độ lâm sàng có thể từ việc thực hiện thường quy chọc dò tủy sống và sử dụng kháng sinh thử nghiệm đến không chọc dò và không dùng kháng sinh nơi các trẻ khỏe mạnh
13/ MỘT NHŨ NHI CÓ NGUY CƠ THẤP ( LOW-RISK ) NGHĨA LÀ THẾ NÀO ?
CÁC TIỂU CHUẨN NGUY CƠ THẤP ĐỂ XỬ LÝ TRẺ BỊ SỐT

  BOSTON PHILADELPHIA ROCHESTER
Tuổi (ngày) 28-89 29-56 0-60
Nhiệt độ (C) > 38 > 38,2 > 38
Bạch cầu < 20.000 < 15.000 5000-15.000
Xét nghiệm nước tiểu < 10 bc/hpf < 10 bc/hpf, không có vi khuẩn < 10 bc/hpf
Hình phổi không có thâm nhiễm không có thâm nhiễm không yêu cầu
Dịch não tủy
(đếm bạch cầu)
< 10 < 8
không yêu cầu
tiêu chuẩn khác   Band/ total neutrophils < 0,2 absolute band
count < 1500
Độ nhạy cảm   100% 92,4%
Giá trị tiên đoán âm 94,6% 100% 98,9%

3 nhóm tiêu chuẩn đã được công bố cho phép xác định một đứa trẻ sốt có nguy cơ thấp (low risk). Mỗi thầy thuốc sẽ quyết định sử dụng nhóm tiêu chuẩn nào.Tất cả 3 nhóm tiêu chuẩn này bao gồm một trẻ đang khỏe mạnh trước đây không bệnh tật và đòi hỏi theo dõi sát đối với những bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn thấp.
1/ Các tiêu chuẩn Rochester quy định như sau : không có viêm tai giữa, đếm bạch cầu 5.000 đến 15.000, absolute band count < 1.500, phân tích nước tiểu với < 10 bạch cầu / hpf, phân với < 5 bạch cầu/hpf. Nếu tất cả các tiêu chuẩn này được hội đủ , bệnh nhân được cho xuất viện mà không cần phải cho kháng sinh.
2/ Các tiêu chuẩn Boston không bao gồm viêm tai, đếm bạch cầu dưới 20.000, phân tích nước tiểu với < 10 bạch cầu/hpf, dịch não tủy < 10 bạch cầu và chụp hình phổi bình thường (nếu có được). Các bệnh nhân hội đủ điều kiện được cho xuất viện mà không cần cho kháng sinh.
3/ Các tiêu chuẩn Philadelphia bao gồm bạch cầu < 15.000, tỷ suất band/neutrophils < 0,2, phân tích nước tiểu với < 10 bạch cầu và nhuộm Gram âm tính, dịch não tủy < 8 bạch cầu và nhuộm Gram âm tính, và chụp hình phổi và phân (nếu có được) âm tính.
14/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ HAY NHẤT ĐỐI VỚI TRẺ TỪ 3 ĐẾN 36 THÁNG BỊ SỐT
– Những trẻ trong nhóm tuổi này có thể được xử lý với đánh giá và điều trị ít tấn công hơn. Những trẻ với sốt trên 39 độ và không tìm thấy ổ nhiễm trùng nên được đếm máu hoàn toàn. Nếu bạch cầu lớn hơn 15.000, nên cấy máu. Nên cấy nước tiểu ở bé trai dưới 6 tháng và bé gái dưới 24 tháng.Trong nhóm tuổi này, các trẻ với viêm màng não có thể có những triệu chứng và dấu chứng lâm sàng hơn là những trẻ thuộc nhóm nhỏ tuổi hơn. Cảm tưởng lâm sàng cho rằng một đứa trẻ không thể bị viêm màng não đáng được tin cậy hơn.Trong nhóm này, có thể cho phép điều trị thử nghiệm với ceftriaxone tiêm mông mà không cần phải đợi kết quả cấy nước não tủy. Các bệnh nhân nên được khám theo dõi trong 24 giờ.
– Điều trị các trẻ sốt có vẻ nhiễm độc từ 3 tháng đến 36 tháng, không có dấu hiệu nhiễm trùng khu trú, gồm có nhập viện, cấy máu, nước tiểu và nước não tủy và điều trị kháng sinh nhanh chóng.
– Các nhũ nhi từ 3 đến 36 tháng với nhiệt độ dưới 39 độ và không có vẻ nhiễm độc, có thể được theo dõi ngoại trú mà không cần phải thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán hoặc cho các thuốc kháng sinh.
– Đối với các nhũ nhi không có vẻ nhiễm độc với nhiệt độ trực tràng 39 độ hoặc hơn, có hai options :
– cấy máu và cho kháng sinh (ceftriaxone, 50 mg/kg một lần mỗi ngày, không được vượt quá 1g)
– đếm tế bào máu toàn bộ, và nếu đếm bạch cầu là 15.000 hoặc hơn, cấy máu và cho kháng sinh .
15/ NHỮNG VI KHUẨN THÔNG THƯỜNG NÀO GÂY BỆNH NƠI CÁC TRẺ MẠNH KHỎE ?

    TUỔI                 TÁC NHÂN GÂY BỆNH
       < 28 ngày        Streptococcus nhóm B, Escherichia Coli, các vi khuẩn ruột gram âm khác (Klebsiella, Listeria)
  29 – 60 ngày Streptococcus nhóm B, E.Coli, Klebsiella, đôi khi Listeria, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type B, và Neisseria meningitidis
  61- 90 ngày S. pneumoniae, H.influenzae type B, N. Meningitidis, đôi khi streptococcus nhóm B và các vi khuẩn ruột gram âm
 > 90 ngày S. pneumoniae, H.influenzae type B, N.meningitidis

16/ BỆNH SỬ TỰ NHIÊN CỦA VI KHUẨN HUYẾT ẨN ?
Vi-khuẩn huyết không phải là một bệnh hiền tính. Khoảng 1/3 các nhũ nhi với vi khuẩn-huyết ẩn do pneumococcus, H.influenzae loại b, và N.meningitidis, cải thiện về lâm sàng và có cấy máu âm tính trong vòng 72 giờ mà không phải điều trị. Vi khuẩn huyết do H.influenzae và N.meningitidis có khả năng tiến triển thành bệnh nặng hơn là vi khuẩn huyết do Streptococcus pneumoniae.
S. pneumoniae là tác nhân gây bệnh đứng đầu trong vi-khuẩn huyết ẩn (occult bacteremia).Trong số những bệnh nhân với vi-khuẩn huyết do pneumococcus không được điều trị bằng kháng sinh lúc đánh giá khởi đầu, 10% đến 25% phát triển thành những biến chứng ( viêm mô tế bào, viêm phổi, và sepsis), và 3 đến 6% phát triển thành viêm màng não.
17/ NHỮNG KHÁNG SINH NÀO NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ ĐIỀU TRỊ THỬ NGHIỆM

  TUỔI  ĐIỀU TRỊ
Lúc sinh – 4 tuần  Ampicillin, 100 mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch mỗi 4 đến 6 giờ + một aminoglycoside (gentamycin, 5mg/kg/ 24 giờ tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ), hay cefotaxime, 50-150 mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch mỗi 6-8 giờ
4 tuần – 3 tháng Ampicillin, 200mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ, và cefotaxime,
150 mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch mỗi 6-8 giờ
3 tháng – 3 năm Ceftriaxone, 50 mg/kg tiêm tĩnh mạch hay tiêm mông x 1 liều duy nhất

18/ NHỮNG TRẺ NÀO BỊ SỐT CẦN PHẢI NHẬP VIỆN ?
– Các nhũ nhi dưới 28 ngày bị sốt
– Các trẻ em có vẻ mặt bị bệnh (ill-appearing) lúc đánh giá lâm sàng
– Các trẻ em mà người săn sóc không đáng tin cậy hoặc trong hoàn cảnh nghèo.
– Các trẻ em bị suy giảm miễn dịch và bị sốt .

References :
– Emergengy Medicine Secrets
– Pediatric Emergency Medicine
BS NGUYỄN VĂN THỊNH (14/1/2008)

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu nhi khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s