Cấp Cứu Nội Khoa Số 8 – 09/2007

Cấp Cứu Nội Khoa Số 8 (bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh)
CHÓNG MẶT

1/ KỂ BA HỆ THỐNG ĐIỀU HÒA CÂN BẰNG VÀ ĐỊNH HƯỚNG KHÔNG GIAN .
– Hệ thị giác: mắt và các cơ nhãn cầu
– Hệ nhân cảm bản thế (proprioceptive system: posterior columns, dây gân, khớp và cơ.
– Hệ tiền đình (vestibular system): mê đạo ( labyrinth), dây thần kinh số 8, thân não và tiểu não
Rối loạn bên trong hay giữa bất cứ một trong 3 hệ này đều có thể dẫn đến chóng mặt. Tuy nhiên thường chỉ cần những bất thường của hệ tiền đình không thôi cũng đủ thường gây nên chóng mặt.
2/ THÁI ĐỘ XỬ LÝ TRƯỚC MỘT BỆNH NHÂN CHÓNG MẶT (DIZZINESS)
Trước hết bảo bệnh nhân mô tả cảm giác chóng mặt, tình huống xảy ra , và sự cảm nhận mối liên hệ giữa thân thể của họ đối với không gian. Sự mô tả này cho phép phân biệt giữa các nguyên nhân tiền đình (vertigo) và không tiền đình của chóng mặt.
Chóng mặt (dizziness) có thể được xếp thành 6 loại tổng quát :
(1) vertigo ( ngoại biên và trung ương).
(2) chóng mặt trước khi ngất (presyncopal dizziness)
(3) chóng mặt do hạ đường huyết (hypoglycemic dizziness)
(4) chóng mặt do nguyên nhân sinh lý tâm thần (psychophysiologic dizziness)
(5) chóng mặt do thuốc (drug-induced dizziness)
(6) rối loạn cân bằng (dysequilibrium).
3/ VERTIGO KHÁC VỚI DIZZINESS NHƯ THỂ NÀO?

Vertigo là ảo giác (illusion) hoặc cảm giác chuyển động trong khi lại không có trên thực tế. Bệnh nhân có thể mô tả những triệu chứng chóng mặt như quay tròn (spinning), xoay tít (whirling), lúc lắc (rocking) hay tròng trành (tilting). Vertigo xảy ra từng đợt và những triệu chứng liên kết có thể bao gồm nôn, mửa, toát mồ hôi, bất thường thính giác (ù tai, điếc hoặc đau tai) và đau bụng quặn.
Dizziness là một thuật ngữ không đặc hiệu được dùng để mô tả những triệu chứng đặc biệt khác nhau như ngất xỉu (faintness), chóng mặt (giddiness), light-headedness, bồng bềnh (floating), lảo đảo (unsteadiness). Dizziness thường dai dẳng và những triệu chứng liên kết thường ít xảy ra.
4/ KỂ CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA CHÓNG MẶT TRƯỚC KHI NGẤT, DO HẠ ĐƯỜNG HUYẾT VÀ DO NGUYÊN NHÂN SINH TÂM THẦN?
a/ Chóng mặt trước khi ngất: gây nên bởi thiếu máu tạm thời toàn thể não bộ . Các nguyên nhân thông thường gồm có: hạ huyết áp thế đứng (orthostatic hypotension), ngất mạch-thần kinh phế vị (vasovagal attacks), các bất thường tim (loạn nhịp, teo hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim), và tăng thông khí phổi (hyperventilation).
b/ Chóng mặt do hạ đường huyết: thường là do biến chứng của dùng insulin hoặc thuốc hạ đường huyết dùng bằng đường miệng trên những bệnh nhân đái đường nhưng cũng có thể do các khối u tiết insulin và ngộ độc.
c/Chóng mặt do nguyên nhân sinh lý tâm thần: là do sự hội nhập bất thường của các tín hiệu cảm giác, xảy ra ở các bệnh nhân với cơn hoảng sợ (panic attacks), lo âu (anxiety) và chứng sợ (phobias).
5/ CÁC THUỐC NÀO GÂY CHÓNG MẶT?

Aminoglycosides, thuốc chống co giật (anticonvulsants), thuốc chống sốt rét (antimalarials), thuốc an thần (tranquilizers), salicylates và rượu đều có thể gây nên chóng mặt và mất thăng bằng (dysequilibrium). Chóng mặt trước khi ngất có thể gây nên bởi các thuốc chống tăng áp hoặc các thuộc lợi tiểu (các thuốc này gây nên hạ huyết áp thế đứng).
6/ ĐỊNH NGHĨA SỰ MẤT THĂNG BẰNG

Đó là cảm giác lảo đảo (unsteadiness) hay thiếu cân bằng (imbalance) nhưng không có các chuyển động do ảo giác hoặc không bị bất tỉnh ngay sau đó. Sự mất thăng bằng thường rõ rệt hơn khi đứng hoặc bước đi. Mất chức năng tiền đình-tủy sống (vestibulospinal), bản thể (proprioceptive) hoặc tiểu não có thể gây nên mất thăng bằng. Độc tính đối với cơ quan thính giác (ototoxicity), tai biến mạch máu não, bệnh thần kinh ngoại biên (peripheral neuropathy), sự thoái hóa tiểu não và tuổi cao thường là những nguyên nhân thông thường.
7/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VẬT LÝ NÀO CẦN PHẢI TÌM KIẾM NƠI BỆNH NHÂN BỊ CHÓNG MẶT?
Khám vật lý tổng quát cần đặc biệt chú ý mạch, huyết áp, hệ tim mạch và hệ thần kinh. Thiết yếu là các dấu chứng sinh tồn thế đứng. Khám mắt cần ghi nhận sự hiện diện và chiều hướng của rung giật nhỡn cầu (nystagmus). Trong khi khám tai cần đánh giá ống tai ngoài (external auditory canal), màng nhĩ và thính lực.Khám tim mạch cần ghi nhận tiếng tim, tiếng thổi hoặc loạn nhịp. Khám trực tràng cần được thực hiện để loại trừ xuất huyết ẩn dạ dày-ruột (occult gastro-intestinal hemorrhage). Cần khám thần kinh toàn bộ, đặc biệt chú ý đến chức năng các dây thần kinh, tiểu não và dáng đi.
Mọi bệnh nhân bị chứng chóng mặt cần được trắc nghiệm tìm rung giật nhỡn cầu theo tư thế (positional nystagmus) với thủ thuật Dix-Hallpike. Thủ thuật được tiến hành bằng cách làm thay đổi nhanh bệnh nhân từ tư thế ngồi sang tư thế nằm với đầu quay 45 độ về một phía và hơi duỗi ra khỏi mép bàn khám.
Rung giật nhỡn cầu ngoài (lateral gaze nystagmus) về phía tai nằm thấp nhất và những triệu chứng kèm theo (chóng mặt, nôn, mửa) cần được đánh giá nhanh chóng.Thủ thuật cần được lập lại với đầu quay về phí đối diện.Tai bị thương tổn là phía gây nên rung giật nhỡn cầu hoac các triệu chứng rõ rệt nhất trong khi làm thủ thuật.
8/ NÓI TẦM QUAN TRỌNG CỦA RUNG GIẬT NHÃN CẦU NƠI BỆNH NHÂN CHÓNG MẶT

Nếu các triệu chứng của bệnh nhân là do loạn năng tiền đình thực thể (organic vestibular dysfunction), thì mọi cơn chóng mặt đều có kèm theo rung giật nhỡn cầu. Nếu một bệnh nhân khai chóng mặt nhưng thiếu rung giật nhỡn cầu ngẫu nhiên hoặc theo tư thế thì có thể nguyên nhân là do tâm lý (psychogenic).
9/ TẠI SAO PHẢI PHÂN BIỆT GIỮA CHÓNG MẶT NGOẠI BIỂN VÀ CHÓNG MẶT TRUNG ƯƠNG?

CHÓNG MẶT NGOẠI BIÊN gây nên bởi rối loạn mê cung (labyrinth) và dây thần kinh đầu ngoại biên số VIII. Mặc dầu triệu chứng thường quan trọng hơn chóng mặt trung ương, các bệnh lý của chóng mặt ngoại biên thường không đe dọa đến tính mạng. Chóng mặt ngoại biên chiếm 85% tất cả các trường hợp chóng mặt.
CHÓNG MẶT TRUNG ƯƠNG gây nên bởi những thương tổn của thân não và tiểu não. Các bệnh lý nguyên nhân của chóng mặt trung ương có thể đe đọa đến tính mạng, có thể cần điều trị tức thời.
10/ RUNG GIẬT NHỠN CẦU GIÚP GIÁN BIỆT GIỮA CHÓNG MẶT NGOẠI BIÊN VỚI CHỒNG MẶT TRUNG ƯƠNG NHƯ THỂ NÀO?
Bệnh nhân với chóng mặt ngoại biên có rung giật nhãn cầu theo chiều ngang (horizontal) hoặc ngang –xoay (horizonto-rotatory). Rung giật theo một chiều (unidirectional) và được quan sát ở cả hai nhãn cầu. Nhãn chấn rõ nhất lúc khởi đầu và giảm dần trong vài giờ đến vài ngày. Nhìn cố định (visual fixation) làm biến mất rung giật nhãn cầu. Rung giật nhãn cầu theo tư thế (positional nystagmus) gây nên bởi trắc nghiệm Dix-Hallpike cho thấy có thời gian tiềm tàng 1-2 giây và rung giật nhãn cầu tạm thời và có thể làm biến mất liên kết với nôn mửa và chóng mặt.
Trái lại bệnh nhân với chóng mặt trung ương có thể có rung giật nhãn cầu xảy ra với bất cứ hướng nào và có thể có thể chỉ ở một nhãn cầu thôi. Rung giật nhãn cầu thẳng đứng và một bên là điển hình của bệnh thân não. Rung giật nhãn cầu có thể xảy ra liên tục và không bị hủy bỏ bởi nhìn cố định.Các thương tổn trung ương đôi khi có thể gây nên rung giật nhãn cầu theo tư thế; tuy nhiên rung giật nhãn cầu vẫn xảy ra chừng nào tư thế mới vẫn được duy trì, và những bệnh nhân này hiếm khi kêu chóng mặt mặc dầu nhãn cầu rung giật.
11/ CÓ CÁCH NÀO KHÁC ĐỂ GIÁN BIỆT GIỮA CHÓNG MẶT NGOẠI BIÊN VỚI CHÓNG MẶT TRUNG ƯƠNG KHÔNG?
CHÓNG MẶT NGOẠI BIÊN (PERIPHERAL VRTIGO) thường có một khởi đầu cấp tính, đột ngột , thường dữ dội và thường liên kết với nôn và mửa, toát mồ hôi và những triệu chứng thính giác (điếc, ù tai, cảm giác đầy trong tai hoặc đau tai ). Chóng mặt ngoại biên thường xuất hiện từng đợt ngắn hạn và không đi kèm với dấu hiệu thần kinh khu trú
CHÓNG MẶT TRUNG ƯƠNG (CENTRAL VERTIGO) trong trường hợp điển hình có khởi đầu âm ỉ hơn với những triệu chứng kèm theo nhẹ hơn và không có triệu chứng thính giác. Chóng mặt trung ương thuờng có tính chất liên tục hơn và có thể có những dấu hiệu thần kinh khu trú đi kèm.
12/ LIỆT KÊ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG CỦA CHÓNG MẶT NGOẠI BIÊN
– Chóng mặt kịch phát hiền tính do tư thế (benign paroxysmal positional vertigo).
– Tắc nghẽn ống tai ngoài.
– Bệnh Ménière
– Viêm mê đạo cấp tính (acute labyrinthitis)
– Viêm dây thần kinh tiền đình ( vestibular neuronitis)
– Viêm tại giữa cấp tính hoặc mãn tính.
– Chấn thương (chấn động mê đạo, rò quanh bạch huyết)
13/ CHÓNG MẶT KỊCH PHÁT HIỀN TÍNH DO TƯ THẼ LÀ GÌ?

Là nguyên nhân thông thường nhất của chóng mặt, thường xảy ra nhất ở người già với đặc điểm là các đợt chóng mặt ngắn hạn, tái đi tái lại, gây nên bởi sự thay đổi tư thế như lăn trên giường, nghiêng mình về phía trước hoặc nhìn ngược lên trên.Các vật thể bồng bềnh (các thạch nhĩ: otoliths) trong nội bạch huyết (endolymph) của ống bán khuyên sau được cho là nguồn gốc của chứng chóng mặt này. Chẩn đoán được xác định căn cứ trên bệnh sử và sự hiện diện các triệu chứng gây nên bởi tư thế khi làm thủ thuật Dix-Hallpike.
14/ THỦ THUẬT EPLEY LÀ GÌ?

Điều trị khởi đầu này làm xê dịch các vật thể bồng bềnh ra khỏi ống bán khuyên sâu và do đó làm thuyên giảm 44% đến 95% các bệnh nhân mắc phải chứng chóng mặt kich phát hiền tính do tư thế. Trước hết, trắc nghiệm Dike-Hallpike được thực hiện về phía tai bị bệnh. Trong khi còn ở tư thế nằm ngửa va sau khi chóng mặt và rung giật nhãn cầu được gây nên bởi thủ thuật dừng lại, đầu bệnh nhân được đưa ngay về phía đối diện với tai bên đối diện bây giờ hướng xuống dưới. Đầu và thân của bệnh nhân được xoay thêm nữa theo cùng chiều hướng cho đến khi đầu của bệnh nhân có mặt hướng xuống dưới. Bệnh nhân nên được giữ trong tư thế này trong 10 đến 15 giây, sau đó được đưa lên tư thế ngồi với đầu vẫn còn giữ hướng về phía đối diện với tai bị bệnh. Trong khi ngồi, đầu được nghiêng sao cho cằm hướng xuống dưới. Thủ thuật Epley có thể cần được lập lại cho đến khi bệnh nhân không còn triệu chứng. Nếu thành công, bệnh nhân sẽ được chỉ thị tránh nằm trong vòng 24 đến 48 giờ sau đó.
15/ BỆNH MENIÈRE LÀ GÌ?

Bệnh Ménière được liên kết với một bộ ba triệu chứng: chóng mặt, ù tai và điếc do nguyên nhân thần kinh cảm giác (sensorineural hearing loss). Trong cơn bệnh, bệnh nhân có thể cảm thấy đầy (a sense of fullness) trong tai bị bệnh,và triệu chứng có thể trở thành thường trực. Bệnh này thường xảy ra ở lứa tuổi từ 30 đến 60. Nguyên nhân không rõ ràng nhưng cơ chế sinh bệnh được cho là do sự gia tăng thể tích nội bạch huyết (endolymph) và sự căng giãn của hệ nội bạch huyết (endolymphatic system). Các triệu chứng kéo dài 1 đến 2 giờ và thường tái phát.
16/ VIÊM MÊ ĐẠO CẤP TÍNH VÀ VIÊM DÂY THẦN KINH TIỀN ĐÌNH LÀ GÌ?
VIÊM MÊ ĐẠO CẤP TÍNH (ACUTE LABYRINTHITIS): là một nhiễm trùng tai trong với đặc điểm chóng mặt khởi đầu đột ngột kèm theo nôn, mửa, rung giật nhãn cầu và điếc tai mức độ ít hay nhiều hoặc ù tai. Các triệu chứng thường liên tục và có thể kéo dài trong vài tuần. Nhiễm trùng có thể do siêu vi trùng hay vi khuẩn và có thể xây ra ở bất cứ lứa tuổi nào.
VIÊM DÂY THẦN KINH TIỀN ĐÌNH (VESTIBULAR NEURONITIS): là nhiễm trùng của dây thần kinh tiền đình với đặc điểm chóng mặt xuất hiện đột ngột, kèm theo nôn, mửa, rung giật nhãn cầu.Thường không có những triệu chứng thính giác. Các triệu chứng thường đạt cao điểm trong vòng 24 giờ và giảm dần trong vòng nhiều ngày hoặc nhiều tuần. Khoảng 50% bệnh nhân ghi nhận trước đó bị nhiễm trùng đường hô hấp trên do vi khuẩn. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất xảy ra trong lứa tuổi từ 30 đến 50.
17/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA CHÓNG MẶT TRUNG ƯƠNG:
– Các khối u hố sau (posterior fossa tumors)
– Thiểu năng động mạch đốt sống-nền (vertebro-basilar artery insufficiency)
– Xuất huyết hoặc nhồi máu tiểu não.
– U dây thần kinh thính giác (acoustic neuroma)
– Động kinh có nguồn gốc thùy thái dương (temporal lobe epilepsie)
– Thiên đầu thống có nguồn gốc động mạch nền (basilar artery migraine)
– Xơ cứng rải rác (multiple sclerosis)
– Hợp chứng trộm dưới đòn (subclavian steal syndrome)
– Chấn thương (thương tổn nhân tiền đình trung ương).
18/ U DÂY THẦN KINH THÍNH GIÁC LÀ GÌ?

U dây thần kinh thính giác là một khối u tăng trưởng chậm, khởi đầu từ các tế bào của bao dây thần kinh, điển hình là của phần tiền đình của dây thần kinh đầu số VIII trong ống tai trong (internal auditory canal). Mặc dầu khối u bắt đầu ở phần ngoại biên, nhưng cuối cùng lại có những biểu hiện trung ương. Các triệu chứng có thể bao gồm chóng mặt nhẹ hoặc lảo đảo (unsteadiness), điếc do nguyên nhân thần kinh cảm giác (sensorineural hearing loss) một bên và xảy ra dần dần, và ù tai. Khi khối u lớn dần lên, loạn chức năng dây thần kinh đầu và ti tiểu não có thể xảy ra. Nếu nghi ngờ, MRI là phương thức chẩn đoán được lựa chọn.
19/ CÁC XÉT NGHIỆM PHÒNG THÍ NGHIỆM CỐ HỮU ÍCH ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ CHÓNG MẶT KHÔNG?
Nói chung là không có ích. Nếu bệnh nhân có bệnh sử mắc phải bệnh đái đường hoặc trên 45 tuổi thì cần phải xét nghiệm lượng đường trong máu và thực hiện tâm điện đồ. Những xét nghiệm khác gồm có xét nghiệm thai nghén đối với chóng mặt xảy ra nơi phụ nữ trẻ tuổi và hematocrit nơi bất cứ bệnh nhân nào có bệnh sử khiến nghĩ đến thiếu máu. Nếu nghi chóng mặt trung ương thì cần phải thực hiện MRI hoặc CT đầu . Nếu rất nghi bất túc động mạch đốt sống-nền (vertebro-basilar artery insufficiency) thì cần hội chẩn với thầy thuốc chuyên khoa thần kinh và thực hiện magnetic resonance angiography.
20/ CÁC THUỐC NÀO CÓ THỂ DÙNG ĐỂ ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG CHÓNG MẶT?
Điều trị phải luôn luôn nhắm vào loại bỏ nguyên nhân gây chóng mặt nếu có thể được. Thuốc để điều trị chóng mặt ngoại biên và trung ương gồm có thuốc chống gây nôn (antiemetics), thuốc an thần, antihishistamines, và anticholinergics. Không nên sử dụng những thuốc này để điều trị kéo dài nơi bệnh nhân ngoại trú bởi vì chúng có thể cản quá trình bình thường của hệ thần kinh trung ương trong việc bù chứng chóng mặt.
Sau đây là những thuốc được sử dụng để điều trị chóng mặt:

THUỐC  LIỀU LƯỢNG
Antihistamines  
Dimenhydrinate (Dramamine) 50 mg mỗi 4-6 giờ
Meclozine (Antivert) 25-50 mg mỗi 8 giờ
Promethazine (Phenergan) 12,5-25 mg mỗi 6 giờ (PO/IM/PR)
Benzodiazepines  
Diazepam (Valium)  2-10 mg mỗi 6 giờ
Phenothiazines  
Prochlorperazine (Compazine) 5-10 mg IV/PO mỗi 6 giờ
25 mg PR mỗi 12 giờ
Benzamides  
Metoclopramide (Reglan) 5-10 mg PO/IV mỗi 4-6 giờ

21/ NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ CHÓNG MẶT NÀO CẦN PHẢI ĐƯỢC NHẬP VIỆN?
Hầu hết những bệnh nhân với chóng mặt ngoại biên có thể cho xuất viện về nhà. Những bệnh nhân với viêm mê lộ cấp tính do vi khuẩn, nôn mửa khó chữa và mất nước hoặc bị chóng mặt nặng mà sự xuất viện không được an toàn, cần phải nhập viện. Ngược lại, nhiều bệnh nhân với chóng mặt trung ương cần phải nhập viện và quyết định này sẽ được thực hiện sau khi đã hội chẩn với các thầy thuốc chuyên khoa thần kinh hoặc giải phẫu thần kinh.

(EMERGENCY MEDICINE SECRETS)
B.S. NGUYỄN VĂN THỊNH
(4/9/2007)


Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu nội khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s