Cấp Cứu Nội Khoa Số 7 – 06/2007

Cấp Cứu Nội Khoa Số 7 (bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh)
CƠN CAO HUYẾT ÁP (CRISE HYPERTENSIVE)
JEAN-LOUIS VINCENT, Chef du Service de soins intensifs – Hopital Erasme, Bruxelles

Sinh lý bệnh lý của cơn cao huyết áp (crise hypertensive) bao gồm cùng lúc sự co mạch (vasoconstriction)  (tăng sức cản của mạch máu) và giảm dung lượng máu (hypovoléme)

         Cơn cao huyết thường liên kết với một huyết áp tâm trương trên 110mmHg.

         Trước khi điều trị tức thời, phải luôn luôn ghi nhớ rằng điều trị cao huyết áp không phải chỉ là điều chỉnh các trị số huyết áp bất bình thường. Cần phải bảo đảm rằng đó không phải là một hiện tượng tạm thời, có lẽ thứ phát một yếu tố mà ta cần phải loại trừ.
CÁC NGUYÊN NHÂN CÓ THẾ HỒI PHỤC CỦA CAO HUYẾT ÁP XẢY RA Ở UNITES DE SOINS INTENSIFS:

     – đau đớn

     – stress, lo lắng, bí tiểu.

     – run rẩy, thức dậy đột ngột sau gây mê.

     – giảm oxy huyết (hypoxémie) hay tăng C02 huyết (hypercapnie)

     – tăng dung lượng máu (hypervolémie)

Cần phân biệt GRANDE URGENCE (EMERGENCY) với URGENCE (URGENCY)

EMERGENCY HYPERTENSION (GRANDE URGENCE) :

     – có nguy cơ ảnh hưởng tức thời của cao huyết áp lên chức năng của vài cơ quan, đặc biệt là não bộ và tim.

     – đó là những cơn cao huyết áp nghiêm trọng (huyết áp thu tâm thường trên 120mmHg) xảy trong những tình huống lâm sàng có nguy cơ .

     – điều trị cần được thực hiện tức thời nhằm kiểm soát huyết áp trong vòng vài phút.
NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG CỦA EMERGENCY HYPERTENSION

      – Bệnh não do cao huyết áp  (encéphalopathie hypertensive): đau đầu, thị lực bị biến đổi, nôn mửa, co giật, ngủ gà (somnolence) hoặc hôn mê, phù gai mắt (oedème papillaire)

     – Xuất huyết não hay xuất huyết dưới màng nhện

     – Dissection aortique

     – Suy tim cấp tính

     – Nhồi máu cơ tim

     – Hậu phẫu phẫu thuật tim

     – Viêm vi cầu thận cấp tính

     – U tế bào ưa chrome (phéochromocytome)

     – Kích thích adrénergique (cocaine, tương tác với IMAỌ..)

     – Sản kinh

     – xuất huyết quan trọng, bỏng rộng, chảy máu cam nặng

     – thời kỳ trước và sau giải phẫu .

URGENCY HYPERTENSION(URGENCE):

     – không có ảnh hưởng lên chức năng các cơ quan cũng như không có nguy cơ quan trọng.

     – điều trị huyết áp có thể từ từ hơn.

     – điều trị thuốc bằng đường miệng thường là đủ .

ĐIỀU TRỊ

– nghỉ ngơi, trấn an bệnh nhân

– điều trị yếu tố nguyên nhân, nếu có thể

– cần ghi nhớ rằng điều trị phải từ từ và được theo dõi sát để tránh giảm huyết áp đột ngột

– điều trị phải bằng đường tĩnh mạch nếu có thể được, nhất là nếu đó là emergency hypertension

NITROPRUSSIATE DE SODIUM :

     – là thuốc giãn mạch trực tiếp, thời gian tác dụng ngắn.

    .- có khởi đầu tác dụng và demi-vie rất nhanh(1-2 phút), do đó chỉ có thể tiêm truyền liên tục (perfusion continue) dưới sự theo dõi huyết áp động mạch.

     – liều lượng khởi đầu là 20mcg/min rồi gia tăng dần lên đến 200 (hoặc thậm chí tạm thời 300) mcg/mn.

     – nitroprussiate chỉ có thể được trộn với dung dịch glucosé en eaụ. Điều quan trọng là phải bảo vệ dung dịch đừng để tiếp xúc với ánh sáng.

     – Điều trị nitroprussiate trên 48-72 giờ với liều lượng tích lũy cao hoặc trên bệnh nhân bị suy thận có thể đưa đến sự tích lũy thiocyanate, là chất chuyển hóa có độc tính. Nhiễm độc thiocyanate có thể gây nên chứng dị cảm (paresthesias), ù tai, mờ mắt, mê sản hay co giật

     – độc tính của nitroprussiate phải được nghi ngờ nếu có triệu chứng thương tổn thần kinh hay acidose lactique không thể giải thích được. Khi đó có thể định lượng thiocyanate, bình thường phải dưới 10 mg/dL.

     – Các bệnh nhân được điều trị với liều lượng cao ( > 2-3mg/kg/ phút ) hay có suy thận mãn tính thì sau 48-72 giờ điều trị cấp phải định lượng thiocyanatẹ Ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường hay được điều trị với liều lượng thấp thì có thể định lượng thiocyanate trong 5 -7 ngày.

     – Thẩm tách máu (hemodialysis) cần được xét đến trong trường hợp ngộ độc thiocyanate

     – để ngăn ngừa độc tính nitroprussiate có thể cho hydroxocobalamine (vitamine B12), với liều lượng 25mg/h. Hydroxocobalamine sẽ liên kết với cyanure để tạo nên cyanocobalamine, được thải ra trong nước tiểu.

     – tránh cho những liều lượng trên 200mcg/min một cách kéo dài, nhất là trường hợp suy thận cấp tính..

BETA-BLOQUANTS :

    – Các beta-bloquants là thuốc được lựa chọn trong trường hợp phù não bởi vì chúng không làm gia tăng lưu lượng máu của não.

    – Một lợi thế của beta-bloquants là chúng không làm giảm Pa02.Tuy nhiên ,sự vận chuyển 02 bị giảm do lưu lượng tim bị giảm.

– LABETALOL(TRANDATE):

     – cũng có tác dụng alpha-bloquant yếu.

     – khi dùng bằng đường tĩnh mạch thì tác dụng đối kháng beta-adrenergic lớn hơn tác dụng đối kháng alpha-adrenergic

          – liều lượng 10-25mg tiêm tĩnh mạch, nhắc lại sau 10 phút nếu cần.

          – thời gian tác dụng khoảng 4 giờ.

          – vì demi-vie của labétalol là 5-8 giờ nên tiêm tĩnh mạch trực tiếp nhiều lần (intermittent IV bolus) tốt hơn là tiêm truyền liên tục.

          – labétalol bằng đường tĩnh mạch có thể được sử dụng trong trường hợp cơn cao huyết áp (hypertensive crisis), ngay cả cho bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp tính trong giai đoạn đầu và là thuốc được lựa chọn cua hypertensive emergencies xảy ra nơi đàn bà có thai

     – ATENOLOL :

– 5-10mg tiêm tĩnh mạch

– thời gian tác dụng khoảng 4 giờ

     – ESMOLOL (BREVIBLOC):

– beta-bloquant có tác dụng ngắn
– demi-vie khoảng 9 phút bởi vì phân tử bị chuyển hóa bởi enzyme estérase chứa trong hồng cầu.

– tiêm tĩnh mạch 25mg trực tiếp và chậm, có thể nhắc lại nếu cần.

– có thể cho dưới dạng tiêm truyền liên tục (perfusion continue) theo liều lượng 2-20mg/min.
– với liều lượng thấp, esmolol không gây phản ứng, ngay cả ở bệnh nhân suy tim.
– lợi thế của esmolol là khả năng hồi phục nhanh khỏi các tác dụng trong trường hợp không dung nạp thuốc (nguy cơ suy tim, co thắt phế quản, bloc nhĩ thất). 
– esmolol có thể được sử dụng để điều trị hypertensive emergencies nơi những bệnh nhân không dung nạp beta-blockers.

– esmolol cũng có thể dùng để điều trị aortic dissection (thường kết hợp với sodium nitroprusside)

ANTICALCIQUES :

      – NICARDIPINE (RYDENE): là anticalcique duy nhất có thể dùng bằng đường tĩnh mạch trong điều trị cao huyết áp (nimodipine được dùng trong phòng ngừa co thắt mạch máu não). Liều lượng là 2-5mg bằng tiêm tĩnh mạch trực tiếp, tiếp theo sau là tiêm truyền liên tục (perfusion continue) 3-10mg/h. Mặc dầu tác dụng hướng cơ (inotrope) âm tính, cần phải thận trọng ở người bị suy tim.

      – NIFEDIPINE (ADALAT): dùng dưới lưỡi (sublingual) và intranasal có tác dụng nhanh. Tuy nhiên những hiệu quả ít có thể tiên đoán được và thỉnh thoảng có biến chứng hạ huyết áp, vì vậy cần tránh sử dụng thuốc này.

CÁC LOẠI ANTICALCIQUES

      Loại thuốc         Những chỉ định chính               

    – Vérapamil               – chống loạn nhịp

       (Isoptine)

   –  Dilitiazem                – giãn động mạch vành

       (Tildiem)

    Dihydropyridines:

    – Nifédipine:               – hạ huyết áp

      (Adalat)                  (per os hay dưới lưỡi)

    – Nicardipine             – hạ huyết áp

      (Rydène)                  (tiêm tĩnh mạch)

    – Nimodipine             – chống co thắt mạch máu não

      (Nimotop)                (per os hay tiêm tĩnh mạch)                                 
HYDRALAZINE (NEPRESSOL)

   – Hydralazine là một chất giãn mạch trực tiếp, nhất là tiểu động mạch. Do đó hydralazine gia tăng rõ rệt lưu lượng tim và tần số tim đồng thời làm giảm huyết áp.Vì gia tăng tần số tim nên hydralazine được đặc biệt chỉ định ở những bệnh nhân không có tachycardie.

   – Hydralazine cũng có lợi là làm gia tăng lưu lượng máu đến thận.

   – Hydralazine thường được dùng kết hợp với :

       – các dẫn xuất nitrés, để làm giảm đồng thời précharge ventriculaire.

       – các thuốc lợi tiểu để tránh rétention hydrominérale

   – Hydralazine cũng thường được dùng trong trường hợp sản kinh (không có tác dụng lên thai nhi)

   – Đường và liều lượng sử dụng :

      – 10-25mg bằng đường tĩnh mạch, có thể lập lại mỗi 4-6 giờ (tiêm truyền liên tục không có lợi vì demi-vie của thuốc tương đối dài)

      – 25-100mg x 4/ngày per os.

Điều trị bằng đường miệng với thời gian kéo dài và liều lượng tương đối cao ( > 150mg/ngày) có thể có biến chứng lupus érythémateux..

ALPHA-BLOQUANT:

    URAPIDIL (EBRANTIL) :

      – kết hợp tác dụng alphabloquant và agoniste de la sérotonine. Do các tính chất này, urapidil tương đối ít gây nên tim đập nhanh phản xạ ( tachycardie réflexe)  .

      – 50-70% được thải ra bằng đường thận, nhưng các đặc điểm dược động học (pharmacocinétique) không bị ảnh hưởng bởi suy thận.

      – Liều lượng là 25-50mg, tiêm tĩnh mạch chậm (20 giây) 

      – ampoules 50mg.

      – hiệu quả được thể hiện trong vòng 5 phút.

      – demi-vie khoảng 35 phút, vì vậy urapidil không được sử dụng bằng tiêm truyền liên tục (perfusion continue).
ALPHA-STIMULANTS CENTRAUX:

    CLONIDINE (CATAPRESSAN):

      – là một dẫn xuất imidazoline.

      – hiệu quả do tác dụng alpha-adrénergique centrale.

      – là một agoniste des récepteurs alpha-adrénergiques.

      – các hiệu quả điện sinh lý tương đối giống với beta-bloquants.

      – nói chung lưu lượng tim không thay đổi, tần số tim giảm và sức đề kháng huyết quản ngoại biên giảm.

      – tiêm truyền chậm một ampoule 150 mcg trong 20-30 phút.

      – tiêm tĩnh mạch nhanh có thể đưa đến cao huyết áp ( hypertension paradoxale).
INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION

   ENALAPRILATE:

      – là IEC duy nhất được sử dụng bằng đường tĩnh mạch

      – đáp ứng của huyết áp khó tiên đoán , có lẽ phụ thuộc vào tình trạng hoạt hóa của hệ rénine-angiotensine.
THUỐC LỢI TIỂU:

    – cần tránh sử dụng thành thói quen vì giảm dung lượng máu (hypovolémie) thường kèm theo cao huyết áp cấp tính.

    – các thuốc lợi tiểu cần được dành cho các trường hợp phù phổi cấp do nguyên nhân huyết động học hoặc suy thận thiểu niệu (insuffisance rénale oligurique) với tăng dung lượng máu (hypervolémie).

ĐIỀU TRỊ BẰNG ĐƯỜNG MIỆNG:

    – điều trị bằng đường miệng cần được xét đến sau khi đã điều trị ổn định ban đầu cơn cao huyết áp :

          – beta-bloquants :

              – aténolol (Ténormin) : 25-100mg x 2 lần mỗi ngày

              – labétalol (Trandate) : 100-400mg x 4 lần mỗi ngày

           – IEC :

                captopril :

                  – 12,5-50mg x 3 lần mỗi ngày

                  – có tác dụng nhanh (nhất là khi dùng dưới lưỡi) và tương đối ngắn

            – anticalciques :

               – nifédipine retard : 30mg/ngày

               – amlodipine : 5-10mg/ngày

ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP THEO NGUYÊN NHÂN BỆNH LÝ:
– Tai biến mạch máu não,       – labétalol

    Chấn thương sọ não
– Suy tim                                 – nitroprussiate de sodium/nitrés

– Phù phổi cấp do tim             – nitroglycérine

  – encéphalopathie hyper        – labétalol
tensive 

– suy động mạch vành            – nitrés,labétalol

– dissection aortique               – labétalol

– U tế bào ưa chrome             – labétalol

– sản kinh                               – hydralazine/labétalol

THUỐC CAO HUYẾT ÁP: THỜI GIAN TÁC DỤNG VÀ LIỀU LƯỢNG:

 1/ ĐIỀU TRỊ BẰNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH :

  khởi đầu tác dụng  tác dụng cực đại thời gian tác dụng liều lượng
Nitroprussiate 1 phút. 2 phút.  3 phút 20-300 (mcg/mn)
Esmolol   1-2 phút 3-5 phút 10 phút 25mg      
Labétalol     3-5 phút 10-15 phút 3-4 giờ  25-50mg 
Urapidil 3-5 phút 10-15 phút 4-5  giờ 25-50  mg 
Nicardipine  2-3  phút 5-10 phút 30-60 phút 1-5mg    
Hydralazine  5-10 phút 30- 60 phút 4-6 giờ  12,5-50mg
Enalaprilate 15 phút 30 phút 6 giờ    1,25 – 5mg

2/ ĐIỀU TRỊ BẰNG ĐƯỜNG MIỆNG VÀ DƯỚI LƯỠI :

Labétalol 
per os
30 phút 3 giờ 6-8 giờ 100-400mg
Aténolol 
per os
30 phút 3 giờ 8 giờ 25-100mg
Nifédipine 
per os
15 phút 30 phút 3-6 giờ 10mg
Nifédipine
sublingual
5 phút    15 phút  4  giờ  10mg     
Clonidine 
per os
30 phút   1-2 giờ  8-12 giờ    150 mcg
Captopril 
per os
15 phút  1-2 giờ  4-6 giờ  12,5-50 m
Captopril
sublingual  
5  phút  15  phút  2-4 giờ  12,5-25mg


LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS
INTENSIFS ET MEDECINE D’URGENCE
B.S NGUYỄN VĂN THỊNH
10/06/2007

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu nội khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s