Cấp Cứu Nội Khoa Số 10 – 10/2007

Cấp Cứu Nội Khoa Số 10 (bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh)

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
SYNDROME CORONARIEN AIGU
– PHẦN II
JEAN-LOUIS VINCENT – Chef du Service de Soins Intensifs, Hopital Erasme, Bruxelles


NHỒI MÁU CƠ TIM VỚI NÂNG CAO ĐOẠN ST STEMI (ST ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION)

Sự hoại tử cơ tim hầu như luôn luôn là kết quả của sự tắc hoàn toàn một động mạch vành bởi một huyết khối ; huyết khối này được tạo thành trên một mảng xơ mỡ bị bất ổn định thường là sau khi bị vỡ.
Lâm sàng : đau thắt trước ngực (douleurs précordiales constrictives), thường rất là nghiêm trọng, đôi khi lan về phía tay trái nhưng cũng theo những hướng khác (tay phải, lưng). Nhưng cơn đau này không giảm đi sau khi cho những dẫn xuất nitrés.
Tiêu chuẩn điện tâm đồ :
– lệch lên trên của đoạn ST (sus-décalage du segment ST) ít nhất 1mm trong 2 dérivation kế cận
– lệch lên trên của đoạn ST ít nhất 2 mm trong các dérivation V1V2V3
– nhồi máu thành sau cơ tim (infarctus postérieur) : lệch xuống dưới của đoạn ST (sous-décalage du segment ST) với sóng R nổi trội (onde R dominante) ( > sóng S) ở V1-V2 và nâng cao đoạn ST (élévation du segment ST) ở V9.
– bloc nhánh trái mới xảy.
Trong trường hợp bloc nhánh trái đã có trước, việc chẩn đoán đặc biệt khó khăn.
Đứng trước một bloc nhánh trái mà thời gian xuất hiện không chắc chắn , ta có thể bỏ qua tiêu chuẩn điện tâm đồ này hoặc áp dụng những tiêu chuẩn chọn lọc sau đây :
– nâng cao đoạn ST ít nhất 1mm cùng chiều với phức hợp QRS
– hạ thấp đoạn ST ít nhất 1mm trong các dérivation V1,V2 hoặc V3
– nâng cao đoạn ST ít nhất 5mm theo hướng đối nghịch với QRS.
Trong trường hợp nhồi máu cơ tim thành dưới, nên ghi những dérivation V4R và cả những dérivation sau V7,V8,V9.
NHỮNG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT QUAN TRỌNG :
– Phẫu tích động mạch chủ (dissection aortique)
– Tràn khí mành phổi ngẫu nhiên
– Viêm thực quản
– Nghẽn mạch phổi
– Viêm màng ngoài tim cấp tính
– Viêm túi mật cấp tính, viêm tụy tạng, bệnh loét dạ dày tá tràng.
TIÊN LƯỢNG
Gần ¼ các bệnh nhân nạn nhân của nhồi máu cơ tim chết trước khi đến được bệnh viện. Trong số những bệnh nhân được nhập viện vì nhồi máu cơ tim, 10 đến 15% chết trong khi nhập viện và một chục phần trăm khác chết năm sau đó. Tỷ lệ tử vong sau đó là 5% mỗi năm, nghĩa là 6 lần tỷ lệ tử vong của những người cùng lứa tuổi nhưng không có thiểu năng động mạch vành (insuffisance coronaire).
TÁI TƯỚI MÁU CƠ TIM (REPERFUSION MYOCARDIQUE)
Trong trường hợp STEMI, việc tái lập thông thương (recanalisation) động mạch vành bị huyết khối là một cấp cứu .Vậy không nên chờ đợi các kết quả xét nghiệm sinh học (enzymes tim, troponine, xét nghiệm đông máu, gazométrie..) hoặc những xét ngiệm khác (chụp hình phổi.) rồi mới bắt đầu tái tưới máu cơ tim (reperfuser le myocarde )
Sự tái tạo lại dòng máu có thể được thực hiện bằng liệu pháp tan huyết khối bằng đường tĩnh mạch hoặc động mạch vành (thrombolyse intraveineuse ou intracoronaire), bằng phẫu thuật tạo hình động mạch vành (angioplastie) hoặc bằng phẫu thuật bắt cầu động mạch vành (bypass coronaire) cấp cứu.
Điều trị có mục đích không chỉ tái lập nhanh chóng tuần hoàn động mạch vành và như vậy gìn giữ cơ tim, mà còn giới hạn các nguy cơ loạn nhịp tim và ngăn ngừa “remodeling” tâm thất.
CÁC LỢI ÍCH CỦA VIỆC TÁI TƯỚI MÁU TÂM THẤT :
– hạn chế kích thước của nhồi máu
– cải thiện sự hoá sẹo
– làm giảm “remodeling” của vùng không bị nhồi máu
– phòng ngừa sự giãn tâm thất
– việc tạo các huyết khối thành (thrombi muraux) ít hơn
– tỷ lệ loạn nhịp tim ít hơn.
THỜI HẠN ĐỂ TÁI TẠO DÒNG MÁU :

Việc tái lập thông thương (recanalisation) động mạch vành bị huyết khối có lợi ích nếu được thực hiện trong 12 giờ đầu nhưng kết quả ít rõ ràng sau đó. Tuy nhiên các nghiên cứu đã chứng tỏ rằng các bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp tan huyết khối sau 12 giờ thuộc hai nhóm phân biệt : những người thuộc nhóm đầu có bệnh cảnh muộn nhưng điển hình, những người thuộc nhóm hai được trị liệu tan huyết khối muộn bởi vì có sự do dự về chẩn đoán : những người thuộc nhóm đầu tuồng như có lợi ích lúc nhận liệu pháp tan huyết khối mặc dầu được tiến hành muộn.
PHẪU THUẬT TẠO HÌNH ĐỘNG MẠCH VÀNH NGUYÊN PHÁT (ANGIOPLASTIE PRIMAIRE)

Phẫu thuật tạo hình động mạch vành nguyên phát (Angioplastie coronaire percutanée primaire PTCA : percutaneous transluminal coronary angioplasty) nói chung được ưa thích hơn liệu pháp tan huyết khối (thrombolyse) bởi vì hiệu quả hơn, ít đưa đến nguy cơ thiếu máu cục bộ tái phát và xuất huyết.
Phẫu thuật tạo hình động mạch vành cấp cứu đặc biệt hữu ích :
– nơi các bệnh nhân có chống chỉ định liệu pháp tan huyết khối (30% các bệnh nhân)
– trường hợp sốc do tim (choc cardiogénique) và ở những bệnh nhân dưới 75 tuổi.
– trường hợp nhồi máu thành trước lan rộng (infarctus antérieur étendu).
– trường hợp chẩn đoán không chắc chắn.
Can thiệp cần được tiến hành càng sớm càng tốt.
Bệnh nhân phải được chuyển đến trong một trung tâm có khả năng thực hiện phẫu thuật tạo hình động mạch vành cấp cứu mặc dầu việc vận chuyển này có thể kéo dài hơn một giờ. Tuy nhiên nếu nhồi máu cơ tim được nhận biết rất sớm, thì liệu pháp tan huyết khối được thực hiện trong hai giờ đầu có thể nhanh chóng có hiệu quả hơn phẫu thuật tạo hình động mạch vành
Một phẫu thuật tạo hình động mạch vành cứu sống (PTCA de sauvetage) có thể hữu ích :
– trong trường hợp liệu pháp tan huyết khối thất bại. Không phải luôn luôn dễ dàng nhận biết sự thất bại của liệu pháp tan huyết khối nếu không phải là cơn đau dai dẳng và nâng cao đoạn ST trên 90 phút sau khi thực hiện liệu pháp này.
– trường hợp thiếu máu cục bộ tái phát sau khi làm liệu pháp tan huyết khối
Trái lại, phẫu thuật tạo hình động mạch vành được thực hiện có hệ thống sau hoặc đồng thời với liệu pháp tan huyết khối là điều ngày nay không được khuyên làm.
Các hạn chế của phẫu thuật tạo hình động mạch vành :
– các thương tổn không thể điều trị : hẹp thân chung (tronc commun) động mạch vành
– nguy cơ bị phẫu tích (dissection) thành động mạch gây nên bởi chấn thương do khí ( barotraumatisme), có thể dẫn đến nghẽn động mạch và can thiệp ngoại khoa cấp cứu.
Các kết quả của phẫu thuật tạo hình động mạch vành được cải thiện bởi :
– đặt stents coronaires
– cho inhibiteurs des récepteurs plaquettaires IIb/IIIa (abciximab)
LIỆU PHÁP TAN HUYẾT KHỐI (THROMBOLYSE)

Liệu pháp tan huyết khối bằng đường tĩnh mạch vẫn là một lựa chọn rất tốt khi có thể thực hiện sớm. Lý tưởng liệu pháp tan huyết khối phải được thực hiện trong vòng 1 giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng ( ngay trong xe cứu thương nếu thời gian vận chuyển khá dài ) hoặc trong vòng 30 phút sau khi nhập viện.
CÁC CHỒNG CHỈ ĐỊNH :

CHỐNG CHỈ ĐỊNH QUAN TRỌNG CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI
xuất huyết tích cực hoặc mới xảy – cao huyết áp nghiêm trọng (trương tâm >110 mmHg hoặc thu tâm>180 mmHg)
các bệnh về đông máu quan trọng – dùng thuốc chống đông máu bằng đường miệng
phẫu thuật hoặc chấn thương quan trọng 6 tuần trước đó – mới chọc huyết quản không đè ép
xuất huyết đường tiêu hoá trong 3 tháng trước đó. – viêm tụy tạng.
u trong sọ, can thiệp ngoại thần kinh 6 tháng trước đó.
– loét dạ dày tá tràng hoạt động
mọi bệnh sử về tai biến mạch máu não xuất huyết; tai biến mạch máu não 6 tháng trước đó. – sa sút trí tuệ (démence)
– viêm nội tâm mạc (endocardite)
khả năng phẫu tích động mạch chủ hay viêm màng ngoài tim (péricardite) – lao phổi hang (tuberculose pulmonaire cavitaire)

CÁC CHỒNG CHỈ ĐỊNH
Nói chung các chống chỉ định chiếm 10% các trường hợp. Thí dụ, một bệnh sử mơ hồ về loét dạ dày không phải là một chống chỉ định đầy đủ của liệu pháp tan huyết khối.
Một điều trị kháng đông được xem như là một chống chỉ định tuyệt đối vì nguy cơ xuất huyết. Mặc dầu thế có thể xét đến việc cho FFP (fresh frozen plasma) hoặc PPSB để điều chỉnh những tác dụng của các anti-vitamines K trước khi tiến hành liệu pháp tan huyết khối.
CÁC KHÔNG CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Sau đây là những « không chống chỉ định » (non-contre-indications) :
TUỔI : Tuổi không phải là một chống chỉ định của liệu pháp tan huyết khối ( bệnh nhân lớn tuổi nhất trong những nghiên cứu lâm sàng về liệu pháp tan huyết khối có 110 tuổi)
NƠI VÀ LOẠI NHỒI MÁU : Trong khi hiệu quả ít rõ ràng trong các nhồi máu thành dưới (infarctus inférieurs) (có kích thước nhỏ hơn), lợi ích là điều chắc chắn trong tất cả các trường hợp nhồi máu xuyên thành (infarctus transmural)
CAO HUYẾT ÁP : cao huyết áp làm gia tăng nguy cơ bị tai biến mạch máu não xuất huyết, nhưng không phải là một chống chỉ định nếu có thể kiểm soát nhanh chóng.
KINH NGUYỆT : Mặc dầu điều trị tan huyết khối có thể làm gia tăng xuất huyết, nhưng kinh nguyệt không phải là một chống chỉ định.
CÁC BIẾN CHỨNG :
Nếu có tính đến những chống chỉ định này, nguy cơ tai biến mạch máu não là dưới 1% và nguy cơ xuất huyết là 5%
CÁC THUỐC LÀM TAN HUYẾT KHỐI (AGENTS THROMBOTIQUES)
+ Streptokinase : Mặc dầu streptokinase là thuốc ít tốn kém nhất , thuốc này chỉ còn được cho trong những trường hợp đặc biệt vì nhiều lý do :
– thiếu tính đặc hiệu đối với sợi huyết ( fibrine ) và hiệu quả ít hơn
– việc phát triển các kháng thể chống streptokinase ( anticorps anti-streptokinase ) xuất hiện trong 3-4 ngày sau điều trị và tồn tại lâu sau đó ( 50% tồn tại sau 4 năm)
– thời gian cho thuốc kéo dài (1,5 triệu đơn vị trong một giờ)
+ Alteplase ( rtPA, ACTILYSE) :
– rtPA được cho 100 mg trong 90 phút, theo cách sau đây : tiêm tĩnh mạch trực tiếp 15mg, sau đó 50mg trong 30 phút và sau đó 35 mg trong 60 phút.
– alteplase được sử dụng nhiều hơn trong điều trị nghẽn động mạch phổi lớn (embolie pulmonaire massive)
+ Retéplase ( Rapilysin)
– đó là một dẫn xuất của rtPA
– có lợi điểm là có demi-vie dài, cho phép tiêm trực tiếp 10 đơn vị mỗi lần, hai lần kế tiếp nhau và cách nhau 30 phút.
– hoạt tính hơi ít đặc hiệu hơn đối với thrombine so với rtPA.
+ Ténectéplase (TNK-tPA, Metalyse) :
– đó là một dạng của rtPA được biến đổi, liên kết tính hiệu quả, việc cho thuốc đơn giản và độ an toàn.
– đó là thuốc được lựa chọn ngày nay.
– thuốc được tiêm tĩnh mạch trực tiếp với liều lượng duy nhất (trong 10 giây) l từ 30 mg ( < 60 kg ) đến 50mg ( > 90 kg ).
– các ống thuốc 40 mg và 50 mg.
ĐIỀU TRỊ CHỐNG HUYẾT KHỐI (TRAITEMENT ANTITHROMBOIQUE)
HEPARINE :
Liệu pháp héparine cần thiết trong tất cả các hội chứng động mạch vành cấp tính và thường được duy trì trong 5 đến 7 ngày. Thật vậy sự làm tan huyết khối (lyse du thrombus), nhất là dưới tác dụng của điều trị tan huyết khối (thrombolyse) làm gia tăng nguy cơ tái phát huyết khối bởi vì sự phát sinh thrombine làm hoạt hóa các tiểu cầu.

Hai lựa chọn cần được xét đến :
HBPM ( héparine có trọng lượng phân tử thấp )
– enoxaparine ( Clexane) ít nhất cũng có hiệu quả như héparine chuẩn (héparine standard)
– có thể bắt đầu tiêm tĩnh mạch trực tiếp 30mg rồi sau đó tiêm hai lần mỗi ngày với liều lượng 1mg/kg, không cần theo dõi gì đặc biệt.
– Héparine standard: tiêm tĩnh mạch trực tiếp 5000 đơn vị rồi sau đó truyền 1000 đơn vị/giờ, cần điều chỉnh liều lượng để duy trì APTT (kiểm tra sau 3, 6, 12 và 24 giờ) trong giới hạn 1,5 đến 2,5 lần trị số bình thường. Phương pháp này được ưa thích nơi các người già (>75 tuổi) hoặc trong trường hợp suy thận được xác nhận (créatinine > 2mg/dL)
ASPIRINE :
Trong tất cả các trường hợp, cho aspirine để làm giảm nguy cơ tắc trở lại, nhờ tác dụng chống tiểu cầu (antiplaquettaire). Aspirine cản cyclooxygénase tiểu cầu trong vòng 30 phút. Điều trị phải được bắt đầu càng sớm càng tốt (dầu có điều trị tan huyết khối hay không ) và phải phải được tiếp tục theo đuổi sau đó.
Aspirine dường như hơn antivitamines K trong ngăn ngừa những tai biến thiếu máu cục bộ sau nhồi máu. Liều lượng được khuyên sử dụng thường là 250 đến 350 mg mỗi ngày. Các chống chỉ định là dị ứng với aspirine và giảm tiểu cầu ( thrombocytopénie ) nặng.
Aspirine phải được cho suốt đời, trừ phi có chỉ định điều trị kháng đông bằng đường miệng (việc phối hợp aspirine và antivitamines K làm gia tăng nguy cơ xuất huyết nhưng không có lợi ích được chứng tỏ)
ANTIVITAMINES K :
Sau héparine liệu pháp có thể cho các thuốc kháng đông bằng đường miệng (anticoagulants oraux) trong 3 đến 6 tháng, nhất là nếu có nguy cơ tai biến huyết khối tắc mạch (thrombo embolique) trong các trường hợp sau đây :
– suy tim nặng
– nhồi máu lan rộng
– phình tâm thất (anévrysme ventriculaire)
– nguy cơ viêm tĩnh mạch huyết khối (thrombophlébite) ( béo phì, tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu, giãn tĩnh mạch, bất động )
– rung nhĩ ( ngay cả kịch phát)
Các liều lượng vitamines K cần được điều chỉnh để duy trì một INR (international normalized ratio) từ 2 đến 3.
NHỮNG CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ KHÁC TRONG HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
BETA-BLOCKERS :
– Những tác dụng có lợi có thể có :
– giảm nhu cầu oxy của cơ tim (tác dụng bảo vệ có lẽ quan trọng nhất)
– tác dụng chống loạn nhịp
– Các beta-blockers làm giảm tỷ lệ tái phát nhồi máu cơ tim, rung thất, vỡ tim và xuất huyết não.
– Thuốc phải được cho sớm : các beta-blockers phải được cho càng sớm càng tốt, nếu có thể trong vòng 24 giờ đầu trong tất cả các trường hợp trừ khi có các chống chỉ định được xác lập sau đây :
– sốc do tim hay suy tim với mức độ đáng kể, phù phổi do nguyên nhân huyết động.
– bloc nhĩ thất độ 2 hoặc 3, hay nhịp tim chậm dung nạp xấu
– suyễn, co thắt phế quản
– Cách cho thuốc :
– có thể khởi đầu điều trị bằng đường tĩnh mạch trong 24 giờ đầu, rồi sau đó tiếp tục bằng đường miệng :
– aténolol (Tenormin) hay metoprolol (Seloken hay Lopresor) : 5-10 mg tĩnh mạch ( 1 đến 2 ampoules, cách nhau 5 đến 10 phút) rồi 25 đến 100mg bằng đường miệng 2 lần mỗi ngày.
– Điều trị phải được theo đuổi ít nhất 2 đến 3 năm hoặc hơn nữa. Các beta blockers làm gia tăng tỷ lệ sống sót lâu dài.
INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION (IEC) :
– Những tác dụng có lợi có thể có :
– làm giảm những tác dụng không thuận lợi của angiotensine II
– làm giảm tiết aldostérone : ngăn ngừa ứ nước và muối (rétention hydrosodée).
– làm giảm catécholamines lưu thông trong máu.
– làm gia tăng bradykinine và như vậy làm gia tăng prostacycline và oxyde nitrique.
– làm giảm sức đề kháng mạch máu toàn thân và phổi.
– làm giảm sức căng (stress) cua thành tâm thất.
– làm giảm sự giãn tâm thất.
– cải thiện tuần hoàn động mạch vành.
– Các công trình nghiên cứu lâm sàng đã chứng tỏ rõ ràng rằng các IEC làm giảm sự loạn chức năng (dysfonction) và giãn tâm thất và cải thiện tỷ lệ sống còn, mặc dầu các bệnh nhân được điều trị đôi khi có nhiều đợt hạ huyết áp hơn. IEC làm giới hạn hiện tượng “remodeling” tâm thất ( tâm thất lớn hơn và có dạng hình cầu hơn) và có khuynh hướng gia tăng suy tim cũng như loạn nhịp.
– Các IEC phải được cho nơi tất cả các bệnh nhân, nếu có thể trong vòng 24 giờ, ngay khi bệnh nhân được điều trị ổn định ( và tình trạng giảm lượng máu được loại trừ). IEC phải được cho thận trọng trong trường hợp hạ huyết áp.
– Các lợi ích của IEC đặc biệt rõ ràng trong các trường hợp :
– loạn năng tâm thất (fraction d’éjection của tâm thất trái giảm)
– suy tim có triệu chứng lâm sàng.
– cao huyết áp.
– đái đường.
– Các chống chỉ định :
– nghi hẹp động mạch thận hai bên.
– suy thận cấp tính
– bệnh sử angio-oedème khi sử dụng IEC.
– Cách cho thuốc :
– trong giai đoạn cấp tính, IEC có demi-vie ngắn (captopril) được ưa thích hơn mặc dầu vài IEC có thời gian tác dụng dài hơn có thể đưa đến một nguy cơ hạ huyết áp thấp hơn sau liều lượng đầu tiên.
– captopril dùng bằng đường miệng : 6,25 mg (liều lượng trắc nghiệm) rồi 12,5,25 mg và ngay cả 50 mg cho 3 lần mỗi ngày.
– cần tránh cho bằng đường tĩnh mạch (énalapril iv) vì nguy cơ gây hạ huyết áp cao.
– IEC cần phải được theo đuổi điều trị lâu dài..
CÁC DẪN XUẤT NITRES :
– Các tác dụng có lợi có thể có :
– gia tăng cung cấp oxy đến cơ tim (giãn động mạch vành)
– giảm nhu cầu oxy của cơ tim (giảm postcharge và nhất là giảm précharge).
– tác dụng chống kết tụ tiểu cầu (effet antiagrégeant plaquettaire)
– Mặc dầu tác dụng có lợi của các dẫn xuất nitrés lên tỷ lệ sống còn không được chứng minh rõ, các dẫn xuất nitrés thường được cho theo thông lệ trong 2-3 ngày đầu, nhằm vào tác dụng lên précharge và (trong một chừng mực ít hơn) lên postcharge và lên tuần hoàn động mạch vành.
– Các dẫn xuất nitrés được đặc biệt chỉ định trong các trường hợp :
– đau ngực kéo dài.
– khuynh hướng cao huyết áp.
– dấu hiệu sung huyết huyết quản phổi.
– Chúng bị chống chỉ định dùng lúc có hạ huyết áp ( thu tâm < 100mmHg).
Điều quan trọng là phải loại trừ một tình trạng giảm lượng máu (hypovolémie) làm dễ hạ huyết áp. Cũng cần đảm bảo không có gia tăng tần số tim mà sự hiện diện có thể gợi ý một tình trạng giảm lượng máu.
– Cách cho thuốc :
– Tốt hơn là bắt đầu cho bằng đường tĩnh mạch.
– Dinitrate d’isosorbide (Cedocard) : có thể bắt đầu truyền theo liều lượng 10 mcg/phút và tăng dần cho đến 80-100mcg/phút (liều lượng cực đại 200 mcg/phút ).Ưu thế là tác dụng nhanh và demi-vie tương đối ngắn, nhưng nguy cơ về dung nạp thuốc (tolérance) sẽ xuất hiện sau 24 giờ.
– Molsidomine (Corvaton) : thuốc này ít dẫn đến hiện tượng dung nạp hơn nhưng có demi-vie dài hơn. Liều lượng là 2-4mg/giờ
– Các đường miệng và qua da (transdermique) có thể được sử dụng sau này.
ANICALCIQUES – Các tác dụng có lợi có thể có :
– giãn động mạch vành.
– giảm nhu cầu oxy của cơ tim
– Mặc dầu có tác dụng chống cơn đau thắt ngực, giãn mạch cà chống cao huyết áp, anticalciques dường như không làm giảm tỷ lệ tử vong một cách rõ rệt.Thuốc này chiếm một vị trí lựa chọn thứ hai và đặc biệt được xét đến khi beta-blockers có chống chỉ định (nhất là trường hợp viêm phổi mãn tính tắc nghẽn). Các tác dụng mong muốn là giảm tần số tim, huyết áp và tính co thắt.
– Diltiazem (Tildiem) là thuốc được ưa thích, có thể cho bằng đường tĩnh mạch ( tiêm trực tiếp 25mg trong 5 phút, sau đó truyền liên tục 5 đến 15 mg/giờ) hoặc có thể cho bằng đường miệng.Tác dụng phụ quan trọng nhất là nguy cơ bloc nhĩ thất. Thuốc có thể làm gia tăng tỷ lệ mắc phải những vấn đề về tim trong trường hợp suy tim với fraction d’éjection tâm thất trái < 40% nhưng có thể làm giảm những biến chứng nơi những bệnh nhân có chức năng tim được bảo toàn. Trong trường hợp NSTEMI, cho diltiazem có thể làm giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim trong 6 tháng đầu.
– vérapamil có thể có những tác dụng có lợi vừa phải nơi những bệnh nhân có một chức năng tim được bảo toàn.
– dihydropyridines ( loại nifédipine) phải được tránh sử dụng bởi vì các thuốc loại này thường gây nên những tác dụng không thuận lợi do sự kích thích adrénergique (tim đập nhanh và thường là gia tăng tính co bóp) phản xạ đáp ứng lại với sự giãn mạch. Ngoài beta-blockers, thuốc này có thể được xét đến trong trường hợp cao huyết áp.
MAGNESIUM – Các tác dụng có lợi có thể có :
– giảm nguy cơ loạn nhịp.
– giãn mạch ngoại biên (giảm postcharge)
– giãn động mạch vành.
– chống kết tụ tiểu cầu (antiagrégation plaquettaire).
– cải thiện chuyển hóa cơ tim
– có tác dụng bảo vệ trong thời kỳ tái đẩy máu (reperfusion)
– Các hiệu quả có lợi của việc cho magnésium đã được gợi ý trong nhiều nghiên cứu lâm sàng nhỏ nhưng bị bác bỏ trong một công trình nghiên cứu rộng lớn ISIS 4 ; vì vậy việc cho một cách có hệ thống magnésium không được khuyến khích.
– Tuy nhiên việc cho magnésium cần phải được xét đến trong trường hợp loạn nhịp ; nhất là nếu nồng độ máu của Mg ionisé thấp hoặc với sự hiện diện của những yếu tố làm dễ tình trạng giảm magnésium trong máu (dùng thuốc lợi tiểu, nghiện rượu hoặc xơ gan, phẫu thuật mới đây …)
– Tuy nhiên phải tránh cho magnésium trong trường hợp:
– suy thận
– nhịp tim chậm hoặc bloc nhĩ thất
– hạ huyết áp.
THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP.
– Cho Xylocaine một cách có hệ thống là điều không có lợi .Xylocaine có thể làm giảm tỷ lệ bị rung nhĩ nhưng không làm giảm gì cả tỷ lệ tử vong, có lẽ là do sự xuất hiện nhịp tim chậm (bloc nhĩ thất) thường xuyên hơn.
– Cho lâu dài và một cách có hệ thống các thuốc chống loạn nhịp là điều không được khuyến khích.Trong trường hợp loạn nhịp kéo dài, có thể điều trị lâu dài với amiodarone.
TRAITEMENT DE CONFORT

– cho các thuốc an thần (benzodiazépines) và/hoặc các thuốc ngủ nhẹ thường hữu ích.
– chế độ ăn uống phải nhẹ, ít muối
– cho paraffine và các thuốc nhuận trường nhẹ cũng phải được xét đến
HIỆU QUẢ CỦA CÁC CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ TRÊN TỶ LỆ SỐNG CÒN TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM

Hiệu quả thuận lợi chắc chắn Hiệu quả thuận lợi có thể có Hiệu quả không thuận lợi hoặc có thể có hại
– tan huyết khối – dẫn xuất nitrés – anticalciques
– beta-blockers – amiodarone – thuốc chống loạn nhịp khác với amiodarone
– IEC    

HIỆU QUẢ CỦA CÁC CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ LÊN SỰ GIẢM TỶ LÊ TỬ VONG

Can thiệp điều trị Giảm tỷ lệ tử vong Hiệu Quả
– Beta-blockers 15% – được chứng tỏ
– IEC 10% – được chứng tỏ
– Dẫn xuất nitrés 5% – có thể, không được chứng tỏ
– Anticalciques   – không được chứng tỏ
– Magnésium   – không được chứng tỏ
– Lidocaine   – không được chứng tỏ

CÁC BIẾN CHỨNG LOẠN NHỊP Các loạn nhịp tâm thất (arythmies ventriculaires) đáng quan tâm trong các trường hợp sau đây :
– Ngoại tâm thu tâm thất (extrasystoles ventriculaires) thường xuyên ( > 6/ phút ) – Ngoại tâm thu tâm thất gần với sóng T ( hiện tượng R trên T)
– Ngoại tâm thu tâm thất nhiều ổ (ESV multifocales)
– Tim đập nhanh thất (tachycardie ventriculaire) (ít nhất 3 ngoại tâm thu tâm thất liên tiếp)
– Một điều trị chống loạn nhịp phải được duy trì 24 đến 48 giờ sau một đợt rung thất (fibrillation ventriculaire).
– Thái độ điều trị :
– amiodarone được ưa thích hơn
– một pacemaker tạm thời được chỉ định trong các trường hợp :
– bloc độ 2 loại Mobitz II hay bloc độ 3
– bloc hai nhánh mới xảy (nouveau bloc bifasciculaire) : hoặc bloc nhánh trái hoặc bloc nhánh phải + hémibloc trước trái hoặc phải )
– nhịp tim chậm (bradycardie) dung nạp kém ( hạ huyết áp hoặc suy tim).
CƠN ĐAU THẮT NGỰC TÁI DIỄN
Nếu có sự dai dẳng và tái diễn các cơn đau mặc dầu điều trị nội khoa đúng quy cách ( và thường liên kết với các biến đổi điện tâm đồ), cần phải chụp động mạch vành (coronarographie) để đánh giá nhu cầu phải làm PTCA hoặc phẫu thuật động mạch vành.
VỠ VÁCH NGĂN HOẶC THIỂU NĂNG VAN HAI LÁ CẤP TÍNH (do thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu của cơ gai) – Vỡ thường xảy ra trong tuần lễ đầu tiên với đặc điểm suy tim cấp tính và tiếng thổi mới, toàn thu tâm vùng trước tim, thường có cường độ mạnh (ít nhất 4/6).
Chẩn đoán được xác nhận bởi écho-Doppler và/hoặc (nếu có cathéter phổi tại chỗ) sóng V. Trong trường hợp vỡ vách ngăn tim, có thể ghi nhận nơi bệnh nhân được theo dõi bằng cathéter phổi một Sv02 trong động mạch phổi cao hơn trong tâm nhĩ phải do shunt trái phải.
Thái độ xử lý :
– điều trị giãn mạch (nitroprussiate hoặc nitroglycérine)
– ballon de contrepulsion
– phẫu thuật : tốt hơn là trì hoãn 4 đến 6 tuần để làm dễ việc khâu nhưng một sự chờ đợi như thế không phải là luôn luôn có thể .
VỠ THÀNH TÂM THẤT Vỡ thành tâm thất được thể hiện bởi sự xuất hiện đột ngột một sốc tuần hoàn (và ngay cả ngừng tim) trong khi ECG bình thường.
Thái độ xử lý : phẫu thuật cấp cứu
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM Đặc điểm của viêm màng ngoài tim là đau ngực phế mạc (douleur pleurale), gây nên do thay đổi tư thế và một tiếng cọ màng ngoài tim (frottement péricardique) ; các loạn nhịp trên tâm thất (arythmies supraventriculaires) thường liên kết. Hội chứng Dressler (2 đến 6 tuần sau khi bị nhồi máu) là dạng nghiêm trọng nhất. Điều quan trọng là cần chẩn đoán gián biệt với các cơn đau thắt ngực tái phát.
Thái độ xử trí :
– nói chung đáp ứng với aspirine liều lượng cao
– corticoides (1mg/kg) đối với các thể nặng
– đình chỉ cho thuốc kháng đông.

LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET MEDECINE D’URGENCE (JEAN-LOUIS VINCENT)

B.S NGUYỄN VĂN THỊNH
30/10/2007

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu nội khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s