Cấp Cứu Nhi Khoa Số 1 – 10/2007

Cấp Cứu Nhi Khoa Số 1 (bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh)

VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN (BRONCHIOLITIS )

1/ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN LÀ GÌ ?
– viêm tiểu phế quản là nhiễm trùng đường hô hấp trên và dưới (phế quản trung bình và nhỏ) do nguyên nhân virus.
– trẻ dưới 2 tuổi thường mắc bệnh nhất.
– respiratory syncytial virus (RSV) là nguyên nhân trong khoảng 80% trường hợp ; parainfluenza, adenovirus, influenza và những virus đường hô hấp khác là những nguyên nhân khác ít gặp hơn.
2/ Ở NHÓM TUỔI NÀO VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN THƯỜNG XẢY RA ?

– nhũ nhi và trẻ nhỏ.
– bệnh viêm tiểu phế quản thường thấy nhiều nhất ở trẻ từ 3 đến 6 tháng.
– bệnh viêm tiểu phế quản hầu như chỉ xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi.
– chiếm tỷ lệ 17% của tất cả những trường hợp nhập viện của nhũ nhi.
– thường xảy ra vào mùa đông và mùa xuân.
– mặc dầu trẻ lớn hơn và người trưởng thành cũng có thể bị viêm tiểu phế quản bởi cùng virus, nhưng không có bệnh cảnh lâm sàng của viêm tiểu phế quản ở nhũ nhi bởi vì ở người trưởng thành phù viêm tiểu phế quản chịu đựng được hơn.
3/ KẾ CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG LÂM SÀNG

-thở nhanh (tachypnea), thở khò khè (wheezing, cornage), cánh mũi phập phồng (nasal flaring), và co rút liên sườn (intercostal retraction).
– tăng thông khí (hyperventilation) với tần số hô hấp 70-90 mỗi phút không phải là hiếm.
– thường 1-2 ngày trước đó trẻ chảy nước mũi (rhinorrhea), ho ,hoặc sốt nhe.
– lồng ngực thường phồng ra (hyperexpanded) và âm vang (hyperresonant) và hơi thở thường nông do khí bị kẹt (air trapping).
– thính chẩn phát hiện thở kho khè (wheezing) rải rác khắp nơi, kỳ thở ra kéo dài, và tiếng ran nhạc (musical rales).
– gan và lách có thể bị đẩy xuống dưới do phổi tăng phồng khí (hyperinflation) và cơ hoành bị bẹt ra (flattened diaphragm).
– trạng thái hô hấp ngực bụng không đồng bộ (respiratory thoracoabdominal asynchrony) tương quan với độ nghiêm trọng của tắc nghẽn.
– suy kiệt hô hấp (respiratory fatigue) có thể xảy ra và ngừng thở (apnea) không phải là hiếm, nhất là ở các nhũ nhi rất nhỏ tuổi và nhũ nhi sinh non.
– nhũ nhi nhỏ tuổi có thể chỉ có ngừng thở (apnea).
– thường có sốt và bệnh nhân không có vẻ nhiễm độc (toxic).
– thở ra có thể bị kéo dài như các bệnh nghẽn đường hô hấp dưới khác.
4/ NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN ?

– RSV (respiratory syncitial virus) là nguyên nhân của hơn 50% trường hợp.
– Hầu hết các trường hợp còn lại là đo parinfluenza, adénovirus và influenza.
5/ KỂ NHỮNG VIRUS CÓ THỂ LÀ NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN ?

– virus respiratoire syncytial (VRS)
– adénovirus
– parainfluenzae và influenza
– rhinovirus-entérovirus
– virus gây sốt phát ban : sởi, rubéole
– CMV
6/ RSV ĐƯỢC TRUYỀN NHƯ THẾ NÀO ?

– các cơn bộc phát cao nhất xảy ra vào mùa đông và mùa xuân.
– rất dễ lây lan và được truyền do tiếp xúc trực tiếp với các bề mặt bị ô nhiễm hoặc các chất tiết của các bệnh nhân.
7/ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CÓ GÂY NHIỄM KHÔNG ?

– có hai loại truyền bệnh : truyền bằng không vận (transmission aéroportée) và truyền bằng thủ vận (transmission manuportée).
– virus hiện diện trong các dịch tiết đường hô hấp nơi các bệnh nhi bị nhiễm trùng (trước hết là ở các bệnh nhi nhập viện, những nhân viên điều dưỡng và khách thăm bệnh cũng vậy) có thể được lây truyền bằng những hạt khí (particules aériennes) lớn lúc tiếp xúc gần với bệnh nhân.
– ngoài ra, vrs có thể tồn tại 30 phút trên bề mặt da hoặc áo blouse bằng vải, 2 giờ trên gant khám bệnh; điều này cho phép virus lan truyền giữa các bề mặt này với các bàn tay của nhân viên. Vậy những bàn tay bị ô nhiễm sẽ là nguyên nhân của truyền bệnh.
8/ CÓ CÁCH GÌ ĐỂ NGĂN NGỪA NHIỄM TRÙNG RSV KHÔNG ?

– rửa tay kỹ và rửa sạch các bề mặt là biện pháp phòng ngừa sự truyền bệnh.
– cho mãi đến nay mọi cố gắng sản xuất vaccin đều không thành công.
– có hai phép trị liệu phòng ngừa RSV :
– gây miễn dịch thụ động (passive immunity) bằng tiêm truyền tĩnh mạch immunoglobulin đặc hiệu chống lại RSV (RSV-IGIV), đã được chứng tỏ là làm giảm tỷ lệ nhập viện và mức độ nghiêm trọng của bệnh ở các bệnh nhi có nguy cơ cao.
– Palivizumab là một kháng thể đơn dòng (monoclonal antibody) nhằm chống lại F protein, được tiêm dưới da hàng tháng, và được chứng tỏ giảm tỷ lệ nhập viện.
– cả hai phuơng pháp được xem là an toàn và hiệu quả nhưng sử dụng chỉ giới hạn ở trẻ có nguy cơ cao mà thôi
9/ SINH LÝ BỆNH LÝ CỦA VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN
– nhiễm trùng gây viên biểu mô tiểu phế quản, đưa đến hoại tử, tróc niêm mạc và gây tắc nghẽn lòng tiểu phế quản. Phù cũng góp phần gây tắc nghẽn.
– tắc nghẽn tiểu phế quản và những phế quản nhỏ không đồng bộ trên 2 phế trường, đưa đến sự bất tương hợp giữa sự đẩy máu và thông khí (ventilation / perfusion mismatching) và giảm oxy (hypoxia). Sự giảm oxy dẫn đến tăng thông khí bù, khí bị kẹt (air trapping) và xẹp phổi (atelectasis).
– biểu mô thường tái sinh trong vòng 3-4 ngày, tuy nhiên sự tái sinh của biểu mô tiêm mao (ciliated epithelium) cần khoảng 2 tuần.
– virus xâm nhập các tiểu phế quản gây nên phù, xuất tiết niêm dịch (mucus) và tích lũy các tế bào bị hoại tử, khiến tiểu phế quản bị nghẽn và gây nên sự bất tương hợp giữa sự đẩy máu (perfusion) và thông khí (ventilation).
10/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TIẾNG KHÒ KHÈ (WHEEZING) ?
– Suyễn (asthma) :
– thường đáp ứng rõ rệt hơn và nhanh hơn với thuốc dãn phế quản
– trước đây trẻ đã có nhiều đợt thở khò khè
– có các yếu tố nguy cơ gây suyễn
– Viêm tiểu phế quản (bronchiolitis)
– thường lẫn lộn với suyễn và có thể không phân biệt được trong giai đoạn đầu của suyễn khi kèm theo nhiễm trùng virus.
– việc đáp ứng với thuốc dãn phế quản không loại trừ chẩn đoán viêm tiểu phế quản vì vài trẻ có co thắt phế quản ( bronchospasm) ở một mức độ nào đó.
– Vật lạ đường hô hấp (foreign-body aspiration)
– Xơ hóa nang (cystic fibrosis)
– Dãn phế quản (bronchiectasis)
– Hồi lưu dạ dày thực quản (gastroesophageal reflux)
– Bệnh tim bẩm sinh (congenital heart disease)
– Suy tim
– Vòng huyết quản (vascular rings)
11/ KỂ NHỮNG CHẤN ĐOÁN PHÂN BIỆT CHÍNH CỦA VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN ?
– hít vật lạ vào đường hô hấp (inhalation de corps étrangers)
– viêm phổi do vi khuẩn : haemophilus influenza, pneumocoque, chlamydia
– ho gà
– staphylococcie pleuro-pulmonaire
– suyễn giai đoạn đầu ở nhũ nhi
– suy tim
12/ NHỮNG XÉT NGHIỆM PHỤ CẦN THỰC HIỆN TRƯỚC BỆNH NHI BỊ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN ?

– đối với các thế trung bình : không cần một xét nghiệm nào
– nếu bệnh nhi nhập viện :
– xét nghiệm tìm VRS bằng IF gián tiếp ở dịch tiết mũi họng
– chụp phim phổi
– NFS-CRP trong trường hợp nghi bội nhiễm phế quản
– gazométrie-ionogramme trường hợp thể nặng để đánh giá ảnh hưởng
13/ CÓ XÉT NGHIỆM TÌM RSV (RESPIRATORY SYNCYTIAL VIRUS) KHÔNG ? LỢI ÍCH CỦA XÉT NGHIỆM NÀY ?

– RSV có thể được nhận dạng trong dịch tiết của mũi bằng cách cấy siêu vi khuẩn.
– Rapid Antigen Testing hiện có ở đa số các phòng xét nghiệm bệnh viện.
Độ nhạy cảm của các xét nghiệm từ 80-90% và mức độ đặc hiệu trên 90%. Tuy nhiên lợi ích lâm sàng của những xét nghiệm này hạn chế vì điệu trị nhằm vào các triệu chứng lâm sàng hơn là tác nhân gây bệnh. Điều trị thường giống nhau dầu cho kết quả các xét nghiệm như thế nào đi nữa.
– Rapid antigen testing có 2 chỉ định :
– Thứ nhất là những bệnh nhân được nhập viện : sự cách ly những bệnh nhân dương tính đã được chứng tỏ làm giảm nguy cơ truyền bệnh trong bệnh viện (nosocomial transmission) và như vậy có hiệu quả vẻ mặt giảm phí tổn y tế
– Thứ hai là xét nghiệm nên được dùng để xác nhận sự hiện diện của RSV ở vài bệnh nhân có nguy cơ cao. Nếu dương tính sẽ có chỉ định dùng ribovirin ở những bệnh nhân này
14/ KẾ CÁC TRIỆU CHỨNG QUANG TUYẾN CỦA VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN

– chụp phổi cần thiết để loại trừ những bệnh lý khác.
– phổi tăng phồng khí (hyperinflation) và cơ hoành bẹt ra (flattened diaphragm) gây nên do khí bị kẹt ( air trapping) là những dấu chứng thông thường nhất.
– thâm nhiễm quanh rốn phổi hoặc quanh phế quản (perihilar peribronchial infiltrates) và xẹp phổi (atelectasis) có thể hiện diện và có thể không phân biệt được với viêm phổi do vi khuẩn (bacterial pneumonia).
15/ VAI TRÒ CỦA THUỐC DÃN PHẾ QUẨN TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN ?

– sự hữu ích của thuốc dãn phế quản (bronchodilators) trong viêm tiểu phế quản không được rõ ràng.
– mặc dầu đã có nhiều nghiên cứu nhưng thiếu bằng chứng về tính hiệu quả.
– hầu hết các nhà nghiên cứu khuyên nên cho điều trị thử bằng thuốc beta-adrenergic ở trẻ bị viêm tiểu phế quản, đặc biệt là trẻ có tiền sử thở khò khè (wheezing).
– thông thường cho thuốc beta-agonist dưới dạng khí dung ở phòng cấp cứu. Nếu trẻ đáp ứng với giảm thở khò khè, giảm gắng sức hô hấp hoặc giảm tần số hô hấp, thì tiếp tục cho ít nhất trong 48 giờ đầu của bệnh. Nếu không có đáp ứng với điều trị thử thì ngưng thuốc.
– épinéphrine dùng dưới dạng khí dung (nebulized epinephrine) cũng đã được chứng tỏ là có lợi trong điều trị viêm tiểu phế quản
16/ STEROIDS CÓ VAI TRÒNG TRONG VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN KHÔNG ?

– không được chứng tỏ là có lợi và không được khuyên sử dụng.
– các nghiên cứu đã chứng tỏ dùng corticosteroids bằng đường toàn thân hay dưới dạng khí dung đều không có tác dụng trong điều trị viêm tiểu phế quản.
– steroids có thể có ích nơi các trẻ trước đây có tiền sử thở khò khè hoặc có tiền sử bản thân và gia đình bị quá mẫn (atopy) và đáp ứng với beta-agonists dưới dạng khí dung.
17/ KHI NÀO THÌ DÙNG RIBAVIRIN ?

– hầu hết các thử nghiệm lâm sàng chứng tỏ rằng điều trị sớm bằng ribavirin cải thiện sự hấp thu oxy (oxygenation), giảm nhu cầu thông khí cơ học (mechanical ventilation), làm ngắn thời gian nhập viện và cải thiện chức năng phổi.
– tuy nhiên do phí tổn, hiệu quả và mức độ an toàn, ribavirin chỉ dành cho một số trường hợp chọn lọc mà thôi.
– Khi RSV được xác nhận, ribavirin có thể được sử dụng ở những bệnh nhân suy hô hấp nghiêm trọng, những bệnh nhân có kèm theo những bệnh khác như bệnh tim bẩm sinh, loạn sản phế quản phổi (dysplasie bronchopulmonaire), xơ hóa nang (cystic fibrosis), suy giảm miễn dịch, bệnh nhân mới được ghép cơ quan và những trẻ đang được điều trị hóa học trị liệu (chimiotherapy) và bệnh nhân dưới 6 tuần
18/ LIỆT KÊ CÁC TIỂU CHUẨN NHẬP VIỆN CỦA VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN

– trẻ tuổi dưới 2 tháng
– giảm oxy huyết (hypoxemia)
– bệnh sử ngừng thở ( apnea)
– thở nhanh mức độ vừa phải và bỏ ăn (feeding difficulties)
– suy kiệt hô hấp (respiratory distress)
– bệnh mãn tính tim phổi
19/ KỂ CÁC TIỂU CHUẨN ĐỂ CHẤN ĐOÁN VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN THỂ NẶNG
a/ Thể trạng
– sinh non, tuổi < 6 tuần.
– bệnh tim, bệnh nhầy nhớt (mucoviscidose), loạn sản phế quản phổi (dysplasie broncho-pulmonaire).
– suy giảm miễn dịch nặng.
b/ Triệu chứng hô hấp:
– thiếu oxy nghiêm trọng (hypoxie majeure) : chứng xanh tím (cyanose), mất bảo hòa (désaturation).
– tăng thán huyết (hypercapnie) : cao huyết áp, ra mồ hôi, dãy dụa (agitation), tim đập nhanh, rối loạn tâm thần.
– gia tăng signes de lutte.
– suy kiệt : ngừng thở (apnées), pauses, biến mất các signes de lutes.
c/ Rối loạn huyết động học
d/ Rối loạn tâm thần
e/ Khó khăn dinh dưỡng (difficultés d’alimentation)
20/ BỆNH NHI NÀO CÓ NGUY CƠ BỊ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN THỂ NẶNG ?

– các yếu tố nguy cơ gây viêm phế quản thể nặng gồm có : rất nhỏ tuổi, sinh non, bệnh tim và phổi và suy giảm miễn dịch (immunodeficiency).
– hầu hết các bệnh nhi trước đây mạnh khỏe mắc bệnh thể nhẹ hoặc trung bình và không cần phải nhập viện.
-tuy nhiên, vài đặc tính lâm sàng có thể tiên lượng về khả năng phát triển bệnh thể nặng hơn. Một điểm số bằng hoặc lớn hơn 3 có một độ nhay cảm và đặc hiệu khoảng 80% để tiên liệu bệnh nặng và như vậy cần nhập viện. Sau đây là bảng kèm theo điểm cho mỗi đặc điểm lâm sàng :

                                              0                                     1                            2

Tuổi hiện nay               > 3 tháng dưới                       3 tháng

Tuổi thai nghén            > 37 tuần                               34-36 tuần           dưới 34
Tình trạng chung         mạnh khỏe                            ốm yếu                 nhiễm độc

Tần số hô hấp              dưới 60                                 60-69                    > 70

Pulse oxymetry            > 97%                                   95-96%                < 95%

Xẹp phổi (atelectasis)  không có                               có

trên hình chụp phổi

20/ KẾ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN
a/ Trước mắt
– tràn khí màng phổi (pneumothorax), tràn khí trung thất (pneumomédiastin)
– xẹp phổi (atélectasie), tràn khí thủng (emphysème)
– fausses routes
– bội nhiễm vi khuẩn
– ngừng thở (apnées), khó ở (malaise)
b/Về sau:
– suyễn
– dãn phế quản
– tăng phản ứng khí quản (hyperréactivité bronchique)
21/ TRẺ BỊ MỘT ĐỢT VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CÓ PHẢI LÀ YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỂ PHÁT SINH SUYỄN SAU NÀY ?
– Hiện nay chưa rõ các đợt viêm tiểu phế quản có phải là nguyên nhân của suyễn sau này hay trẻ bị suyễn có một bất thường về sinh lý hô hấp khiến chúng trở nên dễ mắc bệnh viêm tiểu phế quản.
– Nhiều trẻ bị viêm tiểu phế quản (30-50%) về sau này mang chẩn đoán là suyễn. Người ta gọi là suyễn bắt đầu từ đợt tái phát thứ ba của viêm tiểu phế quản.
– Hiện nay chưa có bằng chứng để nói rằng viêm tiểu phế quản thường xảy ra khi có một thế trạng dị ứng gia đình, cũng không thể xác nhận rằng virus có khả năng hoàn toàn gây ra suyễn
22/ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN
– đa số bệnh nhi (95%) không mắc bệnh thể nặng có thể được điều trị ngoại trú. Chủ yếu là điều trị triệu chứng.
– chỉ có một điều trị hiệu quả : Liệu pháp vận động hô hấp (kinésithérapie respiratoire), phải được thực hiện bởi một thầy thuốc liệu pháp vận động (kinésithérapeute) có kinh nghiệm, 1-2 lần mỗi ngày cách xa bữa ăn. Liệu pháp vận động hồ hấp giúp tống xuất các dịch tiết phế quản, cải thiện động lực phổi và lồng ngực và sự thông khí nhưng không thể thay thế việc khai thông tỵ hầu (désobstruction rhino-pharyngée)
– thực hiện sát trùng mũi họng trước khi cho bú
– tránh những nơi hút thuốc (tabagisme passif)
– làm ẩm không khí (humidification de l’air)
– tư thế nằm ngửa nghiêng về phía trước(position en proclive dorsale)
– cho ăn nhiều lần (alimentation fractionnée)
– hạ nhiệt nếu cần
– không có nghiên cứu nào chứng tỏ tính hiệu quả của các thuốc làm biến đổi niêm dịch (muco-modificateurs)
– các thuốc chống ho chống chỉ định dùng trước 30 tháng vì đi ngược lại hiệu quả mong muốn (dẫn lưu phế quản, drainage bronchique).
– thuốc kháng sinh chỉ có chỉ định khi có bội nhiễm phế quản
– giáo dục bố mẹ : khi có dấu chứng bệnh nặng phải mang trẻ trở lại phòng cấp cứu
23/ VIẾT MỘT Y LỆNH VỀ VẬN ĐỘNG TRỊ LIỆU HÔ HẤP CHO VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN
– Vận động trị liệu hô hấp với kỹ thuật gia tăng lưu lượng khí thở ra và gây ho.
– 5 buổi vận động trị liệu
24/ ĐIỀU TRỊ MỘT VIÊM TIÊU PHẾ QUẢN PHỔI Ở BỆNH VIỆN NHƯ THỂ NÀO ?
– điều trị giống hệt với điều trị tại nhà
– thuốc giãn phế quản dưới dạng khí dung (bronchodilatateurs en nébulisation) :
– điều trị thử
– thường ít hiệu quả trước 6 tháng
– nếu rối loạn ăn uống : cho ăn bằng đường dạ dày (gavage gastrique) rồi truyền tĩnh mạch (perfusion veineuse)
– thông nội khí quản và chuyển vào phòng hồi sức trong trường hợp giảm oxy (hypoxie) hoặc tăng thán huyết (hypercapnie) quan trọng, suy kiệt hoặc ngừng thở tạm thời (apnées-pauses respiratoires).

Références :
– EMERGENCY MEDICINE SECRETS

– PEDIATRIC EMERGENCY MEDICINE SECRETS.
– PEDIATRIE
: Questions et Réponses

B.S NGUYỄN VĂN THỊNH
07/10/2007

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu nhi khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s